Post on 03-Aug-2015
Sincope Objetivos de la Platica
Conocer las Definiciones conceptuales del Sincope
Conocer la magnitud del problema
Comprender la evaluación y estratificación de riesgo
Conocer los algoritmos de manejo publicados y su utilidad
Sincope
Principios Generales: El Sincope es un problema clínico frecuente, y el objetivo fundamental de la valoración es determinar si el paciente tiene un mayor riesgo de muerte. Definición: Perdida de la Conciencia y tono postural aguda autolimitada, causada por una hipoperfusión cerebral global transitoria y que va seguida por una recuperación completa, espontanea y rápida.
Sincope
Etiología: El Sincope suele deberse a tres mecanismos generales: • Trastornos del Tono vascular o del Volumen
Sanguíneo
• Trastornos cardiovasculares (incluidas arritmias cardiacas)
• Enfermedad Cerebrovascular La perdida del estado de alerta se debe a la reducción del flujo sanguíneo al sistema reticular ascendente localizado en el troco cerebral
Sincope Epidemiologia El Sincope en relativamente frecuente en la población en general.
1 - 6% de los Ingresos médicos
3% Consultas de Urgencias
Prevalencia es igual en hombre y mujeres 1:1
Uno de los estudios epidemiologicos de mayor tamaño revelo una incidencia del 11% durante un seguimiento medio de 17 años.
Se presenta en la población en un 3% Hombres y 3.5% en Mujeres
La Mortalidad del Sincope de origen desconocido es de 6% a un año Incidencia en Muerte Subita en 4% Mortalidad del Sincope cardiogenico: 18-33%
Con un incremento brusco a partir de los 70 años (N Engl J Med 2002; 347:878)
Sincope Fisiopatología Los dos componentes del Sincope Neurocardiogeno
son el Cardioinhibidor, en el que la bradicardia o la asistolia se deben a un incremento de las señales vagales hacia el corazón
Vasodepresión : hay una vasodilatación periférica la cual se debe a la falta de estimulación simpática de las arterias periféricas
La mayoría de las personas sufre una combinación de estos 2 componentes como mecanismo del sincope
Los estímulos específicos pueden inducir un mecanismo neurocardiogenico, causando un sincope situacional (p. ej. Miccional, al defecar, al toser, al bostezar
Sincope Factores de Riesgo Enfermedad Cardiovascular, antecedentes de ACV o
AIT, e hipertensión.
También se asocian al sincope un bajo índice de masa corporal, el aumento de la ingesta de alcohol y la diabetes.
Un episodio sincopal puede ser el anuncio de un trastorno cardiaco potencialmente mortal no sospechado
Por lo que esta indicada la valoración rigurosa de los pacientes con sincope
La anamnesis y la exploración física son la clave para el diagnostico preciso la etiología del sincope.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sincope Clasificación: El Sincope se puede clasificar en seis categorías principales, según su etiología. • Neurocardiogenico
• Cardiológicos
• Neurológicas
• Metabólicas*
• Psicógenas*
• Desconocidas
• * No entran en concepto del Sincope, pero si en su
diagnostico diferencial
Sincope Sincope Neurocardiogenico Vasovagal (15-20%)
Se produce por una caída de la Presión Arterial, por reflejos iniciados por
estímulos como dolor o ansiedad,
Síntomas Premonitorios: Calor, sofoco, nauseas, molestias abdominales, sudoración sentado o de pie.
Es frecuente en paciente jóvenes sin cardiopatía, y con episodios previos, con
buen pronostico.
Subdivisión: Por vasodepresores (por disminución de la PA), cardio inhibidores (por
bradicardia) y Mixto
Útil en el diagnostico la tilt test (Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sincope Sincope Neurocardiogenico
Hipersensibilidad del Seno Carotídeo
Se produce por apretar la cabeza o por movimientos, tanto en decúbito como en
bipedestación.
En Ancianos con ateroesclerosis
El masaje del seno carotídeo reproduce los síntomas
Se realiza durante 5-10s con reproducción de
los síntomas y una pausa ventricular posterior >3s se consideran diagnósticos
Buen Pronostico
Sincope Sincope Neurocardiogenico Ortostático (10%) Caída brusca de la presión arterial, relación
con cambios posturales, bruscos y sin pródromos
Causas predisponentes:
Pérdida de volumen, disminución del tono venoso (encamamiento, bipedestación, varices, embarazo, disminución autonómica.
Fármacos como Antihipertensivos o antidepresivos.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sincope Sincope Neurocardiogenico Farmacos: Antihipertensivos y/o vasodilatadores:
betabloqueadores, antagonistas de calcio, nitritos, IECA, ARA II, alfabloqueadores, clonidina, hidralazina, metildopa
Prolongaciones de QT, Antiarrimicos IA
(quinidina, procainamida) y clase III (sotalol)
Otros: Eritromicina, probucol, cisaprida.
Efecto proarrimico: antiarrimicos
Otros: Antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas
Sincope Sincope Neurocardiogenico Situacional: Tos, maniobra de valsalva, micción,
defecación, deglución, pospondríal.
Sincope Sincope Cardiogénico Arritmias: (15%)
Bradiarritmias:
bloqueo AV de 2º y 3º grado, enfermedades sinoauriculares
Taquiarritmias: Taquicardia supra ventricular, sindromes de preexitación (Wolff-Parkinson-White, Long-Ganong-Levine), taquicardia ventricular, Torsades de pointes, Sindrome de QT largo congenito o adquirido.
Relacionadas con marcapasos: Disfunción, síndrome del marcapasos
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas (5%)
Estenosis aórtica, miocardipatia hipertrófica:
Obstrucción del flujo de salida del ventriculo izquierdo, sincopes de esfuerzo. (Episodio de duración prolongadas)
Disfunción de prótesis valvulares:
Disfunción o Trombosis
Estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo, prolapso mitral: Obstrucción al llenado mitral, en el mixoma es característico el sincope relacionado con los cambios posturales.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas Estenosis o Embolia pulmonar, hipertensión
pulmonar: Obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho, sincope de esfuerzo
Enfermedad coronaria, infarto agudo al miocardio, espasmo coronario. Fallo de Bomba
Taponamiento cardiaco: Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho.
Sincope Sincope Cardiogénico Enfermedades Orgánicas Cardiacas Disección aórtica:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho.
Tetralogía de Fallot: Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho, sincopes de esfuerzo
Sincope Sincope Neurológicas (10%) Crisis Epilépticas:
Estado poscritico, que no existe en el sincope cardiocirculatorio (Movimientos anómalos y relajación de esfínteres) (Recuperacíon: dolor muscular, estado confuncional, somnoliencia)
Migraña (vertebrobasilar):
En raras ocasiones (Recuperación: con cefalea)
Patología Cerebrovascular:
ACV vertebrobasilares, ACV extensos, y hemorragia subaracnoidea, Síndrome del robo de la subclavia,
Disfunción Autonomica: Shy-Drager, Diabetes Mellitus, amiloidosis, Parkinson (N Engl J Med 2002; 347:878)
Sincope Sincope Metabólicos* Hipoglucemia:
Duración prolongada, en decubito (Episodio de duracion prolongada)
Hipoxia:
Descartar Tromboembolismo Pulmonar
Hiperventilación: La disminución de Co2 produce vasoconstricción cerebral, y tetanoa por alcalosis respiratoria, parestensias peribucales y de manos.
Alcohol: Requiere intoxicación importante
Drogas: Cocaina, drogas de diseño, marihuana
Sincope Sincope Psicógenas* Ataques de Pánico:
Valorar antecedentes psiquiátricos. (Episodio de Duración Prolongada)
Histeria:
Valorar antecedentes psiquiátricos
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: El diagnostico de Sincope se basa en el empleo
racional y estratificación de las distintas pruebas diagnosticas tras haber realizado una adecuada historia clínica y un electrocardiograma de 12 derivación con tira de ritmo.
Lo que nos llevara a a la causa del sincope hasta en un 60% de los casos.
Interrogar al Paciente: - Caracteristicas del suceso - Datos de comicialidad - Factores precipitantes
(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Tos, micción
Calor, visión de sangre, dolor
Afeitarse el cuello, o cuello de camisa estrecho
Movimientos del brazo izquierdo
Si estaba haciendo ejercicio en el momento del
sincope
Si se encontraba de pie
Si se encontraba en decubito
Con cambios de la postura corporal
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: También debemos conocer si el paciente
presento pródromos:
Conocer la duración del episodio una duración prolongada sospechar estenosis aortica, hipoglucemia o un cuadro psicógeno
Si hubo movimientos anormales o relajación de esfínteres
Características de la recuperación, sobre todo duración y la existencia de sintomatología añadida: - Cefalea Intensa ? - Estado confusional, somnolencia, o dolores musculares ?
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La exploración física debe ser completa
- SV - P/A y FC en decubito y tras bipedestación
Tas la EF, se presentara disminución de la PAS y en menor medida de la PAD, con un aumento de la FC, probablemente seria un caso de hipovolemia
Si hay disminución de la PA, con escasa respuesta de la FC, probablemente seria un caso de disfunción autonómica
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Valorar el nivel de conciencia e Hidratación
(importante en el sincope Ortostático,)
Valorar la perfusión y coloración de piel y mucosas
Valorar la presión venosa yugular y la presencia de soplos carotideos
Si se sospecha del Síndrome de seno carotideo, puede estar indicado dar masaje del seno carotideo (procedimiento no estandarizado)
Su realización esta contraindicada si existe una soplo carotideo, enfermedad arterial carotidea conocida, ACV previo
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La auscultación cardiaca es importante, pues nos
ayudara a valorar presencia de arritmias y de valvulopatias
La auscultación de Campos pulmonares: se debe descartar signos de insuficiencia cardiaca.
La ausculatación abdominal se debe buscar masas y soplos (disección de la aorta)
La Exploración de las extremidades es de singular importancia para diagnosticar la disección de la aorta. Coartación de la aorta, robo de la subclavia o de trombosis venosa profunda. (como causa de tromboembolismo pulmonar, origen del sincope)
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: Valoración Neurológica:
- Fondo de ojo: para descartar etiología neurológica
Siendo las causas mas frecuentes: Crisis epiléptica Patología Cerebro vascular: - AIT vertebrobascular - ACV Extenso - Hemorragia Subaracnoidea
Terminando una adecuada anamnesis y exploración física, se realiza exploraciones complementarias:
ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo (Un ECG normal no descarta la presencia de un sincope cardiogénico)
Sincope Evaluación y Manejo Clínico: La Analítica:
Ayudara a al diagnostico de algunas entidades como anemia (hemograma) IAM (Enzimas cardiacas), hipoglucemia (QQSS) Hipo ó hiperpotasemia y/o hiponatremia (ES). Hipoxia (Gasometria arterial)
Rx de Torax (Insuficiencia cardiaca, redistribución vascular) TAC Abdominal (sospecha de disección de aneurisma de aorta, que mostrara un Ensachamiento del mediastino) TAC Craneo (sospecha de ACV, hemorragia subaracnoidea)
Sincope Pruebas diagnosticas en el estudio del Sincope Electrocardiograma de 12 derivaciones Ecocardiograma Pruebas de Esfuerzo Monitorización Electrocardiográfica ambulatoria Holter externo Holter Implantable Estudio Electrofisiologico Masaje de senos carotidios Test Neurologicos Electroencefalograma Tomografia Axial Computarizada Test de la mesa basculante (tili test)
Sincope La monitorización continua del electrocardiograma de 24 a 48 hrs. Es una técnica que se emplea cuando se
sospecha una alteración en el ritmo cardiaco como causa del sincope.
Tiene una rentabilidad baja en pacientes no seleccionados.
La reaparición del sincope o de síntomas premonitorios es infrecuente durante el tiempo de registro, lo que limita su capacidad diagnostica.
En paciente con sincopes de forma muy infrecuentes se puede utilizar el holter impantable
Sincope El Ecocardiograma Es una prueba que se realiza a pacientes con
sincope con una alta sospecha de cardiopatía estructura. ( Piedra Angular Dx)
La Prueba de Esfuerzo (Ergometría) se realiza en pacientes con alta
sospecha de arritmias inducidas por el ejercicio (descartar estenosis Aortica)
La Prueba de la mesa basculante (test tilt) En paciente que se sospecha de sincope
vasovagal Angulo de 60º a 90º /20-60min Sensibilidad variada 20-75% Aumenta la sensibilidad utilizar Nitroglicerina,
Isoproterenol.
Sincope El Estudio Electrofisiológico Pretende mediante la estimulación eléctrica
endocárdica, la generación de las arritmias causantes del sincope.
La positividad en el diagnostico del sincope es mayor en aquellos pacientes con cardiopatía estructural, en estos casos se observa taquicardia ventricular en el 20%
Se observa bradicardia por enfermedad del nodo sinusal o bien el haz de His-Purkinje
Presenta sensibilidad en pacientes con antecedentes de IAM
Valor predictivo bajo en paciente con miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico
Sincope TAC de Craneo y Electro encefalograma Anamnesis que siguiere probable causa neurológica
Que sugieran crisis convulsivas
La EF muestren signos de focalización neurológica
Sincope Tratamiento Se basa en la causa subyacente. Bloqueos AV 2º y 3º grado debido a causas no reversibles: Marcapasos
Estenosis Aortica: Protesis Valvular
Arritmias : medicamentos / corregir alteraciones metabolicas.
En la Hipersensibilidad del Seno carotideo: se evitaran los factores
desencadenantes
Sincope Vaso Vagal: Ingesta de liquido y Na, asi como evitar factores desecadenantes Medicamentos: - - Propanolol 20mg/8hrs ( Resulten Inútiles) - Fludrocostisona 0.1mg/24hrs hasta dosis maxima ( Efectos Discutidos) 1mg/24hrs (eficacia limitada). - Midrodina, inicio 5mg V.O/8hrs que se pueden aumentar has 15mg/8hrs (Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609
Sincope Tratamiento Sincope Ortostatico:
Evitar bipedestación brusca, elevar la cabecera de la cama y medias de comprensión,
Sincopes Situacionales: Evitar factores predisponentes
Sincope Ingreso Hospitalario Hay antecedentes de: Cardiopatia isquemica Insuficiencia cardiaca Arritmias ventriculares Dolor toracico Focalidad Neuronal Hay alteraciones electrocardiografica
Sincope de Repetición Sincopes con desencadenamiento con el esfuerzo Sincope se acompaña de TCE
(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609