Post on 24-Jul-2015
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Dr. Jesús Antonio Campuzano ChacónUrgenciólogo
Síndrome Coronario AgudoSCA
Dr. Jesús Antonio Campuzano chacon
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Objetivos de aprendizaje
Al finalizar este caso deberá ser capaz de:
Discutir el diagnóstico diferencial de molestia torácica que amenazan la vida.
Aplicará el algoritmo de SCA para el uso inicial de fármacos.
Aplicar el algoritmo de SCA para realizar estrategias de reanimación inicial y el triage de pacientes con muerte cardiaca súbita a centros donde se realiza angioplastia primaria.
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Objetivos de aprendizaje
Continuación:
Explicar la identificación temprana de pacientes con SCA.
Explicar la estratificación del riesgo de paciente con SCA.
Explicar el tratamiento inicial del paciente con SCA.
Explicar acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosis, y administración de: oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina y heparinas
Describir las guías para las estrategias de reperfusión
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Introducción
Los síndromes coronarios agudos (SCA), y en particular el IAM es la causa principal de muerte en los países desarrollados y no desarrollados.
El proveedor de SVCA/ACLS debe tener el conocimiento básico para evaluar y estabilizar al paciente con SCA, utilizará el algoritmo de SCA como guía para la estrategia clínica
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IntroducciónEl ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar al paciente en 3 categorías:
ECG con elevación del ST. ECG con depresión del ST. ECG no diagnóstico o normal.
Siendo el IMEST con estrategias de reperfusión dependientes de tiempo el principal objeto de estudio en este caso.
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Introducción
Los componentes fundamentales del SCA son:
Identificación, evaluación y triage de la molestia torácica.
Tratamiento inicial del posible SCA
Énfasis en la reperfusión precoz del paciente con SCA/IMEST.
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Algoritmo de Síndromes Coronarios Agudos
2
1
3
Síntomas que sugieren isquemia o infarto
• Evaluación y Atención por el SEM y Preparación Hospitalaria:• Supervise y siga el ABC dela reanimación Prepárese para administrar RCP y Desfibrilación• Administre Aspirina y considere el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario• Obtenga un ECG de 12 derivaciones; si existe elevación de ST: -Notifíquelo al hospital receptor con transmisión o interpretación; anote hora de inicio y primer contacto medico• El hospital notificado deberá movilizar los recursos hospitalarios para responder al IMEST• Si considera la fibrinólisis prehospitalaria, use la lista de comprobación de fibrinolíticos.
Evaluación del servicio de emergencias concurrente (<10 minutos)
• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de oxigeno
• Obtenga un acceso IV• Realice una breve exploración física e historia
clínica dirigida• Revise y complete la lista de comprobación para
uso de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, estudios iniciales de electrolitos y coagulación
• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en el servicio de urgencias
• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a 4l/min, ajuste la dosis
• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM)
• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol• Morfina por vía IV si las molestias no remiten
con la nitroglicerina
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Manejo del SCA:El algoritmo
Descripción General del Algoritmo
El algoritmo de los síndromes coronarios agudos describe los pasos para evaluar y tratar a un paciente que presenta síntomas que sugieren un SCA.
El personal del SEM en un ámbito extrahospitalario puede realizar acciones inmediatas:
Administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina (MONA).
Obtención inmediata de un ECG de 12 derivaciones
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Manejo del SCA:El algoritmo
Descripción General del AlgoritmoEn función de los resultados del ECG, debe notificar al servicio de urgencias y completar una lista de comprobación para el tratamiento fibrinolíticos.
El tratamiento posterior se realiza tras la llegada al hospital.
El personal de urgencias debe revisar el ECG de 12 derivaciones extrahospitalario, si no se ha realizado, adquirir un ECG de 12 derivaciones de forma prioritaria (en un plazo menor a 10 minutos)
Categorizar a los pacientes de acuerdo al análisis del ST
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Manejo del SCA:El algoritmo
Categorización de paciente de acurdo al análisis del ST o la presencia de Bloqueo de Rama Izquierda nuevo.
De acuerdo a 3IMEST
Angina inestable/IMSEST de alto riesgo
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Las recomendaciones terapéuticas son especificas para cada grupo.
En caso de SCA se hará énfasis en la reperfusión precoz del paciente con IMEST, enfatizando el cuidado inicial y el triage rápido para la terapia de reperfusión.
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Manejo del SCA:El algoritmo
Consideraciones Importantes
El algoritmo de los SCA proporciona las guías generales que se aplican al triage inicial de pacientes en función a los síntomas y el ECG de 12 derivaciones.
El ECG de 12 derivaciones es fundamental para estratificar riesgo inicial y tratamiento.
Los profesionales de la salud no requieren marcadores cardiacos elevados para tomar una decisión sobre la administración de el tratamiento de reperfusión.
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Identificación de las molestias torácicas indicativas de isquemia
(cuadro 1)
Signos y estados clínicos
El síntoma mas frecuente de isquemia y lesión miocárdica es la molestia retroesternal, que el paciente percibe como “presión” u “opresión" más que como un dolor real.
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Identificación de las molestias torácicas indicativas de isquemia
(cuadro 1)
Signos y estados clínicos
Los síntomas indicativos de SCA también puede incluir:
Sensación de plenitud, constricción o dolor molesto en el centro del tórax.
Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, mandíbula o a los brazos.
Molestia torácica con aturdimiento, mareo, sincope, sudoración, nauseas, vomito.
Disnea súbita, que se acompaña o no de molestia torácica.
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Identificación de las molestias torácicas indicativas de isquemia
(cuadro 1)
Signos y estados clínicos
Es importante también considerar que el cuadro clínico presentado puede ser SCA u otro estado clínico potencialmente mortal que se le asemeja.
Otras entidades clínicas como la Disección Aórtica, TEP, Derrame Pericárdico Agudo con Taponamiento y Neumotórax a Tensión, tambien suelen acompañarse de dolor torácico.
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Identificación de las molestias torácicas indicativas de isquemia
(cuadro 1)
Empezando con la atención Telefónica
Todos los operadores telefónicos de emergencia y personal del SEM deben haber recibido entrenamiento para reconocer los síntomas del SCA.
Es importante que el operador telefónico diga a los pacientes sin antecedentes de alergia, ni síntomas de hemorragia gastrointestinal, que mastiquen una aspirina (de 160 o 325 mg) mientras esperan al personal del SEM.
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)
Introducción
La evaluación y atención por el SEM así como la preparación hospitalaria se describen en el cuadro 2.
Evaluación del servicio de emergencias concurrente (<10 minutos)
• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de oxigeno
• Obtenga un acceso IV• Realice una breve exploración física e historia
clínica dirigida• Revise y complete la lista de comprobación para
uso de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, estudios iniciales de electrolitos y coagulación
• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en el servicio de urgencias
• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a 4l/min, ajuste la dosis
• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM)
• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol• Morfina por vía IV si las molestias no remiten
con la nitroglicerina
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)
Monitorizar y proporcionar soporte vital básico.
La monitorización y el soporte vital básico incluyen:
Monitorizar los signos vitales y el ritmo cariaco
Estar preparada para proporcionar RCP
Utilizar un desfibrilador si es necesario.
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)
Administrar Oxígeno y Fármacos
OxígenoEl personal del SEM debe administrar oxígeno:
Si el paciente esta disneico
Hipoxémico
Tiene signos de insuficiencia cardiaca
Saturación de oxígeno <94%
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)
Administrar Oxígeno y Fármacos
Aspirina (ácido acetilsalicílico)Administre aspirina 160 a 325 mg:
Si el paciente no la ha recibido
Si no presenta alergia o sangrado digestivo reciente
Se absorbe mejor cuando se mastica
Puede administrarse en forma de supositorios (300 mg) cuando hay vómitos, úlcera péptica activa.
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)Administrar Oxígeno y Fármacos
Nitroglicerina (Trinitrato de Glicerilo)Administre 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o “dosis” en spray) a intervalos de 3 a 5 minutos
Administre nitroglicerina solo si el paciente permanece hemodinámicamente estable. (PAS>90 mmHg)
La nitroglicerina es un venodilatador y debe ser usado con precaución o no utilizarse en pacientes con precarga ventricular inadecuada:
IM inferior e infarto del ventrículo derecho
Hipotensión, bradicardia o taquicardia
Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa
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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
(cuadro 2)Administrar Oxígeno y Fármacos
Morfina Administre morfina para la molestia torácica que no sede a nitroglicerina sublingual o spray.
Produce analgesia del SNC
Disminuye precarga del VI por venodilatación
Disminuye las resistencias vasculares sistémicas
Ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo en pacientes con edema pulmonar agudo.
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Evaluación y tratamientos en el servicio de urgencias
(cuadro 3)Introducción
El equipo de profesionales de la salud debe evaluar rápidamente al paciente.
Obtener un ECG de 12 derivaciones durante los primeros 10 minutos.
Hacer una evaluación dirigida y centrarse en la molestia precordial, los síntomas acompañantes, los antecedentes patológicos y las contraindicaciones para la terapia fibrinolíticos.
Administrar fibrinolíticos en un plazo de 30 minutos desde la llegada a la sala de urgencias y 90 minutos para la angioplastia (ICP).
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Evaluación y tratamientos en el servicio de urgencias
(cuadro 3)Introducción (Como medir la desviación del segmento ST)
Línea de base del segmento ST
Segmento TP(Línea de base)
Desviación del segmento ST= 5
mm
Punto J más de 0.04 segundos
Punto J más de 0.04 segundos
Desviación del segmento ST= 4.5
mmSegmento TP(Línea de
base)
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Evaluación y tratamientos en el servicio de urgencias
(cuadro 3)Evaluación del paciente en < 10 minutos
Debe incluir lo siguiente:Comprobar signos vitales y saturación de oxígeno
Establezca un acceso IV
Realice una breve historia clínica y exploración física dirigida
Complete lista de comprobación de fibrinolíticos y busque contraindicaciones
Solicite marcadores cardiacos (CPK, CPK MB, Tropinina, mioglobina), electrolitos séricos y tiempos de coagulación
Rx de tórax (menos de 30 minutos), esto no debe retrasar el tratamiento fibrinolíticos o la activación del equipo de ICP para el IMEST
Los marcadores cardiacos, tele de tórax, y los estudios analíticos no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea clínicamente necesario.
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Evaluación y tratamientos en el servicio de urgencias
(cuadro 3)Tratamiento general del paciente
A menos que exista alergia o contraindicaciones, se recomiendan 4 agentes para el tratamiento:
Oxigeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina
Tenga en cuenta que estos agentes pueden haber sido indicados en la valoración prehospitalaria, administre dosis iniciales o complementarias
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Infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)Introducción
Los IMEST presentan oclusión completa de una arteria coronaria epicárdica
La base del tratamiento es la terapia de reperfusión miocárdica temprana con Fibrinolíticos o ICP
La terapia de reperfusión reduce la mortalidad y salva el musculo cardiaco; por esto, cuando mas corto el tiempo de reperfusión, mayor es el beneficio
Se observó una reducción del 47% en la mortalidad cuando se administraba terapia fibrinolítica en la primera hora
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Infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)Conceptos Críticos
La consulta a un cardiólogo no debe retrasar el diagnósticos ni el tratamiento, excepto en casos equívocos o poco claros
La demora durante el periodo de evaluación intrahospitalario se puede producir desde la puerta hasta los datos (ECG), desde los datos hasta la decisión y desde la decisión hasta los fármacos (o ICP)
Todos los profesionales deben centrarse en minimizar las demoras
Demoras:Tiempo de traslado extrahospitalario 5%
La evaluación en el servicio de urgencias 25% al 33%
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Infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)Terapia de reperfusión temprana
Identificar posibles pacientes con IMEST y realice chequeo de indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico empleando una lista de comprobación de fibrinolíticos
Interpretar o confirmar el IMEST con el ECG de 12 derivaciones
Para el tratamiento fibrinolítico, el objetivo es un tiempo de traslado desde la puerta de urgencias a aguja no mayor de 30 minutos
En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo de 90 minutos
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)Clasifique en 3 grupos en función a la desviación del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial y clasifíquelos en 1 de 3 grupos clínicos
Grupo general Descripción
IMEST Elevación del segmento ST
AI/IMSEST Depresión del segmento ST o inversión de la onda T dinámica
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
EGC normal o no diagnostico
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Grupos 1en función a la desviación del segmento ST
El IMEST se caracteriza por elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o un BRI nuevo
Elevación del punto J superior a 2 mm (0.2mV) en las derivaciones V2 y V3* y de 1 mm o mas en as de mas derivaciones o un BRI nuevo o presumiblemente nuevo
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Grupo 2 en función a la desviación del segmento ST
AI/IMSEST se caracteriza por una depresión del segmento ST igual o mayor de 0.5 mm (0.5 mV) o inversión de la T dinámica con dolor o molestia
También se incluye en esta categoría la elevación del segmento ST no persistente o transitoria igual o mayor 0.5 mm durante < 20 minutos
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Grupo 3 en función a la desviación del segmento ST
Angina inestable de riesgo intermedio o bajo Se caracteriza por ECG normal o cambios no no diagnósticos del ST o la onda T ( requiere estratificación adicional del riesgo)
Esta clasificación incluye a pacientes con ECG normales y aquellos con desviacion del ST en cualquier dirección de menos de 0.5 mm (o.05 mV) o inversión de la onda T de 2 mm o 0.2 mV o menos
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de tratamiento fibrinolítico
Se administra un agente fibrinolítico o “destructor de coágulos” a pacientes con IMEST
Los agentes específicos de fibrina consiguen un flujo normal de forma eficaz en 50% de los casos
Algunos fármacos son rtPA, Reteplasa y Tecnecteplasa. La estreptoquinasa fue el primer fibrinolitico utilizado, pero no es especifico de fibrina
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Las consideraciones para el uso de el tratamiento fibrinolítico son las siguientes:
En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento fibrinolítico es una opción para la reperfusión de pacientes con IMEST y menos de 12 hrs desde el inicio de los síntomas y si la ICP no esta disponible
Los fibrinolíticos generalmente no se recomiendan para pacientes que se presentan posterior a 12 hrs. Pero se puede considerar si la molestia torácica isquémica continúa con elevación persistente del segmento ST.
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de ICP
La forma de ICP utilizada con más frecuencia es la intervención coronaria con y sin colocación de stent. La ICP de rescate se utiliza cuando los fibrinolíticos fracasaron
Se ha demostrado que la ICP es superior a los fibrinolíticos en los criterios de valoración combinados de muerte, AVC y reinfarto
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de ICP
Las consideraciones para el uso de ICP son las siguientes:Hasta el momento la Intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección.
Se puede ofrecer ICP primaria a los pacientes que se presentan en centros sin ICP , si la ICP se puede iniciar en 90 minutos desde el tiempo de llegada del SEM hasta el balón en un hospital
La ICP también es preferible en pacientes con contraindicaciones para fibrinolíticos y esta indicada en pacientes con choque cardiogénico o IM complicada con insuficiencia cardiaca
En pacientes con IMEST que se presentan 3 hrs o menos después del inicio de los síntomas, el tratamiento es mas sensible al tiempo y la ICP es superior a los fibrinolíticos
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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Tratamientos complementarios
Otros fármacos son útiles:Nitroglicerina IV
Heparina
Clopidrogel
Betabloqueantes
Inhibidores de la ECA
Tratamiento con inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatina)
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Elevación del ST o BRI nuevo, o presumiblemente nuevo; fuerte
sospecha de lesiónIM con elevación del ST (IMEST
Depresión del ST o inversión dinámica de la onda T; fuerte
sospecha de isquemiaAngina inestable de alto riesgo/IM
sin elevación del ST(angina inestable/IMSEST)
Normales o cambios inespecíficos del segmento ST o la onda T
SCA de riesgp bajo/intermedio
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