MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO.

Leopoldo Acuña Barrueto.Médico Ginecólogo.

FMH – USMP.

INTRODUCCION

• HPP es una emergencia obstetrica que puede seguir a un parto vaginal o abdominal.

• Es la primera causa de morbilidad materna y una de las cinco causas de muerte materna en paises desarollados.

• 1 en 100000 en desarrollados• 1 en 1000 en los paises en desarrollo.

INCIDENCIA.

• Depende mucho del criterio para definir el desorden. Sin embargo se estima que la incidencia sea de 1 a 5% de los partos.

Definición y diagnóstico

• Se define como el sangrado suficiente para hacer sintomática a la paciente y/o que resulten en signos de hipovolemia.

• Estudios han demostrado que se pierde de 400 a 600ml en parto vaginal y a 1000ml en parto cesárea.

• Se puede clasificar como primaria(dentro de las 24hrs) o secundaria (luego de las 24 horas hasta las 12 semanas).

Diagnostico diferecnial

• Hallazgos como oliguria, sincope, debilidad, vertigo, taquicardia o hipotension nos pueden hacer pensar en HPP.

• Reacciones vasovagales.• La analgesia epidural nos puede dar estos

sintomas si la paciente anteriormente ha estado normal antes del parto.

Etiologia y factores de riesgo• Contracción insuficiente.• Defectos en la decidua ( placenta acreta)• Atonia: es la causa mas común de PPH. complica

1 de 20 partos y es responsible del 80% de HPP.– Sobredistension– Infeccion uterina– Drogas– Fatiga uterina por induccion prolongada– Inversion uterina– Retencion de placenta

• Trauma: de sebe a laceraciones perineales, vaginales, cervicales uterinas.

• Incisiones (histerotomia, episiotomia)• O ruptura uterina.

• Defectos coagulacion: defectos hemostaticos congenitos.

• Causas adquiridas: HELLP, preeclampsia severa. DPP, muerte fetal. Embolia de liquido amniotico y sepsis

• Coagulopatia por consumo de puede dar en pacientes con hemorragias severas.

• Factores de riesgo:– Retencion de placenta– Falla en el progreso del segundo periodo– Placenta acreta– Laceraciones– Parto instrumentado– RN postermino– Desordenes hipertensivos– Induccion de parto– Aumento de labor con oxitocina

complicaciones

• PPH es la mayor causa de morbilidad con secuekas como shock, falla renal y sindrome de distress respiratorio.

• Sindrome de sheehan (hipopitituarismo posparto) infarto de la la hipofisis.

• Puede ser danada de manera leve a severa afectando la secrecion de una como de todas sus hormonas.

Intervenciones iniciales

• Masaje uterino: estimular al utero para contraerse

• Acceso EV: dos cateteres 18 para fluidos, drogas y sangre

• Drogas uterotonicas: infusion de oxitocina, seguida de carboprost trometamina o de metilergonovina.

• No se ha detrerminado que una secuencia de drogas sea mejor que otra.

• Sin embargo se debe aplicar la terapia uterotonica lo más pronto posible.

• Si en 30 minutos no se resuelve la atonia. El manejo quirurgico esta indicado.

• Oxitocina: 40UI en 1L de SF, se puede llegar hasta dosis de 80UI en L de SF puede ser asministradas en un periodo corto de tiempo. o 10UI IM incluido al miometrio

• Metilergonovina: 0.2 mg IM (incluida directa al miometrio) en caso no hubiera HTA, Fenomeno de Reynaud o esclerodermia. Repetir en dos a 4 horas si hubiera buena respuesta en caso contrario ir a otro uterotonico.

• Carboprost trometamina (PGF2a)(Hemabate) 250mcg IM incluida al miometrio. Cada 15 a 90 minutos como se necesite. Hasta un total de 2mg osea 8 dosis. Si es que no existiera asma. Ir a otro uterotonico si no responde! El 75% de pacientes responden a la 1ra dosis

• Misoprostol: PGE1 la dosis ideal y la ruta de administracion sigue en controversia. Se puede dar con HTA y Asma. Se pueden dar 800mc rectal. O 200mcg VO mas 400mcg SL o 200mcg VO mas 400mcg SL mas 400mg rectal.

• La FIGO recomienda 600mc VO o SL, en dosis única!

• La temperatura debe estar monitorizada.

• Dinoprostone: (PGE2) 20 mg vaginal o rectal cada 2 horas.

• Carbetocin: análogo de la oxitocina de larga duración. 100mcg EV

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

• Inserción de una mano dentro del útero, siguiendo el cordón umbilical.

• Creando un plano entre la placenta y el útero.

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

• Asegurarse tener la placenta en la palma de la mano, antes de retirarla del útero.

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

MASAJE UTERINO

COMPRESION MANUAL DEL UTERO.INTRODUCE UNA MANO EN LA VAGINA, HACE PUÑO Y COMPRIMELA CARA ANTERIOR DEL UTERO.

CON LA OTRA MANO EN EL ABDOMEN, COMPRIME FUERTEMENTE LA CARA POSTERIORDEL UTERO.

TECNICAS DE EPISIOTOMIA

• Mediana lateral.• Mediana.

EPISIORRAFIA.

EPISIORRAFIA.

GRADOS DE DESGARROS.

SUTURA DE DESGARROS PERINEOVAGINALES Y CERVICALES.