Post on 03-Jul-2015
description
SESION DE MORBI-
MORTALIDADMEDICINA INTEGRADA
DR. JORGE R.SARMIENTO PEREZ . NEUMOLOGO
DRA. MINERVA MARTINEZ MARTÍNEZ R2MIDA
DRA. NISA R. CORTES R1MIDA
HOSPITAL REGIONAL
“DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”
JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: R.G.L
EDAD: 37 AÑOS
ORIGINARIO DE VILLAFLORES CHIS.
RESIDENTE: TUXTLA GTZ, CHIS.
ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
RELIGION: CATOLICO
ESTADO CIVIL: CASADO
AHF:
CARGA GENETICA PARA DM2 E HAS
APNP:
Habita en casa propia construida de materiales
duraderos, servicios básicos de urbanización,
hábitos higiénico dietéticos deficientes,
hacinamiento (+), zoonosis (+), alcoholismo (+) que
inicio a los 20 años de edad, con consumo
ocasional a base de fermentados sin llegar a la
embriaguez, suspendido hace 3 años. Tabaquismo
(+) consumo máximo de 3 cigarros a la semana,
durante 5 años aprox.
APP:
Niega enfermedad crónico degenerativa, alergias,
transfusiones, quirúrgicos (+) apendicectomia hace
12 años, transfusiones negadas, traumáticos,
fracturas y luxaciones negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento un mes previo a su ingreso con
astenia, adinamia, ataque al estado general,
hipertermia no cuantificada, tos productiva de
aspecto amarillento y pérdida ponderal de 12 kg
aprox. en un mes.
PADECIMIENTO ACTUAL
Acude con facultativo particular que integra Dx. de
neumonía e inicia manejo con sulfas por una
semana, sin mejora del cuadro, presentando
posteriormente aumento del patrón respiratorio,
(disnea de pequeños esfuerzos), motivo por el cual
acude a valoración al servicio de urgencias.
A su ingreso a urgencias (05/03/13) con
disminución de ruidos respiratorios en área
pulmonar derecha, valorado por el servicio de
neumología quien aprecia en Rx. de Tórax PA
neumotórax derecho, indicando colocación de
SEP. y envío de muestra de liquido pleural para
citológico, citoquimico y cultivo . BAAR en
expectoración (1ª muestra enviada) se inicia doble
esquema antimicrobiano cefalosporina de 3ra.
generación y macrolido.
Se recibe 1ª. Muestra de BAAR positivo (07/03/13)
Se ingresa a piso de MI para manejo por
neumología.
Con los sig. Labs de ingreso:
Leucos: 9100, Hb: 12, Hct: 36.8, plaq: 555, Na:
121, K:4.4, cl: 85 proteinas totales: 6 alb: 2.8, FA:
636, gluc: 237, urea: 13, creat:0.5.
No se contaba aun con reporte de citológico y
citoquimico y cultivo de liquido pleural.
ESTUDIOS SOLICITADOS:
BHC, QS, ES, PFH
Panel viral para hepatitis y VIH
BAAR seriado
HbAlC
07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13
LEUCOS 14,200 15,800 14,500 10,500 11,600 10,100 9,200
HB 11.5 11.2 11 10.7 10.8 10.9 11.2
PLAQ 593000 622000 598000 652000 666000 739000 65500
GLUC 156 191 129 104 142 83 209
UREA 10 9 8 14 19 20 15
CREAT 0.3 0.4 0.3 0.5 0.5 0.4
NA 121 126 132 126 126 128 133
K+ 4.3 3.9 4 4.8 5.2 5.3 5.1
CL 96 88 92 89 88 89 91
CA 9.1 9.2 9.1 9.9 9.5 8.6 8.8
PFH 07/03/13 09/03/13 10/03/13 15/03/13 16/03/13 17/03/13 19/03/13 20/03/13
PROT.T 4.9 4.9 4.7 5.9 6.0 6.3 6.2 6..3
ALBUM 2.2 2.1 2.4 2.6 2.5 2.7 2.6 2.6
GLOB 2.8 2.8 3.5 3.5 3.7 3.4 3.3 3.3
TGO 29 27 27 43 34 31 30 33
TGP 51 48 53 47 45 48 32 34
FA 560 546 735 748 681 632 645 638
BT 0.81 0.80 0.78 0.75 0.95 1.08 0.75 0.78
BD 0.5 0.5 0.5 0.47 0.59 0.71 0.47 0.5
BI 0.31 0.31 0.31 0.22 0.26 0.38 0.37 0.31
09/03/13 Con apoyo de apoyo de O2 suplementario con
puntas nasales
Con gasto por SEP de 1450 cc en 4 días.
Reporte de serología para hepatitis A,B Y C (-)
2do. Reporte de BAAR (+)
Uresis en 24hrs de 2300 cc, UKH: 1.7ml/k/hra.
13/03/2013
Sin datos de dificultad respiratoria
Reporte de HbA1C de 11.3, se inicia esquema de
insulina NPH.
Rx de tórax sin buena reexpansion pulmonar, se
realiza retiro y recolocación de SEP.
Gasto por SEP de 300 cc/24hrs
3ra. Muestra de BAAR (+)
Se gira IC a epidemiologia para inicio de tx.
antifimico.
15/03/13
Se inicia Tx. Con DOTBAL 4 tab. al día
Con disminución del gasto por SEP
Rx. tórax de control sin cambios, por lo que se
redirige nuevamente la SEP.
Mejor control glicémico.
17/03/2013
sin gasto por SEP
23/03/13
Asintomático
Continua con sello de agua a succión continua.
Con control Rx de ese día sin reexpansion
pulmonar.
Se envía IC a Cx. Gral. para valorar decorticación.
Se inicia protocolo de decorticación.
27/03/2013
Aun sin valoración por Cx. Gral.
Reporte de labs. con leucocitos de 11,400 a
expensas de neutrófilos, Hb. 10.9, plaq: 867, gluc:
99mg/dl, urea: 12, creat: 0.4
Se solicita TAC s y c de tórax.
29/03/13
Se realizo TAC de tórax con colapso pulmonar
derecho y datos de fibrotórax.
Se gira nueva IC a cx. Gral.
Con 2 PG disponibles
17/04/13
Con 38 DEIH y un mes de tx. Antifimico se realiza
TAC de tórax para evaluación de parénquima
pulmonar con el sig. Reporte: neumotórax derecho,
paquipleuritis (engrosamiento de la pleura parietal
de hasta l3 mm) y cavitación pulmonar, con
ganglios pre traqueales y mediastinales.
Se gira nueva IC a Cx. Gral. y valorado con
programación de Cx. 19/03/2013.
19/04/2013
Se realiza toracotomía derecha anterolateral, con
decorticación y colocación de 2 SEP
Evolución hacia la mejoría
23/04/2013
Se retira SEP anterior
26/04/2013
Se realiza rx de tórax con derrame pleural derecho
leve que borra ángulo costodiafragmatico derecho.
Por lo que continua con SEP.
BHC 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 22/04/2013
Hb 11.5 11.1 11.8 9.61 8.69 9.3
Hct. 37.5 34.6 37.8 29.3 26.9 27.5
Plaquetas 550 476 406 351 354 569
Leucocito
s
7.14 5.65 10.4 14.7 9.47 8.52
Neutrófilo
s
4.9 3.11 7.82 12.5 7.74 6.44
Linfocitos 1.0 1.15 0.91 0.9 0.94 1.14
Q.S 05/04/2013 10/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013
Glucosa 120 88 130 75 96
Urea 12 12 10 8.0 13
BUN 5.61 5.61 4.67 3.74 6.07
Creat 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3
Colest. 159 113 130 176
Triglic. 87 124 144 78
E.S 05/04/2013 10/04/2013 15/04/2013 20/04/2013 22/04/2013 29/04/2013
Na 139 138 136 130 137 138
K 4.4 5.0 4.7 3.9 4.2 4.8
Cl 98 100 98 97 100 97
PFH 5/04/2013 10/04/2013 15/04/13 22/04/13 29/04/13
Pr- Tot. 6.6 6.6 6.7 5.5 6.0
Alb. 3.1 3.2 3.6 2.5 3.0
AST 22 24 28 22 27
ALT 33 34 28 37 36
FA 202 193 155 108 122
BT 0.52 0.67 0.61 0.72 0.52
BD 0.39 0.49 0.45 0.41 0.44
BI 0.13 0.18 0.16 0.31 0.08
GGT 189 147 81
03/05/2013
Se realizo Rx de tórax de control con derrame
pleural mínimo.
Se retira SEP y dado de alta por mejoría clínica.
Continuando con Dotbal en fase intensiva por 12
dias, para continuar con fase de sostén.