Post on 30-Jun-2015
description
Secuencia Rápidade Inducción
para Intubaciónen Pediatría
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
1906: descubrimiento de la succinilcolina por Hunt & Traveau
Historia
1842: Crawford Long utilizo éter para un procedimiento quirúrgico
1856: Claude Bernard realizó experimentos con curare
Hunt and Taveau. Brit Med Journ, 1906, ii, 1788. Hygienic Lab Bulletins
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
1932: Tratamiento del tétanos con curare
1942: Utilización de relajantes neuromusculares
1970: Stept y Safar demostraronque la inducción e intubaciónrápida reducía los riesgos deaspiración pulmonar
Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:633–6
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Definición
Uso de medicamentos para llevar un paciente emergente a la
inconciencia, con relajación neuromuscular y realizar la
intubación traqueal de forma rápida sin realizar ventilación con presión
positiva para prevenir la hipoxemia y la broncoaspiración en
aproximadamente 1 minuto
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Criterios de Manejo Avanzado de la Vía Aérea
• Protección de vía aérea por riesgo de aspiración
• Manejo definitivo de la vía aérea• Cirugía de emergencia y anestesia general• Falla ventilatoria y ventilación mecánica• Oxigenoterapia efectiva (hipoxemia
refractaria a otros métodos) o necesidad de PEEP
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
• RCP-Avanzada & Administración de medicamentos
• Higiene pulmonar• Actividad convulsiva no controlada y
necesidad de control de la V.A.• Paciente combativo con compromiso
de la vía aérea • TEC o politraumatismo con Glasgow < 9
Criterios de Manejo Avanzado de la Vía Aérea
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
• Quemaduras severas• Quemaduras faciales o de la vía aérea• Apneas• Estado mental deprimido (*)
Criterios de Manejo Avanzado de la Vía Aérea
(*) Con pérdida de reflejos protectores de la Vía Aérea
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Cuando NO RSII ?
Paciente en paro cardiopulmonar
Paciente en apnea sin reflejos de la vía aérea
Paciente en shock (*)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
EpidemiologíaLa mitad de las intubaciones emergentes en niños se relacionan con Trauma, de ellos, el TEC es la indicacion más común (25%)La otra mitad es por enfermedades médicas como:- Convulsiones- Estado mental alterado- Asma
Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, Barton ED, Wolfe RE, Vissers RJ, Walls RM; National Emergency Airway Registry (NEAR) investigators. Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway
management Pediatr Emerg Care. 2002 Dec;18(6):417-23
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
El estudio NEAR indicó que la intubación utilizando la RSI tenía mas altas tasas de éxito que cuando no se utilizaba (85 – 91% vs 76 – 86%)
Tasas más altas de éxito, menores complicaciones y menores tiempos en la intubación
Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999;17(2):141–3
Ricard-Hibon A, Chollet C, Leroy C, et al. Succinylcholine improves the time of performance of a tracheal intubation in prehospital critical care medicine. Eur J Anaesthesiol 2002;19:361–7
Pearson S. Comparison of intubation attempts and completion times before and after the initiation of a rapid sequence intubation program in an air medical transport program. Air Med J 2003;22(6):28–33.
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Posibles complicaciones de la RSI
Hipoxemia: 19.2%
Hipotension: 17.8%
Arritmias: 3.4%
Reid C, Chan L, Tweedale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre. Emerg Med J 2004;21(3):296–
301.
Factores de riesgo
Falla ventilatoria o Shock previos
Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Pediatr Emerg Care. 2002 Dec;18(6):417-23
Estudio Multicentrico, Prospectivo
Analisis de intubaciones realizadas en centros académicos
No intervención
156 pacientes pediátricosRon Walls, MD
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Exito de intubación al primer intento
- RSII 78%- Sin medicamentos 47%- Sedacion 44%
Exito de intubación
-RSII 85% - Sin medicamentos 75%- Sedación 89%
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Exito general
- RSII 99% vs 97%
Tasa de complicaciones
- RSII 1%- Sin medicamentos 5%- Sedación 0%
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Diferencias entre elniño y el adulto
1. Cabeza y occipucio proporcionalmente más grande (relativo al cuerpo) lo cual provoca flexion del cuello y provocando obstrucción potencial al estar en supino
2. Lengua relativamente más grande, reduciendo el volumen de la cavidad oral
3. Tono muscular reducido provocando obstruccion de la vía aérea por los tejidos sublinguales
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Diferencias entre elniño y el adulto
4. Epiglotis mas pequeña, estrecha, suave y horizontal
5. Posición anterior y más cefálica de la laringe
6. Traquea mas pequeña, corta y estrecha
7. Vía aérea en forma de embudo más que cilíndrica, así la porción más estrecha se encuentra en el cartílago cricoides
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Niño Adulto
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Q (Flujo) = (ΔP π r⁴)/(8 η L)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
• Preparación• Pre-oxigenación• Pretratamiento• Maniobra de Sellick• Agentes inductores• Relajantes musculares• Otros medicamentos• Laringoscopia e intubación• Confirmación• Plan para manejo post-intubación• Plan de contingencia
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación
Vía Aérea en Urgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD
Intubar … donde estoy ?
Hospital de I Nivel
Vs
Hospital de IV Nivel
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Preparación
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Preparación
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Que tubo utilizar ?
1. Tamaño:
(16 + edad)/ 4 o (Edad/4)+ 4
2. Sin balón o con balón = 8 años
3. Cuanto introducir ?
Diametro del TOT x 3
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Preoxigenación
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Oxigenación con BVM
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Cánula orofaríngea
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Pre-Inductores
Atropina – Ampollas 1 mg/1 cc
Dosis: 0,01 mg/Kg(0,02 en menores de 6 meses)
NUNCA MENOS DE 0,1 mg como dosis total ni más de 1 mg (salvo excepciones)
Menores de 1 año, bradicardia severa o sintomática y bajo intoxicación por Inhibidores de colinesterasas
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Pre-InductoresFentanyl – Frasco por 500 mcg/10 cc (50 mcg/cc)Dosis: 1 – 3 mcg/Kg
Precurización ?- Vecuronio – Frasco 10 mg/2,5 cc (4 mg/cc)Dosis 0,01 mg/Kg
- Rocuronio – Frasco 50 mg/5 cc (10 mg/cc)Dosis 0,05 mg/Kg
Lidocaína ???
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Posición de la cabeza en > 2 años
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
La elección del medicamento más apropiado facilitará la laringoscopia, aumentará las tasas de éxito de intubación, atenuará la respuesta fisiológica a la intubación y reducirá el riesgo de broncoaspiración y otras complicaciones en un 50 a 70%
Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-Sequence Intubation, Chest 2005;127;1397-1412
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Inductores
Tiopental sódico
Ketamina
Propofol
Etomidato
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
EtomidatoHipnótico no barbitúrico de rápida acción y vida media corta* Acción sobre el sistema GABAérgico* No afecta la Tensión Arterial* Disminuye el consumo de O2 en un 45%* Disminuye el flujo sanguineo cerebral en 34 %* No tiene efecto analgésico
Efectos adversos
Nauseas, vómitoMiocloníasReduce el umbral convulsivoDisminuye la actividad Adrenocortical hasta por 5 – 15 h
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Fco 20 mg/10 cc = 2 mg/cc
Dosis en inducción: 0.15 – 0.3 mg / Kg
Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 1,5 (dosis baja) = Cantidad total
Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 3 (dosis alta) = Cantidad total
Ejemplo: 70 Kg ÷ 10 = 7 x 1,5 = 10,5 cc
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
KetaminaTiene propiedades analgésicas y amnésicas potentes. Actúa a nivel del Sist. Reticular Activante, vía tálamo cortical y sistema límbico (por lo cual puede causar alucinaciones)
Inicio de acción: 30 sDuración de la acción 7 – 11 min
* Genera anestesia disociativa * Deprime poco los reflejos de la vía aérea* Tiene efectos broncodilatadores* Aumenta las secreciones bronquiales* Efecto Inotrópico negativo, pero cronotrópico positivo, vasopresor (aumenta el consumo de O2 miocárdico)
Provoca vasodilatación cerebral, por ello aumenta PIC, la presión intraocular y consumo de O2 cerebral
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Fco x 20 cc = 50 mg / cc
Dosis: 1 a 5 mg / Kg EV
5 – 10 mg / Kg IM
Dosis en cc: Peso x 2 ÷ 100 (dosis baja)
Dosis en cc: Peso ÷ 10 (dosis máxima IV)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Tiopental sódicoBarbitúrico hipnótico de acción ultracortaActúa vía bloqueo del sistema GABAInconciencia a los 30 sDuración de acción 10 – 15 min
* Efecto cardiodepresor y vasodilatador (Actúa sobre SNA (adrenérgico) y centros vasomotores medulares, es miocárdico depresor directo)* Disminuye metabolismo cerebral, flujo sanguíneo y PIC
Efectos adversos* Puede provocar broncoespasmo, laringoespasmo y sialorrea* Alergia en el 2% de los pacientes
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Fco x 1 g para reconstituir.
Diluir con 20 cc de A.D. para quedar una solución al 5 %
Dosis: 3 – 5 mg / Kg
Dosis en cc = Peso ÷ 5 (dosis mínima)Dosis en cc = Peso ÷ 10 (dosis máxima)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Hipnótico sedanteSedación dosis-dependienteInicio de acción 20 a 40 sDuración de la acción 10 a 15 min.
Depresor miocárdicoDisminuye RVSPosee efecto anticonvulsivantePuede utilizarse en infusión continua (*)Reduce la PIC
Propofol
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Ampolla x 20 cc al 1% = 10 mg / cc
Dosis: 1.5 - 2.5 mg / Kg
Dosis en cc: Peso x 2 (dosis media)
Infusión (*): 6 a 12 mg / Kg / hSedación (*): 0.5 a 3 mg / Kg / h
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Sedante a dosis bajas
Hipnótico a dosis altasInicio de acción 3 a 5 minutos
Duración de la acción 20 a 30 min.
Genera hipotensión incluso a dosis sedantes
Midazolam
Dosis sedación: 0,01 – 0,02 mg/KgDosis inducción: 0,3 mg/Kg
Ejemplo: paciente de 10 Kg- Sedación: 0,1 mg- Inducción: 3 mg IV
Paciente de 70 Kg- Sedación: 0,7 mg- Inducción: 21 mg (4 ampollas !)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Relajantes neuromusculares
Succinilcolina (Suxamethonium)
Rocuronio
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
SuccinilcolinaRelajante despolarizante, se une al receptor de acetilcolina y lo activa para después seguir ocupando ese espacioSe degrada mas lentamente por la pseudocolinesterasaInicio de acción:30 – 50 sDuración de la acción: 5 – 10 min
Puede provocar hiperkalemia ( 0.5 mEq/L)Puede provocar bradiarritmias en niños (estím. muscarínica)Efecto prolongado en pacientes quienes han consumido cocaína (se degrada vía pseudocolinesterasas)Hipertermia maligna(1 : 15.000 adultos y 1 : 50.000 niños)
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Fco x 1 g / 10 cc = 100 mg / cc
Dosis: 1 – 2 mg / Kg
Dosis en cc: 0,5 a 1 cc
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Rocuronio
Relajante no despolarizante
Inicio de acción: 45 – 90 sDuración de la acción: 30 – 45 min
Reducción de su inicio de acción cuando se premedica con opioide o se asocia a PropofolLeve efecto vagolíticoNo libera histamina
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
El Rocuronio a dosis de 0.9 mg / Kg ofrece una posibilidad alta de
intubación similar a la correspondiente para la
succinilcolina
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Presentación: Fco x 50 mg / 5 cc = 10 mg / cc
Dosis: 0.6 – 1.2 mg / Kg
Dosis en cc: 10 a 20 cc
Vía Aérea en Urgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD
Maniobra de Sellick
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Laringoscopia
Vía Aérea en Urgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD
Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105
Clasificación de Cormack – Lehane de visión laringoscópica
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Plan Post-Intubación
Sedación
Analgesia
Ventilación Mecánica
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Dispositivos supraglóticos
Intubación fibróptica
Cricotiroidotomía ???
Plan de contingencia
Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias
Secuencia Rápidade Inducción
para Intubación
Medicina de Urgencias
Muchas Gracias !
Juan Pablo Peña Diaz, MD