ABORDAJE DEL PACIENTE CON SINCOPE

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NO CONFUNDIR TERMINOS....

•Mareo•Presíncope•Vertigo•Síncope psicógeno• Isquemia cerebral transitoria•Crisis convulsiva

Benditt, JACC 2003; 41: 791

Sincope

•Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia, así como del tono postural, inicio rápido, con recuperación espontánea, completa y pronta, cuyo mecanismo es la hipoperfusión cerebral global transitoria.

Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003

SINCOPE•Es una condición común.•Puede ser peligroso e incapacitante.•Los enfermos reportan una reducción

importante de su calidad de vida, incluso similar a pacientes con EPOC, diálisis o dolor crónico.

•Es un reto diagnóstico.

Morichetti, Min Med 1998; 89: 211

FRECUENCIA

•Representa el 3% de las consultas de urgencia y el 1% de las admisiones hospitalarias.

•De un 3% hasta un 50% de las personas presentan un evento de síncope en su vida.

Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205

FISIOPATOLOGIA

BAJO GASTOCARDIACO

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL BAJA

DISMINUCIONDE SUSTRATOSENERGETICOS

DISMINUCION DE FLUJO CEREBRAL

SINCOPE

MECANISMOS QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAL....

• Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan resistencias periféricas.

• Regulación del volumen intravascular, influencia renal y hormonal.

• Autoregulación cerebral.• Estos mecanismos compensadores están alterados en

pacientes mayores de edad o enfermos. • Si agregamos otros factores ( vasodilatadores,

diuréticos, deshidratación, hemorragia), pueden favorecer el síncope.

Leitch, Circulation 1992; 85: 1064

AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL ANTE EL ORTOSTATISMOAumenta la capacitancia

venosa de 0.5 a 1 L

Primeros 10 segundos

Aumento la filtracióndel plasma al intersticioReduce 15% VP

Siguientes 10 minutos de pie

GASTOCARDIACO

Activación de losmecanismos compensadores para mantener la presión arterial

• Vasovagal• Hipotension Ortostatica

▫ Ocasional en Sujetos Normales▫ Neuropatia Periferica▫ Medicaciones▫ Insuficiencia Autonómica Primaria▫ Depleción de Volumen Intravascular

• Reflejo ▫ Miccional▫ Tusigeno▫ Estados Dolorosos Agudos▫ Hipersensibilidad del Seno Carotideo

• Mecánico▫ Obstrucción al flujo de salida▫ Hipertension pulmonar▫ Cardiopatia Congenita▫ miocardiopatia

• Eléctrico▫ Bradiarrtimias▫ Taquiarritmias

Sincope Neurogénico

Sincope Cardiogénico

Jay H.Stein- Medicina Interna Tomo I; Tabla 116-8. P 858

OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA DE LA CAUSA (S)• Neuralmente mediado

▫ Vasovagal, Sd seno carotideo, situacional

• Ortostático▫ Falla autonómica primaria o secundaria, depleción de volumen,

drogas, etc.

• Arritmias cardiacas▫ Taquicardias, trastornos de la conducción

• Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar▫ Mixoma, estenosis aórtica, infarto, TEP

• Cerebrovascular

Brignole, JACC 1993; 22:1123

CLASIFICACION: 5 GRUPOS

•Vascular: 40 %•Cardiaco: 20%•Neurológico: 10%•Misceláneas , Metabólicas: <5%•Causa desconocida: 20%

SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR

• Ortostático1. Drogas2. Falla Autonómica primaria o secundaria.3. Sd. de Taquicardia Ortostática Postural (POTs)4. Hipovolemia5. Postprandial

• Mediadas por reflejo1. Neurocardiogénico o vasovagal2. Hipersensibilidad seno carotídeo3. Situacionales

USO DE DROGAS

•Diuréticos•Bloqueadores alfa• IECAs•Alcohol•Tranquilizantes (Fenotiacinas)•Vasodilatadores

AUTONOMICO SECUNDARIO

•Edad•Enfermedades sistémicas

▫Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo• Infecciones del Sistema nervioso•Lesiones medulares•Mal de Parkinson

Benarroch, Mayo Clin Proc 1993; 68: 998-1001

SINCOPE VASOVAGAL

RETORNO VENOSO

FRECUENCIA CARDIACA Y VASOCONSTRICCION

ESTIMULACION DE FIBRAS CARDIACAS C

SINTOMAS DEDESCARGA ADRENERGICA

RESPUESTA VASOVAGAL

S I N C O P E

SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO •Bradiarritmias

▫Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal•Taquiarritmias

▫Ventricular•Obstrucciones al flujo

▫Estenosis aórtica y mitral, TEP masiva, mixoma, miocardiopatía hipertrófica asimétrica

Kapoor, Medicine 1990; 69: 160-175,

SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA

•Migraña •Crisis convulsiva•Isquemia cerebral transitoria•Las mayoría de las veces el cuadro

neurológico “ típico” da el diagnóstico

Grubb, PACE 1998; 21: 652-658,

SINCOPE DE CAUSA METABOLICA

•Hipoglucemia•Hipoxemia•Hiperventilación•Otras: psiquiátricas

▫Histeria▫Pánico▫Ansiedad

DIAGNOSTICO•Es complicado determinar la causa precisa.•Generalmente el síncope es esporádico.•Difícil documentar mediante un ECG el

momento del síncope.•Por estas razones lo primero es tratar de

orientar a un diagnóstico probable de la causa del síncope.

INTERROGATORIO Y EXPLORACION

•La historia clínica y el examen físico es lo mas importante en el estudio de un paciente con síncope.

•Un estudio prospectivo de 433 pacientes en un 58% se confirmó el diagnóstico clínico.

Jackman, JACC 2000; 155: 1245-50,

SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ??•Posición: supina, sentado o de pie.•Actividad?? En reposo, cambio de postura,

relación con ejercicio?? Durante o posterior a defecar, toser o deglutir.

•Circunstancia. Lugar concurrido o caliente, ortostatismo prolongado, postprandial, movimientos de cuello, asociado con miedo, dolor intenso o cambios emocionales.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

IDENTIFICAR PRODROMOS

•Síntomas asociados:▫Nausea o vómito▫Diaforesis▫Sensación de frio▫Aura visual▫Visión borrosa, ▫Palpitaciones, ▫Malestar abdominal

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO ( TESTIGO)

•Manera de caer•Coloración de la piel•Duración de la pérdida de la conciencia•Movimientos anormales y duración•Lesiones en lengua

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES

•H. familiar de MS, enfermedad cardiaca•Enfermedad cardiaca•Enfermedad neurológica•Trastornos metabólicos•Medicamentos•Historia de sincopes previos

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE VASOVAGAL•Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo,

estrés emocional, posición de pie prolongada, instrumentación).

•Prodromos típicos: nausea, vomito, sudoración, sensación de frio, cansancio, malestar intestinal, angustia y desesperación.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE ORTOSTÁTICO•Se documenta hipotensión ortostática en los

primeros minutos al ponerse de pie, disminuye la Presión sistolica 20 mmmHg o a menos de 90 mmHg se asocia a síntomas como presincope o síncope.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A ARRITMIAS•Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas

mayores de 3 segundos, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo de rama derecha alternante con rama izquierda, taquicardia paroxistica supra o ventricular, disfuncion de marcapaso asociado a sintomas.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

CUANDO HOSPITALIZAR????

•Altamente recomendable en:▫Sospecha de enfermedad cardiaca▫Alteraciones en el ECG que sugieran sincope por

arritmias▫Síncope que ocasiono lesión severa▫Síncope en ejercicio▫Historia de muerte subita

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL INGRESO PARA ESTUDIO• Infarto agudo del miocardio•Bloqueo AV completo •Síndrome Brugada •TEP•QT largo•Sd de WPW

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

INTERROGATORIO Y EXPLORACION

•El examen físico debe incluir:▫Signos vitales.▫TA en varias posiciones.▫Búsqueda de eventos auscultatorios en precordio.▫Masaje carotídeo.▫Examen neurológico.

CAUSAS COMUNES POR EDAD

PEDIATRICOSY JOVENES

ADULTOS ENEDAD MEDIA

ANCIANOS

NEUROCARDIO-GENICOPSIQUIATRICOQT LARGO SD. WOLFPARKINSON W.SITUACIONAL

NEUROCARDIO-GENICOSITUACIONALORTOSTATICOCARDIACO - ARRITMIAS - MECANICODROGAS

CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICOAUTONOMICOSITUACIONALS.CAROTIDEOORTOSTATICODROGASNEUROCARDIO-GENICO

Current Opin Cardiol 1999

MASAJE DE SENO CAROTIDEO

ELECTROCARDIOGRAMA

• Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional.

• Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco.

• Hallazgos:1. QT largo2. Necrosis3. Sd. WPW4. Bloqueo AV avanzado5. Hipertrofia de cavidades

Ewy, Circulation 1990; 82:2323-2345,

ECOCARDIOGRAMA

•Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiograma normal.

•Sin embargo puede descartar definitivamente la posibilidad de enfermedad cardiaca oculta.

Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131

HOLTER

•Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el registro.

•Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), será de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias.

•De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomáticos.

Steinberg, JACC 1999; 23: 99-106,

HOLTER

•Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos:▫Bradicardia sinusal.▫Bloqueo AV menor.▫Taquicardia supra o ventricular no sostenida.

•Ante éstos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnóstica.

Linzer, Am J cardiol 1990; 66: 214-219,

HOLTER EN SINCOPE

GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE•Algunos pacientes tienen síncope muy

esporádico, una o dos veces por año.•Se coloca esta grabadora con duración de 14

meses, la cual se puede interrogar.•Se coloca subcutáneo como un marcapaso •Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm).

Krahn Circulation 1999; 99 406-410,

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

•Util para establecer el diagnóstico en las siguientes patologías:▫Enfermedad del nodo sinusal▫Taquicardia supraventricular▫Taquicardia ventricular▫Bloqueo AV

Fogel, Am J Cardiol 1997; 79:207-208,

INDICACIONES E.E.F.

•Clase I▫Pacientes con sospecha de enfermedad

estructural y síncope inexplicado.•Clase III

▫No se debe realizar cuando existe una causa clara del sincope y que el resultado del EEF no influirá en el tratamiento

Zipes, JACC 1995; 26: 555-573,

PRUEBAS NEUROLOGICAS

•El síncope aislado es poco frecuente en problema neurológico.

•En muchos sitios se sobreutilizan éstos estudios ( TAC, EEG, doppler carotideo), se realizan hasta en un 50% de los pacientes.

•Davis, encontró que el 29% de los pacientes con “convulsiones de difícil manejo”, o tenían en realidad una causa cardiovascular (hipersensibilidad del seno carotídeo o síncope neuralmente mediado).

Davis, Arch Intern Med 1990; 150:2027-2029,

PRUEBAS DE ESTRÉS ó CATETERISMO

• Indicado en pacientes:▫con síncope y dolor precordial.▫pacientes jóvenes con síncope al realizar

ejercicio.•Búsqueda de lesiones coronarias o

anormalidades en el origen de las coronarias.

Middlekauf, Am Heart J 1993; 125: 121-127:

PRUEBA DE INCLINACION

•Se utiliza como método diagnóstico desde 1986, prueba estándar para la evaluación del síncope.

•Se han publicado una gran cantidad de estudios con variantes en la inclinación, duración del estudio y reto farmacológico.

•El promedio de pruebas positivas oscila entre el 26 y 82%, mientras que en los controles es entre el 0 y 7%.

Natale, Circulation 1995; 92: 54-58,

PRUEBA DE INCLINACION

•Estudio ambulatorio, Ayuno•Canalizar vena periférica•Monitorizar•ETAPA BASAL

▫5 minutos acostado▫De pie a 70º por 20 a 30 minutos

•RETO FARMACOLOGICO▫10 a 12 minutos de pie▫ Isoproterenol o isorbid.

Sumiyoshi, Am J cardiol 1998; 82: 1117-1118,

PRUEBA DE INCLINACION

•TIPO DE RESPUESTA:▫CARDIOINHIBITORIA: caracterizada

por bradicardia o asistolia predominante.

▫VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensión predominante.

▫MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.

PRUEBA DE INCLINACION• Indicada en:

▫Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo sin enfermedad estructural y que otras causas han sido descartadas.

▫Como parte de estudio en síncope por ejercicio.

•No indicada en:▫Pacientes con síncope único , altamente sugestivo

de ser vasovagal y que no le ocasionó lesión, tampoco útil en sincope situacional.

Benditt, JACC 2000; 31: 263-275:

ABORDAJE DE PACIENTES CON SINCOPE

Paciente con síncope

Historia clínica, examen físico, ECG

Diagnóstico clínico probable

Neuroregulaciòn CARDIACOArritmias Obstructivo

Trastornoneurológico

Prueba deinclinación

TAC. RNMEEG

2 ó 3

213

2

1 ó 2Tratamiento específico

++ +

HolterECO, EEF

ECOCateterismo

MANEJO DEL PACIENTE

▫Manejo específico de acuerdo a la causa▫Sincope mediado neuralmente:

Betabloqueador, ingesta de sal Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la

serotonina, fludrocortisona Marcapaso en pacientes con síncope maligno.

Girolamo, JACC 1999; 33:1227-1230,

PRONOSTICO •En síncope por enfermedad cardiaca

mortalidad a un año de 18 a 33%.•Síncope en >45 años, I. Cardiaca e historia de

arritmias 80% a un año.•Síncope no cardiaco es de 0 a 12 % .•El sincope de origen inexplicado 6%. •La severidad de la enfermedad cardiaca de

base es el predictor de mortalidad mas importante.

Haver, Postgrad med 2003; 113: 31