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Objeción de conciencia, bioética y derechos humanos: una perspectiva desde Colombia - Ana Cristina González Vélez Rev Bio y Der. 2018; 42: 105-126
* Ana Cristina González Vélez. Médica. Máster en investigación social en salud, alumna de doctorado en el “Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva” (PPGBIOS), Fundação Oswaldo Cruz, Brasil. E-mail: acgonzalezvelez@gmail.com.
Revista de Bioética y Derecho Perspectivas Bioéticas
www.bioeticayderecho.ub.edu - ISSN 1886-5887
PERSPECTIVAS BIOÉTICAS
Objeción de conciencia, bioética y derechos humanos: una
perspectiva desde Colombia
Conscientious Objection, bioethics and human rights: A
perspective from Colombia
Objecció de consciència, bioètica i drets humans: una
perspectiva des de Colòmbia
ANA CRISTINA GONZÁLEZ VÉLEZ *
OBSERVATORI DE BIOÈTICA I DRET DE LA UNIVERSITAT DE BARCELONA
La Revista de Bioética y Derecho se creó en 2004 a iniciativa del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD), con el soporte del Máster en Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona: www.bioeticayderecho.ub.edu/master. En 2016 la revista Perspectivas Bioéticas del Programa de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) se ha incorporado a la Revista de Bioética y Derecho.
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Resumen
Este artículo discute el fenómeno de la objeción de conciencia y algunas características de su
práctica utilizando los datos de un estudio realizado en Bogotá (Grupo Médico por el Derecho a
Decidir, 2015). A partir de los datos, la autora discute la noción de conciencia para distinguir entre
aquellas prácticas que se ajustan a la objeción y aquellas que son barreras de acceso, abordando
distintas tesis bioéticas sobre la objeción de conciencia. Finalmente, el artículo propone utilizar
los estándares de derechos humanos desarrollados por la Corte Constitucional colombiana en
materia de objeción de conciencia, como una solución ética compatible con la tesis de la concesión
o el mutuo acuerdo.
Palabras clave: aborto; derechos humanos; bioética; objeción de conciencia; barreras de acceso
a los servicios.
Abstract
This article discusses the phenomenon of conscientious objection, and some features of its
practice, using data recently collected in a KAP (Knowledge, Attitudes and Practices) study
conducted in Bogotá (Global Doctors for Choice, 2015). Using the figures, the author discusses,
from a bioethical perspective, the idea of conscientious and its centrality for both, the provision
and denial of services, emphasizing the first one, and addressing different thesis that have been
developed in the bioethics field. Finally, the article proposes the use of the standards developed
by the Colombian Constitutional Court in different rulings in relation to conscientious objection
as an ethical solution compatible with the social contract theory.
Keywords: abortion; human rights; bioethics; conscientious objection; barriers to abortion
services.
Resum
Aquest article discuteix el fenomen de l'objecció de consciència i algunes característiques de la
seva pràctica utilitzant les dades d'un estudi realitzat a Bogotà (Grup Mèdic pel Dret a Decidir,
2015). A partir de les dades, l'autora discuteix la noció de consciència per distingir entre aquelles
pràctiques que s'ajusten a l'objecció i aquelles que són barreres d'accés, abordant diferents tesis
bioètiques sobre l'objecció de consciència. Finalment, l'article proposa utilitzar els estàndards de
drets humans desenvolupats per la Cort Constitucional colombiana en matèria d'objecció de
consciència, com una solució ètica compatible amb la tesi de la concessió o el mutu acord.
Paraules clau: avortament; drets humans; bioètica; objecció de consciència; barreres d'accés als
serveis.
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1. Acerca del problema
La objeción de conciencia en los servicios de aborto es una práctica que constituye una preocupación
creciente en América Latina, tal como se mostrará en este artículo. Esta problemática ha sido objeto
de dos seminarios regionales (I y II Seminario Regional sobre objeción de conciencia, 2013-20161)
y de algunas investigaciones orientadas a documentar su magnitud entre profesionales de la salud,
los efectos de su práctica, y el uso abusivo que se hace de esta figura para esconder la imposición de
opiniones personales sobre la situación legal del aborto, generando enormes barreras de acceso y
negación de servicios. Así, algunos estudios han concluido que no todas las prácticas que se
etiquetan como tal constituyen objeción de conciencia y que son, más bien, barreras en el acceso a
los servicios (Grupo Médico por el Derecho a Decidir, 2015).
Este artículo presenta en primer lugar, una caracterización del fenómeno de la objeción de
conciencia con énfasis en los datos de Colombia2. En segundo lugar, y a partir de estos datos
clarifica la propia noción de objeción y discute los distintos marcos conceptuales propuestos
desde la bioética para buscar soluciones justas frente a su práctica creciente y a veces errática,
enfocándose en las tres tesis desarrolladas por Wicclair (2011). En tercer lugar, presenta los
estándares de la Corte Constitucional de Colombia ―a partir de una tentativa de clasificación que
es original de la autora― como un mínimo ético que ofrece una alternativa, para que el ejercicio
de la objeción garantice tanto la protección de los derechos de las mujeres que requieren servicios
como los de profesionales cuyas convicciones profundas les impiden prestarlos. La manera en que
se han ordenado estos estándares, según la propuesta de la autora, abarca dos tipos de reglas que
pueden derivarse de la jurisprudencia de la Corte, las generales y las específicas. Una breve
conclusión cierra el texto.
Tal como indican Chavkin, Leitman y Polin (2013), la práctica de la objeción de conciencia
es creciente, aunque también reciente (desde los años 70´s en Estados Unidos), y está relacionada,
en distintas regiones del mundo, con la liberalización del aborto, bien sea que se haya avanzado
en el modelo de indicaciones o en el modelo de plazos; aunque su práctica no es exclusiva del
1 Estos seminarios han sido convocados, entre otras organizaciones, por “La Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres”,
un colectivo de personas y organizaciones colombianas fundado en el año 1998. La Mesa se ha constituido en un actor
central en la implementación de la Sentencia C-355 que despenalizó el aborto en este país en el año 2006.
2 En este artículo los datos se utilizan con fines descriptivos para ubicar la discusión en el fenómeno de la objeción tal
como ocurre hoy en Colombia y para mostrar que las reglas que ha desarrollado la Corte se ofrecen como una alternativa
de solución ética. Sin embargo los datos no se exploran en profundidad en cuanto a los problemas éticos que cada uno
de los hallazgos plantea, porque exceden el propósito de este artículo.
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aborto, observándose también en otros temas relativos a la reproducción (como el uso de
anticoncepción) y al final de la vida.
La evidencia a la fecha es escasa y variable, pero auto explicativa, y muestra por ejemplo
que hasta un 70% de quienes ejercen la ginecología en Italia y un 10% en una muestra aleatoria
en el Reino Unido han declarado su objeción de conciencia (Chavkin, Leitman y Polin, 2013). Por
su parte, en Brasil la objeción de conciencia llega a ser de más del 40% por la incertidumbre que
gran cantidad de profesionales dicen tener frente a la existencia o no de una violación, siendo así
que más del 80% solicitan pruebas de la violación que no son exigidas por la ley (Diniz, Medeiros
y Rosas, 2014).
Pero la objeción no es un fenómeno exclusivo de profesionales del área médica,
encontrándose que un 17% de farmaceutas en una ciudad de Estados Unidos se niega a dispensar
mifepristona y hasta un 8%, anticoncepción de emergencia. Adicionalmente, la incongruencia es
otra característica del fenómeno. Así, mientras dos tercios del estudiantado de medicina y
enfermería apoyan el aborto, sólo un tercio prestaría el servicio, según una encuesta realizada en
los Estados Unidos (Chavkin, Leitman y Polin, 2013). Esta misma encuesta refleja también otras
características de lo que en la práctica se denomina objeción pero que en sentido estricto no
podrían considerarse como tal, según se verá más. Encontramos así, la objeción parcial, que tiene
lugar cuando profesionales se niegan a prestar el servicio según las condiciones de la mujer (por
ejemplo, aceptan el aborto si se trata de casos en los que falló el método anticonceptivo pero no si
se trata de adolescentes o si hubo aborto provocado). La objeción oportunista, que se presenta
cuando se apela a esta figura según el beneficio económico que reporte el procedimiento (no hay
objeción en el servicio privado) o cuando se mencionan motivaciones ajenas a la conciencia
―como los menores niveles de capacitación, el estigma o los trámites administrativos― entre
otras razones para no prestar el servicio (Chavkin, Leitman y Polin, 2013).
2. Los datos en Colombia
En el año 2015, el Grupo Médico por el Derecho a Decidir condujo una encuesta auto-diligenciada
y anónima, entre profesionales afiliados a la Federación Colombiana de Ginecología y Obstetricia
en una muestra con 95% de confiabilidad. 273 gineco-obstetras, pertenecientes a 23 ciudades, en
su mayoría especialistas o subespecialistas (90%), respondieron a la encuesta. Con respecto a los
datos generales, la población mayor de 45 años es el grupo más grande entre quienes
respondieron la encuesta (48%), seguido del grupo de edad 30 a 45 años (19%). Agrupando estos
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datos encontramos que 92% es mayor de 30 años y un 60% es mayor de 40 años. El 59% de
quienes fueron encuestados eran hombres y el 41% mujeres3.
Se destaca entre otras características generales, que un 76% profesa la religión católica y
un 16% no profesa ninguna religión. Cincuenta por ciento (50%) no están de acuerdo con la
situación del aborto en Colombia, pues consideran que la legislación debería ser más restrictiva
mientras que 19% consideran que debería ser más amplia. Estos datos reflejan una amplia
distancia entre los avances regulatorios en el país, y la opinión de los gineco-obstetras llamados a
jugar un rol clave en la implementación del aborto legal. Y reflejan también un profundo problema
ético en tanto parecen imponerse las creencias personales sobre la despenalización parcial y
sobre las necesidades de las mujeres. En este marco, parece más fácil entender que un 59% no ha
realizado nunca una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y cerca del 65% no la realizan
cuando es solicitada por una causa legal lo que en parte se corresponde con el elevado porcentaje
de profesionales que no están de acuerdo con la legislación actual. Esta situación, de nuevo, es
profundamente problemática y plantea un dilema moral, como se verá más adelante, pues no
ofrece una ventana de solución a la negación de servicios que se manifiesta de esta manera en
forma absolutista.
Gráfica 1. Postura frente a la legislación actual del aborto.
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
3 Los datos que se presentan acá no están desagregados por sexo. Sin embargo, vale la pena destacar que en general el
desconocimiento del marco legal es mayor entre los hombres que entre las mujeres pero las tasas de rechazo frente al
aborto fueron levemente mayores entre estas últimas. Como la encuesta realizada por el Grupo Médico ofrece un
panorama fundamentalmente descriptivo, estos datos merecen ser investigados de forma más profunda con otros
métodos de análisis cuantitativo que implican muestreos más específicos o controlados, y con métodos cualitativos que
indaguen de manera más precisa aspectos como la importancia del género de los profesionales a la hora de prestar
servicios de aborto.
50%
19%
30%
1%
No, debería ser más restrictiva
No, debería ser más amplia
Sí
No sabe
¿Está de acuerdo con la legislación actual sobre el aborto en Colombia?
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En relación con el tema de la religión la encuesta distingue entre influencia de la religión en
la vida diaria y en la profesión, encontrando que el 49% de las personas encuestadas manifestaron
que la religión influye en muchos aspectos de su ejercicio profesional, e incluso un 17% contestó
que influye en todos los aspectos.
Gráfica 2. Influencia de la religión en la vida diaria y en la profesión.
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
Vale la pena resaltar que las posturas personales varían según la indicación legal (causal)
reflejando la persistencia de relaciones de poder entre prestadores y usuarias que terminan
interfiriendo en la prestación de los servicios.4 Así, las situaciones que más respondieron las
personas encuestadas como permitidas por la legislación actual y que también tienen una alta
aceptación desde la opinión personal son: ‘riesgo de muerte de la mujer’ (99% según la legislación
/ 92% según opinión personal), ‘embarazo resultado de violación (95% / 81%), ‘malformaciones
fetales no compatibles con la vida’ (93% / 89%) y ‘riesgo para la salud física de la mujer’ (91% /
82%). Llama la atención la situación ‘embarazo resultado de incesto’, que aparece explícitamente en
la Sentencia, en el que el 32% de las personas encuestadas lo reportan como no permitido según la
4 En el año 2006 se despenalizó el aborto en Colombia en tres circunstancias (indicaciones o causales): (i) cuando la
continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (ii) cuando
exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y (iii) cuando el embarazo sea
el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento,
abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto (Corte
Constitucional de la República de Colombia. Sentencia C-355 de 2006).
0,49
0,28
0,17
0,06
0,51
0,21 0,22
0,06
En muchos aspectos En pocos aspectos En todos los aspectos N/A
En su ejercicio profesional
En su vida diaria
¿En qué aspectos la religión ejerce influencia en su vida diaria y su profesión?
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legislación actual, aunque al indagar por su opinión personal existe un consenso alto (74%) de que
debería permitirse. Estos datos reflejan que existe todavía un fuerte desconocimiento de los marcos
normativos vigentes y que las causales que tienen más aprobación entre los profesionales son riesgo
de vida, malformaciones fetales no compatibles con la vida, riesgo para la salud, violación, e incesto.
Como lo confirmaron en el estudio diversos ejercicios estadísticos, los asuntos que son de orden
médico o técnico tienen un alto grado de aceptación (‘riesgo de muerte’, ‘riesgo para la salud física’,
‘malformaciones fetales no compatibles con la vida’ e incluso ‘malformaciones fetales graves
compatibles con la vida’), mientras que las situaciones involucran de forma más clara el derecho a
decidir de las mujeres o incluso el mantenimiento de su calidad de vida de forma más integral (el
caso de ‘riesgo para salud mental de la mujer’ frente al de ‘riesgo de muerte’) la respuesta es menos
comprometida (‘riesgo para salud mental de la mujer’). De esta manera, los casos de ‘razones
socioeconómicas’ o ‘bajo cualquier circunstancia’ son los más rechazados.
De otro lado, casi la totalidad de quienes fueron encuestados considera que es una obligación
brindar información y remitir a las mujeres de manera que su solicitud pueda ser resuelta. Cabe
anotar por último que las mujeres en términos relativos rechazan más la práctica de la IVE que los
hombres lo que podría explicarse, a manera de hipótesis, como una urgencia más grande por parte
de ellas por amoldarse a las ideas más establecidas dentro de la profesión médica que abarcan por
ejemplo, la protección de la vida del feto, como una forma de ganar prestigio al interior del gremio.
Sin embargo, el estudio realizado en Colombia no permite confirmar estas hipótesis.
Adicionalmente, la mayoría de quienes se dedican a la profesión han recibido solicitudes
para practicar un aborto aunque a un 17% no se les ha solicitado nunca o casi nunca. Podríamos
afirmar que las solicitudes de aborto son usuales en los servicios de salud, incluso si tenemos en
cuenta que las temporalidades más altas “al menos una vez a la semana” y “todos los días”
representan el 19% y el 1% respectivamente.
Al respecto es importante aclarar que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
de Colombia tiene dos regímenes principales administrados por las Empresas Promotoras de Salud
(EPS), el contributivo integrado por trabajadores (dependientes o no, que contribuyen con un
porcentaje mensual proporcional a sus ingresos) y el subsidiado al que pertenecen las personas que
tienen baja o nula capacidad de pago y para quienes el sistema funciona en base a la solidaridad. En
cada uno de estos regímenes existe un paquete de prestaciones que son similares en materia de
salud reproductiva y en lo que compete al tema abordado en este artículo. En la actualidad, y según
cifras del Ministerio de Salud, casi el 100% de la población pertenece a uno de estos dos regímenes:
44.5 % de la población total se encuentra afiliada al régimen contributivo, 48.1 % al régimen
subsidiado y 5% a los regímenes especiales y de excepción. Adicionalmente, existen planes privados
de salud que pueden pagarse complementariamente pero que no exceptúan a nadie de la
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obligatoriedad en la afiliación a alguno de los regímenes arriba explicados. La encuesta realizada
por el Grupo Médico, refleja que las mujeres que son atendidas por los profesionales encuestados
pertenecen al régimen contributivo (43%), seguido por el régimen subsidiado (35%) y las pacientes
atendidas como particulares o con medicina prepagada representan el 19%.
Según la regulación vigente en Colombia, la práctica de la objeción es un derecho individual
de cualquier profesional no importa cuál sea la condición de afiliación de las pacientes atendidas, si
bien, expresa la Corte, su atención deberá ser garantizada por las EPS responsables de garantizar el
paquete de prestaciones para minimizar el impacto que sobre las mujeres tiene dicha práctica. Sin
embargo, la expresión de la objeción al momento de ingresar a estas entidades no está regulada
taxativamente en el país, encontrándose así que la misma puede presentarse no importa cuál sea el
tipo de afiliación y que no siempre se hace bajo un procedimiento que minimice el impacto sobre las
usuarias, como sería por ejemplo, la obligatoriedad de reporte de la objeción antes de ingresar a una
entidad de manera que se asegure un porcentaje razonable de prestadores no objetores. Esta
situación acarrea una doble problemática en relación a la objeción. Por un lado, la prestación de los
servicios de salud se ha delegado en las EPS que por tanto tienen una responsabilidad pública, y por
el otro, siendo la objeción un derecho individual, debería manifestarse antes de que el profesional
fuera vinculado a una institución. Ambas situaciones son relevantes desde el punto de vista ético
pues los servicios públicos no deberían ser objetables y en todo caso la práctica de la objeción
debería llevarse a cabo en forma previa al proceso de atención5.
5 Cabe aclarar que la encuesta aplicada a FECOLSOG no incluye datos del tipo de entidad a la que están vinculados los
profesionales quienes suelen prestar servicios en los distintos regímenes. La Encuesta incluye, sí, el régimen de
afiliación de las mujeres que son atendidas por los profesionales a través de un dato aproximado ya que en general los
profesionales suelen atender pacientes de los distintos regímenes. Por otro lado, no existe en el país una base de datos
que permita conocer el tipo de afiliación del personal médico según sea o no objetor, o dicho de otra manera, la
distribución de objetores por tipo de régimen pues no se cuenta con base de objetores.
¿Con qué frecuencia recibe solicitudes de aborto?
0,17
0,25
0,38
0,19
0,010
0,1
0,2
0,3
0,4
Casi nunca onunca
Al menos una vezal año
Al menos una vezal mes
Al menos una veza la semana
Todos los días
Gráfica 3. Frecuencia de solicitud de un aborto.
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
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En cuanto a la objeción de conciencia específicamente, este estudio indaga su prevalencia
de manera general entre quienes no han practicado nunca un aborto (32%) pese a haber recibido
la solicitud de hacerlo.6 Adicionalmente, el estudio indaga las razones por las cuales lo practican
aquellos que dicen hacerlo “a veces” (21%).
Entre quienes nunca han practicado el aborto, 8% declara expresamente su objeción de
conciencia pero dado que 34% dentro de este grupo menciona “otras” razones para no practicarlo,
indagamos para encontrar que un 24% alude a razones estrictamente morales o religiosas
pudiéndose considerar éstas, de manera indirecta, una forma de objeción. En este sentido, si bien
la objeción no se reconoce explícitamente por parte de los profesionales acarreando un problema
adicional cuando se trata de encontrar soluciones a su práctica, si parece expresarse en la
negación de servicios que se hace sobre la base de convicciones personales acerca de lo que está
bien o mal en materia de aborto. Sin embargo, de modo general, quienes declararon su objeción,
brindan información y remiten a las usuarias a un proveedor que pueda resolver la necesidad de
salud, lo que demuestra que el verdadero objetor no obstaculiza los servicios.
De otro lado, las barreras (institucionales o individuales) aparecen de manera importante
llegando a casi 60% entre quienes nunca han prestado el servicio. Este dato es fundamental para
uno de los hallazgos de esta encuesta en Colombia, en donde queda claro que más que objeción de
conciencia expresamente reconocida, los profesionales de la salud obstaculizan el acceso a los
servicios en coherencia con su desacuerdo frente al régimen de despenalización actual vigente en
el país. Es decir, es más frecuente obstruir el servicio que objetarlo por razones de conciencia, lo
que acarrea un inmenso problema ético que además dificulta soluciones en las que, por la vía de
una objeción manifestada oportuna y transparentemente, pudiera permitirse al profesional
objetar y a la mujer recibir atención oportuna.
6 Cabe anotar que 47%, cerca de la mitad, sí realizan abortos cuando son solicitados por una causal legal.
21%
32%
47%En algunos casos
Nunca
Sí
En su(s) ámbito(s) actual(es) ¿Realiza procedimientos de terminación del embarazo cuando son solicitados por una causal legal?
Gráfica 4. Realización de procedimiento de terminación del embarazo.
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
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Gráfica 5. Desagregación de respuesta "Nunca" (pregunta gráfica 4).
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
Gráfica 6. Desagregación de respuesta "Otras" (detalle gráfica 5).
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
En este escenario, dos aspectos relacionados con la disponibilidad (o calidad) de los
servicios de salud, entrenamiento (2%) y ausencia del servicio por el nivel de complejidad (8%)
suman 10% de las razones que reportan las y los profesionales para no practicar terminaciones
del embarazo. Se suman a ello, por no estar de acuerdo (22%) y por políticas institucionales
(15%), que podría agruparse como 37% que manifiesta algún tipo de obstrucción del servicio.
Encontramos entonces que si bien el fenómeno de objeción de conciencia es importante en
Colombia, no lo es tanto como el problema de las barreras asociadas a ésta que suelen expresarse
de manera encubierta como objeción institucional y que esconden como hemos dicho antes,
0,34
0,22
0,15
0,11
0,08
0,08
0,02
Otras
Porque no está de acuerdo con esta decisión
Por políticas institucionales (la instituciónprohibe su práctica)
Por no desear ser identificado como prestadorde servicios de aborto
Porque es objetor de conciencia
Porque el nivel de complejidad del serviciodonde trabaja no lo permite
Porque no tiene el entrenamiento necesario
28%
13%
10%
24%
25%
No está de acuerdo, por posicionespersonales diversas
Por políticas institucionales (lainstitución prohibe)
Razones técnicas o legales nojustificadas
No es su competencia
No está de acuerdo por razonesexplicitamente morales o religiosas
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desacuerdos frente al aborto legal. En cierta manera, apelar a la objeción ha servido para disfrazar
el problema real que se observa en este trabajo entre profesionales que están en contra del aborto.
De otro lado, también se observa que la mayoría (74%) de profesionales que han
respondido a la encuesta, opinan que se debe crear un servicio institucional que evalúe y practique
los casos de aborto, 22% opina que se debe contratar personal externo o nuevo que esté dispuesto
a practicar IVE y un 14% manifestaron que se debe buscar un mecanismo legal para que la
institución pueda negarse a hacerlo, legitimando con ello algún tipo de objeción de conciencia
institucional. La encuesta también revela que sólo el 47% de gineco-obstetras realiza
interrupciones voluntarias del embarazo.
Estos últimos datos nos muestran por un lado, que en un entorno de persistencia del delito
de aborto y de un profundo estigma asociado a quienes prestan este tipo de servicios, los
profesionales eluden su deber a través de las barreras o de soluciones que les quitan
responsabilidad, como contar con clínicas exclusivas que presten el servicio o incluso con
permisos para ampliar la objeción a las instituciones como un todo, contrariando el fundamento
principal de la objeción que es la existencia de una conciencia que no tienen las instituciones. En
términos generales, la encuesta nos permite comprender que bajo la denominación común de
objeción de conciencia se han ido incluyendo una serie de prácticas que se corresponden más bien
con barreras u obstáculos en la prestación del servicio, por lo que desde el punto de vista ético
resulta urgente poner en práctica un marco de acción que permita establecer esta distinción para
avanzar hacia una objeción sin efectos negativos sobre las mujeres, como se plantea en el apartado
siguiente.
0,74
0,220,14 0,1
Crear un servicioinstitucional que evalúey practique los casos de
aborto
Contratar personalexterno o nuevo que
esté dispuesto apracticar abortos
Buscar un mecanismolegal mediante el cual la
institución puedanegarse a realizar
Otra
Teniendo en cuenta que, si bien los profesionales de la medicina pueden negarse a practicar un aborto por objeción de conciencia, pero la misma situación no puede aplicarse a
Gráfica 7. Deber de las instituciones frente a la práctica del aborto.
Fuente: Elaboración propia con datos de encuesta FECOLSOG/Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2015).
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3. Qué es y qué no es la objeción de conciencia: la perspectiva bioética7
Teniendo en cuenta que la objeción que es reconocida como tal en forma abierta por parte de
quienes ejercen la medicina corresponde a un porcentaje relativamente bajo, es importante
entender qué otro conjunto de prácticas que se han denominado acá como barreras, constituyen
desde el punto de vista ético, una negación injustificada que no tiene nada que ver con la
conciencia ni con el ejercicio profundo de búsqueda de coherencia con las propias creencias que
supone la objeción.
Según Wicclair (2011), a partir de 1970 tiene lugar un desarrollo sustancial de la literatura
sobre objeción de conciencia, no encontrándose casi nada antes de los 60´s, y este desarrollo
ocurre en referencia especial al aborto. Es decir, que en el campo de la salud reproductiva, y a
diferencia del servicio militar, se trata de un tema relativamente nuevo, ligado a la liberalización
del aborto que en Estados Unidos tuvo lugar con la decisión judicial “Roe v. Wade”8 y que como
mencionamos antes, se relaciona con el progreso hacia la legalidad en distintos países de América
Latina como en Colombia, donde aparece después del 2006 cuando la Corte Constitucional
despenalizó el aborto en tres circunstancias como fue mencionado antes. Se trata de una práctica
común entre profesionales de la medicina y la enfermería pero también entre farmaceutas e
incluso estudiantes de las dos carreras mencionadas, y que si bien es dominante en el campo de
la salud reproductiva (aborto, esterilización, anticoncepción de emergencia), también se presenta
frente a otras prácticas como la eutanasia.
Definir la objeción implica detenernos al menos brevemente en la noción de conciencia,
frente a la que existen diversas perspectivas tanto laicas como religiosas. Wicclair destaca al
menos dos grandes corrientes. La primera, aquella que atribuye a la conciencia una función
epistemológica, que tendría una facultad para discernir verdades morales, para distinguir lo
correcto y lo incorrecto, o para realizar juicios éticos. En su versión religiosa la conciencia es la
fuente de conocimiento sobre lo que es bueno para Dios.
De otro lado, existe una concepción expansiva de la conciencia, representada en autoras
como Nussbaum (2008) para quien ésta consiste en una facultad que permite buscar el significado
último de la vida versus las normas sociales, y una versión restringida que la entiende como un
7 Las ideas desarrolladas en este apartado retoman los planteamientos de Wicclair (2011) tras una extensa
investigación de más de diez años sobre el tema.
8 Roe vs. Wade es una decisión emblemática tomada por la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos en 1973, en
la cual, bajo el derecho a la privacidad, se permitió a las mujeres tener un aborto en condiciones legales durante el
primer trimestre del embarazo.
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conjunto internalizado de normas y convenciones sociales. La investigación contemporánea,
rechaza la concepción de la conciencia como una facultad cuya función es epistemológica.
Según Peter Fuss (1964), la conciencia tiene dos elementos: (i) la disposición para actuar
según las propias creencias y (ii) las respuestas emocionales correspondientes a estas creencias
(sentido de integridad). Sulmassy (2008) por su parte concibe la conciencia como un compromiso
fundamental (la intención de ser “moral”) autoreferencial. En todo caso, la mayoría de
concepciones coinciden en que: (i) la conciencia involucra un conjunto central (core) de creencias
morales (éticas o religiosas), (ii) las creencias que le dan identidad al agente moral, (iii) si bien es
posible que las creencias se desarrollen y cambien con el tiempo, suelen ser resistentes a las
influencias, y que (iv) actuar contra esas creencias es actuar contra uno mismo (Wicclair, 2011).
En contraposición, las decisiones que no se basan en la conciencia suelen fundarse en
intereses personales o consideraciones relativas a la integridad profesional (por ejemplo no
realizar una cirugía porque es riesgosa), al bienestar personal de las personas cercanas o a los
estereotipos, derivando en acciones pre-establecidas, según lo “esperado”.
Así, la objeción se trata de una acción basada en la conciencia, frente a la cual un agente tiene
un conjunto básico o central de creencias morales en las cuales basa su decisión de prestar o negar
un servicio, según éste último sea compatible o incompatible con esas creencias. En este sentido,
obrar a conciencia puede tener dos resultados de carácter inminentemente individual: la negación
de servicios (objeción de conciencia) o la prestación de servicios (compromiso de conciencia). Vale
la pena aclarar que la desobediencia civil, por tratarse de una práctica dirigida a cambiar una norma
y desobedecer expresamente la ley, no es lo mismo que la objeción de conciencia.
Objetar significa negar o recusar la prestación de un servicio porque realizarlo va contra la
conciencia. Servicios que son legal y profesionalmente aceptados y que están dentro de las
competencias que se esperan de una determinada profesión. Se trata entonces de una excepción
para sí mismo dirigida a proteger la integridad moral de la persona, que no busca impugnar o
cambiar las normas. En este sentido además, la protección de la conciencia (bien sea a través de
la objeción o del compromiso), pone en juego valores como la autonomía y la libertad, y no es
compatible con imposiciones externas.
La objeción en materia de aborto produce un conflicto de intereses entre quienes quieren
proteger su conciencia, y los de las mujeres que necesitan recibir un servicio además de proteger
también su conciencia. Por lo tanto debe ser una práctica sujeta a limitaciones como se planteará
en el capítulo subsiguiente.
Se trata justamente de entender que la conciencia individual no es soberana para justificar
actos y prácticas públicas que conduzcan como en este caso a la negación de servicios, y por ende
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de apostar a la sinceridad de las creencias y su razonabilidad (I Seminario Regional, 2013). La
profesión médica, por estar embebida en convicciones, valores y experiencias con contenido
normativo que se expresan desde una posición privilegiada, debe entender y propiciar tales límites.
Según estas definiciones, y teniendo en cuenta los datos encontrados en Colombia, queda
claro que la objeción no es lo mismo que la obstrucción ni la imposición de barreras. La objeción
podría considerarse en cierto modo un privilegio que en nada modifica la obligación ética que se
tiene en la profesión de no interferir con la autonomía de la mujer, de salvaguardar su bienestar
y, más aún, de no hacerle daño o negarle información. La objeción de conciencia debe ser una
excepción más que una práctica generalizada que se lleva a cabo en la forma de obstrucción o
imposición de barreras para evitar cumplir con las obligaciones. “Cuando produce daño (mediante
la no remisión o la negación o la tergiversación de la información), no es objeción de conciencia
sino negación de servicios sin razones de conciencia.” (González y Gil, 2016)
La bioética nos propone, en este contexto, tres grandes tesis para analizar la objeción:
1. Tesis de la incompatibilidad. Destaca el deber ético de realizar todas las tareas u obligaciones
derivadas de la profesión.
2. Tesis del absolutismo. Destaca la posibilidad de objetar a lo largo de todo el proceso de
atención.
3. Tesis de las concesiones o mutuo acuerdo. Destaca el establecimiento de límites u
obligaciones para con las pacientes y colegas.
3.1. La incompatibilidad
Según esta tesis, el deber ético de profesionales de la salud consiste en realizar todas las tareas u
obligaciones que se derivan de la profesión, de manera que quienes no estén comprometidos con
la prestación de cualquier servicio legal en el marco de sus competencias profesionales, debería
elegir otra profesión. Esta tesis es defendida por autores como Savulescu (2006) para quien las
negaciones basadas en conciencia en la provisión de servicios legales y profesionalmente
aceptados, que hacen parte de las competencias profesionales, son incompatibles con las
obligaciones profesionales. Esta tesis, privilegia la protección de las usuarias y sus derechos por
encima de quienes ejercen la profesión.
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3.2. El absolutismo
Según esta concepción, la objeción de conciencia es válida a lo largo de todo el proceso de atención,
no existiendo limitaciones éticas en el ejercicio de la conciencia para profesionales de la salud. De
acuerdo a esta tesis, no existe ninguna obligación de realizar cualquier acción, incluida la entrega
de información o referencia, que sea contraria a la conciencia. Además de no tener obligaciones
con la prestación, tampoco habría obligación de facilitar el acceso de las pacientes a los servicios
requeridos, por ejemplo brindar información sobre anticoncepción de emergencia en los casos de
violación. Esta tesis, privilegia la protección de la profesión y los derechos de quienes la ejercen,
por encima de aquellos de las usuarias.
3. 3. Las concesiones o el mutuo acuerdo
Según la idea de justicia como un arreglo contractual, sería posible pensar que la elección de la
mejor política sobre objeción de conciencia se lograría bajo el velo de la ignorancia. Ni la
incompatibilidad ni el absolutismo dejan, según esta tesis, lugar a la protección de la integridad
moral en uno u otro caso y sólo la concesión ofrecería un principio moral más protector.9 Bajo un
manto de racionalidad e igual consideración de intereses, la tesis de las concesiones plantea que
existe un conjunto de obligaciones profesionales básicas que justifican constreñimientos al
ejercicio de la objeción, y que siempre que estas no se violen, es posible ejercer la objeción. Se
trata de obligaciones con las pacientes y con los colegas. Bajo esta tesis, adicionalmente, los
hospitales e instituciones, por no ser personas naturales y por tanto ser incapaces de objetar
moralmente una acción (a diferencia de quienes ejercen la profesión), no pueden experimentar
una pérdida de integridad moral, ni culpa, ni sufrimiento que resulte de una lesión a su identidad,
y por tanto no pueden ser objetoras.
Podemos plantear entonces que la tesis del mutuo acuerdo permite que se proteja la
conciencia y a través de ella, la libertad y capacidad de acción intencional de los sujetos
involucrados en la situación de un aborto legal: el personal profesional y las mujeres. Al mismo
9 Pensando en términos consecuencialistas, se trataría de prever los mejores resultados para el mayor número de
personas. Así, mientras que en la tesis de la incompatibilidad las mujeres estarían satisfechas y quienes objetan no, en
la tesis del absolutismo sucedería lo contrario, mientras que en la tesis de la concesión ambos lados de la ecuación
podrían estar satisfechos o insatisfechos.
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tiempo, esta tesis propicia la diversidad moral y se plantea como una forma de convivencia en
contextos de desacuerdo, en tanto establece límites que se orientan a:
Promover la salud de las personas,
Evitar daños,
Respetar la autonomía de las pacientes,
Asegurar la autonomía de las mujeres, sus derechos a la información, la salud y la vida, entre
otros,
Impedir que la libertad de conciencia genere prácticas que no son correctas como la objeción
institucional,
Preservar el funcionamiento de los sistemas de salud y evitar sobre costos en la atención,
Propiciar la implementación de los servicios de aborto,
Evitar las barreras para el acceso y la discriminación,
Proteger a quienes están dispuestos a cumplir la ley y a prestar servicios a conciencia,
Encontrar un balance entre la integridad profesional y las necesidades e intereses de las pacientes.
Para que el ejercicio de la objeción observe estos límites, la jurisprudencia de la Corte
Constitucional de Colombia, y las subreglas analizadas a continuación, constituyen una forma de
poner en práctica la tesis del mutuo acuerdo tal como propongo en este artículo.
4. Los Derechos Humanos: un marco ético para la objeción y sus límites10
Después de despenalizar el aborto en Colombia (2006), la Corte Constitucional de este país, ha
definido un conjunto de reglas dirigidas a proteger los derechos de las mujeres. En este artículo
propongo una clasificación de tales reglas, en dos tipos: reglas generales y reglas específicas. Las
primeras son las reglas que se relacionan con el acceso a los servicios de aborto y las segundas,
son las reglas que buscan la protección de los derechos de las mujeres frente al ejercicio de la
10 Las ideas desarrolladas en este apartado corresponden a una propuesta original de la autora, la cual fue incluida en
un documento de posición elaborado por el Grupo Médico por el Derecho a Decidir (2012) y discutido en distintos
seminarios. No han sido publicadas en ninguna revista indexada ni académica.
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objeción de conciencia por parte de los prestadores de servicios de salud (González, 2012).11
Ambos tipos de reglas, las generales y las específicas, que emanan de las decisiones judiciales de
la Corte Colombiana se proponen acá como un horizonte ético mínimo y una propuesta bioética a
favor de la concesión o el mutuo acuerdo, que permita la protección tanto los derechos de las
mujeres como de quienes objetan servicios por razones de conciencia.
En este contexto, es importante tener en cuenta que las decisiones de la Corte se amparan,
además de la observancia a la Constitución, en un amplio marco que parte de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos y abarca un conjunto de instrumentos emanados de la misma,
todos los cuales tienen la aspiración de proteger a las personas y sus derechos y en el caso concreto
de la salud reproductiva, de proteger a las mujeres en cuanto a su salud, su autonomía y el libre
desarrollo de su personalidad entre otras. En este sentido se proponen como un horizonte ético
mínimo en virtud de los estándares que desde el marco internacional de los derechos humanos se
han definido para proteger a las mujeres en todas las decisiones relativas a su reproducción.
En cuanto a las reglas generales este trabajo propone, a partir de una mirada original,
entender la jurisprudencia de la Corte como medidas relacionadas con los tres elementos
fundamentales para la protección de los derechos humanos: la disponibilidad, la accesibilidad y la
calidad. (i) Disponibilidad. A este nivel las reglas indican la obligación de proveer servicios en todo
el territorio y en todos los niveles de complejidad, así como de desarrollar sistemas de referencia
y contra-referencia, y contar con personal entrenado para prestación de servicios de aborto; (ii)
Accesibilidad. Se trata de reglas que indican la obligación de proveer información suficiente,
amplia y adecuada a todas las mujeres que solicitan abortos y al mismo tiempo contienen
prohibiciones acerca de la exigencia de requisitos adicionales o distintos a aquellos que están
expresamente contemplados en las normas vigentes; (iii) Calidad. Este último conjunto se refiere
a las reglas en la que se definen los parámetros de calidad en cuanto a la oportunidad del servicio,
11 Según la Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres (González y Castro, 2016), después de la Sentencia C-355, la Corte
Constitucional de Colombia ha definido una amplia gama de estándares jurídicos (desarrollos jurisprudenciales) que se
encuentran contenidos en las siguientes sentencias de tutela o de constitucionalidad, todas ellas, proferidas en relación
a casos de aborto: T-171 de 2007, T-988 de 2007, T-209 de 2008, T-009 de 2009, T-388 de 2009, T-585 de 2010, T-363
de 2011, T-841 de 2011, T-959 de 2011, T-627 de 2012, T-532 de 2014, C-754 de 2015, Sentencia T-301 de 2016. Entre
las sentencias que de manera expresa abordan la temática de la objeción de conciencia se pueden destacar la T-209 y la
T-388. Todas las sentencias, como se ha mencionado, tratan sobre aborto, pero entre los temas específicos que abordan,
además de la objecion, pueden destacarse: la toma de decisión sobre aborto por parte de la mujer (T-301, T-009), la
improcedencia de requisitos adicionales (T-988), la causal salud (T-585), el riesgo para la salud mental del embarazo
no deseado (T-841), etc.
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el cumplimiento de los requisitos legales, el respeto a las decisiones de las mujeres y la creación
de un entorno que asegure decisiones libres de coerción o manipulación.
De otro lado, las reglas específicas son aquellas que se refieren a la protección de los
derechos de las mujeres tanto como de quienes prestan el servicio, frente a la objeción de
conciencia, y definen de manera taxativa los límites para el ejercicio de la objeción. Este artículo
propone agruparlas también en tres categorías:
1. Reglas específicas para la protección expresa de los derechos de las mujeres ante el ejercicio
de la objeción de conciencia. Se incluyen acá las reglas de la Corte Constitucional de Colombia
que indican que:
La objeción es individual, no colectiva, ni institucional,
La objeción aplica sólo a prestadores directos y no al personal administrativo,
“La objeción no puede aplicarse o puede restringirse cuando traiga como consecuencia
imponer una carga desproporcionada a las mujeres (como cuando su vida está en riesgo o son
los únicos proveedores disponibles)” (González, 2012),
Quienes ejercen el poder judicial no pueden declararse objetores,
Las mujeres que acuden a los servicios de aborto no pueden ser discriminadas.
2. Continuidad en la prestación del servicio. Este grupo abarca las reglas en virtud de las cuales la
Corte busca que se asegure en todo momento la prestación del servicio:
Quien objete debe asegurar la remisión a un prestador disponible,
Es necesario que exista una lista de proveedores públicos y privados que estén disponibles
para el aborto,
La objeción debe expresarse en forma previa y completa: no durante el proceso de atención o
prestación del servicio,
Se debe asegurar la resolución de la atención por parte de quien recibe a la mujer que es remitida,
El sistema de salud debe garantizar un número adecuado de proveedores habilitados para
prestar los servicios de aborto;
3. Protección de los derechos de quienes objetan:
“La objeción es un procedimiento que debe hacerse por escrito y estar fundamentada en
razones y convicciones íntimas y profundas de carácter religioso o de otra índole,
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Quienes objetan no pueden ser discriminados y tampoco quienes presten servicios de aborto”
(González, 2012).
5. Conclusión
Las reglas desarrolladas por la Corte Constitucional Colombiana en la jurisprudencia de la última
década pueden considerarse desde la perspectiva de la autora, una alternativa de solución que se
enmarca dentro de la tesis del mutuo acuerdo. Estas reglas, siguiendo también la clasificación
propuesta en este artículo, son de dos tipos, generales y específicas, y mediante su aplicación sería
posible lograr, por un lado, la protección de la conciencia de las mujeres que solicitan el aborto
legal; y por el otro, la protección de quienes ejercen la profesión médica bien sea que nieguen o
presten servicios, considerando que la conciencia es un atributo presente tanto en la negación
como en la prestación. Según la propuesta acá presentada, estas reglas indican además, un
horizonte para diferenciar la objeción de la obstrucción en la prestación de servicios o la
desobediencia civil. Al tratarse de un mecanismo institucional para proteger derechos, la objeción
de conciencia debe ponerse en la balanza con los derechos de las y los usuarios, de manera que
esté sujeta a límites, y que en toda circunstancia sean protegidas tanto la conciencia del prestador
o de quien objeta, como de las mujeres. En el caso de Colombia, los límites que imponen estos
estándares jurisprudenciales son coherentes con las normas del derecho internacional de los
derechos humanos en virtud del bloque de constitucionalidad que entiende que la Constitución
no es un texto cerrado y rígido, sino un cuerpo normativo dinámico, integrado tanto por las
disposiciones expresamente consignadas en él, como por enunciados normativos de carácter
internacional que tienen fuerza normativa constitucional (González, 2013). Se destacan entre
ellos, los tratados internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia que se
fundamentan todos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Además, otros
documentos internacionales como el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de
Población y Desarrollo del Cairo (1994) y el Programa de Acción de Beijing (1995) han sido
también esenciales para el desarrollo de los derechos reproductivos. De esta manera, las
decisiones de la Corte imponen no sólo una obligación de tipo legal sino que respaldan y la vez se
sustentan en obligaciones éticas como las contenidas en la Declaración de Derechos Humanos,
reflejando que el respeto de estos derechos supone la búsqueda de soluciones, que como la tesis
del mutuo acuerdo, permitan a quienes objetan ejercer su derecho, y a las mujeres que requieren
servicios poder acceder a ellos sin verse sujetas a arbitrariedad, dilación o barreras injustificadas.
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