Javier Humberto Riveros Vega

Fellow de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Síndromes de

Sobreposición

Introducción

Dos enfermedades distintas en

un solo paciente

Cirrosis Biliar Primaria + HAI

En adultos

Colangitis Esclerosante

Primaria + HAI

En niños

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

Espectro de la Enfermedad

Cirrosis Biliar Primaria

• Enfermedad Hepática Colestásica

• Ductos de mediano y pequeño tamaño son

destruidos por inflamación

• Edad media 52 años

• 90% mujeres

• 15 – 20% CREST

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

Cirrosis Biliar Primaria: Laboratorio

• Elevación de la FA sobre la ALT

• Salvo en CBP temprana

• ALT > 500 es muy rara

• AMA: 95% de individuos

• Ig M elevada

Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

Cirrosis Biliar Primaria: Criterios Dx

• EASL: 2 de 3 criterios hacen el dx

Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

1.FA > 2 veces el límite superior o GGT > 5

veces

2.AMA positivos

3.Biopsia Hepática con lesión ductal florida

Cirrosis Biliar Primaria: Histología

• No es necesaria si clínica y bioquímicamente es

claro

• Colangitis destructiva no supurativa

• La biopsia debe tener por lo menos 10 triadas

porta

• 30% tienen hepatitis de interface

• Debe haber hepatitis de interface en el overlap

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51(2):237–67

Cirrosis Biliar Primaria: Histología

Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

Hepatitis Autoinmune

• La prevalencia actual es desconocida

• Boberg el al en Noruega incidencia 1,9 casos

por 100.000 personas / año

• Prevalencia de 16,9 casos por 100.000

• España incidencia de 0,83 casos por 100.000

• Mujer / Hombre 3,6/1

• Afecta todas las edades

Boberg A. Scand J Gastroenterol 1998;33:99-103

Elevación de transaminasas con FA normal

Interfaz Porta-

hepática

Aumento de niveles

de Ig GASMA (+)

Hepatitis Autoinmune: Diagnóstico

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

•ANAS

•ASMATipo I

•Anti LKM – 1

•Anti LC - 1Tipo II

Hepatitis Autoinmune: Anticuerpos

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

Hepatitis Autoinmune: Histología

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

Pre tto > 15 definitivo

10 -15 probable

Post tto > 17 definitivo

12 – 17 probable

Hepatitis Autoinmune: Criterios de Hennes

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

6 -7 Probable

> 7 definitivo

Hepatitis Autoinmune: Criterios Simplificados

Hennes E. Hepatology. 2008; 48: 169 - 176

Colangitis Esclerosante Primaria

• Cuarta década de la vida

• 60 – 70% son hombres

• EII se presenta en el 75%

• Colestasis: elevación de FA y GGT

• Elevación de Ig G

• Diferenciar de colangiopatía autoinmune Ig G4

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

• Colangio RM o CPRE

• Acortamiento y estenosis biliar multifocal con segmentos

normales de la vía biliar intra y extrahepática

• Apariencia en cuentas

• Intrahepática 27%, extrahepática 6%

• ColangioRM S 85 – 88%; E 92 – 97%

CEP: Colangiografía

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

CEP: CPRE

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

• Imágenes en corte de cebolla

CEP: Histología

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

Epidemiología

• 7 a 13% de pacientes con HAI tienen CPB

• 6 a 11% de pacientes con HAI tienen CEP

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Diagnóstico

Hennes EM. Hepatology 2008;48(1):169–76.

Chazouilleres O. Hepatology 1998;28(2):296–301

S 92% E 97%

CBP en Sobreposición con HAI

2 – 19% de CBP

• CEP 33% tienen criterios de HAI probable y 2%

definitivo

• Clínica Mayo 19 -2 % respectivamente

• HAI se realiza colangiografía prevalencia 10% de CEP

• Presencia de colestasis en un pacientes con HAI

• En niños se puede considerar la colangiografía

rutinaria para dx

CEP en Sobreposición con HAI

Boberg KM. Hepatology 1996;23(6):1369–76

Kaya M. J Hepatol 2000; 33(4):537–42

Lewin M. Hepatology 2009;50(2):528–37

Síndrome de Overlap: Criterios Dx

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Dx Diferencial: Enfermedad por Ig G4

• Causa desconocida

• Colangitis esclerosante y hepatitis

• Infiltración linfoplasmocitaria reactiva a Ig G4

con fibrosis de órganos

• Ducto biliar distal

• Adultos ancianos

• Manejo con Corticosteroides y rituximab

Naitoh I. J Gastroenterol 2011;46(2):269–76

Khosroshahi A. Arthritis Rheum 2010;62(6):1755–62

• ANAS positivos

• Colangitis

• Predominancia femenina

• Hepatitis de Interface

• Alfa metil dopa, nitrofurantoina,

minociclina, hidralazina

Dx Diferencial: Enf. Hepática Inducida por Drogas

Ozorio G. Med J Aust 2007;187(9):524–6

Tratamiento

• HAI la terapia principal son esteroides

• CPB el tto es UDCA

• Respuesta a corticosteroides: FA < 2 veces

• Progresión más rápida a fibrosos

• Los estudios no son conclusivos

CBP en Sobreposición con HAI

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

Respuesta Bioquímica

Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

Progresión Histológica

Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

No mejoría en

• Prurito

• Mortalidad

• Mortalidad post trasplante

• Eventos adversos

Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

HAI – CBP

Criterios de Paris

Fosfatasa alcalina > 2

Esteroides + UDCA

Mejora FA y ALT

Previene progresión a

fibrosis

Fosfatasa alcalina < 2

Corticosteroides

ALT < 5 y FA > 2

UDCA 3 meses

Elevación de ALT

Corticosteroides

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

CEP en Sobreposición con HAI

• Mejoría con corticoides +

UDCA + AZA en algunos

reportes

• Mayor respuesta en niños

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

Conclusiones

1. El S. Overlap es una interposición entre CPB o CEP

con HAI

2. Se debe sospechar en pacientes con HAI y colestasis

3. El dx se hace a través de los criterios Paris

4. Se debe hacer dx diferencial con enfermedad por IgG4

y enfermedad por drogas

5. El tratamiento se da de acuerdo al trastorno

predominanate

Gracias