Post on 02-Jun-2015
Manejo del Paciente Politraumatizado- Fracturas expuestas y Sindrome
Compartamental.
INTEGRANTES: Enríquez Meléndez Carlos Fernández Sánchez Rudbel García Curo Carlos
Docente: Dr. Nicolás Takayama Sanchez
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo.
Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. Este esquema es del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:
I. Revisión Primaria II. Resucitación III. Revisión Secundaria
I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN Su objetivo es evaluar de una forma rápida y
precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida. A. Vía Aérea con control de la columna cervical. B. Respiración y Ventilación. C. Circulación con control de la hemorragia. D. Daño neurológico. E. Exposición del paciente con prevención de la
hipotermia.
A. DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
Signos de Obstrucción de la Vía Aérea: Agitación. Alteración de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torácico. Negativa para acostarse en decúbito supino.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Medidas iniciales: consisten en la administración
inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior
Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas.
Vía Aérea Definitiva: colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno
B. DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN
Se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello, identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea
Excluir diagnóstico de: Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar
MANEJO DE LA VENTILACIÓN
Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno
C. DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN
La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos
1. Estado de conciencia
2. Color de la piel
3. Examen de las venas del cuello
4. Pulsos
MANEJO DE LA CIRCULACIÓN
El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: Restitución de la volemia Control de la hemorragia
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica
D. DAÑO NEUROLÓGICO
La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas
E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia
REVISION SECUNDARIA
La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC. Anamnesis. Examen físico. Estudios diagnósticos.
FRACTUTAS EXPUESTAS
DEFINICION Foco de
fractura comunica con el exterior con a través de una herida.
Tibia la localización mas frecuente.
Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. "urgencia no derivable". Tratamiento inmediato y
perfecto. Casi en todas las
circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
MECANISMO DIRECTO MECANISMO INDIRECTO
Agente externo Accion interna
Amplias Pequeñas
Bordes irregular Bordes lisos
Trayecto anfractuoso Trayecto directo
Sucias Limpias
Sangrantes Poco sangrado
Impregnadas al material
Extraño.
No se encuentran cuerpos extraños.
CLASIFICACION
Tiempo transcurrido y lugar donde se produjo:
Fracturas expuestas recientes o
contaminadas. (< de 6 horas ) Fracturas expuestas tardías o infectadas.
Grado de lesión de partes blandas ((clasificación de Gustilo)
I II III
<1 cm >1cm >10cm
Escaso deterioro partes blandas
Daño mderado de partes blandas
Desvitalizacion desvacularizacion
Lesión ósea gran magnitud
dentro - afuera dentro - afuera Fuera – adentro
Contaminación
mínima
Contam. moderada gran contaminación
A : Piel cubre herida
B: Uso de colgajo- injertos.
C: lesion vascular/nerviosa
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSONCLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Examen físico : Signos vitales Segmentario Magnitud de lesión
Examen radiográfico
Existen 2 problemas en fractura expuesta: Foco de fractura contaminado por
microorganismos. Reducción de defensa frente a infección,
como del potencial de consolidación.
Objetivos: Evitar o prevenir la infección. Alinear los ejes del segmento e idealmente
reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la
piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión
TRATAMIENTO
1. VALORACIÓN INTEGRAL
2. ANESTESIA
3. RASURADO.
4. LAVADO
5. VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS
6. DESBRIDAMIENTO (color,
consistencia y contractibilidad )
TRATAMIENTO SECUENCIAL
7. ESCARIFICACION :Ftos adherido a tej blandos o periostio No deben retirarse , grandes fragmentos se limpian sus bordes sucios.
8. SUTURA:
No suturar : heridas > de 8 - 10 h, sobre todo si los tejidos están muy dañados.
9. VENDAJES Y FERULAS :vdjes humedecidos con sol. salina en 2 a 4 d .
10. SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO :
11. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA
Férula de yeso, tracción continua .
Fijadores externos: Corrección de desviaciones laterales,
angulaciones anteroposterior, distraccion y compresion en el eje del hueso
Evitan contaminación de tjdo óseo sano. Evitar osteosintesis interna
Se opta por preservación de miembro catastrófico en :
Ptes jóvenes, en extremidad superior, paciente hemodinamicamente estable.
Ptes de edad avanzada, hipotensión importante, lesioens de extremidad inferior, evolucion > 6 o 12h ) mayor tendecia a amputacion.
SÍNDROME COMPARTAMENTAL
Es la elevación de la presión intersticial, en un compartimiento osteofacial cerrado como consecuencia del compromiso de la microcirculación.
CLASIFICACIÓN
S.C Agudo
S.C Crónico
DEFINICIÓN
Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.
Es solucionable casi siempre en su fase inicial
Puede tener repercusión judicial para el médico, ya que a veces es yatrogénico.
Sd C. Agudo
CONCEPTO
Alteraciones:- neurológicas.- cutáneas.- articulares.- musculares.
Sg y sn Presión celda fascial
de la presión de perfusión capilar
No confundir SCA
Contractura Isquémica de Volkman
COMPARTIMENTOS DEL MUSLO
COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA
ANATOMIA
1- Compartimentos del brazo:- Deltoideo- Anterior- Posterior
2- Compartimentos del antebrazo:
- Anterior- Lateral- Posterior
3- Compartimentos de la mano:- Palmar medio- Tenar- Hipotenar
1- Compartimentos del muslo:- Glúteo- Iliaco- Anterior- Posterior
2- Compartimentos de la pierna:- Anterior- Lateral- Posterior profundo- Posterior superficial
3- Compartimentos del pie:- Anterior- Lateral- Medial
a- Miembro superior b- Miembro inferior
ETIOLOGIA
- Vendaje o yeso compresivo.- Quemaduras y congelaciones- Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas.- Aplastamiento.
- Edema postisquemia (tromboembolismo arterial, cateterismo arterial...)- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)- Hemorragias intracompartimental
(fracturas, osteotomías)- Envenenamiento por mordedura.
Disminución del compartimento:
Aumento del compartimento:
FISIOPATOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente:
Microscópicamente
PalidezEdemaInflamación
Degeneración muscular
Tejido colágeno
Fibrosis
CLINICA
CLINICA
El síntoma fundamental es el dolor.
En la exploración física de la zona podemos observar:
- Disminución de la movilidad
- Cianosis distal
- El pulso está disminuido, pero presente.
DIAGNOSTICO
PI < 10 mmHg se considera normal.
PI > 35-40 mmHg puede ser indicación de fasciotomía.
PI se mantiene durante 8h se producen lesiones tisulares irreversibles.
Clínico
Medir presión intracompartimental
Exploración física
PROFILAXIS
1. Historia clínica y exploración: Debemos fijarnos en la exploración nerviosa, vascular y muscular.
2. Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha manipulación, para no agravar la lesión.
3. Correcta colocación de drenajes y yesos.
4. Vigilancia durante 48 horas:
- Pulso
- Movilidad
- Dolor
- Drenaje venoso
TRATAMIENTO
La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril.
A los 3-5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel.
Quitar vendajes o yesos apretados.
Novocaína al 1%.
Fasciotomía
FASCIOTOMÍA DEL MUSLO
FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN SIMPLE DE LA PIERNA
FASCIOTOMÍA CON INCISIÓN DOBLE DE LA PIERNA
FASCIOTOMÍA DEL ANTEBRAZO
SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO (SCC)
Por sobreuso de las extremidades inferiores. Los compartimentos habitualmente involucrados
son el anterior y el lateral. Por lo general, el enfermo no presenta síntomas en
reposo y el patrón típico es el del dolor inducido por el ejercicio en la extremidad inferior anterolateral.
Los síntomas ceden de inmediato al cesar la actividad física.
El Dx dif incluye las fracturas por estrés y la tenosinovitis de músculo peróneo o tibial anterior.
Las estructuras afectadas son dolorosas a la palpación.
Los estudios de imágenes a menudo no contribuyen a esclarecer el diagnóstico.
Una presión preejercicio de 15 mmHg o más y una presión después de un minuto de ejercicio de 30 mmHg o más, o de 20 mmHg o más luego de 5 minutos de ejercicio es sugestiva de SCC.
El SCC no representa una emergencia médica tal como ocurre con el SCA.
El tratamiento es inicialmente conservador y sólo se permitirán actividades de bajo impacto como la natación o ciclismo cuando los síntomas no se exacerban con las mismas.
El reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) constituyen los pilares del tratamiento. Las drogas antiinflamnatorias no esteroideas pueden ser usadas para reducir la inflamación.
Cuando el tratamiento conservador no es suficiente se puede recurrir a la fasciotomía, la cual parece asociarse con excelentes resultados, especialmente cuando implica el compartimento anterior.