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Salud del Neonato: una clave para la supervivencia infantil
Cada año nacen 130 millones de niños
10,8 millones mueren antes de cumplir 5 años de edad
4 millones mueren antes de las 4 semanas de vida, 3/4 en la primera semana
Un número similar son natimuertos .
99 % mueren en paises pobres o de ingresos moderados
Fuente: Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year
2000: estimates developed by WHO. Geneva: WHO, 2005
CAUSASCausas directas
PREMATURIDAD 24 %
INFECCIONES SEVERAS 24 %
ASFIXIA 29 %
TETANOS NEONATAL 7 %
BAJO PESO AL NACER (Causa indirecta)
Fuente: Save the Children. Report of the state pf the workd´s newborns. The Lancet 2003, vol 361, june
28, 2003
Sepsis es un sindrome clinico caracterizado por signos sistémicos
de infección acompañado de bacteremia en los primeros 28 dias
de vida.
Meningoencefalitis es generalmente una secuela de bacteremia y junto
con la sepsis comparten una común etiología y patogénesis
MAGNITUD INTERNACIONAL DEL PROBLEMA
Incidencia de sepsis neonatal 6 por 1000 NV (2-21)
Tasa de letalidad 1 a 69 %
Incidencia de meningitis neonatal
1 por 1000 NV (0,33 – 2,8)
Tasa de letalidad 45 % (13 a 59 %)
Regiones: Sur y sureste asiatico, Africa, parte de Oceania, Oriente medio, Latinoamerica y Caribe
Fuente: Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24:1-21
Características Peculiares de las Infecciones Neonatales
1. Formas diversas de transmisión:
transplacentaria, vertical, nosocomial, UCI
2. Menor capacidad de respuesta a las infecciones
3. Enfermedades neonatales complican el
diagnóstico y tratamiento de las infecciones
4. Manifestaciones muy variadas: formas
subclínicas, malformaciones, alteraciones
focales, infecciones sistémicas.
Conferencia Internacional sobre Definiciones de Sepsis 2001
SEPSIS: SIRS (sindrome de respuesta
inflamatoria sistémica) + infección
SEPSIS SEVERA: sepsis asociada con
disfunción orgánica,
hipoperfusión o
hipotensión.
SHOCK SEPTICO: sepsis
e hipotensión arterial
Ref. Cri Care Med 2003, 31(4): 1250-6
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
* Inestabilidad térmica
* Disfunción respirtatoria: taquipnea, hipoxemia
* Disfunción cardiaca; taquicardia, retraso del llenado
capilar, hipotensión
* Anomalias de la perfusión: oliguria, , acidosis láctica,
pH < 7,25
* Alteración del estado de conciencia
SEPSIS: respuesta inflamatoria sistémica a un proceso infeccioso.
EN EL PERU LA MORTALIDAD NEONATAL ES DE 18 POR 1000 NV ( Y REPRESENTA EL 55 % DE LA MORTALIDAD INFANTIL): 11,000 por año
Las causas principales son: asfixia , infecciones y malformaciones congénitas
Fuente : ENDES 2000, INEI, Lima, Perú
En el Hospital del Niño, las primeras causas de mortalidad neonatal en el
último quinquenio fueron: infecciones y malformaciones congénitas
Fuente: Of.Est. Inf. IESN
Etiopatogenia de las infecciones bacterianas
ascendentes
En el útero:
* Infección aminiotica, aspiración, neumonía;
* Ingestión, colonización digestiva, bacteremia
En el parto:
*Secreciones vaginales, aspiración, neumonía, bacteremia;
*Secreciones vaginales, colonización digestiva, bacteremia
Inmunidad
•Hay disminución de los factores inmunitarios y de la función
en el neonato en relación al adulto
• Si no hay factores obstétricos o neonatales la frecuencia de
infecciones invasoras es baja.
• RN con peso < 1 500g tienen hipogammaglobulinemia significativa
• Los prematuros tienen niveles inferiores de complemento que los RN a término.
• El compartimiento de almacenamiento de neutrófilos es el 20 a 30 % del adulto. Neutropenia (mal pronóstico)
• Macrófagos del SRE están disminuidos, al igual que las
células NK, y la síntesis de interferon gamma
Bacteriología
El patrón de gérmenes es cambiante a lo largo del tiempo y lugares, de hospital a hospital y de
una comunidad a otra
Sepsis temprana : E.coli, Estreptococos A y B,
L. monocytogenes
Sepsis tardía: S.aureus, Estafilococos coagulasa negativos, Pseudomonas aeruginosa, E.coli,
Estreptococos A y B, L. monocytogenes
(Fuente: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Remington / Klein; 2001)
Etiología de las infecciones neonatales
1983-1987: Salmonella, Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Shigella, S. pyogenes
1988-1992: S.epidermidis, Klebsiella, S.pyogenes, E.coli, Pseudomonas, Streptococcus spp,
1993-1997: Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Candida, Pseudomonas, S. aureus
1998-2002: S.epidermidis, Klebsiella, S. aureus, Candida, E.coli, Pseudomonas
Fuente: An Fac med 2004; 65(1): 19-24
Hemocultivos positivos 2003-2005Servicio de Neonatología IESN
Staphylococcus epidermidis 37
Pseudomonas 5
Streptococcus spp 5
Acinetobacter 4
Klebsiella 3
Candida spp 3
Corynebacterium, Streptococcus saprophyticus, Alcaligenes, enterococo, E.coli, S. aureus , Streptococcus fecalis 1
Organismos comensales, pueden invadir el torrente sanguineo. Incluyen a los
Estafilococos coagulasa-negativos.
Infecciones bacterianas mixtas , no son frecuentes. Presentes en abcesos (cerebro,
hìgado, pulmón, neumonia aspirativa, empiema). Si hay varios gèrmenes, algunos
pueden considerarse contaminantes.
Sepsis nosocomial
LA PROCEDENCIA MAS FRECUENTE DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS SON LA CONTAMINACION DE LAS
MANOS DEL PERSONAL HOSPITALARIO
Ruptura prolongada de membranas
La duración de la rotura de membranas se relaciona con la aparición de
corioamnionitis.
El punto de corte actual para alto riesgo de infección neonatal se sitúa pasadas las 18
horas
Epidemiología de las infecciones INFECCIONES NEONATALES SEGÚN EDAD DE COMIENZO
Características Comienzo precoz Comienzo tardío Comienzo muy tardio
Edad de comienzo 0 a 7 dias 7 a 30 dias más de 30 días
Complicaciones maternas frecuentes infrecuentes variables
Prematuridad frecuente variable habitual
Fuente del microbio genitales maternos genitales maternos medio ambiente
medio ambiente comunidad
Clinica multiorgánica multiorgánica multiorgánica
focal focal
Lugar Nursería Cuidados intensivos Cuidados intensivos
Cuidados intensivos Comunidad Comunidad
Comunidad
Epidemiología
Características importantes en la patogénesis de la sepsis y meningitis:
* Susceptibilidad del huésped
* Factores socio-económicos: pobreza
* Prácticas obstétricas y de enfermeria: ingreso de padres y familiares a las nurserias
* Riesgo de bacteremia está asociado con procedimientos invasivos como : hiperalimentación, ventilación mecánica, catéteres centrales, catéteres periféricos, catéteres umbilicales * Infecciones provenientes del personal o
padres: infecciones respiratorias y gastrointestinales. * Diseminación por gotitas de saliva, manos o heridas abiertas. * Uso de antibióticos, susceptibilidad antimicrobiana
Forma clinica de presentación
Taquicardia fetal (FC >180 x min)
Apgar bajo (<6,<7 a los 5 min)
Disminución de la succiónPobre respuesta
(“decaido”) “no luce bien, sano”
Manifestaciones clínicas de sepsis
Inestabilidad térmica, fiebre, “el niño no va bien”, rechazo al alimento, edema; distensión abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia,; apnea, disnea, aleteo nasal, quejido, cianosis;
oliguria; palidez, piel moteada, fría; taquicardia, hipotensión, bradicardia; irritabilidad, letargia, hiporrreflexia,, hipotonía, llanto agudo, Moro
anormal, fontanela llena; ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorragias
MANIFESTACIONES CLINICAS DE MENINGOENCEFALITIS
Hipertermia (61%), letargia (50%), anorexia o vómitos (49
%),
dificultad respiratoria (47 %), convulsiones (40%),
irritabilidad (32 %), ictericia (28 %),
fontanela abombada (28 %), diarrea (17 %), rigidez de nuca
(15 %), apnea (7%)
Diagnóstico diferencial
Enterocolitis necrosante, , hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico isquémica, ,
convulsiones neonatales, , sindrome de dificultad respiratoria, fístula traqueoesofágica,
taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, sindrome de
hipoplasia de corazón izquierdo, anemia intensa, hipoglicemia, enfermedades
metabólicas
Diagnóstico
Cultivos sangre, orina, LCR
Hemograma
Proteina C Reactiva
Velocidad de sedimentación globular
Radiografía de tórax
LCR citoquímico
Datos de los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal 1983-2002
Género masculino 59 %
Género femenino 41 %
Prematuros 9 %
Bajo peso al nacer 18 %
Fuente: Archivos del Servicio de Neonatología IESN, Lima
Datos de los pacientes diagnosticados con sepsis
Aproximadamente la mitad de los neonatos hospitalizados en el Instituto ingresan al
Servicio
En los últimos 5 años ingresaron 1 341 neonatos de los cuales 223 (16,6 %) tuvieron
alguna infección confirmada con cultivo.
Sepsis o infección temprana representó el 37,7 % y sepsis o infección tardía el 62,3 %
Fuente : Servicio de Neonatología IESN, 1999-2003
ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONESInstituto Especializado de Salud del Niño,
1983-2002
Quinquenio Gram + Gram –
1983-1987 81 % 19 %
1988-1992 44 % 56 %
1993-1997 64 % 36 %
1998-2002 42 % 58 %
Fuente : Servicio de Neonatología IESN, Lima
ETIOLOGIA DE LA INFECCION URINARIA EN NEONATOS, IESN, 1999-2003
Klebsiella 35 %
E.coli 28 %
Candida spp. 14 %
Enterobacter 9 %
S.epidermidis 7 %
Pseudomonas sp. 3 %
Fuente: Servicio de Neonatogía IESN
Urocultivos positivos 2003-2005Servicio de Neonatología IESN
Escherichia coli 11
Klebsiella 7
S.epidermidis 2
S.aureus 1
Enterobacter 1
Candida spp 1
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DEL GENERO MASCULINO
• Gene ubicado en el cromosoma X está involucrado con la función del timo o síntesis de inmunoglobulinas
• El género femenino tiene el doble de genes afectando dichos factores, con la consiguiente mayor resistencia a infecciones
PATOGENESIS
Líquido amniótico es bacteriostático.
Luego del nacimiento las bacterias colonizan la piel, faringe, conjuntivas, genitales externos.
La colonización y bacteremia ocurren :1. Procedimientos dañando la integridad del
amnios. amniocentesis, muestra de sangre
umbilical percutánea, cerclaje cervical2. Contaminación a través del pasaje por
canal del parto. 3. Bacterias pueden ser introducidas por
heridas de piel y mucosas: lugar de la circuncisión, corte de cordón umbilical, lesiones abiertas, abrasiones
4. Meningitis y abcesos resultan de bacteremia
Factores del huésped
1. Factores predisponentes : Bajo peso al nacer, prematuridad, RPM, parto séptico, traumático, hipoxia fetal, género masculino, infección materna periparto
2. Factores microbianos: tamaño del inóculo, virulencia del germen
3. Factores metabólicos: Hipoxia, acidosis: impiden desarrollar mecanismos de defensa, o facilitan colonización en tejido necrótico
4. Hipotermia5. Primer gemelo6. Cordón umbilical7. Corticoides a la madre (?)
PATOLOGIAEn sepsis rápidamente mortal, no hay indicación histológica de infección
Hallazgos de bacteremia (mínimos): abcesos múltiples, vasculitis purulenta, identificación intravascular de bacterias
Meningoencefalitis: pus en surcos y espacios subaracnoideos, ventriculitis (inflamación de plexos coroideos), vasculitis, edema cerebral, infartos, necrosis cortical, leucomalacia periventricular. Lesiones crónicas: hidrocefalia, encefalomalacia multiquística, porencefalia, atrofia cortical y de sustancia blanca.
DIAGNOSTICO
Historia materna
Madres que deben recibir quimioprofilaxis antibiótica intraparto
1. Trabajo de parto , menos de 37 semanas de gestación2. Ruptura prematura de membranas, en prematuros3. Fiebre materna intraparto, 38.1°C4. Nacimiento múltiple5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas
TECNICAS MICROBIOLÓGICAS
Cultivos de sangre, LCR, orina, otros fluidos corporales (peritoneal, pleural,
articular)
“Buffy coat”(capa leucocitaria sanguinea): Gram (gram+) y azul de metileno (gram -)
Aspirados gástrico, oido externo: gram en busca de bacterias,células inflamatorias.
Amnionitis
METODO DE PUNCION LUMBAR
Riesgos : hipoxemia, desórdenes de coagulación, infeción local, aumento
de presión intracraneana
Punción ventricular (ventriculitis)
Punción traumática,fallida
CARACTERISTICAS del LCR
Prematuros0 – 7 dias: células: 9 (4-18) proteinas: 100 mg% (50-138)7-28 dias : células 9 (0-29) Proteinas: 115 mg % (65-150)
A término 0-13 dias : células: 6 (0-15) proteinas: 67 mg % (52-120)
PRUEBAS DE LABORATORIO
CULTIVOS
1. Neutropenia (< 5000/L)
2. Relación inmaduros/total de neutrófilos ( 0,2)
3. Proteina C reactiva (0-0,5 mg/dL)
4. Velocidad de sedimentación globular (>15 mm/h)
5. Niveles elevados de haptoglobulina (?)
Philip AGS. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980,
65:1036
UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LAS PRUEBAS DE INFECCIÓN BACTERIANA
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE NEUTROFILOS
PROPORCION DE DE NEUTROFILOS INMADUROS A TOTAL DE NEUTROFILOS
+
Anamnesis, examen físico , impresión clínica
MANEJO
Cultivos de sangre, Urocultivo
Cultivo de LCRRadiografía de tórax
Antibióticos de amplio espectro
Tratamiento
Ampicilina y un aminoglicósido
(amikacina, gentamicina)
Cefalosporinas
7 a 10 dias
Meningoencefalitis
21 dias
Medidas de soporte
Dosis de antibioticos DOSIS mg/Kg e intervalos de administración
Peso < 1 200g Peso 1 200 - 2 000 g Peso > 2 000 g
Edad Edad Edad
Via 0-4 sem 0 a 7 d > 7d 0 a 7 d > 7d
Amikacina IV,IM 7,5 c/12 h 7,5 c/12h 7,5 c/8h 10 c/12 h 10 c/8 h
Ampicilina IV,IM
Meningitis 50 c/12h 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h
Otras infecciones 25 c/12h 25 c/12h 25 c/8h 25 c/8h 25 c/6h
Gentamicina IV,IM 2,5 c/18-24h 2,5 c/12-18h 2,5 c/8h 2,5 c/12h 2,5 c/8h
Madres que recibieron antimicrobianos intraparto
1. RN con signos de sepsis: evaluación y terapia completas2. Rn a T, no sospecha ni signos de sepsis, con madres con dos o más dosis de antibióticos: sólo observación por 48 horas3. RN sin signos de sepsis, con gestación de menos de 35 sem, y madres recibiendo una dosis de antibióticos: hemocultivo, hemograma, y observación por 48 horas o más
TRATAMIENTO EN EL NEONATO CON CULTIVOS NEGATIVOS1. Si no hay signos de sepsis y no hay crecimiento bacteriano por 3 a 5 dias, suspender terapia .2. Si hay signos de sepsis o fuerte sospecha (factores de riesgo) completar terapia antibiótica TRATAMIENTO DE NEONATOS CON MENINGITIS CON CULTIVO NEGATIVO PERO CITOQUIMICO POSITIVO
(Meningitis aséptica) Debe descartarse terapia antimicrobiana previa, infecciones virales, intrauterinas crónicas, hongos
Complicaciones Endocarditis, émbolos sépticos, abcesos,
artritis sépticas u osteomielitis; candidemia: abcesos
Pronóstico10 –50 %; mortalidad más elevada en
infecciones por gram negativos y hongos.
En meningitis la mortalidad es del 20 al 25 %
PRONOSTICO
Mortalidad
Sulfonamidas, penicilina, cloranfenicol, estreptomicina: 60 %
1960s 40 a 50 %1970s 20 %1980s 10 %
En meningitis: 20 a 25 %
PREVENCION en el hospital
El lavado de manos es el medio más importante y eficaz para reducir
las infecciones hospitalarias
Antisepsis adecuada en uso de
métodos invasivos: catéteres, toma de muestras