Post on 03-Jul-2015
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Dr. Plinio Dardón GuzmánDr. Plinio Dardón Guzmán
Semiología respiratoria
Recuerdo de anatomía…
Recuerdo de anatomía…
Diafragma contraídoel volumen torácico
aumenta
Inspiración: Entra aire
Diafragma relajadoel volumen torácico
disminuye
Espiración: Sale aire
La inspiración siempre es un movimiento activo
La espiración en general es un movimiento pasivo
La Mecánica Respiratoria
Los Músculos Respiratorios.
Los Movimientos de entrada y
salida del aire de los pulmones:
Espiración [Deflación]
Inspiración [Inflación]
[El tejido elástico del
Pulmón]
La Espiración
Proceso Pasivo.Proceso Pasivo.
Relajación de músculos Relajación de músculos
inspiratorios.inspiratorios.
La fuerza del proceso elástico.La fuerza del proceso elástico.
↑↑ la presión Alveolar.la presión Alveolar.
Gradiente de presión boca-Gradiente de presión boca-
alvéolos.alvéolos.
Salida del aire y de sustancias Salida del aire y de sustancias
volátiles. volátiles.
Anamnesis
Edad Edad
Niños: Tb ganglionarNiños: Tb ganglionar
Adultos mayores: neumonías con Adultos mayores: neumonías con síntomas poco intensossíntomas poco intensos
Anamnesis
Sexo: Sexo: Mujeres : hemoptisis que coincide con Mujeres : hemoptisis que coincide con
la menstruaciónla menstruación
Endometriosis bronquialEndometriosis bronquial
Raza Raza Negra: tuberculosisNegra: tuberculosis
Anamnesis
Profesión:Profesión:
NeumoconiosisNeumoconiosis
Enfisema ( músicos, trabajadores de Enfisema ( músicos, trabajadores de vidrio)vidrio)
Anamnesis
ResidenciaResidencia
Perfil socialPerfil social
Vicios Vicios
Alimentación Alimentación
Anamnesis
Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos
Antecedentes familiares (Tb, Ca)Antecedentes familiares (Tb, Ca)
Personales Personales
Anamnesis
Inicio: Inicio: Súbitamente:Súbitamente:
NeumoníaNeumoníaInfarto pulmonar (dolor + disnea + Infarto pulmonar (dolor + disnea +
hemoptisis)hemoptisis)Neumotórax espontáneo (dolor, Neumotórax espontáneo (dolor,
sofocación intensa, opresión, tos sofocación intensa, opresión, tos seca)seca)
Anamnesis
Inicio: Inicio: Lento, gradual o progresivo:Lento, gradual o progresivo:
TbTb
CáncerCáncer
Anamnesis
Evolución: Evolución:
SostenidaSostenida
Gradual y progresivaGradual y progresiva
Por etapasPor etapas
Anamnesis
Por lo general el paciente enfermo del aparato respiratorio presenta síntomas Disnea tos expectoración hemoptisis vómica dolor
que directamente se refieren a este aparato.
DISNEA
ConceptoDisnea quiere decir respiración difícil. Procede de dis: difícil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida por Matkins como la sensación consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. Además de este componente subjetivo (respiración difícil), tiene otro, objetivo, que es la participación activa de los músculos accesorios de la respiración (músculos del cuello para la inspiración y músculos abdominales para la espiración).
Fenómenos subjetivos de la disnea (es decir, lo que siente el individuo con disnea):
1.Percepción consciente del acto respiratorio.
2. Falta de aire, respiración corta o ahogo.
3. Peso u opresión en el tórax.
4. Constricción de la garganta.
Disnea Fenómenos objetivos puede haber disnea:
1. Alteración de la frecuencia: taquipnea o polipnea y bradipnea.
2. Alteración de los tiempos de la respiración:
a) Disnea inspiratoria.
b) Disnea espiratoria.
3. Alteración del ritmo de la respiración:
a) Cheyne-Stokes.
b) Kussmaul.
c) Biot.
DisneaSensibilidad general del individuoSensibilidad general del individuo
La disnea de origen pulmonar se La disnea de origen pulmonar se exacerba por ejercicio, pero no por exacerba por ejercicio, pero no por cambios de posición. La cardíaca se asocia cambios de posición. La cardíaca se asocia a ortopnea y disnea paroxística nocturna a ortopnea y disnea paroxística nocturna DPN.DPN.Bradipnea: obstrucción vías áreas altas, Bradipnea: obstrucción vías áreas altas, asma, y enfisema obstructivoasma, y enfisema obstructivo
Disnea psicógena: tetánicas, cardíacas y Disnea psicógena: tetánicas, cardíacas y psíquicas= síndrome de hiperventilaciónpsíquicas= síndrome de hiperventilación
Obstrucción (estenosis) de los conductos aéreos
Contracción de la superficie respiratoria -alveolar- (compresión líquido o aire cavidad pleural)
Disminución de la parte aérea del pulmón (inflamación, atelectasia, infarto)
Disminución de la elasticidad del pulmón (fibrosis)
Bloqueo alveolo-capilar (neumonías, EAP)
Anomalías de la caja torácica
Disnea
Conceptos de síntomas respiratorios
TOSTOS Signo inespecífico de cualquier Signo inespecífico de cualquier
alteración del aparato respiratorio que alteración del aparato respiratorio que constituye un reflejo defensivo, para constituye un reflejo defensivo, para liberar al tracto respiratorio de liberar al tracto respiratorio de cuerpos extraños y secreciones cuerpos extraños y secreciones ocasionadas por noxas. ocasionadas por noxas.
Puede ser acto voluntario o reflejoPuede ser acto voluntario o reflejo
Síntomas respiratorios
Los receptores se encuentran:Los receptores se encuentran: NarizNariz Senos paranasalesSenos paranasales Conducto auditivoConducto auditivo Pared posterior de la faringePared posterior de la faringe Laringe (Fosa interaritenoidea)Laringe (Fosa interaritenoidea) Bronquios (Bronquios (bifurcación traqueal y otrasbifurcación traqueal y otras)) Pleura Pleura Pericardio Pericardio Diafragma Diafragma Vísceras torácicas (esófago)Vísceras torácicas (esófago) Vísceras abdominales (estómago, hígado, Vísceras abdominales (estómago, hígado,
útero)útero)
Todas las causas de disnea aguda, Todas las causas de disnea aguda, con la posible excepción del con la posible excepción del neumotóraxneumotórax, pueden también , pueden también presentarse con tos de inicio agudo o presentarse con tos de inicio agudo o aun con tos aguda sin disnea.aun con tos aguda sin disnea.
La causa más frecuente de tos aguda La causa más frecuente de tos aguda en un paciente previamente sano es en un paciente previamente sano es bronquitis aguda.bronquitis aguda.
FISIOPATOLOGIA DE LA TOS
El mecanismo de la El mecanismo de la tos está regulado tos está regulado por un centro por un centro nervioso específico, nervioso específico, situado en el bulbo situado en el bulbo raquídeo y se raquídeo y se desarrolla en tres desarrolla en tres fases, que se fases, que se suceden suceden rápidamente.rápidamente.
El Reflejo de la Tos
Receptores Vago Bulbo Efecto Receptores Vago Bulbo Efecto (TOS) (TOS)
movimiento de inspiración Cierre de movimiento de inspiración Cierre de epiglotis epiglotis II
y cuerdas y cuerdas vocales vocales
Contracción muscular abdominal Contracción muscular abdominal ↑↑
Presión Presión IIII
pulmonar pulmonar IIIIIIApertura de cuerdas vocales y epiglotis velo Apertura de cuerdas vocales y epiglotis velo
paladarpaladar
Salida de aire en estallido (120-160 Salida de aire en estallido (120-160 Km/h)Km/h)
Conceptos de síntomas respiratorios
El estímulo puede ser:El estímulo puede ser: Inflamatorio Inflamatorio (edema / hiperemia (edema / hiperemia
mucosa)mucosa) Mecánico: Mecánico:
(partículas extrañas, (partículas extrañas, compresión)compresión)
Químico: Químico: (gases, humo, smog)(gases, humo, smog) Térmico: Térmico: (aire caliente, frío)(aire caliente, frío)
Características de la tos Tipo Tipo Período de evolución Período de evolución Intensidad y frecuencia Intensidad y frecuencia Tonalidad Tonalidad --Timbre Timbre Momento de aparición Momento de aparición (nocturna, matutina)(nocturna, matutina) Factores precipitantes o agravantesFactores precipitantes o agravantes Síntomas asociadosSíntomas asociados Características de la expectoraciónCaracterísticas de la expectoración Hemoptisis Hemoptisis Ingestión de fármacos Ingestión de fármacos
Tipos de tos Tos seca: Tos seca: es clara, sin secreciones (bronquitis, es clara, sin secreciones (bronquitis,
pleuritis, principio neumonías o Tb, neoplasias)pleuritis, principio neumonías o Tb, neoplasias) Tos húmeda: Tos húmeda: de timbre grave y “burbujosa”, que se de timbre grave y “burbujosa”, que se
torna productiva (neumonía o bronquitis)torna productiva (neumonía o bronquitis) Tos apagada: Tos apagada: débil, de anciano, paresia músculos débil, de anciano, paresia músculos
respiratorios (poliomielitis)respiratorios (poliomielitis) Tos acoplada (quintosa): Tos acoplada (quintosa): -tos ferina y Sx -tos ferina y Sx
coqueluchoide- quintas de tos repetidas y cercanascoqueluchoide- quintas de tos repetidas y cercanas Tos emetizante: Tos emetizante: estimulación directa del esputo en estimulación directa del esputo en
faringe o llegar al centro tusígeno el estímulofaringe o llegar al centro tusígeno el estímulo Tos contenida: Tos contenida: es dolorosa, seca, muy breve (pleura, es dolorosa, seca, muy breve (pleura,
bronquiectasias, enfisema y quistes)bronquiectasias, enfisema y quistes) Tos ronca o perruna:Tos ronca o perruna: Es seca intensa, (laringitis) Es seca intensa, (laringitis)
Características de la expectoración:Características de la expectoración:
Cantidad (por acceso y durante el día)Cantidad (por acceso y durante el día)
Hora del día (matutina, nocturna)Hora del día (matutina, nocturna)
Posición (bronquiectasias)Posición (bronquiectasias)
Carácter de la expectoraciónCarácter de la expectoración
Olor Olor
Color Color
HEMOPTISIS
Expulsión de sangre de la vía respiratoria Expulsión de sangre de la vía respiratoria o del pulmón (diferenciar de la sangre de o del pulmón (diferenciar de la sangre de origen bucal, encías y vías nasales).origen bucal, encías y vías nasales).
Fisiopatología: Fisiopatología: Extravasación sanguínea (inflamación- Extravasación sanguínea (inflamación-
congestión -EM-)congestión -EM-) Destrucción del parénquima pulmonar Destrucción del parénquima pulmonar
(neumonías, Tb)(neumonías, Tb) Ruptura de vasos (bronquiectasias)Ruptura de vasos (bronquiectasias)
Diagnóstico diferencial de
hemoptisis y hematemesis
FENÓMENO HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Fenómeno precedente
•Hervor traqueal•Carraspeo y tos
* Lipotimia * Náuseas
Características * Rojo escarlata* Líquida* Espumosa (burbujas de aire)
* Rojo oscuro * Coagulada * Mezcla alimentos
Cantidad * Escasa < 100 ml * Abundante > ½ a 1 l.
Fenómeno subsiguiente
* Esputo que va aclarando
* Melena * Anemia 2ª
Dolor torácicoDolor torácico El parénquima pulmonar, los bronquios y la El parénquima pulmonar, los bronquios y la
pleura visceral carecen de sensibilidad.pleura visceral carecen de sensibilidad.
La lesión pulmonar provoca dolor si:La lesión pulmonar provoca dolor si:• Se extiende hasta pleura parietal o Se extiende hasta pleura parietal o
diafragmáticadiafragmática• Alcanza tráquea o grandes bronquiosAlcanza tráquea o grandes bronquios• Hay espasmo vascular Hay espasmo vascular • Cambios en la presión intrapulmonar o Cambios en la presión intrapulmonar o
pleural o desplazamientos de las pleural o desplazamientos de las estructuras.estructuras.
Dolor
Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado)
Neuralgias Neuralgias
Dolor
Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado) Agudo (pleural)Agudo (pleural)
Vivo, intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, por la tos y por la presión ejercida a su nivel. Cuando es muy intenso se acompaña de respiración superficial o disnea llamada polipnea antálgica.
Dolor
Point de coté (punzada de costado)Point de coté (punzada de costado)
Subaguda (cáncer, neumonía niño)Subaguda (cáncer, neumonía niño)
Sordo, menos intenso, insidioso.
Dolor
Neuralgia Intercostal
Puntos de valleix
• Neuritis intercostal
• Cáncer
Frénica Tb, procesos tumorales, pleuresías
Se debe excluir en todo dolor torácico las Se debe excluir en todo dolor torácico las múltiples causas no respiratorias que causan múltiples causas no respiratorias que causan toracoalgias:toracoalgias:CardiovascularesCardiovasculares (enf. Coronaria, embolia) (enf. Coronaria, embolia)Oseas Oseas (columna vertebral, costillas)(columna vertebral, costillas)Pared torácicaPared torácica: (musculares, nerviosas, : (musculares, nerviosas, condrales -Sx de Tietze-)condrales -Sx de Tietze-)Viscerales torácicos: Viscerales torácicos: (esófago, mediastino)(esófago, mediastino)Viscerales abdominalesViscerales abdominales (dolor irradiado): (dolor irradiado): (estómago, colecistitis, pancreatitis, trastornos (estómago, colecistitis, pancreatitis, trastornos renales)renales)
El dolor abdominal puede ser por una neumonía El dolor abdominal puede ser por una neumonía (niños).(niños).
Dolor
ALICIA ALICIA
++ Relación:Relación:
Acto respiratorioActo respiratorio La tosLa tos Posición corporalPosición corporal
CIANOSISCIANOSIS
Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas: Central:Central:
Piel y mucosas azuladasPiel y mucosas azuladas
Periférica:Periférica:Afecta porciones más expuestas del Afecta porciones más expuestas del
cuerpo:cuerpo:• ManosManos• OídosOídos• NarizNariz• Pies Pies
CENTRAL PERIFÉRICA
Generalizada Localizada (distal)
Temperatura normal Fría
Componente mucosa No
Acropaquia presente No
Poliglobulia presente No
Mejora con O2 No
Examen físico Recordar que anamnesis nos brinda el
80% del diagnóstico!!
ANAMNESIS
EXÁMENES INNECESARIOSDIAGNOSTICO ERRÓNEO!!
Inspección…
“Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”
Inspección general… Expresión facial
Inspección general… Expresión facial
Inspección general.. Postura y actitud del paciente
Inspección general… Cuello
Inspección general… Cuello
Acropaquia o dedos hipocráticos
1.Relación profundidad interfalángica > de 1
2.Ángulo hiponiquia mayor de 190°
3.Signo de schamroth positivo
Inspección del tórax… Tronco y extremidades
Causas de presencia simétrica de acropaquia
1. Enfermedad pulmonar 80%a. Inflamatoria
I. BronquiectasiaII. Abceso III. Empiema
b. Neumoconiosisc. Neoplasia
I. Carcinoma primarioII. Mesotelioma pleural
d. Fibrosis intersticial2. Enfermedad cardiovascular 10 -15 %
a. Cianosis congénitab. EBSc. Fístula arteriovenosa plmonard. Cor pulmonale avanzado
Causas de presencia simétrica de acropaquia
3. Enfermedad extratorácicaa. Gastrointestinal
a. Esprue b. Colitis ulcerosa o Enteritis regionalc. Disentería congénita
b. Hepática a. Cirrosis biliarb. Abceso hepáticoc. Amiloidosis
c. Tóxica a. As, P, OH y silice-berilio
d. Varias I. Pielonefritis crónicaII. Siringomielia III. Leucemia granulocítica crónicaIV. Hiperparatiroidismo
e. Familiar 5 - 10 %
Causas de presencia Asimétrica de acropaquia
1. Unidigital a. Lesión del nervio mediano
2. Unilateral a. Aneurisma de la arteria innominadab. Subluxación recurrente del hombro
3. Desigual a. Cayado aórtico anómalob. Inversión del conducto arterioso
(permeable)
Uso de músculo accesorio
Músculo accesorio se refiere a la contracción de otros músculos durante la inspiración (esternocleidomastoideo y músculos escalenos) o contracción de otros músculos durante la expiración (músculos oblícuos).
Respiración ruidosa
1.Pacientes con obstrucción de vía aérea (sibilancias expiratorias)
2.Pacientes con obstrucción de vía aérea superior (estridor inspiratorio)
3.Pacientes con bronquitis crónica o asma (inspiratorio ruido blanco)
InspecciónEstática
Estructural Tipo de tórax
Abovedamientos y retracciones
Circulación colateral
Ginecomastia DinámicaFuncional FR (16- 24) >24: taquipnea
<16: bradipneaamplitud
Profundidad
Tipo respiratorioRitmo
Esquemas de alteraciones de la respiración
Normal
Bradipnea
Taquipnea
Hiperpnea
Cheyne- Stokes
Inspección del tórax…
Inspección del tórax… Alteraciones congénitas
Inspección del tórax… Alteraciones congénitas
Inspección del tórax… Alteraciones congénitas
Configuración
Inspección del tórax…
Inspección del tórax…
Inspección del tórax…
Inspección del tórax…
Inspección del tórax…
Transmisión del sonido
Sólidos
Gases
Líquidos
Se corre bien, se vuela mal y se nada peor
Palpación del tórax…
La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: 1.El volumen del tejido que vibra
2.La densidad
3.La tensión
Edad. Las vibraciones vocales en los niños son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz débil y velada, y en los adultos son más intensas, por ser la voz más grave y más fuerte.
Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.
Palpación del tórax…
Preliminares…
Aplicar la mano sobre la superficie a explorar. (mano del escultor)
Parte con mayor sensibilidad articulaciones metacarpo falángicas.
Si hay asimetría en la movilidad comparar con el lado contrapuesto.
PalpaciónPalpación
Comprobar datos de la inspección.
Posición de la tráquea.
Puntos dolorosos.
Simetría: abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales.
PalpaciónPatología de la pared: Patología de la pared: Tietze, fracturas costales, enfisema subcutáneoTietze, fracturas costales, enfisema subcutáneo
Palpación
Excursión de bases y vértices
Elasticidad torácica
Tono y trofismo muscular
Vibraciones Vocales
Condensación
Derrame/neumotorax
Ausentes: atelectasia
Vibraciones vocales…
Vibraciones vocales…
Vibraciones vocales…
Vibración de la laringe y columna de aire traqueo bronquial que se propaga a la pared torácica.Aumentadas: condensación parénquima pulmonar, permeabilidad bronquial y contigüidad con pared torácica.Disminuidas: ausencia de aire, interposición entre parénquima y pared, disminución de la elasticidad pulmonar.
Vibraciones vocales…
Plinio Dardón
Vibraciones palpables
Vibraciones disminuídasO ausentes
Vibraciones aumentadas
Vibraciones disminuídasO ausentes
Vibraciones vocales…
Aumento de las V. vocales: Neumonia. Congestión pulmonar.Tumores.Atelectasia compresiva.
Disminución de las V. vocales:Atelectasia obstructiva.Derrame pleural.Paquipleuritis.Neumotórax.Enfisema.
Expansión torácica…
POSTERIOR
Expansión torácica…
Palpación traqueal…
PERCUSIÓN
Es de gran utilidad para Es de gran utilidad para el diagnostico de el diagnostico de procesos intratorácicos. procesos intratorácicos. Se basa en la Se basa en la provocación de sonidos provocación de sonidos mediante golpes breves y mediante golpes breves y repetidos sobre distintas repetidos sobre distintas zonas del tórax. zonas del tórax. Generalmente se utiliza Generalmente se utiliza la percusión indirecta la percusión indirecta con dedo plesímetro. con dedo plesímetro.
Percusión
Comparativa (asimetría –difícil en enfermedad bilateral-)
Topográfica (precisión de órganos)
Auscultatoria
El golpe de percusión
I.Fuerza Cada golpe debe ser en la misma
parte de el plesímetro, con idéntica fuerza, y el dedo plesímetro debe ser aplicado con la misma fuerza y orientación cuando se comparan áreas, derechas con izquierdas.
La fuerza de percusión y el plesímetro determinan el sonido de percusión producido.
Golpes leves producen sonidos apagados con relación a aquellos que son producidos con golpes fuertes.
Desviación del plesímetro, aun levemente, puede transformar un sonido resonante en uno apagado.
Los hallazgos:
Sonidos de percusión:
Hay 3 sonidos (timpánico, -normalmente escuchado sobre el abdomen), resonante (escuchado sobre el pulmón normal) y mate (sobre el hígado o muslo).
Sensación de resistenciaSensación de resistencia
La sensación táctil en el dedo plesímetro La sensación táctil en el dedo plesímetro proporciona igual información que las proporciona igual información que las notas audibles.notas audibles.
Áreas mate, se mueven menos u ofrecen Áreas mate, se mueven menos u ofrecen mas resistencia que las áreas resonantes.mas resistencia que las áreas resonantes.
El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón, pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de 4 cm, desde la superficie del pulmón. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla, de aquí que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.
Para que una lesión modifique la percusión debe ser superficial y de volumen suficiente.
Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.
Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII
hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
NOTAS PERCUTORIAS NORMALES
Sonoridad:Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave, los campos pulmonares (intenso, grave, prolongado)prolongado)
Submatidez:Submatidez: Implica disminución del Implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior del bazo (sonido el polo posterosuperior del bazo (sonido débil, agudo y breve y área del corazón)débil, agudo y breve y área del corazón)
NOTAS PERCUTORIAS NORMALES
Matidez: Matidez: cuando se percute sobre una víscera cuando se percute sobre una víscera maciza intratoracica (por ej. Corazón) se obtiene maciza intratoracica (por ej. Corazón) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación manifiesto en un síndrome de condensación (Neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (Neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Habrá una delimitación sonora en su (derrame). Habrá una delimitación sonora en su limite superior según posición del paciente.limite superior según posición del paciente.
Timpanismo: Timpanismo: Se obtiene por ejemplo, al percutir Se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon, ocupado por gases. Este esplénico del colon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdomen.parte del abdomen.
Percusión torácica…patológica
Zonas aireadas normales: sonoridad o resonancia normal.
Reemplazo aire por material denso: matidez.
Interposición de líquido en pleura: matidez.
Interposición aire sobre material denso o viceversa: submatidez
Aumento de contenido aéreo: hipersonoridad o hiperresonancia.
Aire a presión: timpanismo.
PERCUSIÓN : METODOLOGÍA
Percusión de vértices Percusión de vértices pulmonares (delimitación pulmonares (delimitación de los campos de Kronig)de los campos de Kronig)
Percusión de cara Percusión de cara posterior: desde el borde posterior: desde el borde superior del trapecio hasta superior del trapecio hasta las bases siguiendo una las bases siguiendo una línea que pasa por los línea que pasa por los espacios espacios interescapulovertebrales, interescapulovertebrales, continuando por debajo continuando por debajo con el borde inferior de la con el borde inferior de la escapula.escapula.
PERCUSIÓN : METODOLOGÍA
• Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la linea hemiclavicular apoyando el dedo pleximetro en los espacios intercostales.
PERCUSIÓN : METODOLOGÍA
Percusión de cara anteriorPercusión de cara anterior En el hemitórax derecho se registra sonoridad En el hemitórax derecho se registra sonoridad
hasta el cuarto espacio intercostal, submatidez hasta el cuarto espacio intercostal, submatidez hasta el quinto (borde superior del hígado) y hasta el quinto (borde superior del hígado) y matidez por debajo.matidez por debajo.
En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el tercer espacio intercostal, submatidez y hasta el tercer espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBETRAUBE, donde se percibe timpanismo , donde se percibe timpanismo correspondiente a la cámara gástrica y el ángulo correspondiente a la cámara gástrica y el ángulo esplénico del colon.esplénico del colon.
PERCUSIÓN : METODOLOGÍA
• Percusión de caras Percusión de caras laterales: laterales: se realiza se realiza descendiendo desde las descendiendo desde las axilas a lo largo de las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, líneas axilares anterior, media y posterior.media y posterior.
Percusión
Percusión
Dorso
Columna
Excursión de las bases
Región anterior y axilar
Matidez
Condensación
Derrame
Hipersonoridad/ timpanismo
Enfisema
Asma
Neumotórax
Percusión torácica…
Disminución resonanciaMatidez
Aumento resonanciaHiperresonancia
Plinio Dardón
Aumento resonanciaTimpanismo
Disminución resonanciaMatidez
PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES
MatidezMatidez: se presenta en las siguientes : se presenta en las siguientes circunstancias:circunstancias:
Neumonías: principalmente en fase de Neumonías: principalmente en fase de hepatización (Tb).hepatización (Tb).
Atelectasias: por obstrucción o Atelectasias: por obstrucción o compresión.compresión.
Masas: tumores (ca broncogénico, Masas: tumores (ca broncogénico, linfomas)linfomas)
PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES
SubmatidezSubmatidez: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias:
Neumonías: principalmente en fase Neumonías: principalmente en fase de hepatización (Tb).de hepatización (Tb).
Atelectasias: por obstrucción o Atelectasias: por obstrucción o compresión.compresión.
Masas: tumores (ca broncogénico, Masas: tumores (ca broncogénico, linfomas)linfomas)
PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES
HiperresonanciaHiperresonancia: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias: Enfisema atrófico: el abombamiento y Enfisema atrófico: el abombamiento y
rigidez del tórax, junto con atrofia del rigidez del tórax, junto con atrofia del tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo pulmonar, motivan aumento de la pulmonar, motivan aumento de la resonancia.resonancia.
Enfisema compensador: una porción del Enfisema compensador: una porción del pulmón sano trata de compensar otras pulmón sano trata de compensar otras enfermas, y que por tal motivo, respiran enfermas, y que por tal motivo, respiran mal (en el vértice, en las ocupaciones de la mal (en el vértice, en las ocupaciones de la base, en las bases en los procesos base, en las bases en los procesos apicales).apicales).
PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES
Timpanismo: se presenta en las siguientes circunstancias:
Neumotórax: espontaneo o provocado que comprometa buena parte de un pulmón.
Bula gigante
Signo de Chilaiditi
Perforación de víscera hueca abdominal
PERCUSIÓNNOTAS PERCUTORIAS ANORMALES
HiperresonanciaHiperresonancia: se presenta en las : se presenta en las siguientes circunstancias:siguientes circunstancias: Enfisema atrófico: el abombamiento y Enfisema atrófico: el abombamiento y
rigidez del tórax, junto con atrofia del rigidez del tórax, junto con atrofia del tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo tejido vibrátil y el atrapamiento aéreo pulmonar, motivan aumento de la pulmonar, motivan aumento de la resonancia.resonancia.
Enfisema compensador: una porción del Enfisema compensador: una porción del pulmón sano trata de compensar otras pulmón sano trata de compensar otras enfermas, y que por tal motivo, respiran enfermas, y que por tal motivo, respiran mal (en el vértice, en las ocupaciones de la mal (en el vértice, en las ocupaciones de la base, en las bases en los procesos base, en las bases en los procesos apicales).apicales).
AUSCULTACIÓN
Constituye el procedimiento Constituye el procedimiento mas útil de la semiología mas útil de la semiología física del aparato física del aparato respiratorio.respiratorio.
Normalmente se utiliza la Normalmente se utiliza la auscultación mediata, a auscultación mediata, a través de un estetoscopio través de un estetoscopio biauricular con biauricular con campanacampana y y membrana o diafragmamembrana o diafragma preferentemente.preferentemente.
Percusión torácica…
POSTERIOR ANTERIOR
AUSCULTACIÓN
El sonido claro pulmonar se origina por:
La vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador).
Auscultación pulmonar
Hay 3 categorías de hallazgos auscultatorios en los pulmones que son:
los sonidos respiratorios (vesicular y bronquial),
resonancia vocal (el sonido de la voz del paciente a través del estetoscopio) y
sonidos adventicios (sonidos diferentes a los sonidos respiratorios y resonancia vocal)
Sonidos respiratorios
I.Hallazgoa)Sonido vesicular vs. b)Sonido respiratorio bronquial
Sonido respiratorio vesicular, los cuales son escuchados normalmente sobre el tórax posterior.
Sonidos respiratorios bronquiales, los cuales son normalmente escuchados sobre la tráquea y ápex derecho.
Estos sonidos son distinguidos por su Estos sonidos son distinguidos por su temporarización, intensidad y tono. temporarización, intensidad y tono. Los Los sonidos vesicularessonidos vesiculares son sonidos son sonidos inspiratoriosinspiratorios que son suaves, que son suaves, entrecortados, “como el susurro de hojas entrecortados, “como el susurro de hojas en una suave brisa (Laennec)”.en una suave brisa (Laennec)”.
Los sonidos bronquialesLos sonidos bronquiales tienen un tienen un prominente componente prominente componente espiratorio y y calidad más dura, sonando igual que el calidad más dura, sonando igual que el aire siendo soplado por la fuerza a través aire siendo soplado por la fuerza a través de un tubo.de un tubo.
Los sonidos respiratorios bronquiales son anormales cuando se escuchan sobre la parte posterior o lateral (especialmente en las partes inferiores).
Ocurren en estas localizaciones solamente si el pulmón colapsado o consolidado, o cuerpo sólido esta contiguo a la pared torácica y se extiende a alguna distancia del hilio.
Fisiopatología
I. Sonidos vesiculares
a)Origenel componente inspiratorio de los sonidos respiratorios vesiculares se origina en las porciones periféricas del pulmón próximas a donde el estetoscopio es colocado.
Fisiopatología
I.Sonidos vesiculares
b) Intensidad La intensidad de los sonidos
vesiculares es proporcional al flujo de aire por la boca, lo cual en turno dependerá de los esfuerzos del paciente y la capacidad ventilatoria.
Fisiopatología
II.Sonidos bronquiales
a) Los sonidos bronquiales se originan en las vías aéreas mayores. Ellos son normalmente escuchados sobre el tórax superior derecho posterior pero no sobre el tórax superior izquierdo, a causa de que la tráquea es contigua con el pulmón derecho, próxima a la primera vértebra torácica, pero separada del pulmón izquierdo por mucho, por el mediastino.
Resonancia vocalResonancia vocal
I.I. Se refiere Se refiere al sonido de la voz al sonido de la voz del paciente del paciente detectada a través del estetoscopio detectada a través del estetoscopio colocado sobre su tórax. Normalmente colocado sobre su tórax. Normalmente los sonidos vocales son ahogados, débiles los sonidos vocales son ahogados, débiles e indistinguibles sobre las partes e indistinguibles sobre las partes posteriores e inferiores del tórax. La posteriores e inferiores del tórax. La resonancia vocal anormal es clasificada resonancia vocal anormal es clasificada como broncofonía, pectoriloquia o como broncofonía, pectoriloquia o egofonía, todas con una patofisiología egofonía, todas con una patofisiología similar.similar.
Resonancia vocalResonancia vocal
a)a) Broncofonía Broncofonía
Describe una Describe una voz que es mucho más fuerte que lo normal, como si los sonidos , como si los sonidos fueran emitidos directamente dentro del fueran emitidos directamente dentro del estetoscopio. estetoscopio. Las palabras del paciente Las palabras del paciente no son necesariamente entendibles.no son necesariamente entendibles.
Resonancia vocalResonancia vocal
b)b) Pectoriloquia Pectoriloquia
implica que las palabras del paciente son implica que las palabras del paciente son entendibles. Muchas pruebas médicas entendibles. Muchas pruebas médicas tienen al paciente susurrando palabras tienen al paciente susurrando palabras similares a “uno, dos, tres”; susurro similares a “uno, dos, tres”; susurro entendible es llamada pectoriloquia entendible es llamada pectoriloquia susurrada (áfona).susurrada (áfona).
Resonancia vocalResonancia vocal
c)c) Egofonía Egofonía
Es la peculiar Es la peculiar calidad nasal del sonido de las calidad nasal del sonido de las palabras del pacientpalabras del paciente, al cual Laennec asoció , al cual Laennec asoció con el balido de una cabra. Aunque todos los con el balido de una cabra. Aunque todos los sonidos vocales son alterados por el pulmón sonidos vocales son alterados por el pulmón (aún en pulmones sanos), lo que hace a la (aún en pulmones sanos), lo que hace a la egofonía distinta, es la intensidad del cambio y egofonía distinta, es la intensidad del cambio y lo repentino con lo cual aparece sobre un área lo repentino con lo cual aparece sobre un área pequeña en un lado del tórax.pequeña en un lado del tórax.
Antes de concluir que un paciente presenta Antes de concluir que un paciente presenta egofonía, el médico debe confirmar que un egofonía, el médico debe confirmar que un cambio de sonido similar este ausente de la cambio de sonido similar este ausente de la localización idéntica en el tórax opuesto.localización idéntica en el tórax opuesto.
Sonidos adventiciosSonidos adventicios
c)c) Introducción Introducción
son todos los sonidos escuchados durante la son todos los sonidos escuchados durante la auscultación diferentes a los sonidos auscultación diferentes a los sonidos respiratorios y resonancia vocal. Los sonidos respiratorios y resonancia vocal. Los sonidos más comunes adventicios son crepitaciones, más comunes adventicios son crepitaciones, frotes, sibilancias, roncus y estridorfrotes, sibilancias, roncus y estridor
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los fenómenos sonoros que produce la Los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras respiración se originan en dos estructuras fundamentales:fundamentales:
a)a) Las Las vías aéreas vías aéreas (laringe, tráquea y (laringe, tráquea y bronquios) ybronquios) y
b)b) los los alvéolos pulmonares.alvéolos pulmonares. Murmullo vesicular: Murmullo vesicular: (respiración alveolar): (respiración alveolar):
es un ruido poco intenso, grave y suave. es un ruido poco intenso, grave y suave.
Predomina en la Predomina en la inspiracióninspiración y y se ausculta en se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares. subaxilares.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Respiración bronquial: Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en las y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superiorregiones supraclaviculares y dorsal superior..
Respiración broncovesicular: Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y es un ruido sonoro y agudo, con cierto timbre áspero, mezcla de los dos agudo, con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclavicularesnivel de las articulaciones esternoclaviculares..
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
También llamados También llamados ESTERTORESESTERTORES (ruidos respiratorios agregados)(ruidos respiratorios agregados)
Pueden ser: Pueden ser:
* Secos * Secos
* Húmedos. * Húmedos.
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
1.1. SECOS:SECOS: debido a alteraciones en el calibre de debido a alteraciones en el calibre de los bronquios.los bronquios.
a)a) RoncusRoncus: es un ruido grave y continuo que : es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma).modifica con la tos (bronquitis, asma).
b)b) SibilanciasSibilancias: es un ruido agudo, similar a un : es un ruido agudo, similar a un silbido y predomina netamente en la silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño bronquio de pequeño calibre (asma).calibre (asma).
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
2.2. HUMEDOSHUMEDOS: debido al paso de aire a través : debido al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, trasudado o sangre). Se secreciones (exudado, trasudado o sangre). Se auscultan con mayor intensidad en auscultan con mayor intensidad en inspiración.inspiración.
a) a) Crepitantes:Crepitantes: son de origen alveolar y se son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus producen por despegamiento de sus paredes cubiertas de líquido. Se auscultan paredes cubiertas de líquido. Se auscultan en inspiración ( en inspiración (edema agudo de pulmón, edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón neumonía lobular, infarto de pulmón).).
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
2. 2. HUMEDOSHUMEDOS::
b) b) A burbujaA burbuja: Son de origen : Son de origen bronquial debido a un conflicto aire-bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y se modifican con la tos respiratorios y se modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema).(bronquitis, bronquiectasias, enfisema).
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
3. FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
4. 4. SOPLOSSOPLOS: resultan de la transmisión del ruido : resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.normalmente se ausculta el murmullo vesicular.
a) a) Soplo tubarioSoplo tubario: es un soplo áspero provocado por : es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).neumonía).
b) b) Soplo pleural: Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y + es un soplo suave, agudo y + espiratorio (derrames pleurales)espiratorio (derrames pleurales)
c) c) Soplo cavernoso: Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).pericavitaria).
d) d) Soplo anfórico: Soplo anfórico: de timbre metálico que se de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos percibe en los dos tiempos respiratorios respiratorios (neumotórax).(neumotórax).
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES5. 5. AUSCULTACION DE LA VOZ: AUSCULTACION DE LA VOZ: Se explora al Se explora al
mismo tiempo que el paciente pronuncia la mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres. (Resonancia vocal palabra treinta y tres. (Resonancia vocal normal)normal)
ALTERACIONES:ALTERACIONES: a) a) Broncofonía:Broncofonía: palabra hablada se percibe palabra hablada se percibe
intensa no siempre inteligible (condensación)intensa no siempre inteligible (condensación) b) b) Pectoriloquia simple: Pectoriloquia simple: palabra clara y palabra clara y
articulada (cavidades)articulada (cavidades) c) c) Pectoriloquia áfona: Pectoriloquia áfona: palabra cuchicheada palabra cuchicheada
muy clara (derrames, condensaciones).muy clara (derrames, condensaciones). d) d) Egofonía:Egofonía: voz entrecortada, de cabra voz entrecortada, de cabra
(derrame pleural y (derrame pleural y neumoníasneumonías)) e) e) Anforofonía:Anforofonía: resonancia aumentada con resonancia aumentada con
timbre metálico (neumotórax)timbre metálico (neumotórax)
Auscultación
Mayor rendimiento en el examen físico. Comparativa. Identificar: ruido bronquial y murmullo
vesicular. Ruidos adventicios: crepitaciones,
roncus, sibilancias y frotes (roces). Soplos: pleurítico, anfórico, soplante. Resonancia vocal: egofonía,
pectoriloquia y pectoriloquia áfona.
Auscultación torácica…
Sonido bronquial audible por aumento de la
conducción del sonido en un bronquio grande
Estertores crepitantes
No sonidos audibles por barrera
líquida/aérea evita la conducción del sonido
a la superficie
Sonido Vesicular
audible
No sonidos audibles por la obstrucción del bronquio detiene la conducción del
sonido
Plinio Dardón
Auscultación torácica…
POSTERIOR ANTERIOR
Vía aérea superior estridor
Árbol bronquial
Parénquima pulmonar
Pleuras
Roncus
Sibilancia
Estertores
Soplo tubario
Secos
Húmedos
Roce pleural
Soplo pleural
Estertor traquealPlinio Dardón
Auscultación torácica…Roncus y Sibilancias
difusos:Asma,
EPA, bronquitisBronquiolitis
Roncus y Sibilancias localizados:
TumoresCuerpo extrañoObst. Bronquial
Crepitaciones:NeumoniaAtelectasiaEPI, edemaAncianos
Frote pleural:INFLAMACIÓN PLEURALINFILTRACIÓN PLEURAL
Estridor o Cornaje:Obstrucción vía aérea
Estertor traqueal: Conciencia
Auscultación torácica…Respiración ruidosa:
Obstr. bronquial difusaAsma
Respiración soplante (tubario)
NeumoniaAtelectasia
Derrame pleuralSoplo pleurítico:Limite sup Derrame
Broncofonía, pectoriloquia:Neumonia
Atelectasia Derrame pleural
Egofonía:Derrame pleural
Disminución, abolición voz:
Enfisema, asmaNeumotórax
Derrame pleuralObesidad, etc
Síndrome
Conjunto de síntomas y signos Conjunto de síntomas y signos asociados a determinadas asociados a determinadas alteraciones funcionales y alteraciones funcionales y morfológicas que, a su vez, son morfológicas que, a su vez, son comunes a un número limitado de comunes a un número limitado de condiciones patológicas.condiciones patológicas.
SINDROMES CLÍNICOS
UTILIDAD:
•Guía el diagnóstico
•Focaliza entidades
•Evita exámenes innecesarios
•Guía terapéutica
•Información al paciente
SÍNDROMES RESPIRATORIOS
1.1. De las vías aéreas:De las vías aéreas:
1.1. ObstructivosObstructivos
2.2. BronquiectasiasBronquiectasias
3.3. InfecciososInfecciosos
2.2. Parenquimatosos:Parenquimatosos:
1.1. Condensación o consolidaciónCondensación o consolidación
2.2. AtelectasiaAtelectasia
3.3. IntersticialIntersticial
4.4. CavitarioCavitario
3.3. Pleurales:Pleurales:
1.1. NeumotóraxNeumotórax
2.2. Derrame pleural Derrame pleural
4.4. Síndromes vascularesSíndromes vasculares
5.5. Síndromes mediastínicosSíndromes mediastínicos
6.6. Síndrome de debilidad de los músculos respiratoriosSíndrome de debilidad de los músculos respiratorios
7.7. Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
SÍNDROMES RESPIRATORIOS
Condensación•Neumonía•Sangre o Líquido•Inflamación•Tumor
Atelectasia•Obstructiva•Relajación•Adhesiva•Fibrosa
Derrame•Exudado•Trasudado•Sangre•Linfa
ObstrucciónVía aérea•Cuerpo extraño•Edema laríngeo•Broncoespasmo•Asma•LCFA
Neumotórax• Traumático• Espontáneo
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA( resistencia del flujo en las vías aéreas)
LocalizadaLocalizada Cuerpo extrañoCuerpo extraño
DifusaDifusa Asma, enfermedad pulmonar obstructiva Asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (epoc)crónica (epoc)
Via aérea superior Via aérea superior ExtratorácicaExtratorácica
Vía aérea inferior Vía aérea inferior
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
•COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
•TUMORES
•CUERPOS EXTRAÑOS
•EDEMA GLOTIS /LARINGEO
•TIMOMA
•LARINGOTRAQUEITIS
•PARÁLISIS CUERDA VOCAL
VÍA AÉREA SUPERIORDisnea inspiratoria
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
•Asma
•LCFA = EPOC
•Cuerpo extraño
VÍA AÉREA INFERIOR
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
I: Disnea inspiratoria Tiraje-cornaje OrtopneaP: Pulso arterial paradojal
PC: Normal o
A: Normal o ↓
I: Bradi o taquipnea, ↑ fase espiratoria, tiraje, ↑ diámetro AP
P: Vibraciones vocales ↓ o ausentes. PIM alejado
Expansión torácica↓PC: Hipersonoridad, ↓
diafragma y su excursión
A: MV ↓ - Roncus - Sibilancias
Vía aérea superior Vía aérea inferior
↓
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL DIFUSA
Asma y EPOCAsma y EPOC
I:I: Paciente en posición ortopnéica, disnea de Paciente en posición ortopnéica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias audiblespredominio espiratorio, tos y sibilancias audibles
P:: Expansión respiratoria y mv disminuidas Expansión respiratoria y mv disminuidas
Pe:Pe: hipersonoridad hipersonoridad
A:A: mv disminuido o ausente, mv disminuido o ausente, espiración prolongada, espiración prolongada, sibilancias/roncus diseminados.sibilancias/roncus diseminados.
Examen: taquicardia, taquipnea, uso de Examen: taquicardia, taquipnea, uso de musculatura accesoria.musculatura accesoria.
Rx OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA BAJA
HipertransparenciaHipertransparencia
HiperinsuflaciónHiperinsuflación
Aplanamiento Aplanamiento
diafragmáticodiafragmático
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
Disnea espiratoria,Opresión
•Obstrucción por •broncoespasmo •secreciones
•Pérdida soporte elástico•enfisema
Vía aérea inferior
Síndromes parenquimatosos
Condensación (consolidación)
Espacios alveolares ocupados por líquido o exudado
Cuadro clínico:
Disnea Cianosis Fiebre Tos Expectoración
CONDENSACIÓN Reemplazo de aire por: Reemplazo de aire por:
sangre - secreciones organizadas (pus), tumor - sangre - secreciones organizadas (pus), tumor - inflamación - líquidoinflamación - líquido
Cambio en transmisión sonidosCambio en transmisión sonidos
II: expansión torácica ipsilateral, resp. Superf.
P:P: reducción expansión pulmón vibraciones vocales
Pc:Pc: matidez, disminución sonoridad
A:A: murmullo pulmonar “soplo tubario” “soplo tubario” estertores crepitantes estertores crepitantes
broncofonía Pectoriloquia broncofonía Pectoriloquia (áfona)(áfona)
CONDENSACIÓN
Disnea
Cianosis
Dolor torácico
Tos seca o productiva
Fiebre? Baja peso?Hemoptisis?
CLÍNICA
Rx CONDENSACIÓN
Opacidad o sombra Opacidad o sombra radiológica no radiológica no homogénea de bordes homogénea de bordes no nítidosno nítidos
Aumento densidad Aumento densidad radiológicaradiológica
Broncograma aéreoBroncograma aéreo
Condensación x Colapso pulmonar (Reemplazo del aire por parénquima)Cuadro clínico: Polipnea y cianosis, dolor si afecta pleura y tos
- Intrínseca: Intrínseca: secreciones - cuerpo extraño - tumorsecreciones - cuerpo extraño - tumor- Extrínseca:Extrínseca: tumor-masa - adenopatía - derrame tumor-masa - adenopatía - derrame
I:I: expansión torácica expansión torácica ↓↓ , , retracción retracción hemitórax, hemitórax, ↓↓ ventilación ventilación
P:P: vibraciones vocales vibraciones vocales ↓↓ o ausentes o ausentes
Pc: Pc: matidezmatidez
A: A: abolición mv – silencio auscultatorioabolición mv – silencio auscultatorio
ATELECTASIA
Rx ATELECTASIA
Sombra en área de Sombra en área de colapsocolapso
Disminución volumen Disminución volumen pulmonarpulmonar
Elevación diafragmaElevación diafragma Estrechamiento Estrechamiento
espacios intercostalesespacios intercostales Desplazamiento Desplazamiento
tráquea y mediastino tráquea y mediastino ipsi-lesiónipsi-lesión
Sin broncogramaSin broncograma
SÍNDROMES PLEURALES
Pleuritis seca.Pleuritis seca.
Derrame pleuralDerrame pleural..
NeumotóraxNeumotórax..
Paquipleuritis.Paquipleuritis.
Pleura: Capa conjuntivo endotelial que Pleura: Capa conjuntivo endotelial que tapiza pulmón y pared torácica.tapiza pulmón y pared torácica.
Distribución: Distribución: Pleura visceral.Pleura visceral.
Pulmonar.Pulmonar.InterlobarInterlobar
Pleura parietal: terminaciones Pleura parietal: terminaciones dolorosasdolorosasPared torácica.Pared torácica.Pleura diafragmática.Pleura diafragmática.Pleura mediastínica.Pleura mediastínica.
GENERALIDADES
La pleura está constituida de una capa de La pleura está constituida de una capa de células mesoteliales sobre una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo.tejido conectivo.
El espacio pleural mide aprox. 0 a 20 El espacio pleural mide aprox. 0 a 20 micras.micras.
El movimiento del líquido a través de las El movimiento del líquido a través de las hojas parietal y visceral está regido por la hojas parietal y visceral está regido por la ecuación de Starling, y por el drenaje ecuación de Starling, y por el drenaje linfático.linfático.
Fisiología del Líquido Pleural
Cavidad Pleural: Espacio virtual, con escaso Cavidad Pleural: Espacio virtual, con escaso liquido, entre las pleuras parietal y visceral.liquido, entre las pleuras parietal y visceral.
Liquido pleural sirve como lubricante, permite Liquido pleural sirve como lubricante, permite el movimiento libre de los pulmones durante la el movimiento libre de los pulmones durante la respiración.respiración.
Liquido pleural: ultra filtrado del plasma, Liquido pleural: ultra filtrado del plasma, incoloro y casi acelular.incoloro y casi acelular.
Se forma y reabsorbe constantemente en Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con las Presiones hidrostática y equilibrio con las Presiones hidrostática y oncótica.oncótica.
La P. hidrostática desplaza el liquido del La P. hidrostática desplaza el liquido del intersticio y vasos hacia el espacio pleuralintersticio y vasos hacia el espacio pleural
Fisiología del Líquido Pleural
La P. Oncótica lo atrae a la luz de los vasos La P. Oncótica lo atrae a la luz de los vasos dejando un remanente que depende de: dejando un remanente que depende de: equilibrio de presiones y eficacia del s. linfático equilibrio de presiones y eficacia del s. linfático y estado de la pleura.y estado de la pleura.
El contenido proteico del liquido pleural El contenido proteico del liquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana depende de la permeabilidad de la membrana serosa.serosa.
Si la pleura esta inflamada, permite el paso no Si la pleura esta inflamada, permite el paso no solo de moléculas pequeñas (albúmina, solo de moléculas pequeñas (albúmina, globulina) sino otras de mayor tamaño globulina) sino otras de mayor tamaño (fibrinógeno)(fibrinógeno)
Fisiología del Líquido Pleural
Fisiopatología del líquido Pleural
El espacio pleural contiene una El espacio pleural contiene una pequeña cantidad de líquido: 0.1 a pequeña cantidad de líquido: 0.1 a 0.2 ml/kg. (6 a 24 cm en un adulto de 0.2 ml/kg. (6 a 24 cm en un adulto de 60 Kg)60 Kg)
La velocidad de producción del La velocidad de producción del líquido pleural es 0.1 a 0.4 ml/kg/h o líquido pleural es 0.1 a 0.4 ml/kg/h o 300 a 1200 por día.300 a 1200 por día.
Fisiopatología del líquido Pleural
COMPARTIMIENTOS DE LA PLEURA:COMPARTIMIENTOS DE LA PLEURA:
Cinco Compartimientos:Cinco Compartimientos: Micro circulación Sistémica ParietalMicro circulación Sistémica Parietal Espacio Intersticial ParietalEspacio Intersticial Parietal Cavidad Pleural Cavidad Pleural Intersticio PulmonarIntersticio Pulmonar Micro circulación visceralMicro circulación visceral
FLUIDO PLEURAL•La pleura permite el paso de agua y constituyentes plasmáticos.
•Tránsito continuo de fluido parietal de:
PLEURA PARIETAL
ESPACIO PLEURAL
PLEURA VISCERAL*
Por mayor presión hidrostática en los capilares sistémicos de la pleura parietal
Fisiopatología del líquido Pleural La presión hidrostática de la pleura La presión hidrostática de la pleura
parietal es de alrededor de 30 cm de agua, parietal es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática que sumada a la presión hidrostática intrapleural de -5 cm de agua da un efecto intrapleural de -5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua.neto de 35 cm de agua.
Esta presión se contrapone a la presión Esta presión se contrapone a la presión coloide osmótica del plasma, de 34 cm de coloide osmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloide osmótica agua, menos la presión coloide osmótica del espacio pleural de 8 cm de agua.del espacio pleural de 8 cm de agua.
Por lo tanto existe una presión de Por lo tanto existe una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26) que filtración neta de 9 cm de agua (35-26) que favorece la formación del líquido en la favorece la formación del líquido en la pleural parietal.pleural parietal.
Fisiopatología del líquido Pleural
DERRAME PLEURAL No es una enfermedad, es una No es una enfermedad, es una
manifestación de muchas patologías.manifestación de muchas patologías.
Se puede presentar de manera Se puede presentar de manera rápida o insidiosa.rápida o insidiosa.
Es posible que se acumule grandes Es posible que se acumule grandes cantidades sin que haya cantidades sin que haya sintomatología o solo dolor sintomatología o solo dolor pleurítico. En otras ocasiones se pleurítico. En otras ocasiones se acumula rápido y causa disnea, acumula rápido y causa disnea, insuficiencia respiratoria con insuficiencia respiratoria con cianosis.cianosis.
Fisiopatología del líquido Pleural MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
FORMACION DE UN DERRAME FORMACION DE UN DERRAME PLEURAL:PLEURAL:1.1. Incremento de la presión hidrostática Incremento de la presión hidrostática capilar.capilar.2.2. Disminución de la presión oncótica capilar.Disminución de la presión oncótica capilar.3.3. Incremento de la permeabilidad vascularIncremento de la permeabilidad vascular4.4. Compromiso del drenaje linfático.Compromiso del drenaje linfático.
5.5. Movimiento del líquido del espacio Movimiento del líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos.diafragmáticos o por defectos.
Fisiopatología del líquido Pleural
ACUMULACION DE LIQUIDO PLEURAL
DISMINUCION P. ONCOTICAAUMENTO P. HIDROST
EXUDADOSTRASUDADOS
Filtrados de plasma a través de capilares intactos
Filtrados por lesión de capilares pleurales
Hidrotórax: Hidrotórax:
Trasudado.Trasudado.
Serofibrinoso: ExudadoSerofibrinoso: Exudado
Piotórax: purulento (empiema).Piotórax: purulento (empiema).
Hemotórax: sangre.Hemotórax: sangre.
Quilotórax: linfa.Quilotórax: linfa.
TIPOS DE DERRAME
CUADRO SEMIOLÓGICO Dolor:Dolor: Debido a la inflamación de la Debido a la inflamación de la
pleura parietal. Generalmente es pleura parietal. Generalmente es agudo, bien localizado, se agrava con agudo, bien localizado, se agrava con la tos y la inspiración profunda.la tos y la inspiración profunda.
Tos:Tos: No productiva, si hay No productiva, si hay expectoración sugiere compromiso expectoración sugiere compromiso del parenquima adicional.del parenquima adicional.
Disnea:Disnea: Por disminución de la Por disminución de la movilidad de la pared, movilidad de la pared, desplazamiento mediastinal, colapso desplazamiento mediastinal, colapso pulmonar y estímulo central.pulmonar y estímulo central.
DERRAME PLEURAL Líquido en espacio pleural (≥ 400 ml)Líquido en espacio pleural (≥ 400 ml)
Libre o enquistadoLibre o enquistado Trasudado (ultrafiltrado)Trasudado (ultrafiltrado) Exudado: inflamatorio-sangre-pusExudado: inflamatorio-sangre-pus
I:I: abombamiento hemitórax, abombamiento hemitórax, ↓↓ expansión expansiónP:P: expansión expansión ↓↓ - vibraciones vocales - vibraciones vocales ↓↓ o o
ausentesausentesPc:Pc: matidezmatidezA:A: ↓↓ o abolición mv o abolición mv
soplo pleuríticosoplo pleurítico Egofonía o pectoriloquía áfonaEgofonía o pectoriloquía áfona frotes pleurales frotes pleurales
DERRAME PLEURAL
Dolor pleurítico
Tos
Disnea
Fiebre?
Rx DERRAME PLEURAL
Velamiento seno Velamiento seno costo frénicocosto frénico
Velamiento Velamiento homogéneo en zonas homogéneo en zonas dependientes-dependientes-
Curva DamoiseauxCurva Damoiseaux OpacificaciónOpacificación
NEUMOTÓRAX Presencia de aire en cavidad pleuralPresencia de aire en cavidad pleural Espontáneo, Tb, Bulla pleural, EPOC, traumaEspontáneo, Tb, Bulla pleural, EPOC, trauma
SíntomasSíntomas
Disnea súbitaDisnea súbitaDolor pleuríticoDolor pleuríticoTos seca, (acoplada y dolorosa)Tos seca, (acoplada y dolorosa)
I:I: Expansión respiratoria y movilidad Expansión respiratoria y movilidad ↓↓
abombamientoabombamiento
P:P: Abolición vibraciones vocales, PIMAbolición vibraciones vocales, PIM
Pc:Pc: TimpanismoTimpanismo
A:A: Silencio torácico - abolición o Silencio torácico - abolición o ↓↓ mv mv
NEUMOTÓRAX
Presión pleural al final de la espiración
P. Atmosférica (760 mm Hg) – P. Intrapleural (-3.7 a – 5 cm H2O) = 756.3 mmHg
P. Capilar pleural (sangre venosa)PH2O : 47 mmHgPCO2 : 46 mmHgPO2 : 40 mmHgPN2 : 573 mmHgTOTAL : 706
MECANISMO POR EL QUE SE JUSTUIFICA LA AUSENCIA DE AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL
50.3 mmHg
Presencia de aire en el espacio Presencia de aire en el espacio pleural. Puede proceder de:pleural. Puede proceder de:
Espacio exterior: herida punzo Espacio exterior: herida punzo penetrante.penetrante.
Pulmones: Ruptura de pleura Pulmones: Ruptura de pleura visceral.visceral.
Vías digestivas: Ruptura Vías digestivas: Ruptura esofágica.esofágica.
Mediastino: neumomediastino.Mediastino: neumomediastino.
NEUMOTÓRAX
CUADRO SEMIOLÓGICO
Asintomatico Sintomático A tensión
Dolor súbito, disnea y tos secaHemitorax abomb. Disminución de la movilidad, Disminución o abolición de las VV, hipersonoridad, disminución o abolición del MV Soploanforico
Sensación de muerte por asfixia.Cianosis. Taquicardia. Taquipnea. Colapso circulat. Desplazamiento mediastinal
Rx NEUMOTÓRAX
HiperlucidezHiperlucidez
Ausencia dibujo Ausencia dibujo pulmonarpulmonar
Colapso pulmonarColapso pulmonar
Muñón pulmonarMuñón pulmonar
EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX
Algunos lo consideran innecesario ante el advenimiento de la Rx tórax pero:
Examen físico se puede realizar en cualquier situación clínica.
No necesita de equipamiento complementario sofisticado.
Diagnostica neumonía en etapa inicial, frote pleural antes que derrame y EPOC inicial.
Rx no diagnostica asma y otras entidades.
Anamnesis útil para diagnóstico tos
Si fumaSi fuma
Si fuma + ex. HemoptoicaSi fuma + ex. Hemoptoica
Si broncorreaSi broncorrea
Si sibilanciasSi sibilancias
Si descarga posteriorSi descarga posterior
Si pirosis y regurgitaciónSi pirosis y regurgitación
Si HTASi HTA
Si empreSi empre
Bronquitis crónicaBronquitis crónica
CáncerCáncer
BronquiectasiasBronquiectasias
AsmaAsma
SinusitisSinusitis
Aspiración y RGEAspiración y RGE
¿ IECA ?¿ IECA ?
TBTB
Regla nemotécnica
Disnea de instauración rápida:
Las diez PNeumonía (Pneumonia)
Neumotórax (Pneumothorax)
Asma/constricción pulmonar (Pulmonary constriction)
Cacahuetes y otros cuerpos extraños (Peanuts)
Embolia pulmonar (Pulmonary embolus)
Taponamiento pericárdico (Pericardical tamponade)
Fallo de bomba IC (Pump failure)
Alpinistas -altitudes elevadas- (Peak seekers)
Causas psicógenas (Psychogenic)
Venenos (Poisons)