SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO

Oscar Furlong

Residencia Clínica Médica

Hospital Zonal Bariloche

DefiniciónASCITIS: es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

• Aumento de la permeabilidad capilar.• Aumento de la presión

hidrostática.• Disminución de la presión

oncótica.• Obstrucción del drenaje

linfático.

Clasificación• Según volumen:

• GRADO 1: ascitis leve, detectable solo por ecografía.• GRADO 2: ascitis moderada, con moderada distensión abdominal.• GRADO 3: ascitis a tensión.

• Según severidad:• No complicada: ausencia de PBE, hiponatremia severa y SHR.• Refractaria (10% de los casos)

• Resistente a diuréticos: no responde a restricción de Na y combinación de diuréticos a dosis máximas (400 mg de espironolactona – 160 mg de furosemida).

• Intratable con diuréticos: aparición de efectos adversos graves (IR, encefalopatía hepática sin otro precipitante, Na <125 mEq/dL, K >6 o <3 mEq/L).

Etiología• Trasudado:• Hígado: cirrosis, Budd-Chiari.• Riñón: síndrome nefrótico.• Corazón: insuficiencia cardíaca, pericarditis.• Nutricional: hipoproteinemia.

• Exudado:• Neoplasias: carcinomatosis peritoneal, tumores ováricos.• Infecciones: tuberculosis.• Inflamatorias: LES, pancreatitis.

CARACTERÍSTICAS TRASUDADO EXUDADO

Proteínas totales <3 g/dL >3 g/dL

Albúmina <2.5 g /dL >2.5 g/dL

Gradiente Prot. L/Prot. S

<0.5 >0.5

Gradiente LDH L/S <0.6 >0.6

Aspecto Claro Turbio

Antecedentes• Alcoholismo (cirrosis alcohólica).• Hepatitis y/o hepatopatía crónica.• Insuficiencia cardíaca, pericarditis (cirrosis cardíaca).• Nefropatía (síndrome nefrótico).• Drogas.• Síndrome de constitución (TBC, neoplasias).• Nutrición (desnutrición).• Transfusiones sanguíneas.

Clínica• Síntomas cardinales:• Distensión abdominal.• Sensación de pesadez abdominal.• Saciedad precoz.

• Síntomas accesorios:• Dolor.• Diarrea.• Disnea.• Fiebre.• Polaquiuria.

Examen físico• Inspección:• Examen general

• Signos de malnutrición.• Estigmas hepáticos.• Edema.

• Examen abdominal• Distensión abdominal.• Flancos distendidos.• Protrusión umbilical.• Circulación colateral.• Piel brillante, tensa, lisa.

Examen físico• Auscultación• RHA generalmente disminuidos.

• Percusión• Matidez de concavidad superior.• Hipersonoridad periumbilical.• Matidez desplazable.• Signo de la oleada positivo.• Signo del témpano.

Examen físico• Palpación • Resistencia de la pared abdominal.• Hepatomegalia dolorosa: insuficiencia cardíaca.• Hígado indurado, nodular: cirrosis, metástasis.• Esplenomegalia: hipertensión portal.

Laboratorio• Hemograma completo.• Parámetros de coagulación.• Glucemia.• Función renal.• Hepatograma.• Amilasa.• Proteínas totales.• LDH.• Albuminemia.• Examen de orina.

Imágenes• Ecografía abdominal es el

estudio de elección.• TAC.• VEDA para evaluar la

presencia de várices esofágicas.

Examen del líquido ascítico• Pruebas de rutina

• Recuento celular con diferenciación.• Concentración de albúmina.• Concentración de proteínas totales.• Cultivo.

• Pruebas opcionales• Glucosa.• LDH.• Tinción de Gram.• Amilasa.

• Pruebas menos frecuentes• Estudios para TBC.• Citología.• Concentración de TAG.• Concentración de bilirrubina.

Sospecha diagnóstica según GASA

GASA (g/dL)

Prot. Tot. Liq. Ascítico (g/dL)

Enfermedad

>1,1 <2,5 Cirrosis

>1,1 >2,5 Insuficiencia cardíaca; Budd-Chiari; ascitis

mixta.

<1,1 >2,5 Enfermedad peritoneal (CA; TBC)

<1,1 <2,5 Sme. nefrótico

Medidas generales

• Internación: ascitis a tensión, sospecha de PBE (fiebre, dolor abdominal agudo, insuficiencia renal, 30% son asintomáticas), deterioro clínico (encefalopatía hepática).• Dieta hiposódica: 2g/día (88 mEq/día).• Restricción hídrica en hiponatremia severa (<120-125

mEq/L)• Evitar nefrotóxicos (AINES, IECA).

Medidas farmacológicas

• Diuréticos: no respondedores a medidas generales.• 100-200 mg de espironolactona + 40 mg de furosemida.

• Efectos adversos: hiponatremia, hiper e hipokalemia, insuficiencia renal, ginecomastia.

Seguimiento• Clínico• Control de peso diario: descenso gradual de 300-500 gr/día

sin edemas y hasta 1000 gr/día si presenta edemas periféricos.• Monitorizar efectos adversos, encefalopatía hepática.• Control de diuresis y balance.

• Laboratorio• Sodio urinario >78 mEq/L o Nau/Ku >1 indican respuesta al

tratamiento diurético.• Ionograma plasmático.• Función renal.

Parámetros de mal pronóstico

• Insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dL) considerar reposición con Albúmina/otros coloides• Sodio sérico (<130 mEq/L) OJO con corregirlo• Sodio urinario (<10 mEq/L)• Presión arterial media (<80 mmHg) OJO con

diuréticos y B bloqueantes• Clasificación de Child-Pugh B-C• Clasificación MELD >15

Situaciones especiales• Ascitis a tensión• Paracentesis evacuadora.• Diuréticos a altas dosis.• Prevenir disfunción circulatoria post paracentesis, con

albúmina o expansores plasmáticos (8 gr de albúmina por litro a partir de los 5 litros).

• Ascitis refractaria• Paracentesis evacuadoras cada 2-4 semanas.• TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).• Transplante hepático.

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN