HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio

Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrículos

Normalmente hay L.C.R. en el Espacio subaranoideo que es incoloro.

Causa mas común es trauma de cráneo o ruptura de un aneurisma intracraneal.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACAUSAS

Aneurismas idiopáticos (70 – 90%) Causa desconocida (10%) Malformaciones Arteriovenosas Extensión de una Hipertensión intracraneana Drogas simpaticomiméticas Hemorragia intratumoral Ruptura de aneurismas micóticos Disecciones Alteraciones de la coagulación

FISIOPATOLOGIA

Cuando se produce la ruptura aneurismática,

irrumpe sangre a presión arterial en el espacio

subaracnoideo, lo que provoca un aumento brusco

de la presion intracraneana (PIC).

Esta tiende a igualar a la presión arterial media con

la consiguiente caída de la presión de perfusión

cerebral (PPC), llegando en ocasiones a cero.

DURAMADRE

ARACNOIDES

PIAMADRE

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASIGNOS SINTOMAS

Cefalea súbita y severa Rigidez nuca RIGIDEZ DE NUCA

NAUSEAS Y VOMITOS HIPERTENSION ARTERIAL

Mareos ANOMALIAS DEL CAMPO VISUAL O BORRAMIENTO DE ESTE

Fatiga HEMIPARESIA

Diplopía Parálisis oculomotoras

Fotofobia Confusión, agitación y Coma

Dolor en el cuello y espalda

CUADRO CLINICO SINTOMAS

Cefalea Náuseas y vómitos Alteración del nivel de conciencia Pérdida transitoria de la conciencia Rigidez de nuca Alteraciones cardio – respiratorio Fotofobia Convulsiones Cuello rígido Problemas de visión, incluyendo visión doble, puntos

ciegos o pérdida temporal de la visión en un ojo

   HUNT - HESS (9)  WFNS (1)

GRADO IAsintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves. GCS 15

GRADO IICefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal. GCS 13-14

GRADO IIIConfusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

GCS 13-14, con déficit focal

GRADO IVEstupor, moderada o severa hemiparesia.

GCS 7-12, +/- déficit focal

GRADO VComa profundo, descerebración, apariencia moribunda. GCS 3-6

LAS ESCALAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL MÁS UTILIZADAS HSA

CLASIFICACIÓN DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS(WFNS) EVALÙA PRONÒSTICO.

GRADOS ESCALA DE GLASWGO PRESENCIA DEFECTO MOTOR

I 15 PUNTOS NO

II 13-14 PUNTOS NO

III 13-14 PUNTOS SI

IV 12-7 PUNTOS PUEDE O NO TENER

V 7- 3 PUNTOS PUEDE O NO TENER

ESCALA DE FISHER

La cuantificación de deposito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil de determinar y la escala hoy dia mas utilizada es la de Fisher. Evalúa riesgo de vasoespasmo

Disposición de la sangre en las cisternas y oventrículos.

No HSA o sangre cisternal

HSA en capa difusa. Sangre difusa fina, < 1mm en cisternas verticales.

HSA con coagulos periarterialesmayores de 1 mm.

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragiaintraventricular, +/- sangrado difuso.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Edema cerebral Hipertensión intracraneana Convulsiones El vasoespasmo cerebral es una de las causas más

frecuentes de secuelas y muerte después de una HSA aneurismática

DIAGNOSTICO

Clínica Doppler transcraneano Arteriografía Descartar otras complicaciones

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La TC es la prueba más

eficaz en el diagnóstico de la HSA siempre se debe practicar en el primer día de sangrado.

La prueba para el diagnóstico de aneurisma la angiografía cerebralse aprecian las características anatómicas del aneurisma y de los vasos de polígono de Willis,

ESTABILIZACION INICIAL

Evaluar vía aérea y signos vitales Corrección de hipotensión e hipoxia Realización de una TAC de encéfalo y/o punción lumbar Solicitar una angiografía Internar en UTI, intermedia o unidad de stroke Solicitar interconsulta con neurocirugía

MANEJO GENERALPACIENTES DE BUEN GRADO

Reposo Plan amplio de hidratación Analgesia Bloqueantes cálcicos Profilaxis de las convulsiones Control de la presión arterial

PACIENTES EN MAL GRADOMANEJO INICIAL

Vía aérea permeable Adecuada ventilación y oxigenación Mantener estabilidad cardio-circulatoria TAC de urgencia Monitoreo neurológico Manejo de hipertensión endocraneana

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEALESION SECUNDARIA

Hipotensión arterial Hipertensión endocraneana Anemia Hipoxia Hipercapnia Hipertermia Hiperglucemia Convulsiones

PACIENTES EN MAL GRADOTRATAMIENTO GENERAL

Mantener adecuada ventilación y oxigenación Control de la tensión arterial y arritmias Plan amplio de hidratación Evitar hiponatremia e hiperglucemia Bloqueantes cálcicos Profilaxis de las convulsiones Soporte nutricional

MANEJO DE LA HSA

Posición de la cabeza a 30° Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensión arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilación en la modalidad controlada Sedación, analgesia y relajación Evitar convulsiones Evitar hiperglucemia

COMPLICACIONES

1. Resangrado

2. Vasoespasmo

3. Hidrocefalia

4. Médicas

COMPLICACIONES DIA 1 Y 3

Hiponatremia Fiebre Oxigenación Hidrocefalia Resangrado / aneurisma no clipado

COMPLICACIONES DIA 3 Y 10

Vasoespasmo Hidrocefalia Fiebre Neumonía