Seguro Integral de Salud

Ministerio de Salud

FINALIDADFINALIDAD

• proteger la salud de los peruanos SIN seguro de salud, priorizando poblacionales vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema.

• resolver el limitado acceso a los servicios de salud por barreras económicas, así como culturales y geográficas.

• mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del usuario, priorizando el componente materno infantil

INEI - ENAHO 2007

• 4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7%4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7%

• 6,9 millones S.I.S.6,9 millones S.I.S. 24.9% 24.9%

• 1,1 millones Otro seguro1,1 millones Otro seguro 3.9% 3.9%

ACCESO A SEGURO.ACCESO A SEGURO. 46.5% 46.5%

• 11´090,760 11´090,760 39.3% 39.3%

SITUACION DE POBREZA :SITUACION DE POBREZA :

POBLACION OBJETIVO DEL SISPOBLACION OBJETIVO DEL SIS

2007: POBREZA Y2007: POBREZA YPOBREZA EXTREMAPOBREZA EXTREMA

AÑO POBREZA EXT.POBREZA

• 2004 48.6% 17.1%

• 2005 48.7% 17.4%

• 2006 44.5% 16.1%

• 2007 39.3%39.3% 13.7%13.7%

MAPA DE POBREZA

2007

ENAHO

ANTECEDENTES

• 1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO:SEGURO ESCOLAR GRATUITO: Alumnos

de 4 a 17 años Escuelas Publicas

• 1998: SEGURO MATERNO INFANTIL:SEGURO MATERNO INFANTIL: Gestantes

y Niños menores de 4 años.

• 2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUDSEGURO INTEGRAL DE SALUD

VISION

Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

MISIONMISION

• Administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector.

OBJETIVOS SECTORIALESOBJETIVOS SECTORIALES• Construir un sistema de aseguramiento

público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de mortalidad.

• Promover con equidad el acceso de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de extrema pobreza y pobreza.

• Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.

• Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios.

• Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud.

• Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles.

• Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.

OBJETIVOS OBJETIVOS INSTITUCIONALESINSTITUCIONALES

• Desarrollo de la Demanda: Cubrir al 100% del público objetivo de los estratos extremadamente pobres y pobres.

• Desarrollo de la Oferta: Mejoramiento de la capacidad operativa.

• Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud: Incrementar cooperación internacional y/o recursos propios.

• Gestión de la Calidad: mejora del manejo económico, financiero e institucional.

OBJETIVOS OBJETIVOS ESTRATEGICOSESTRATEGICOS

PRODUCTOSPRODUCTOS

• SEGURO GRATUITO O

SUBSIDIADO

• SEGURO COSTO MINIMO O

SEMISUBSIDIADO

SEGURO GRATUITO O SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADOSUBSIDIADO

• Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad .

• Es ¡GRATUITO! En cualquier centro de salud

SEGURO COSTO MINIMO SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADOO SEMI-SUBSIDIADO

• Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional SIN un seguro de salud y que tengan alguna capacidad de pago.

• Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000.

• Asimismo, podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600.

SEGURO COSTO MINIMO SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADOO SEMI-SUBSIDIADO

• INDIVIDUAL:

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

10 Menos de 700

20 Entre 700- 1000

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

10 Menos de 700

20 Entre 700- 1600

S.N.P

• FAMILIAR:Titular, cónyuge o conviviente e hijos menores

de 18 años

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

30 Hasta 700

30 SNP hasta 1600

PROCESOSPROCESOSINSCRIPCIÓN INSCRIPCIÓN

EN EESS: EN EESS:

SEGÚN SEGÚN NORMAS YNORMAS YPROTOCOLOPROTOCOLOSS

AFILIACIONAFILIACION

ATENCIÓNATENCIÓN

REEMBOLSOSREEMBOLSOS

INSCRIPCIONEN EESS DE 1ER Y 2DO NIVEL.RN y ADULTOS EMERGENCIA (PREVIA EVALUACION SOCIOECONOMICA)CASO ESPECIAL APROBADO.USO TEMPORAL CARACTERISTICAS:    IDENTIFICA POTENCIALES AFILIADOS ATENCION POR 30 DIAS   INTRA Y EXTRAMURAL    PARA EVALUACION SOCIOECONOMICA

EVALUACION SOCIOECONOMICA

• PROCESO POR EL QUE SE DETERMINA LA SITUACION SOCIOECONOMICA DE LAS PERSONAS:

• A: NO POBRE

• B: POBRE

• C: POBRE EXTREMA

AFILIACION

•FIRMA CONTRATO DE AFILIACIONFIRMA CONTRATO DE AFILIACION

•DA DERECHOS Y DEBERESDA DERECHOS Y DEBERES

•ESTABLECE BENEFICIOSESTABLECE BENEFICIOS

•SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS

AUTORIZADOS.AUTORIZADOS.

AFILIACIONAFILIACION::• Acudir al establecimiento más cercano a su

domicilio con DNI o algún documento de identificación de menores.

• Aplicación de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE), y ser categorizado como pobre.

• Firma del Contrato de Afiliación: Plan de Beneficios.

• Para que el afiliado goce de los derechos, el contrato consignará su firma y/o huella digital, además de la del responsable SIS del establecimiento.

SEGURO GRATUITO O SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADOSUBSIDIADO

• A ser informado sobre:

Beneficios, exclusiones, servicios.

Estado de salud, diagnóstico, riesgos

y beneficios de procedimientos,

alternativas de tratamiento. Costo de

atenciones no cubiertas.

• Atención de emergencia. (traslados)

• Recibir atención de salud de calidad.

• A decidir libremente.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SISDERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

• A recibir medicamentos cubiertos por el SIS.

• A conocer la identidad del personal que lo atiende.

• A confidencialidad de su H. Cl.• A aceptar o rechazar su participación

en la docencia e investigación médica. • A Educación de Salud.• A presentar consultas, quejas y

reclamos.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SISDERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

PLAN DE BENEFICIOS

• CONJUNTO DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVAS

• ORIENTADAS A CUBRIR PRINCIPALES NECESIDADES DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION OBJETIVO DEL SIS

• INCLUYE PRESTACIONES PREVENTIVAS (INDIVIDUALES) Y RECUPERATIVAS

SERVICIOS:• Preventivos: Inmunizaciones, AIS del niño, SSR, CPN,

detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina “A”.

• Recuperativos: – Atenciones Ambulatorias:

– Atenciones Hospitalarias:

– Atenciones Quirúrgicas:

– Atenciones de Emergencias:

– Atenciones de maternidad y del recién nacido:

“Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias”

PRESTACIONESPRESTACIONES

En todos casos incluye medicamentos, insumos, exámenes de apoyo diagnóstico y procedimientos.

OTROS SERVICIOS:

• Transporte aéreo o terrestre.

• Sepelio

PRESTACIONESPRESTACIONES

EXCLUSIONESB20 - B24 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS

B90 - B94 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

G80 - G83 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS

T80 - T88 "COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO

CLASIFICADAS EN OTRA PARTE"

T90 - T98 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS

DE CAUSAS EXTERNAS

X60 - X84 LESIONES AUTOINFLINGIDAS

X85 - Y09 AGRESIONES

Y40 - Y84 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA

Z40 - Z54 "CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR

PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN"

Z94 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

Z95 - Z99 "IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE

MÁQUINAS Y OTROS"

| ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL

COMPONENTESCOMPONENTESFINANCIAMIENTO:

SIS CENTRAL: OPD

PRESTACIÓN: ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD

AUDITORIA: CONCERTACIONNEGOCIACION

REEMBOLSOS

REEMBOLSOREEMBOLSOES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS INCURRIDOS EN LA PRESTACIÓN.

DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS, DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS.

FORMAS DE REEMBOLSO:60% CREDITO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS40% 65% EQUIPOS, SNP.

35% CAJA CHICA.

ESTRATEGIA FINANCIERADISMINUYE LAS BARRERAS ECONÓMICAS;

LUCHA CONTRA LA POBREZA

CAMBIA LA MODALIDAD DE PAGO A PROVEEDORES:

MEJORAR EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS ASIGNADOS.

CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS:

GERENCIA DE RECURSOS

SEGURO INTEGRAL DE SEGURO INTEGRAL DE SALUDSALUD

S.I.S