Caso Clínico

Paciente femenina de 90 años acude al servicio de urgencias por presentar caída desde su propia altura a las 6 de la tarde. La caída fue sobre el costado de cadera izquierda, sin poder deambular posterior al traumatismo. Refiere sincope previo a la caída.

Menciona que a principios de enero tuvo otro sincope, del cual le dijeron, se debió a un ataque isquémico transitorio (TIA)

Antecedentes:

Diabetes mellitus diagnosticada a hace 30 años, tratada con insulina glargina lantus 10u noche. Hipertensión arterial Enalapril 2x1 día, propanona 1x1, clortaridona 1x1.Operación por cataratas hace 15 años.Alérgica a sulfonamidas.

Urgencias

TA: 80/60FC: 70FR: 14 Temperatura: 36.8

Biometría Hemática Completa

Leucocitos 8.1 miles/UL 5.00-10-00

Eritrocitos 3.9 millón/Ál 4.20-5.40

Hemoglobina 10.3 g/dl 12.00 – 16.00

Hematocrito 33.3 % 38.00 – 47.00

VCM 86.50 fl 82.00 – 98.00

HCM 26.8 pg/cel 27.00 – 35.00

CCMH 30.9 % 32.00 – 36.00

RDW- SD 43.5 fl 38.00 – 51.00

Plaquetas 155.0 Miles/Ál 150.00 – 400.00

MPV 12.2 fl 8.00 – 13.00

RDW-CV 14.0 % 11.50 – 15.00

Linfocitos 14.2 % 20 – 40

Monocitos 6.1 % 3-10

Neutrófilos totales 79.3 % 40-70

Basófilos 0.2 % 0-1

Eosinófilos 0.2 % 0-5

Química Clínica

Glucosa sanguínea 284 mg/dl 65.00 – 110.00

Urea en suero 177 mg/dl 15.00 – 45.00

Creatinina en suero 1.9 mg/dl 0.70 – 1.50

Creatinfofoquinasa (CPK)

63 U/l 30.00-170.00

Creatinfofoquinasa fracción MB (CPK-MB)

17 U/l 0.00-25.00

Deshidrogenasa lactica

2021 U/l 313.00-618

Tiempo de protrombina

Tiempos de protrombina 15.8/12.60 seg 12-18seg

INR 1.31 00.00

Tiempo de protrombina parcial 32.4/31.80 seg

Diagnostico

Fractura de Cadera IzquierdaSincope por probable EVC tipo isquémicoAnemia Descontrol Hiperglucémico

Síncope:-B

EpidemiologíaPrevalencia muy alta de primeros desmayos en pacientes entre los 10 y los 30 años

3% visitas a urgencias

1% de todas las hospitalizaciones

47% en mujeres y un 31% en varones alrededor de los 15 años

El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope

Definición

Pérdida de conciencia transitoria y autolimitada causada por la insuficiencia global aguda de flujo sanguíneo cerebral. sýn (con), kòptein (cortar)

Pre síncope

Describir un estado que se parece al pródromo del síncope, pero que no se sigue

de pérdida del conocimiento

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

Inicio rápido

Duración corta

Recuperación espontanea

Completa

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

Síntomas prodrómicos típicos

MareoSensación de desmayoDebilidadFatiga Trastornos visuales y auditivos.

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

Causas

Mediado por mecanismos neurales (reflejo)

Hipotensión ortostática

Sincope cardiaco

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Mecanismos neuralesCambio súbito y transitorio en la actividad eferente autónoma.

Tipo vasodepresor: aumento señales parasimpáticas bradicardia

Cardioinhibitorio: inhibición simpática vasodilatación.

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Sincope vasovagal

Angustia emocional o estrés ortostáticoSexo femeninoSíntomas: Sudoración, palidez, nauseas

Típica: sujetos jóvenes, aisladoAtípica: edad avanzada trastornos cardiovasculares o neurológicos

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Sincope SituacionalPulmonar tos, estornudo, tocar instrumentos de

viento, levantar pesasEjercicio atletas jóvenes

Cardiaco/Tubo digestivo deglución, neuralgia glosofaríngea, estimulación esofágica, exploración rectal, defecación

Seno carotideo Uso de corbatas, collares apretados, giros buscos del cuello, rasurado.

Ocular compresión ocular, examen ocular, intervención quirúrgica ocular

Urogenital Micción, masaje prostático

Ancianos manifestación precoz de disfunción SNA

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

Hipotensión Ortostática

Disminución anormal de la presión arterial sistólica al ponerse de pie.

▪ Harrison Principios de Medicina interna 18th Ed.

Inicial Presión arterial >40mmHG inmediato a ponerse de pie es rápida y espontanea, el periodo de hipotensión y síntomas <30 seg

Desajuste entre GC y RSV

Clásica: caída de TAS >20 mmHg o TAD >10mmHg en los 3 min después de ponerse de pie

Aumento insuficiente de la RVS en la disfunción NA que produce acumulación de sangre o depleción severa del volumen que no se controla por los ajustes reflejos.

Retardada

Caída progresiva del retorno venoso, GC, vasoconstricción disminuida sin reflejo, bradicardia

Perdida relacionada con la edad de los reflejos compensadores y a un corazón mas rígido, sensible a una reducción en la precarga

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Sincope cardiaco

Se produce por arritmias y cardiopatía estructural.

Causan un descenso en el gasto cardiaco

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

ArritmiaDeterioro hemodinámico disminución critica del gasto cardiaco y flujo sanguíneo cerebral.

Disfunción sinusal intrínseca: el nodo sinoauricular esta dañado, debido a automatismo anormal o anomalías en la conducción sinoauricular

sincope se produce por pausas prolongadas

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Bloqueo auriculoventricular adquirido (Mobitz II) y bloqueo avanzado BAV completo

Ritmo cardiaco Dependiente de marcapasos de escape 25-40 latidos por minuto lpm

Bradicardia prolonga la repolarización y predispone a taquicardia ventricular polimórfica

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Taquicardia paroxística

El síncope tiene lugar su inicio, antes de que se desarrolle la compensación vascular.

La conciencia se recupera antes de que termine la taquicardia

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Torsade de pointesEs una taquiarritmia ventricular potencialmente amenazante que aparece en presencia de un intervalo QT prolongadoPuede producirse:

AntiarrítmicosVasodilatadoresPsicotroposAntimicrobianosAntihistamínicos no sedantes

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Enfermedad estructuralDemanda circulatoria sobrepasa la capacidad limitada del corazón para aumentar su gasto cardiaco.

Valvulopatía isquemia miocárdicamiocardiopatía hipertrófica tumoraciones cardiacasderrames pericárdicos

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

DiagnosticoHistoria clínica:

Actividad que realizabaPosiciónSíntomasDescripción del episodioAntecedentes de episodios similares, patológicos, fármacos que toma habitualmente.

Antecedentes de palpitacionesHistoria familiar de muerte súbita, cardiopatía arritmogénica congénita o síncopes

▪ Brian Olshansky. Evaluation of syncope in adults. UpToDate 2011..

DiagnosticoExploración física

Tensión arterial (TA): En decúbito supino y tras 3’ de bipedestaciónPalpación de los pulsos

Auscultación carótidas y región de la subclavia.

Auscultación cardiaca: buscar la existencia de soplos, signos de insuficiencia cardiaca o arritmias.Exploración neurológica para descartar focalidad.

▪ Brian Olshansky. Evaluation of syncope in adults. UpToDate 2011..

Masaje del seno carotideo

Es una técnica simple, de bajo costo, que se realiza en la cama del paciente.

Requiere, para su realización: electrocardiógrafo

Tilt test Mesa BasculanteConocer la respuesta de tensión arterial y FC ante la inclinación con el fin de determinar el origen de un sincope de causa desconocida.

La acumulación sanguínea y la disminución del retorno venoso debido al estrés ortostático y la inmovilización desencadenan el reflejo.

Caída de tensión arterial instantánea: por la posición.

Hipotensión ortostática

Caída de tensión arterial pasados unos minutos sin alteraciones en ECG

Síncope vasovagal

Caída de tensión arterial pasados unos minutos con cambios en ECG

Posible problema cardiaco

TratamientoObjetivos:

Prolongar la supervivenciaLimitar las lesiones físicasPrevenir las recurrencias

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Vasovagal: Educar y tranquilizar al paciente.

Reconocer y evitar las circunstancias que lo desencadenan.

Realizacion de maniobras para interrumpir el episodio, como cruzar las piernas o entrelazar las manos con fuerza mientras se tensan los brazos. Evitar los fármacos hipotensores

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Hipotensión ortostática= medidas síncope vasovagal

Evitar levantarse bruscamente de la cama

Medias compresivas

Dormir con el cabecero de la cama elevado

Cuando no existen contraindicaciones, puede ser beneficioso la ingesta abundante de agua y sal.

Midodrina (dosis 5-20mg, tres veces al día).▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y

manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Seno carotideoNo apretarse el cuello de la camisaGirar todo el cuerpo y no solo la cabezaNo hacer movimientos bruscos con el cuello

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

ArritmiasAntiarrítmicosSuspensión de fármacos responsables o arritmogénicos

Disfunción del nodo AV: marcapasosEnfermedad del sistema de conducción AV: estimulación cardiaca biventricular.TPSV y ventriculares: ablación con catéter

Cardiopatía estructuralSegún el diagnostico

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

Pronostico

Severidad de la enfermedad subyacenteEdad Avanzada: la morbilidad es elevada perdida de confianza, enfermedad depresiva y miedo a las caídas por las fracturas y la consecuente hospitalizacion

Sincope reflejo px jóvenes, sin cardiopatía estructuralAislados

6% Morbilidad mayor: fracturas y accidentes vehiculares

29% Lesiones menores: laceraciones o contusiones

Sincope recurrente: 12% Fracturas, lesiones de tejidos blandos

▪ Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009

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