Post on 16-Jan-2017
RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
Elena Patricia EscobarR2 Medicina de UrgenciasPUJ
•Periodos de mortalidad en trauma:
•1 periodo: 0-1 horas (53-72%)•2 periodo: 1-24 horas•3 periodo: >24 horas
Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345.
Respuesta al trauma
The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
Movilizar nutrientes :Órganos vitalesTejido inmunológicoHeridas
Fase anabólica (aumento de síntesis de proteínas y aumento de peso)
Fase catabólica (aumento de gluconeogénesis, lipolisis y proteólisis)
Trauma the role of the innate immune system; F Hietbrink, World Journal of Emergency Surgery 2006, 115
Respuesta Antinflamatoria
SIRS: Sindrome de respuesta inflamatoria sistémicaMARS: Respuesta antinflamatoria antagonista mixta ( Rta inmunologica y endocrina)CARS: Sindrome respuesta antinflamatoria comepensatoria (Rta interleucinas)
The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e.
Factores que modifican la respuestaRelacionados con trauma Severidad del trauma Tiempo del traumaRelacionados con el paciente Edad Genero Comorbilidades Estado nutricionalRelacionados con tratamientos Cirugías previas recientes Esteroides Otros
The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e.
Efecto de diversas condiciones sobre la tasa metabólica
Condición Respuesta
Desnutrición leve Disminución 0-15%
Cirugía electiva Disminución 0-5%
Cáncer Disminución 10%
Peritonitis Aumento 5-25%
Trauma severo / Infección Aumento 30-55%
Quemadura (40-100% SCT) Aumento 40-80%
George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)
Estrés catabólico
•Cambios multisistemicos•Conservar energía y redirigirlas
George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
Quemaduras > 20% SCTEstado hipercatabólico
DesnutriciónAlteración en el proceso de cicatrización Perdida de tejido muscularInmunosupresión
Fase “Ebb” (choque)Hipometabolico
Producción normal de glucosaDisminución de glucosa circulante
Disminuidas catecolaminasDisminuidas de glucocorticoides
Glucagón elevadoInsulina baja
Catabolismo proteico levePobre perfusión tisular
Paciente frio y secoDisminución de la temperatura corporal
Disminuye la tensión arterialFase pre-resucitación
Metabolic response to severe injury, British Journal of Surgery 1998, 85, 884–890
Fase “Flow” (Aguda) CatabolismoHipermetabolico
Producción aumentada de glucosaElevación de glucosa circulante
Elevación de catecolaminasElevación de glucocorticoidesGlucagón elevado o normal
Elevación de insulina Catabolismo proteico aumentado
Adecuada perfusión tisularPaciente caliente y húmedo
Normotérmico o hipertérmicoNormotenso
Fase recuperación
Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3
Fase “Flow”Anabolismo
Respuesta hormonal decrece gradualmente
Disminuye la respuesta hipermetabolica
Se asocia a recuperaciónRestauración potencial de las proteínas
corporalesCuración de heridas en relación con el aporte
de nutrientesFase de adaptación o convalecencia
Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3
Tipos de respuesta
George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients treated at a trauma center in Brazil; Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro; World Journal
METABOLICO HORMONAL
INMUNOLOGICO
Respuesta Neuroendocrina
• Eje simpático-adrenal• Eje Hipotálamo Hipófisis-adrenal : cortisol/ aldosterona• Otras Hormonas: GH, tiroideas
Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7.
ESTRÉS
CATECOLAMINAS CORTISOL
GLUCAGÓN
GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS PROTEOLISIS
AUMENTAGLUCOSA
AUMENTO DE GLUCOSA AUMENTO DE FFA
AUMENTO DE AMINOÁCIDOS
Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe
Eje simpático-adrenal
• Sensores centrales y periféricos• Aumento de catecolaminas con
efecto receptores alfa y beta adrenérgicos
Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS • Glucogenólisis y gluconeogénesis• 50-100%
• Resistencia a insulina por tejidos periféricos
Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
CONVALECENCIA
BALA
NCE
DE
NIT
RÓGE
NO
gN/
Día
NORMAL ESTRÉS AGUDO
CATABOLISMO ANABOLISMO
DÍAS
George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)
CortisolFunciones:• Intensifica acción de glucagón y adrenalina• Estimula gluconeogénesis• Induce resistencia a la insulina en musculo y adipocito• Proteólisis muscular y liberación de lactato• Liberación de triglicéridos y glicerol del adipocito
Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41
Aldosterona
• Aumento de (ACTH)• Producción en zona glomerular• Reabsorción de agua y sodio en túbulo contorneado distal y
túbulo colector
Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e
Hormona del crecimiento • Catabólica • Funciones:• Gluconeogénesis• Lipolisis• Aumento síntesis de proteínas
• Efector (IGF-1)• Estimulo niveles bajos de glicemia
Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,
Glucagón
•Catabólica !!!•Principal efecto sobre carbohidratos•Estimulación por niveles bajos de glucosa plasmática
Gayton, Fisiología medica, Edición 11 2006, Cap 64, Pag 799-802
Insulina•¡¡¡ Anabólica !!!!•Glucogénesis y glucolisis, lipogenesis y síntesis de proteínas•Dos fases en trauma:
• Inhibida completamente • Producción normal o excesiva
Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41
Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43
Respuesta Inmunológica
Sistema inmune no especifico
Mediado por células
Neutrófilos
Monocitos (macrófagos)
Células NK
Humoral
Citocinas
Complemento
Signos de respuesta inflamatoria sistémica
Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345
Temperatura : < 36 º C o > 38,3 ° C
Taquicardia : > 90 lpm
Taquipnea : frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCo2 < 32
Leucocitos : < 4000 o > 12.000 células por mm3 o ó > 10% de cayados.
Citocinas
Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43
Proteínas de fase aguda• Son inespecíficas• Producción en hepatocitos• IL-6 inductor
•PCR• No relación entre valores de PCR y trauma
Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7.