APENDICE CECAL

ALBERTO TENORIO MIR 2 HUSA

INTRODUCCIÓN

APÉNDICE NORMAL

• Mide app 1-25 cms. • La localización más

común es posterior al ciego.

• El diámetro máximo es 6 mm. y su pared 2 mm.

• El lumen puede contener aire , fluido o estar colapsado.

FISIOPATOLOGÍA

• El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo permeable del apéndice se obstruye.

• Las causas más frecuentes de obstrucción apendicular son: Fecalito Heces Hiperplasia linfoide Semillas Parásitos Tumores

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS TÍPICOS • Presentes en el 50-70%.• Estos síntomas se han

agrupado en tablas de valoración clínica que buscan determinar la probabilidad para el diagnóstico.

SÍNTOMAS ATÍPICOS• Presentes en el 20-30 %.• Estos síntomas aparecen

debido a las variantes en la posición anatómica del apéndice cecal y a diferencias en la percepción y descripción del dolor por parte del paciente.

Edad: hasta el 47% de las apendicitis en los niños <5 años y el 51 % de las

apendicitis en las personas >65 años ya están perforadas al momento del

diagnóstico.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

•Radiografía simple de abdomen.•Ultrasonido.•Tomografía axial computarizada.•Resonancia magnética.

ECOGRAFIA

• El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular, elongada y ciega.

• Generalmente mide <6 mm en su diámetro transverso.

• El apéndice normal es compresible, móvil y no presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa circundante .

a) Imagen axial que muestra la apariencia de anillos concéntricos de ecogenicidad alternante (flechas blancas) que representan la mucosa, muscular y serosa del apéndice.

b) En el eje longitudinal se observa el apéndice cecal en su localización más habitual (flechas blancas), en posición medial a los vasos iliacos (Doppler color- flecha naranja)

Figura 3. ASPECTO ECOGRÁFICO DEL APÉNDICE CECAL NORMAL

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE APENDICITIS AGUDA

Diámetro transverso mayor a 6 mm:

Sensibilidad del 98 %.

Al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6-9 mm debe considerarse ‘indeterminado’ y se deben buscar otros signos de apendicitis; tales como:

• La no compresibilidad• La forma • Alteración de la ecogenicidad de los tejidos adyacentes.

Apéndice no compresible:

Cambios inflamatorios de la grasa circundante.

Aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color: Sensibilidad del 87 %

Apendicolitos: Reconocibles solo en el 30 % de los casos de apendicitis, su hallazgo aumenta el riesgo de perforación.

Signos de perforación: 3 signos clásicos de perforación apendicular: Colección de fluido periapendicularIrregularidad de la pared Presencia de un apendicolito extraluminal.

Luego de perforado el apéndice puede ser difícil su visualización.

Figura 4. APENDICITIS AGUDA, APARIENCIA EN ULTRASONIDO

a) Imagen axial del apéndice cecal sin compresión, en la cual se ve engrosada (calipers), con un diámetro de 13 mm.

b) El diámetro del apéndice no se modifica con las maniobras de compresión. Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente que no es compresible (*).

a) Imagen longitudinal del apéndice con un incremento del flujo de sus paredes en las imágenes con Doppler color (flecha).

b) En el Doppler poder, también se evidencia un incremento en el flujo en la pared anterior del apéndice (flecha).

Figura 5. AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN DEL APÉNDICE POR UNA APENDICITIS AGUDA.

a) Imagen axial del apéndice cecal engrosada (flechas blancas), con un diámetro de 11 mm, el cual no se modifica con las maniobras de compresión en b.

(b). Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente (*) y una imagen de fecalito, asociadas (flecha negra).

c) Ultrasonido en corte longitudinal del apéndice de otro paciente, en el que se visualiza una imagen redondeada ecogénica (flecha) y una sombra acústica posterior en su interior, que representa un apendicolito.

Figura 6. APENDICITIS AGUDA ASOCIADA A UN APENDICOLITO.

Figura 7. APENDICITIS PERFORADA

Imagen axial de ultrasonido en la que se visualiza el apéndice distendido por un proceso inflamatorio (calipers) asociado a una colección líquida a su alrededor, secundario a la perforación (asterisco).

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

• TAC abdominal total: El grosor de corte es de 5mm y se administra al paciente entre 100

y 150 cm3 de medio de contraste IV. Además se administra un medio de contraste por vía oral o rectal 1

hora antes del estudio.

Sensibilidad del 96 %, especificidad del 89 % y precisión del 94 %.

VENTAJA En pacientes con cuadros clínicos poco comunes y sin evidencia imagenológica de una apendicitis brinda un diagnóstico diferencial en el 56 % de los casos.

• TAC focalizado: Diseñado para la búsqueda de apendicitis en pacientes con cuadro clínico compatible.

Se siguiere realizar cortes de 5 mm desde el polo inferior del riñón derecho hasta la pelvis mayor.

Medio de contraste IV, VO o rectal.

Sensibilidad 98%, especificidad 98 % y precisión del 98 %.

Cuando el estudio es negativo para apendicitis, solo en el 39 % de los casos ofrece un diagnóstico diferencial.

• TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE IV ÚNICAMENTE: Adquisición tomográfica del abdomen desde las cúpulas diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la administración IV de un medio de contraste yodado en una dosis estándar.

Sensibilidad del 100% y especificidad del 97,1 %.

Según autores, omitir el uso del medio de contraste oral disminuye el tiempo de estancia del paciente en el servicio de urgencias y agiliza su diagnóstico y tratamiento.

• TAC DE ABDOMEN SIMPLE: Se realiza una adquisición de la totalidad del abdomen sin medio de contraste.

Lo que se busca es el aumento del diámetro transverso del apéndice y la alteración de la grasa periapendicular.

VENTAJAS:• Económico• No requiere preparación del paciente • Más rápido.

DESVENTAJAS:• Tasa de falsos negativos del 7,3 %.

Sensibilidad 84-96 %, especificidad entre 93-99 % y precisión es cercana al 97 %.

Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico diferencial solo en el 35 % de los casos.

HALLAZGOS

HALLAZGOS PRIMARIOS:

AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO• Sensibilidad 93 % y especificidad 92 %.• Apéndice de diámetro indeterminado: entre 6-9 mm de diámetro, se deben

buscar otros signos.

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL APÉNDICE MAYOR A 1MM. • Sensibilidad 66 % y especificidad 96 %.

REALCE ANORMAL Y HETEROGÉNEO DE LA PARED: • Sensibilidad 75 % y especificidad 85 %.

EDEMA SUBMUCOSO O ESTRATIFICACIÓN lo que configura el signo del ‘Target’ o de la ‘Diana’.

LOS APENDICOLITOS están presentes entre el 20-40 % de los casos, cuando es así aumentan el riesgo de una perforación.

HALLAZGOS SECUNDARIOS:• Engrosamiento focal de las paredes del ciego: Sensibilidad 69 % y especificidad 100 %.

• La alteración en la densidad de la grasa periapendicular: Sensibilidad 87-100 % y especificidad 74-80 %.

• Se han descrito signos de perforación que son: Presencia de gas extraluminal Visualización de un absceso, flegmón Presencia de un apendicolito extraluminal. Defecto focal de realce de la pared.

La presencia de 2 de los hallazgos, tienen una sensibilidad del 95 % y especificidad del 100 %

Se puede visualizar gas en su interior, las paredes delgadas y un diámetro menor a 6 mm. Acercamiento de una tomografía con medio de contraste oral y endovenoso en un plano coronal (a y b) en las que se visualiza el apéndice de localización periileal y paracecal, respectivamente.

c) Acercamiento de una TC de abdomen en plano sagital en la que se visualiza el apéndice cecal de morfología y calibre normal de localización retrocecal.

Figura 8. APARIENCIA TOMOGRÁFICA DEL APÉNDICE CECAL NORMAL.

Figura 9. Corte axial de una TC que muestra el apéndice cecal engrosado, con un diámetro de 12 mm (flechas), sin cambios inflamatorios significativos en la grasa mesentérica periapendicular.

Figura 10. Imagen coronal de una TC con medio de contraste que muestra el apéndice cecal engrosado, con un diámetro de 14 mm (flecha), con engrosamiento y realce heterogéneo de sus paredes (3 mm) y con cambios inflamatorios de la grasa periapendicular.

Figura 11. Corte axial de una TC con medio de contraste que muestra el apéndice engrosado, con pseudoestratificación de sus paredes, lo que configura el signo de la ‘Diana’ (flechas).

Figura 12. Reconstrucción coronal de una TC de abdomen con medio de contraste donde se observa el apéndice cecal distendido (flechas blancas), con realce de sus paredes, e imagen calcificada que corresponde a un apendicolito en su base (flecha naranja)

Figura 13. Imágenes de una TC contrastada en el plano axial (a) y sagital (b) Que muestran un engrosamiento focal en las paredes del ciego (flecha blanca), secundario a una apendicitis aguda.

Figura 14. Corte axial de una TC contrastada, que muestra aumento de la densidad y estriación de la grasa (*), adyacente al proceso inflamatorio apendicular (flecha).

Figura 15. Imagen de una TC con medio de contraste en el plano axial y coronal. Extensos cambios inflamatorios de la grasa en la región ileocecal y gas extraluminal en el retroperitoneo por una perforación. Además, es una imagen indicativa de apendicitis con un apendicolito (flecha blanca).

Figura 18. Localización inusual del apéndice cecal. Corte axial (a) y coronal (b) de una TC que muestran el apéndice cecal (flecha blanca) dentro de una hernia inguinal derecha.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Indicaciones, principalmente dos:

1.Niños con sospecha clínica de apendicitis, pero con US no conclusivo.

2.Mujeres gestantes con sospecha de apendicitis aguda pero en las cuales el US no confirma ni descarta el diagnóstico.

Singh, et al. proponen que el médico responda tres preguntas antes de solicitar una RM para una mujer gestante:

1.¿La información aportada por la US no es concluyente?

2.¿La información que brinda la RM cambiará el manejo de la paciente?

3.¿No se puede posponer la RM hasta cuando la paciente se desembarace?

Protocolos de adquisición de imágenes de RM están diseñados para optimizar el tiempo de adquisición, disminuir los artificios de movimiento y ahorrar tiempo para evitar las complicaciones por tratamiento inoportuno, sin perder la resolución espacial y la calidad de la imagen:

1.Los de respiración libre •El mas utilizado•Sensibilidad 97-100 %, especificidad 92-93 %.•T2 con sat grasa y T1, previo y posterior a gadolineo (discutido en el 1er trimestre)

2. Los de respiración sostenida (rápidos).

El apéndice cecal se visualiza de baja intensidad en T1 y T2 cuando esta ocupado, y la misma intensidad al músculo cuando está colapsado. Se visualiza en el 62% de los pacientes normales, y la serie que mejor la visualiza es la T2.

Los hallazgos patológicos es la alta intensidad de la grasa periapendicular en T2, asociada a cambios de la pared

(hipointenso en T1 e hiperintenso en T2) y aumento del diámetro transverso; las colecciones y abscesos también pueden verse.

Apéndice normal durante el 2do trimestre del embarazo, Secuencias en T2, donde se observa estructura tubular de señal intermedia, que depende del ciego, con diámetro de 6mm, sin contenido intraluminal de localización posterior al útero grávido

Apendicitis en embarazada: En las imágenes T2 FS y STIR ,muestran un apéndice dilatado con diámetro de 12, edema de pared y apendicolito, el aumento de señal en anillo periapendicular en STIR es indicativo de inflamación

Apendicitis aguda en una paciente no embarazada: Secuencias en T1 tras administración de contraste, Apéndice con diámetro de 8mm y realce de pared

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIAS DEL APENDICE

• Apendicitis es la patología del apéndice más común. Sin embargo una multitud de patologías benignas y malignas la simulan.

APENDICITIS COMPLICADA

• La perforación se observa en apendicitis aguda no tratada. Se puede ver asociación a absceso y flegmón periapendicular.

• Hallazgos imagenológicos: defecto focal de la pared apendicular asociada a absceso o flegmón. Moderada o severo edema de la grasa periapendicular.

Apendicitis aguda con absceso periapendicular.

TC con contraste muestra la pared del apéndice realzada con cambios inflamatorios periapendiculares

TIP APENDICITIS (DISTAL)

• La obstrucción del lumen del apéndice y la inflamación localizada solo del apéndice distal.

• Hallazgos imagenológicos: solo el apéndice distal muestra signos de apendicitis aguda con el resto del apéndice y el ciego normal.

APENDICITIS DE CROHN

• La enfermedad de Crohn localizada en el apéndice es rara. Diferenciar la apendicitis de Crohn de una apendicitis aguda es un desafío. Asociación a afección de otros segmentos del tracto gastrointestinal y signos de sacroileitis pueden sugerir la Apendicitis de Crohn.

APENDICITIS DE CROHN

HERNIA DE AMYAND

• Ocurre aproximadamente en el 0.28-1% de las hernias inguinales.• La clasificación afecta el manejo, por lo que es importante de informar.

HERNIA DE AMYAND

• Hernia de Amyand tipo II.

APENDICITIS EPIPLOICA

• La incidencia de la apendicitis en la región ileocecal es aproximadamente del 26%.

• Hallazgos de imagen: Masa densa pericolica ovoidea con el signo de la hiperatenuación en anillo con estrías grasas. Ocasionalmente un trombo venoso central se ve como un foco de alta densidad en la masa.

.

MUCOCELE

• Es la dilatación del apéndice debido al exceso de producción de mucina. • Debido a quistes de retención, cistoadenoma mucinoso 63%, hiperplasia

de la mucosa.• Hallazgos imagen: Apéndice dilatado, bien definido, con densidad de

líquido. La presencia de calcificación mural sugiere el diagnóstico, pero se observa en < 50% de los casos.

CISTOADENOMA MUCINOSO

• Neoplasia benigna productora de mucina. • Hallazgos imagenológicos: pared con realce asimétrico con mucocele

distal, calcificación mural puede estar presente. No hay linfadenopatías asociadas o anormalidades periapendiculares.

TUMOR CARCINOIDE DEL APENDICE

• App el 80% de las neoplasias primarias del apéndice.• Adultos jóvenes.• En la cola del apéndice. 70%• El pronóstico depende del tamaño del tumor. Supervivencia del 90% a los 5 años

en tumores localizados. Hemicolectomía derecha se realiza en tumores > 2 cms.• Hallazgos imagenológicos: Masa de tejido blando con características de

apendicitis que puede tener calcificaciones.

ADENOCARCINOMA MUCINOSO

• Es un tipo de neoplasia común epitelial del apéndice.• Está asociada con un mucocele y la edad media de diagnóstico es de los 50 años.• Hallazgos de imagen: masa sólida o pared irregular que obstruye el apéndice.

Gran mucocele con calcificaciones. Pseudomixom peritonei aparece como un fluido heterogeneo loculado en la cavidad peritoneal con efecto masa en los órganos sólidos.

ADENOCARCINOMA NO MUCINOSO ( TIPO COLÓNICO)

• Hay tumores epiteliales raros del apéndice, menos del 50% de la lesión está compuesta de mucina y no forman mucoceles.

• Hallazgos: gran apéndice con una pared irregular no asociado a mucoceles.

LINFOMA

• Linfoma primario del apéndice es muy raro. El linfoma secundario es más frecuente, por extensión directa de los linfonodos adyacentes del intestino delgado. Puede simular una apendicitis aguda.

• Hallazgos: apéndice masivamente dilatado con una gran masa intraluminal realzada, asociada con linfadenopatía locorregional.

LOCALIZACIONES ATIPICAS

A) Corte sagital con apéndice vermiforme retrocecal con trayecto ascendente y localización retroperitoneal

Localizaciones atípicas. A) Corte axial y B) Corte coronal. Apéndice vermiforme en dirección retrocecal intraperitoneal y ascendente.

LOCALIZACIONES ATIPICAS

LOCALIZACIONES ATIPICAS

APENDICITIS DEL MUÑON

A) Corte coronal y B) Corte axial de TC. Paciente con antecedente de apendicectomía. Engrosamiento del muñón apendicular con afectación de la grasa adyacente. C) y D) Ecografía de otro paciente con antecedente de apendicectomía. Estructura tubular en capas que corresponde al muñón, donde se observa hiperecogenicidad de la grasa adyacente sugerente de cambios inflamatorios.

ILIOCOLITIS

A) Corte coronal y B) Corte axial. Engrosamiento mural de segmento de ileon terminal y ciego, con realce homogéneo, estriación de grasa circundante y mínima cantidad de liquido adyacente, hallazgos sugerentes de afectación inflamatoria ileocecal de etiología inespecífica.

DIVERTICULITIS DERECHA

A) Corte coronal, se observa afectación de segmento de colon con marcada inflamación de grasa adyacente y presencia de divertículo inflamado. B) Corte axial centrado en imagen de divertículo inflamado (flecha). C) Corte axial más caudal. Véase apéndice de calibre normal, con gas y menor afectación de la grasa circundante a él en comparación con la pericolónica.

INFARTO OMENTAL

Paciente con dolor en Fosa iliaca derecha, sin leucocitosis. A) Corte axial, donde se observa en flanco derecho adyacente a la pared abdominal anterior, una masa heterogénea, de atenuación grasa, de mayor tamaño que la apendicitis epiploica.

A) y B) Imagen de ecografía de paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda, donde se evidencia en fosa iliaca derecha una formación quística anexial compleja con contenido ecogénico en su interior sugerente de coágulo/polo sólido. C) Corte axial de TC de pelvis, de misma paciente donde se observa la lesión nodular heterogénea, de pared gruesa, localizada en región anexial derecha.

QUISTE ANEXIAL DERECHO

MUCHAS GRACIAS