Síndrome CardiorenalSíndrome Cardiorenal

Sandra Milena Acevedo RuedaSandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente Medicina InternaMD Residente Medicina Interna

Marzo de 2013Marzo de 2013

IntroducciónIntroducción• Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)

presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares

• Los pacientes cardiópatas tienen una mayor incidencia de ERC y su progresión es más rápida.

• La enfermedad CV es la primera causa de muerte en pacientes en diálisis (45% según nuestro registro de diálisis)

Guías SEN. Síndrome Cardiorenal. 2008. www.senefro.org

““Los factores de riesgo para este fenómeno Los factores de riesgo para este fenómeno incluyen la incluyen la Diabetes MellitusDiabetes Mellitus, la , la hipertensión hipertensión

arterialarterial y el antecedente de y el antecedente de insuficiencia insuficiencia cardíacacardíaca o o enfermedad renal crónicaenfermedad renal crónica””

La magnitud del La magnitud del problemaproblema

Pacientes que ingresan hospitalizados por falla cardíaca

• Deterioro de la función renal, definida como un incremento de la creatinina plasmática

>0,3mg/dl, ocurrió en 27% en los primeros 3 días

J Am Coll Cardiol 2004;43: 61 - 6.

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

From: Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure

J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):61-67. doi:10.1016/j.jacc.2003.07.031

Time without worsening renal function during heart failure hospitalizations. WRF = worsening renal function.

Síndrome CardioRenal - Síndrome CardioRenal - SCRSCR

Desorden fisiopatológico del corazón y el riñón, en el que la disfunción aguda o crónica de uno, induce a

disfunción aguda ó crónica del otro

Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): Cardiorenal Syndromes in Critical Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 39–45

Síndrome CardioRenal - Síndrome CardioRenal - SCRSCR

Fun

ción

ven

tric

ular

Tiempo

Descompensación y progresión

Adamson P et al. JACC. 2003: 41

Falla cardíaca y Enfermedad Renal Crónica

Riñón y corazónRiñón y corazónUna evolución en comúnUna evolución en común

• Edad mayor a 65 años : 70%• Diabetes: 30%• Hipertensión arterial: 70%• Enfermedad vascular periférica y coronaria: 50%• Dislipidemia 40-60%• Tratamiento farmacológico

Nexo fisiopatológico común entre ambos: Daño endotelial

Síndrome CardioRenalSíndrome CardioRenal

Euro HF Surgery. Optimize HF. Reg SAC 2007

Síndrome CardioRenalSíndrome CardioRenal

RONCO C, HAAPIO M, ANDREW A, ANAVEKAR N, BELLOMO R J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527 - 1539

Síndrome CardioRenalSíndrome CardioRenal

— — Síndrome cardiorenal leve: DrCr 30-59 ml/min/1.73mts2Síndrome cardiorenal leve: DrCr 30-59 ml/min/1.73mts2

— — Síndrome cardiorenal moderado: DrCr 15-30 ml/min/1.73mts2Síndrome cardiorenal moderado: DrCr 15-30 ml/min/1.73mts2

— — Síndrome cardiorenal severo: DrCr <15 ml/min/1.73mts2Síndrome cardiorenal severo: DrCr <15 ml/min/1.73mts2

Falla cardíaca y disfunción Falla cardíaca y disfunción renalrenal

Ensayos clínicosEnsayos clínicos

SOLVD P 21%SOLVD P 21%

SOLVD T 36%SOLVD T 36%

SAVE 33%SAVE 33%

DIG 46%DIG 46%

DrCr <60 ml/min/1.73mts2DrCr <60 ml/min/1.73mts2

Estudio ADHEREEstudio ADHERE

Heywood JT, Fonarow GC . J Card Fail 2007;13:422–430

Acute Decompensated Heart Failure National Registry

• 118,465 pacientes hospitalizados con IC descompensada aguda

• 27.4 % tuvieron disfuncion renal leve (TFG: 60 a 89 ml/min/1.73m2SC).• 43.5% con disfunción renal moderada (TFG: 30 a 59 ml/min/1.73m2SC).• 13.1% presentó disfunción renal grave (TFG: 15 a 29ml/min/1.73m2SC).• 7% tuvieron falla renal (TFG < 15ml/min/1.73m2SC o diálisis crónica)

La mortalidad intrahospitalaria se incrementó de 1.9% para pacientes con función renal normal a 7.6 y 6.5% para pacientes

con disfunción grave y falla renal, respectivamente.

SCRASCRA

“Cada uno genera el empeoramiento de los otros

dos”

Presencia de Enfermedad Presencia de Enfermedad RenalRenal

Ezekowitz et al. Circulation. 2003; 107: 223-25

Insuficiencia Cardíaca de Novo

• IC sola 77%• IC y ER 11%• IC y Anemia sola 14%

• IC, ER, Anemia 3%

Presencia de Enfermedad Presencia de Enfermedad RenalRenal

Estudio CHARM. J Card Fail 1999;5:276-82.

Insuficiencia cardíaca establecida (CHARM)

• IC sola 52%• IC y ER 17%• IC y Anemia sola 12%

• IC, ER, Anemia 14%

Presencia de Enfermedad Presencia de Enfermedad RenalRenal

Am J Cardiol. 2006

Pacientes con FEVI < 45%

• IC sola 36%• IC y ER 12%• IC y Anemia sola 10%

• IC, ER, Anemia 22%

Causas de anemia en Falla Causas de anemia en Falla

♥♥

“La anemia duplica la mortalidad cuando está

presente (OR 1.96)”

Anemia y Falla Anemia y Falla ♥♥ crónica crónica

J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):818-827

Anemia y Falla Anemia y Falla ♥♥

En pacientes con Fallo cardíaco agudo es mejor mantener Hb entre 11 y 14mg/dl

En pacientes con Fallo cardíaco crónico es mejor mantener Hb entre 12 y 13mg/dl

J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):818-827

MortalidadMortalidad

Mortalidad a 2 años en pacientes con Falla cardíaca

Sólo FC mortalidad: 26.6%

Falla cardíaca más anemia : 34.6%

Falla cardíaca-Anemia-Falla renal: 45.6%

Estudio MEDICARE.. Am J Cardiol. 2000; 85:1110-3

La presencia de triple asociación aumenta la

mortalidad casi hasta un 50%

Mecanismos anemia en Mecanismos anemia en Falla Falla ♥♥

Hemodilución

Hipoperfusión

Déficit de Hierro

Inmunoactivación crónica

Medicamentos

Enfermedad renal crónica

Mahapatra HS. Cardiorenal Syndrome. IJKD, 2009, 3:61-70

Progress in CV. Volume 54, Issue 2, September–October 2011, Pages 144–153

Marcadores de injuria Marcadores de injuria renalrenal

N-GAL

KIM-1

N-acetyl-D-Glucosaminidasa

IL-18

Cistatina CRev Chil Cardiol vol.30 no.2 Santiago 2011

1. Optimización del tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca

2. Determinación del equilibrio hidrosalino y búsqueda de la euvolemia, así como de una hemodinamia sistémica y renal adecuada

3. Los medicamentos vasoactivos deben ser ajustados a la perfusión renal

4. Debe corregirse la anemia

5. Debe considerarse el uso de inótropos y vasopresores por períodos cortos

Aproximación Aproximación terapéuticaterapéutica

Rev Chil Cardiol vol.30 no.2 Santiago 2011

6. En algunos pacientes puede ser necesario el uso de catéteres en arteria pulmonar para monitorear la hemodinámica y el balance hídrico.

7. Debe evitarse el uso de antiinflamatorios no esteroideos

8. Puede utilizarse ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria

9. Debe considerarse el trasplante cardíaco o renal o el uso de asistencia ventricular en los casos que no respondan al tratamiento, y ameriten estas

conductas excepcionales.

Aproximación Aproximación terapéuticaterapéutica

Rev Chil Cardiol vol.30 no.2 Santiago 2011

En este punto debe recordarse que la protección cardíaca debe predominar sobre la

nefroprotección, ya que disponemos de terapia de reemplazo renal (TRR), mientras que sólo el

trasplante cardíaco puede suplir el fallo completo de ese órgano.

House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes. Americam Journal of Kidney Diseases 2010; 20 (10):.

Tratamiento Tratamiento

House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes. Americam Journal of Kidney Diseases 2010; 20 (10):.

Tratamiento Tratamiento

House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes. Americam Journal of Kidney Diseases 2010; 20 (10):.

Tratamiento Tratamiento

House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes. Americam Journal of Kidney Diseases 2010; 20 (10):.

Tratamiento Tratamiento

House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes. Americam Journal of Kidney Diseases 2010; 20 (10):.

Tratamiento Tratamiento