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SÍNDROME METABÓLICO, OBESIDAD Y RIESGO CARDIOMETABOLICO
Dr. Denis O. Granados Doña
Curso de actualización Síndrome Metabólico
Managua 20 de octubre 2007
SÍNDROME METABÓLICO
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia Hiperglucemia
Dislipidemia
Hipertensión
Higado graso de origen no alcoholico
Inflamación
Hipercoagulación
Mucroalbuminuria
Obesidad
SINDROME METABÓLICO Y RIESGO DE ECV A 10 AÑOS
1.98
1.18
2.25
0.76
1.882.05
1.911.68
0
0.5
1
1.5
2
2.5T
as
a d
e r
ies
go
aju
sta
da
po
r e
da
d
Mortalidad ECV fatal ECV ofatal
ECV fatalmas nofatal
Circulation 2005; 112: 666-673
H
M
FACTORES ASOCIADOS AL SÍNDROME
• Factores de riesgo metabólicos– Dislipidemia aterogénica
– Hipertensión
– Hiperglucemia
– Estado protrombótico
– Estado proinflamatorio
• Factores de riesgo subyacentes– Obesidad abdominal
– Resistencia a la insulina
• Otras condiciones asociadas– Envejecimiento, inactividad física, desequilibrio hormonal
Circulation 2005;112:0000-0000
PREDISPOSICIÓN A SD METABOLICO GENERADO POR OBESIDAD
• Edad– Disminución de la masa y la capacidad oxidativa
muscular– Pérdida de la termogénesis inducida por T3
• Estilos de vida protectores – Ejercicio, dieta mediterránea– Dietas con índice glucémico bajo y consumo de
granos enteros
• Ambiente fetal• Factores genéticos
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
RAIZ DEL PROBLEMA
• Sobrepeso/obesidad• Inactividad física• Factores genéticos
– Alteraciones en la homeostasis de la energía
• Elementos centrales – Sobrecarga exógena de energía– Acumulación ectópica de lípidos en células no
adiposas– Resistencia a la insulina
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
INTERRELACIÓN ENTRE LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO
Adiposidad visceral
Resistencia a la insulina
•Intolerancia a la glucosa
•Hipertensión
•Dislipidemia
•Microalbuminuria
•Grados bajos de inflamación
•Secreción alterada de adiponectina
•Desequilibrio en hemostasis y fibrinolisis (PAI-1)
Síndrome Metabólico
Nature 444, 875-880 (14 December 2006)
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DMT2
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOMETABÓLICO
GLOBAL
Nature 444, 881-887 (14 December 2006)
Síndrome metabólico
LDL
HDL
HTA DMT2
Edad Hombre
Tabaco Otros. Genes
Nuevo FRCV
Riesgo global de ECV
derivado de FR tradicionales
Síndrome metabólico
HTA
Edad
Tabaco
DMT2
Hombre
Otros. Genes
LDL
HDL
Riesgo cardiometabólico global
+ =
FACTORES DE TOXICIDAD METABÓLICA A Toxicidad de NAD(P)H oxidasa por activación Angiotensina II → ERO (ROS)
Toxicidad por Amilina (hperamilinemia) polipeptido amiloide de los islotes
Toxicidadd por productos finales de glicosilación/fructosilación avanzada (AGE)
Envejecimiento (Aging)
Reserva Antioxidante comprometida; ausencia de red antioxidante.
Arginina dimetil asimétrica
Toxicidad por Adipocitoquinas/adiposo
Albuminuria, microalbuminuria
F Toxicidad por ácidos grasos libres (Free faty acids)
L Toxicidad por Lípidos/Leptina
I Toxicidad por Insulina (toxicidad por Insulinemia/hiperproinsulinemia)
Toxicidad por Inflamación
G Glucotoxicidad
H Toxicidad por Hipertensión /Homocisteína/ PCR alta sensibilidad (HS-CRP)
T Toxicidad por Triglicéridos
U Toxicidad por acido Urico xantinoxidasa
Desacoplamiento función eNOS-estructura tisular endotelial (Uncoupling)
JCMS. 2006;1:16–24
IMPACTO EN MORTALIDAD• Second National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES II)• 6225 personas seguimiento 13.3 años.
• 1.5-3 riesgo de ECV comparado con controles.
Mortalidad coronaria
Mortalidad CV Mortalidad total
Sin ECV preexistente
2.02 1.82 1.14
Con ECV preexistente
4.19 3.14 1.87
JCMS. 2006;1:25–28
Ajustado por edad, sexo y factores de riesgo
OBESIDAD
PRESPECTIVA HISTÓRICA DE OBESIDAD
Nature 404, 635-643 (6 April 2000)
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Y GRASA INTRABDOMINAL
BMJ 2001;322: 716-720
RELACIÓN ENTRE IMC O GRASA INTRABDOMINAL Y SENSIBILIDAD A LA INSULINA
Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright © 2003 Saunders, An Imprint of Elsevier
FACTORES QUE INFLUENCIAN EL DESARROLLO DE OBESIDAD
Factores ambientales
Cultura Tasa metabólica
Ejercicio Alimentos
Genes
Síndromes monogéncos
Genes susceptibles
Obesidad
Nature 404, 635-643 (6 April 2000)
ACTIVIDAD HABITUAL DE ACUERDO A AÑO ESCOLAR Y RAZA
N Engl J Med 2002; 347:709-715
PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDAD FÍSICA > 50 MIN/SEM
J. Nutr. 2002 132: 3826-3829
0
5
10
15
20
25
30
35
18-29 30-44 45-64
Po
rcen
taje
NHIS BRFSS
CAMBIOS EN EL TIEMPO EN LA INGESTIÓN CALORICA PER CÁPITA
Data from the National Center for Health Statistics
ELEMENTOS QUE RELACIONAN LA OBESIDAD CENTRAL A OTROS
COMPONENTES DEL SÍNDROME
• ↑ AGL adiponectina
• Resistencia a la acción sensibilizadora a la insulina de la leptina
• Infiltración de macrófagos en el tejido adiposo con liberación de citokinas
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
ACTIVDAD DEL TEJIDO ADIPOSO
Leptina
Angiotensinógeno
Resistina
PAI-1
Adipsina
IL-6
FNT-α
Adiponectina
Curr Opin Endocrinol Diabetes 2003; 10:317–321
INFILTRACIÓN DE MACRÓFAGOS EN TEJIDO ADIPOSO
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
CORRELACIÓN ENTRE TEJIDO ADIPOSO VICERAL Y SUBCUTÁNEO Y LA EXPRESIÓN DE GENES CB1
Y FAAH
Diabetes 55:3053-3060, 2006
PROBABILIDAD DE PERMANECER SIN OBESIDAD
Ann Intern Med, Jun 2002; 136: 857 - 864
CAMBIOS EN EL PESO Y RR DE COMORBILIDADES
N Engl J Med 1999; 341:427-434
PROPORCIÓN DE DIABETES ATRIBUIBLE AL SOBREPESO
INCIDENCIA ACUMULATIVA DE ICC DE ACUERDO A IMC
N Engl J Med 2002; 347:305-313
EDAD, IMC Y RIESGO DE MUERTE
N Engl J Med 1999; 341:427-434
RR PARA HTA DE ACUERDO A CAMBIOS EN EL PESO DESPUES DE LOS 18 AÑOS
Ann Intern Med1998; 128: 81 - 88
LA RESISTENCIA A LA INSULINA INCREMENTA EL RIESGO DE DAÑO A ORGANO BLANCO EN LA HIPERTENSIÓN
10
40 40
59
0
10
20
30
40
50
60
% d
e p
acie
nte
s
Sin RI Con RI
Microalbuminuria HVI
N= 354 con HTA no tratada
P = 0.04
P = 0.003
J Intern Med 2005; 257: 454-60
NUEVOS COMPONENETES
SÍNDROME METABÓLICO ORIGINADO POR OBESIDAD
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
RESISTENCIA A LOS EFECTOS DE INSULINA SOBRE LOS GLUCOTRANSPORTADORES
• Mutaciones en transportadores de glucosa• Alteraciones especifica para tejidos en la producción de GLUT-4• Defectos en la translocación intracelular de GLUT-4• Defectos en las vías de señalización• Factores paracrinos :AGL, FNT-, vía de la hexosamina
N Eng J M ed, 1999; 341::248-257
RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN MÚSCULO ESQUELÉTICO
• ↑ AGL– Alteración señalización
de receptor por la fosforilación serina dependiente de CPK del IRS1 reducción de la translocación de GLUT 4
glucogénesis y lipogénesis derivadas de glucosa
Adiponectina oxidación de AG (~
30%) ↑AG intramiocelular (~ 89%)
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791 Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001, 8:235–239
RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN HÍGADO
Efecto de AGL
– Resistencia a la insulina. Compiten AGL con glucosa para acceso a oxidación mitocondrial
– La insulina no suprime la producción hepática de glucosa
– Provee sustrato para síntesis de Tg VLDL LDL pequeñas y densas
– ↑ actividad de lipasa hepática
Déficit de adiponectina
oxidación de AG• ↑ AG intracelular
– No supresión de enzimas gluconeogénicas
• Acumulación intracelular de AG y
sus metabolitos• Estimulación de la
producción hepática de glucosa
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
HEPATOPATÍA METABÓLICANAFLD/NASH
• Enfermedad hepática de orígen no alcohólica (NAFLD)– Esteatosis hepática, esteatohepatitis no
alcohólica (NASH), fibrosis, cirrosis criptogénica, enfermedad hepática terminal.
• NASH es la enfermedad hepática progresiva mas prevalente en EE UU ( 5%).
• NAFLD/NASH componente hepático del SM, fuertemente asociados a obesidad y DMT2
JCMS. 2006;1:16–24
ESTEATOSIS HEPÁTICA
• Concentraciones de plasmáticas de enzimas hepáticas normales 10-15% de la población general.
• Estetohepatitis progresa a fibrosis y cirrosis ~ 30%.
• Monitoreo periódico de enzimas hepáticas.
• Obesidad, alcohol, diabetes, hepatitis viral crónica (C).
Gut 2004;53:1020–1023.
RI EN HIPERTENSOS CON ESTEATOSIS HEPATICA
Gut 2004;53:1020–1023.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
HTAHígadograso
HTA nohígadograso
Hígadograso
control
Hígado normalcontrol
HO
MA
p < 0.05
p < 0.05
FIBROSIS HEPÁTICA VS SCORE ATP III
Diabetes Care 2005; 28: 122- 1224
1.85 2.29
3.64
7.44
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
8.0%
9.0%
10.0%
% d
e fi
bro
sis
hep
átic
a
Score 0-2 Score 3 Score 4 Score 5
n=17n=12
n=9
n=8
P= 0.014 ANOVA
CONCENTRACIONES DE PCR mg/dL SEGÚN STATUS DE PRUEBAS HEPÁTICAS
1.942.21
1.66
2.58
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Med
ia g
eo
métr
ica a
justa
da
P
CR
(m
g/d
L)
Normal Alterada Normal Alterada
ALT Fosfatasa Alcalina
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;25;193-197
p=0.002
MICROALBUMINURIA
• Cinco al 10% en tolerancia normal a la glucosa
• Doce a 20% en sindrome metabólico.
• Veinticinco a 40% en DM tipo 2.
• Refleja disfunción endotelial a nivel general
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
PREVALENCIA DE ALTERACIONES LA FUNCIÓN RENAL EN RELACIÓN A COMPONENTES DE SD
METABÓLICO
TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2
0.30.9
2.9
4.9
7
9.2
0
2
4
6
8
10
0 1 2 3 4 5
Factores de riesgo de Síndrome Metabólico
% d
e p
reva
len
cia
Relación albúmina/creatinina 30-300 mg/g
34.9
6.89.8
14.6
20.1
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5
Factores de riesgo de Síndrome Metabólico
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
TFG SEGÚN SCORE ATP III
Diabetes Care 2006; 29: 432-434
TFG (mL/min/1.73 m2)
60657075808590
0-1 2 3
n=103 n=289 n=339
Score de Síndrome Metabólico
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
• Glomerulopatía asociada a la obesidad.
• Glomerulomegalia inicial (100% de los casos).
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (80% de los casos).
• Aumento de la celularidad y matriz mesangial (45% de los casos)
• Se puede observar en niños de 3 años.
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864
ALTERACIONES RENALES • Remodelación
glomerular, tubulointersticial, MEC
• Lesión básica engrosamiento de la MB– Capilar glomerular– Arteriolas – Tubulos colectores– Fibrosis tubulointersticial
• ↓ heparán sulfato, ↑ condroitin sulfato– ↑ permeabilidad a
proteinas JCMS. 2006;1:16–24
MECANISMOS QUE IMPLICAN A LA RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA CON ERC
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
permeabilidad glomerular a la albúmina Excreción urinaria de albúmina de la proliferación de células del mesangio síntesis de proteína de matriz extracelular
expresión del receptor AT1 acción de Ang II
proliferación de células del mesangio apoptosis de células del mesagio
proliferación de células del mesangio
producción de ON
proliferación de células del mesangio
síntesis de proteína de matriz extracelular
Regulación a la alta del SRA
producción y acción de ET-1
Stress oxidativoDisfunción endotelial
TGF-
IGF-1
JCMS. 2006;1:58–65
EFECTOS EN PANCREAS
• Gluconeogénesis hepática estimula la hipersecreción de insulina (hiperinsulinemia normoglucemica)
• ↑ AGL dentro de la célula – ↑ secreción de insulina estimulada por glucosa– Modificaciones en PPAR, glucoquinasa y Glut 2
• Hiperglucemia glucotoxicidad producción de insulina, ↑ producción de
radicales libres, apotosis inducida por sobrecarga de lípidos
J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791
ACTIVIDAD COAGULANTE Y SÍNDROME METABÓLICO
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 190 - 197
FACTOR VII (% ACTIVIDAD) FACTOR X (% ACTIVIDAD)
SCORE SD METABÓLICO SCORE SD METABÓLICO
PA
I-1
antí
gen
o (
ng
/mL
)
35
0
30
25
20
15
10
5
Tolerancia normal a la
glucosa
Tolerancia a la glucosa alterada
Diabetes tipo 2
*
*
*
Error de barras = SEn = 1,551
*p < 0.001
para todas las comparaciones
PAI-1 EN DMT2
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:562–568.
PCR Y SINDROME METABÓLICO
Circulation. 2000;102:42
0
0.20.4
0.6
0.81
1.2
1.41.6
1.8
0 1 2 3 4
Número de alteraciones metabólicas
Val
ore
s m
edio
s (S
E)
Lo
g P
CR
PCR Y COMPONENTES DEL SD METABÓLICO
Circulation. 2004;110:380-385
0123456789
10
n=495 n=287 n=459 n=354 n=288 n=320 n=219 n=219 n=140 n=125
0 1 2 3 4 o mas
Numero de componentes de Síndrome Metabólico
PC
R m
g/d
L
M
H
INFLAMACIÓN MECANISMO CONTRIBUYENTE AL DESARROLLO DE DM
Festa A et al. Diabetes. 2002;51:1131-7.
0
5
10
15
20
25
Fibrinogeno PCR PAI-1
P = 0.06 P = 0.001 P = 0.001
1 2 3 4
N = 1047
Quartiles de proteínas inflamatorias
% I
nci
den
cia
ALTERACIONES MIOCARDICAS
• Disfunción diastólica asociada a exceso y rigidéz de la MEC.– Hallazgo temprano en
SM.
• Asociado a resistencia a la insulina y stress oxidativo.
• ICC se puede presentar por IAM/CIC o de forma insidiosa.
JCMS. 2006;1:16–24
REMODELACIÓN DE LA MICROVASCULATURA
• Enfermedad microvascular (vasa vasorum derivados de la adventicia),
• Intima angiogénica• Neovascularización
predictor independiente de ruptura de la placa (p=0.001), disrrupción de la lámina elástica interna (p=0.01), grosor de la capa fibrosa (p=0.02)
JCMS. 2006;1:16–24
SINDROME METABÓLICO E ICC
• RI → lipotoxicidad– Acumulación de AGL → apoptosis– Producción de radicales libres
• ICC precede y contribuye a RI:– ↑ actividad simpática– Pérdida de masa muscular – Producción de citokinas
Circulation. 2002;105:1861–1870. Diabetes. 1995;44:863–870. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:378–388.
JCMS. 2006;1:25–28
ICC NHANES III > 40 AÑOS Definición ATP III
Definición IDF
J Epidemiol Community Health 2007;61:67–73. No SM SM
ALTERACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS
• Fibrilación y flutter– Asociados a obesidad – El riesgo ↑ en hombres 1.08 y mujeres 1.06
por incremento unitario en el IMC.
• Asociación con arritmias ventriculares (HTA e HVI)
• SM asociado a a tasa baja de variabilidad cardiaca. Am J Hypertens. 1998;11:523–531. Diabetes Care. 998;21:2116–2122 Diabetes
Res Clin Pract. 2004;64:51–58. JCMS. 2006;1:25–28
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA
• Ventriculo izquierdo: – hipertrofia (EKG, Eco), disfunción sistólica (Eco)
• Carótidas – ↑ grosor intima-media (US)– Incrementos extremos grosor I-M carótida común
1 mm – Estenosis de carotidea 25%
• Indice tobillo-brazo 0.9• Disfunción endotelial glomerular
– Relación albúmina/creatinina 25 g/mg hombres y 35 g/mg mujeres
Diabetes 2007 56:1718–1726,
PREVALENCIA DE ATEROESCLEROSIS SUBCLÍNICA O DAÑO A ORGANO BLANCO
Diabetes 2007 56:1718–1726,
22 23
4842
3643
63 6457 54
86
75
0102030405060708090
100
Hombre Mujer Hombre Mujer
% p
reva
len
cia
enfe
rmed
ad
sub
clín
ica
Sin SM SM DM
< 60 años > 60 años
RIESGO DE INCIDENCIA DE EVENTOS CV EN SÍNDROME METABÓLICO
J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703
Cohorte TotalSegún número de
componentes de síndrome metabólico
EVENTOS CARDIOVASCULARES CON Y SIN SINDROME METABÓLICO
J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703
TRATAMIENTO DE LOS FR EN ESTILOS DE VIDA PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2
Blancos de la terapia y objetivos terapéuticos
Recomendaciones
Obesidad abdominal
Objetivo: Reducir el peso corporal en 7%-10% durante los primeros años de la terapia. Continuar la perdida de peso con el objetivo de alcanzar peso ideal (IMC ≤ 25)
Alentar consistentemente mantenimiento/reducción de peso atravez e un adecuado equilibrio de actividad física, reducción calórica y programas de modificación de conductas, cuando esté indicado para mantener circunferencia de cintura < 90 cm en hombres y < 80 en la mujer. Alentar inicialmente una reducción lenta de peso ~7%-10% a partir del basal. Aún las perdidas pequeñas de peso se asocian a benficios en la salud
Inactividad física
Objetivo: actividad física regular moderada-intensa al menos 30 minutos continua/intermitentemente (preferiblemente 60 min) 5/d/semana. Preferiblemente todos los días.
En pacientes con ECV establecida, valorar el riesgo con una historia detallada de actividad física y/o prueba de esfuerzo para guiar la prescripción. Alentar 30-60 minutos de actividad aeróbica moderada-intensa (ej caminata enérgica) preferiblemente diario, complementada por incrementos en las actividades diarias . Estimular ejercicios de resistencia 2 veces por semana. Aconsejar programas de supervisión médica para pacientes de alto riesgo (ICC, síndrome coronario agudo reciente, revascularización reciente.
Dieta aterogéncia
Objetivo: disminuir la ingestión de grasa saturadas, acidos grasos trans, colesterol
Grasas saturados < 7% del total de calorías; reducir grasas trans; colesterol < 200 mg/día, grasa total < 25%-30% de las calorías totales.la mayor parte de las grasa de la dieta deben ser insaturadas, limitar los azúcares simples.
Circulation 2005;112:0000-0000
TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2
Blancos de la terapia y objetivos terapéuticos
Recomendaciones
Dislipedemia aterogéncia
Objetivo primario: LDL
Reducir LDL a las concentraciones metas de ATP III
Si LDL está elevado dar a la reducción de LDL prioridad sobre otros parametros lipídicos. Alcanzar los objetivos LDL de acuerdo a la cateegoría de riesgo del paciene:
Riesgo alto: < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL para riesgo alto)
Riesgo moderadamente alto < 130 mg/dL (opcional < 100 mg/dL)
Riesgo moderado: < 130 mg/dL
Riesgo bajo: < 160 mg/dL
Objetivo secundario: Colesterol no-HDL
Si os TG 200 mg/dL disminuir colesterol no HDL a las concentraciones metas ATP III (después de alcanzar las metas de LDL)
Si Si os TG 200 mg/dL, el objetivo de colesterol no para colesterol no HDL para cada categoría de riesfo es 30 mg/dl mas lato que para LDL. Si TG 200 mg/dL después de alcanzar las metas LDL considerar terapia adicional para alanzar la meta de colesterol no HDL.
Objetivo terciario: HDL
Si HDL < 40 mg/dLH y < 50 mg/dL M despues de alcanzar el objetivo no HDL aumentar HDL lo mas posible con terapia estandar para dislipidemia terogénica .
Si el HDL permanece disminuido luego de alcanzar las metas no HDL hay que intensifica la terapia de cambios en los estilos de vida y utilizar fármacos para llegar a las metas dependiendo de la categoría de riesgo.
Circulation 2005;112:0000-0000
TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2
Blancos de la terapia y objetivos terapéuticos
Recomendaciones
Hipertensión
Objetivo: reducir la T/A a < 140/90 mmHg (<130/80 si hay diabetes). Reducir T/A al máximo posible con cambios en estilos de vida .
T/A 120/80: iniciar o mantener cambios en los estilos de vida vía reducción de peso, aumentar actividad física, moderar consumo de alcohol, restricción de sodio, consumo de frutas frescas, vegetales, lácteos descremados en todos los pacientes con síndrome metabólico.
T/A 140/90 ( 130/90 si hay DM) añador farmacos para alcanzar la meta si es necesario.
Hiperglucemia
Para glucosa de ayuno alterada: retardar la progresión a DM.
Para DM: HbA1C < 7%
Para glucosa de ayuno alterada: alentar la reducción de peso y actividad física.
Para DMT2: cambios en los estilos de vida y fármacos para alcanzar la meta de HbA1C < 7%.
Estado protrombótico
Reducir factores de riesgo trombóticos y fibrinolíticos
Pacientes de riesgo alto: iniciar y continuar dosis bajas de aspirina. Considerar clopidogrel si la aspirina está contraindicada.
Estado proinflamatorio No hay recomendaciones mas allá de los cambios en los estilos de vida.
Circulation 2005;112:0000-0000
BLANCOS DEL TRATAMIENTO
• Obesidad Central– Cambios en los estilos de vida, rimonabant, exenatide, sibutramina,
orlistat, cirugía bariátrica• Resistencia a la insulina
– Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD• Intolerancia a la glucosa
– Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD, inhibidores de glucosidasas
• Hipertensión – IECA, ARA II
• Dislipidemia– Cambios en los estilos de vida, Fibratos, estatinas, TZD, ácido nicotinico
• Estado protrombótico– ASA, Clopidogrel
Symposium: is insulin resistance a relevant treatment target? Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California. Endocrine Reviews 2000; 21 (6): 585-618 JAMA 2001; 285: 2486-2497
Intervenciones en obesidad
EFECTO DE DIFERENTES PROGRAMAS DE EJERCICIO
N Engl J Med 2002; 347:1483-1492
MECANISMO DE ACCIÓN DE SIBUTRAMINA
N Engl J Med 2002; 346: 591-602
MECANISMO DE ACCIÓN DE ORLISTAT
N Engl J Med 2002; 346: 591-602
BLOQUEO DEL RECEPTOR CB1
Sitio de acción Mecanísmo Objetivos
Ingestión de alimentos Peso corporal
Circunferencia de cintura
Adiponectina
Lipogenesis
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
Captación de glucosa Resistencia a la inulina
Lipogénesis Resistencia a la insulina
Señales de saciedad Peso corporal
The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (2A), S18–S28
RIMONABANT VS PLACEBO
N Engl J Med 2005;353:2121-34.
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE ALCANZAN 5% DE PERDIDA DE PESO CORPORAL EN UN AÑO CON
DIFERENTES TRATAMIENTOS
24
63
30
50
31
67
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Sibutramina15 mg/d
Orlistat 120mg TID
Rimonabant20 mg/d
European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38
PP P
-0
-11
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
-12
-13
-14
-7.9 -11.9 -4.5 -9.2 -4.7 -6.2 -3.1 -5.1 -4.5 -8.5
1 a 2 a 1 a 2 a 1 a
Sibutramina Orlistat
Rimonabant
P < 0.05
P < 0.001
P=NS P < 0.005
P < 0.001
ESTUDIOS CONTROLADOS CON PLACEBOE
FE
CT
O S
OB
RE
LA
CIR
CU
NF
ER
EN
CIA
DE
CIN
TU
RA
European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38
Placebo
TRATAMIENTOCRITERIOS PARA CIRUGIA BARIÁTRICA
• Peso corporal 100% del peso corporal ideal.
• Presencia de comorbilidad grave.• Fracasos para perder peso en
programas de reducción de peso supervisados no quirúrgicos.
• No debe haber psicosis, abuso de sustancias o depresión no controlada.
Mayo Clin Proc Jun 1997 Vol 72
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN USA 1992-2003
N Engl J Med 2004; 350:1075-1079
CAMBIOS EN EL PESO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
PROMEDIO DE CONSUMO DE KILOCALORÍAS /DÍA EN PERSONAS CON
CIRUGÍA BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL TIEMPO LIBRE EN SUJETOS CON CIRUGÍA
BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
ACTIVIDAD FÍSICA EN EL TRABAJO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
CAMBIOS EN EL PESO Y SOBREVIVENCIA
N Engl J Med 2007 ;357:741
INCIDENCIA DE DISLIPIDEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
INCIDENCIA DIABETES, HTA E HIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA
BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
RECUPERACIÓN DE DISLIPIDEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
RECUPERACIÓN DE DIABETES, HTA E HIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA
BARIÁTRICA
N Engl J Med 2004; 351:2683-2693
META DE HbA1C DESPUES DE 1 AÑORIO-DIABETES
Placebo n=317
Rimonabant 20 mg n=315
Placebo n=317
0
10
20
30
40
50
60
% d
e p
acie
nte
s
52.7
26.8
42.9
Rimonabant 20 mg n=315
P < 0.001
P < 0.001
20.8
The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (2A), S18–S28
Meta IDF < 6.5% Meta ADA < 7%
CAMBIOS EN PARAMETROS DEL SINDROME METABÓLICO
7.2* 8.9* 8.1* 8.3 &
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
% c
amb
io H
DL
-13.2*
-15.1*
-12.4*
-16.4&
-20
-15
-10
-5
0
5
10
% c
amb
io t
rig
licé
rid
os
-0.2NS
-1.2NS
-1.7*
-2.4*
-4
-3.5
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
Cam
bio
en
mm
Hg
The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (3A), S26–S34
Cambios en circunferencia de cintura
-3.6* -4.2
^
-3.3&
-4.7*-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Cen
tim
etro
s
*p < 0.001
&p < 0.0001
*p < 0.001
&p < 0.0001
Porcentaje de cambio en HDL mg/dL
*p < 0.001&p < 0.0001
Cambio en triglicéridos mg/dL
* p < 0.05
Cambios en PAS mmHg
NA
E
L
D
RIO
EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO SOBRE IL-6,
FNT-α Y PCR EN MUJERES OBESAS
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
IL-6 FNT-α
pg
/mL
Antes de dieta Después de dieta
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3336-3342
PCR
0
1
2
3
4
5
6
7
Antes de dieta Despues de dieta m
g/d
L
Después de una dieta muy baja en calorías (reducción media de IMC 2.1 k/m2; reducción de grasa corporal de 4 kg)
PREVENCIÓN
DPP: AL MEJORAR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA SE PREVIENE DM
N = 3234
DPP Research Group. Diabetes. 2005;54:2404-14.
pyr = person yearsIGR = insulin-to-glucose ratioDPP = Diabetes Prevention Program
Diabetes hazard
rate (per
100 pyr)
Placebo Metformin LifestyleInsulin
secretion(IGR)
Low Low High High
Insulin sensitivity (1/fasting insulin)
Medium
Insulinsecretion
(IGR)
High MediumMedium Low0
5
10
15
20
25
30
Low
Medium
High
PREVENCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO DPPMetformina 850 mg BID oCambios intensivos en estilos de vida para mantener 7% de perdida de peso y 150 minutos de ejercicio semanal
Incidencia de SMResolución de SM
Ann Intern Med. 2005;142:611-619.
PREVENCIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO
• Después de 3 años la prevalencia de SM de 55% a 61 % ( P= 0.003) en el grupo placebo 54% a 55% (P >0.2) en grupo metformina 51% a 43% (P < 0.001) en grupo con cambios en
estilo de vida
Ann Intern Med. 2005;142:611-619.
Incidencia y Prevalencia (3 años) de componentes de Síndrome Metabólico en DPP