SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Dra.Alejandra Reyes

DEFINICIÓN de SBO

Corresponde al conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por tos, espiración prolongada, sibilancias que se presenta en grados variables de severidad y es común a diferentes etiologías

SBO Hay 3 grupos de pacientes

Clasificación :

1-Sibilancias transitorias asociadas a infección viral

2/3 de los lactantes sibilantes presentan

episodios de obstrucción bronquial en

relación con infecciones virales del tracto respiratorio.

sincicial (VRS). parainfluenza 1,2 y 3 adenovirus.

Estos episodios obstructivos tienden a desaparecer alrededor de los 3 años

SBO

2-Asma del lactante2-Asma del lactante: 1/3 de los lactantes que presentan sibilancias continúa sintomático

después de los 3 a 4 años de edad.

asma bronquial.

Esta forma de SBOR se asocia con antecedentes de atopia personal y familiar; de primera generación, y con niveles elevados de IgE sérica al año de edad.

SBO

3-Síndrome Bronquial Obstructivo3-Síndrome Bronquial Obstructivo SecundarioSecundario: menos del 5% de los niños pequeños con SBOR tienen como causa alguna patología específica.

Causas de SBO 2rio y algunas características orientadoras en su etiología

Etiología Características Laboratorio

Displasia broncopulmonarPrematurezSDRI del RN

VM en RNDependencia de O2 en RN >28 días

Rx de tórax

Fibrosis QuísticaDesnutrición

Sd de malabsorciónNeumopatías a repetición

Electrolitos en sudor

Cardiopatía congénita SoploIC

RadiologíaEcocardiografía doppler

Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixiaSignos pulmonares asimétricos

RadiografíaBroncoscopía rígida

RGE y/o trastornos de la deglución

Vómitos recurrentesDaño neurológico

RadiografíapHmetría

Cintigrafía de aspiración pulmonar

Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológicoEcografía prenatal

Rx de tóraxTAC

AngiografíaRNM

Malformación vascular EstridorRx – esofagograma

EndoscopíaEco DopplerAngiografía

RNM

Disquinecia ciliar Patología sinusalSitus inverso

Radiografía Bp del epitelio respiratorio

¿Qué se define como SBOR?

Presencia de 3 o + episodios Presencia de 3 o + episodios de obstrucción bronquial que de obstrucción bronquial que requieran tratamiento médico requieran tratamiento médico

en el primer año de vidaen el primer año de vida

EPIDEMIOLOGÍA SBO en general

Alta prevalencia y demanda asistencial

SALUDPÚBLICA

EPIDEMIOLOGÍA

Las enfermedades respiratorias constituyen la 1era causa de consulta infantil a nivel primario

40% de los niños <18 meses presentan uno o más eventos.

FACTORES DE RIESGO

Endógenos:Características de la

vía aéreaRespuesta inmune

insuficienteAntecedentes de

atopia personal y familiar

Exógenos:Exposición a infección

viralNivel socioeconómico

y/o cultural bajoContaminación

intradomiciliariaContaminación

atmosféricaLactancia materna

insuficienteTemperatura ambiental

baja

Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños

pequeñosFrecuentes Poco frecuentes Raras

•SBO asociada a infección viral•Bronquiolitis•Episodios recidivantes•Asma bronquial

•Fibrosis Quística•Displasia Broncopulmonar•Cardiopatías congénitas•Cuerpo extraño en vía aérea•Sindromes aspirativos•Malformaciones:•anillos vasculares•Quistes broncógenos•Malf adenomatoidea quística•Bronquiectasias•Bronquiolitis obliterante

•Masas mediastínicas Tumores TBC•Inmunodeficiencias•Disquinesia ciliar•Déficit alfa-1 antitripsina

GRUPOS DE ALTO RIESGO

Hospitalización previa por SBO severo Antecedentes de VM por SBO DBP Requerimiento previo de curas con esteroides

sistémicos Requerimiento permanente de esteroides

inhalados Menor de 3 meses Falta del cumplimiento del tratamiento

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

SIBILANCIASIBILANCIA

Edema de la vía aérea y tejido peribronquial

Contracción del músculo liso Obstrucción

intraluminal

Reducción deldiámetro de la

vía aérea

Anomalías estructurales

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA Tener presente:

Factores EpidemiológicosAntecedentes personales y familiares

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Tos Sibilancias Espiración prolongada Aumento del diámetro A-P del tórax Retracción del tórax Hipersonoridad a la percusión

Clasificación del SBORLEVE MODERADO SEVERO

EXACERBACIONES1. Frecuencia

2. Intensidad

< 1 v/mes

Leve

>1 v/mes o síntomas persistentes x 1 semModerada

>1 v/semana o síntomas persistentesGrave

SINTOMAS INTERCRÍTICOS1. Nocturnos - Tos - Despertar2. Diurnos - tos o sibilancias - Dificultad alimentaria - Tos c/ llanto, risa, aliment

NoNo

NoNoNo

SiOcasional

FrecuenteNoOcasional

Casi todas las nochesFrecuente

Caso todos los díasSiSI

OTROS1. Consulta de Urgencia2. Uso de corticoides

sistémicos3. Hospitalizaciones x SBO4. Hospitalización en UCI x

SBO

NoNo

NoNo

OcasionalPuede

PuedeNo

FrecuenteSi

SiPuede

EXAMENES RADIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO Radiografía de Tórax

Hiperinsuflación pulmonar Hipertransparencia Aplanamiento diafragmático Aumento del espacio retroesternal

Aumento de la trama intersticial y peribroncovascular

Atelectasias segmentarias y subsegmentarias

EXAMENES RADIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO Laboratorio

Exámenes generalesExámenes específicos Estudio Estudio

SBORSBOR

Tratamiento de SBOR

LEVE(90%)

MODERADO(10%)

SEVERO (1%)

CRISIS 2 agonistas

2 agonistas o 2 agonistas + B.

Ipatropio

2 agonistas o 2 agonistas +

B. Ipatropio permanente??

MANTENCIÓN No Corticoides inhalados en

dosis equivalentes a 400 mcg de

Beclometasona por 6 meses

Corticoides inhalados en

dosis equivalentes a

400-800 mcg de Beclometasona

Manejo de Obstrucción bronquial aguda Puntaje clínico de Tal y cols modificado,

permite evaluar al lactante al comienzo, después del manejo inicial y post tratamiento; lo que permite decidir su hospitalización o alta en domicilio

Su adecuada valoración permite la morbimortalidad de este síndrome

Puntaje Clínico (Modificado por Tal y cols.) Frecuencia Respiratoria

Sibilancias CianosisUso de

musculatura accesoria

Edad < 6 meses > 6 meses

0 < 40 < 30 No No No

1 41- 55 31- 45 Sólo final de espiración

Peribucal con llanto +

2 56 - 70 46 – 60 Inspiración y espiración con

fonendo

Peribucal en reposo ++

3 > 70 > 60 Inspiración y espiración sin

fonendo

Generalizada en reposo

+++

Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa:9-12Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa:9-12

Clasificación de obstrucción bronquial aguda según Sat O2 (FiO2 ambiental)

LEVE Sat O2 95%

MODERADA Sat O2 91-95%%

SEVERA Sat O2 < 91%

Calificar en un grado de > gravedad la obstrucción aguda asociada a las siguientes condiciones:•Pacientes que no responden al tto inicial•Evolución rápidamente progresiva•Grupo de alto riesgo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Corregir la hipoxemia Corregir rápidamente la obstrucción de la

vía aérea Indicar claramente el manejo posterior en

domicilio y derivación apropiada

TRATAMIENTO INICIAL

Oxigenoterapia. Objetivo:SatO2 >95%. Administrado por mascarilla, naricera o halo

Broncodilatadores.Aerosolterapia: SBT (100 mcg) 2 puff cada 10

min x 5 vecesNebulización: SBT (0,05 ml/kg) disuelto en SF

hasta completar 4 cc, cada 20 min x 3 veces

¿CUÁNDO INDICAR ESTEROIDES SISTÉMICOS? Si no hay respuesta durante la primera hora Si el paciente ha recibido esteroides sistémicos

en el último mes Si está recibiendo esteroides inhalatorios Si el episodio es grave

¿ ESTEROIDES ENDOVENOSOS? ¿Cuál?

Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o Metilprednisolona 2 mg/kg/dosis EV

Betametasona 0,3- 0.5 mg/kg/día EV Prednisona o Prednisolona 2 mg/kg/dosis VO

x 1 vez (máx. 40 mg)

Evaluación Inicial

Anamnesis, gravedad (puntaje)

SatO2 GSA (grave)

O2 para sat 95%SBT 2 puff c/10 min x 5 vecesNBZ (0,05 ml/kg) disuelto en SF hasta completar 4 cc, c/20 min x 3 veces

LEVE(puntaje <5)

GRAVE

10-12 ptos9 ptos

Iniciar terapiay Hospitalizar

MODERADO5-8 ptos

Tratamiento inicial2 agonistas2 puff c/4 hrsControl en 3 días

Igual a MODERADO+ Esteroides sistémicosHidrocortisona 10mg/kg oMetilprednisolona 2mg/kg oPrednisona 2mg/Kg VO

O2 para sat 95%SBT 2 puff c/10 min x 5 vecesNBZ c/20 min x 3 veces+ Esteroides sistémicosHidrocortisona 10mg/kg oMetilprednisolona 2mg/kg oPrednisona 2mg/Kg VO

5-8 ptos

>9 ptos< 5 ptosHOSPITALIZARDOMICILIO

DOMICILIO

2 agonistas2 puff c/4 hrsControl en 24-48 hrs

1º hora

< 5 ptos 2º hora >9 ptos HOSPITALIZARUTI

HOSPITALIZAR

DOMICILIO

2 Adrenérgico 2 puff c/ 3-4-6

hrs o 2 asociado a anticolinérgico 2 puff c/4-6 hrsPrednisona 1-2 mg/kg/día x 5 díasControl médico en 24 hrs

5-8 ptos

Pcte de alto riesgoSatO2 no mejora

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Hospitalización inmediata en:

Pacientes con puntaje > o igual a 10 Insuficiencia respiratoria graveCompromiso de concienciaConvulsiones Sospecha de agotamientoFactor de alto riesgo

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Persistencia de una obstrucción grave y/o

saturación que no mejora post tratamiento inicial Respuesta insuficiente después de 2 hrs de tto Condiciones adversas en el hogar que

determinan falla en la accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o falla en el cumplimiento del tto

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

1. Oxigenoterapia controlada2. Hidratación adecuada3. Broncodilatadores:

a) 2 agonistas. SBT en NBZ o aerosolb) Bromuro de Ipatropio. Puede asociarse a 2

agonistas. Utilizar 0,025 ml/kg/dosisc) Adrenérgico no selectivo. Adrenalina en

NBZ en casos de bronquiolitis en < 6 meses. Dosis 0,1 cc/kg + SF hasta completar 4 cc

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

4. Esteroides sistémicos de acción corta como:

a) Hidrocortisona EV en dosis de 10 mg/Kg. x 1 vez y luego 5 mg/Kg./día cada 4-6 hrs o Metilprednisolona EV en dosis de 2 mg/Kg. x 1 vez y luego 1 mg/Kg./día cada 4-6 hrs. Por 24-48 hrs y completar 5-7 días con corticoides orales

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

4. Esteroides sistémicos de acción larga: b) Betametasona (Cidoten®)

Dosis: 0,3-0,5 mg/kg/día EV

CRITERIOS DE INGRESO A UTI

Clínica y GSA compatibles con IRA grave y riesgo de fatiga muscular

Crisis de apneas Episodio grave que no responde al tto

inicial hospitalizado

TERAPIA BRONCODILATADORA

CorticoidesCorticoides Inhalados:

Útiles en el manejo de SBOR o asma Budesonide Beclometasona Fluticasona

Nombre Genérico Nombre comercial Presentación Dosificación

Salbutamol Salbutamol (LCH)Butotal 300 (Gr)Broncoterol (BG)Sinasmal (LCH)Aerolin (GW)*

Aerosol = 100 mcg/puff

*Sol NBZ 1ml=5mg

1-2 puff cada 4-6 hrs

Fenoterol Berotec (Bo) 0,1-0,2 mg/puff 1 puff cada 6-8 hrs

Salmeterol Serevent (GW) 25 mcg/puff 1-2 puff cada 12 hrs

Bromuro de Ipatropio Atrovent (Bi) 0,02 mg/puff 1-2 puff cada 6-8 hrs

Beclometasona Beclovent (GW)Destap 50 (LCH)Destap 250Becloterol 0,1% (BG)Becloterol 0,5% (BG)

50 - 250 (Forte) mcg/puff50 mcg/puff250 mcg/puff50 mcg/puff250 mcg/puff

400-800 mcg/díaCada 12 hrs

Budesonide Inflammide (BG)Clebudan (Gr)Clebudan FortePulmicort

200 mcg/puff200 mcg/puff400 mcg/puff100-200-400 mcg/puff

200-600 mcg/díaCada 12 hrs

Fluticasona Flixotide (GW) Brexovent

25-50-125-250 mcg/ puff25-50-125-250 mcg/ puff

100-500 mcg/díaCada 12 hrs

Nombre Genérico Nombre comercial Presentación Dosificación

Salbutamol + Bromuro Ipatropio

Combivent (BG) Cada puff contiene:Salbutamol 0,12 mgB de Ipatropio 0,021 mg

1-2 puff C/6 hrs

Salbutamol +Becolmetasona

Herolan (LCH)Broncoterol-B (BG)Butotal-B (Gr)

Cada puff contiene:Salbutamol 100 mcgBeclometasona 50 mcg

1-2 puffC/6-8 hrs

Fenoterol + Bromuro Ipatropio

Berodual (Bi)*

Berodual Forte

Cada puff contiene:Fenoterol 0,05 mgB de Ipatropio 0,02 mg*Cada ml para NBZ contiene:Fenoterol 0,5 mlB de Ipatropio 0,25 mgCada puff contiene:Fenoterol 0,1 mgB de Ipatropio 0,04 mg

1-2 puffC/6-8 hrs

Terapias brondilatadoras combinadas