Post on 19-Jan-2017
El diagnóstico precoz del cáncer de mama: una mirada (compleja) desde la salud pública y la política
sanitaria.
Javier Padilla Bernáldez Médico de familia y comunidad. MIR Medicina Preventiva.
javithink@gmail.com @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
Mis conflictos (d)e intereses.
Javier Padilla Bernáldez Médico de familias y comunidades. M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública. H.U. Virgen de Valme. Sevilla javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com
Relación laboral (como Médico Interno Residente –contrato de 4 años-) con el Servicio Andaluz de Salud.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y, por ello, con una visión más de poblaciones que de “cachitos de individuo”.
Convicción militante y basada en la evidencia de que los sistemas públicos de salud basados en la atención primaria suponen una herramienta importante de mejora de la salud de la población.
"Durante mi especialización en cardiología trabajé en una clínica cardiovascular para mujeres; allí hice a todas las pacientes nuevas la misma pregunta: "¿Cuál crees que es la primera causa de muerte en las mujeres?" La mayoría de las mujeres elegían entre cáncer de mama o cardiopatía. Pero Ms. S., una mujer de mediana edad con hipertensión e hiperlipemia, contestó de una manera que me sorprendió: "Sé que la respuesta correcta es la cardiopatía", dijo, mirándome a la cara como si estuviera enfrentándose a una tentación irresistible, "pero de todos modos voy a contestar 'cáncer de mama'".
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Sentando las bases: cribados y epidemiología.
Cribado cáncer de mama: algunos datos.
Cuando los datos no nos dan UNA VERDAD.
Dos miradas complementarias: ética y política.
Entonces… ¿qué hacemos?
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Sentando las bases: cribados y epidemiología.
1. La medicina NO salva vidas. 2. La medicina, en el mejor de los casos,
ALARGA vidas. 3. Alargar vidas supone tomar decisiones
con información incompleta. 4. La información incompleta supone
incertidumbre, tanto en la decisión clínica como en la política.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cúal era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada”
Dobbs, M. Ruddy worng on cancer survival chances. Retrieved July 21 2008 from
http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Año 2000:
Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING 44%, EEUU 82%.
“Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que estadounidenses”
¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas, en EEUU por cribado.
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Fuente: NoGracias (http://www.nogracias.eu/2014/10/17/sobrediagnostico-del-cancer-de-mama-en-el-cribado-con-mamografia-salud-publica-clinica-y-etica-por-juan-gervas/
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Supongamos que organizas un programa de
cribaje de cáncer de mama con mamografía en una
región. La información de la que dispones es la
siguiente:
- La probabilidad de que una mujer tenga cáncer de
mama es del 1% (prevalencia)
- Si una mujer tiene cáncer de mama, la probabilidad
de que el test sea positivo es del 90% (sensibilidad)
- Si una mujer no tiene cáncer de mama, la
probabilidad de que, aún así, sea positivo es del 9%
(tasa de falsos positivos)
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
Una mujer tiene un test positivo; quiere saber
qué significado tiene y si quiere decir que tiene
un cáncer con seguridad. ¿Qué le dirías?
- La probabilidad de que tenga un cáncer de mama
es en torno al 81%.
- De cada 10 mujeres con una mamografía positiva,
9 tendrán cáncer de mama.
- De cada 10 mujeres con mamografía positiva, 1
tendrá cáncer de mama.
- La probabilidad de que ella tenga cáncer de
mama es del 1%.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
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Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
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Cribado cáncer de mama: algunos datos.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Historia de dos ciudades… • Epidemiología danesa frente a la británica. • Gotzsche frente a Marmot • Cochrane frente a Independent UK panel
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Algunos datos de los estudios de siempre al respecto. - Marmot - Gotzsche - Suecia - España
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Por cada 10.000 mujeres invitadas al cribado… • 43 muertes por cáncer de mama serán
evitadas • 129 mujeres sufrirán sobrediagnóstico. • 1 muerte por cáncer de mama evitada por
cada 3 sobrediagnósticos.
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Cuando los datos no nos dan UNA VERDAD.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
La epidemiología… de John Snow a Jon Snow
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Mortalidad cáncer específica frente a
mortalidad global.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Mortalidad cáncer específica Mortalidad global
Medición más “proximal” de impacto. Mayor sencillez de medición. Mayor “validez interna”
Mejor estimación cuando larga experiencia y alta incidencia Dato más “duro”
La disparidad sobre los datos del sobrediagnóstico
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos? Fu
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Tenemos datos dispares sobre… • Reducción de mortalidad global. • Tasa de sobrediagnósticos. • Coberturas reales alcanzadas.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos cuando el conocimiento técnico no arroja certezas pero el ámbito
político TIENE QUE tomar decisiones?
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Dos miradas complementarias: ética y política.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
Fuente: Información para la población. Cribado Cáncer de Mama. Principado de Asturias.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Autonomía ¿Qué tipo de información damos a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama permite tomar decisiones independientes?
El papel del paternalismo libertario (o paternalismo suave).
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
No maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
No maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
No maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?
Falsos positivos / Falsos negativos.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
No maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?
Falsos positivos / Falsos negativos.
Fuente. Cabello JB, Pozo F. Métodos de investigación en cardiología clínica (X): estudios de evaluación de las pruebas diagnósticas en cardiología. Rev Esp Cardiol. 1997;50(7):507-19.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
No maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?
Falsos positivos / Falsos negativos.
Fuente: Información para la población. Cribado Cáncer de Mama. Principado de Asturias.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Beneficencia
Efectividad del cribado.
Alineado con el deseo de la población.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Beneficencia
Efectividad del cribado.
Alineado con el deseo de la población.
¿Cómo resolver los choques entre ciencia, percepción social y demanda
de la población en los sistemas públicos?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Justicia
Gestión de recursos Coste de oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la prevención.
• Monopolio del conocimiento. • Fenómeno de la caja negra. • Evitación de la
responsabilidad. • Sobresimplificación.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la adecuación técnica de las decisiones políticas en un
sentido negativo?
• Monopolio del conocimiento. • Fenómeno de la caja negra. • Evitación de la
responsabilidad. • Sobresimplificación.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la adecuación técnica de las decisiones políticas en un
sentido negativo?
Asimetría de recursos cognitivos.
Ignorancia del pluralismo de conocimiento.
Defensa de la organización, no del conocimiento.
• Monopolio del conocimiento. • Fenómeno de la caja negra. • Evitación de la
responsabilidad. • Sobresimplificación.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la adecuación técnica de las decisiones políticas en un
sentido negativo?
La complejidad de los modelos de decisión imposibilita el acceso a la toma de decisiones.
• Monopolio del conocimiento. • Fenómeno de la caja negra. • Evitación de la
responsabilidad. • Sobresimplificación.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la adecuación técnica de las decisiones políticas en un
sentido negativo?
La evidencia, lo técnico, como ente desrresponsabilizador.
• Monopolio del conocimiento. • Fenómeno de la caja negra. • Evitación de la
responsabilidad. • Sobresimplificación.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la adecuación técnica de las decisiones políticas en un
sentido negativo?
Elección de número reducido (e insuficiente) de formas de adquisición de conocimiento.
Incapacitación de la sociedad civil para influir.
• Asimetría de información. • Multiplicidad de actores con intereses en conflicto. • Complejidad de la evaluación posterior de las
políticas y desidia por implementar dicha evaluación.
• Influencia directa de las decisiones en la vida de la gente escenario instrumentalización propagandística.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
¿Y cuáles son las particularidades de las políticas de salud?
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5 Entonces… ¿qué hacemos?
Efectivo No efectivo
Sí
No
¿Co
nti
nu
am
os
con
el c
rib
ad
o?
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
• Decisión “correcta”. • Énfasis en control de
calidad e información a las mujeres.
• Monitorizar “ley de cuidados inversos”.
• Decisión “correcta”. • Búsqueda de actividad
óptima donde “reinvertir”.
• Inversión en I+D y alternativas de prevención.
Efectivo No efectivo
Sí
No
¿Co
nti
nu
am
os
con
el c
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ad
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1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
• Decisión “correcta”. • Énfasis en control de
calidad e información a las mujeres.
• Monitorizar “ley de cuidados inversos”.
• Decisión “correcta”. • Búsqueda de actividad
óptima donde “reinvertir”.
• Inversión en I+D y alternativas de prevención.
Efectivo No efectivo
Sí
No
¿Co
nti
nu
am
os
con
el c
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ad
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1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?
• Escenario ineficiente. • Necesidad de comunicar
a la población los datos encontrados.
• Búsqueda de “estrategias alternativas”.
• Necesidad de revertir la decisión.
• Valorar esquema óptimo de restitución del cribado.
El diagnóstico precoz del cáncer de mama: una mirada (compleja) desde la salud pública y la política
sanitaria.
Javier Padilla Bernáldez Médico de familia y comunidad. MIR Medicina Preventiva.
javithink@gmail.com @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com