Post on 10-Feb-2015
SINDROME NEFROTICO
Dra. AMILETH MARTINEZ S.
PEDIATRA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
GENERALIDADES
Proteinuria masiva con hipoalbuminemia, edemas, oliguria e hiperlipidemia.
Ocasional hematuria, hipertensión y retención de azoados.
Etiología: 1rio o idiopático, 2rio a enfermedades sistémicas o toxicidad con compromiso renal y congénito (Nefrosis congénita finlandesa, mutación crom 19q13.1)
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 16 por 100.000 niños.
Incidencia: 2 – 7 nuevos casos por año.
Todas las razas. ECM en blancos y asiáticos; EFS en afroamericanos; GNFMP en blancos y GNFM en negros.
EPIDEMIOLOGIA
Edad: 2 – 6 años, pico 4 años; relación hombre – mujer 2 : 1.
Marcadores genéticos: HLA clase I, Ag HLA B27, B8, B12, A11 y A1, frecuentes en caucásicos con SNP.
60% pacientes SNP: Atopia, ↑ IgE, determinados por alelos B12 y DR7.
FISIOPATOLOGIA
Etiología SNP desconocida. Mecanismo inmunológico como causa 1ria.
Defecto inmunidad celular: Clonación anormal LT supresores → Linfoquina en ECM, que ↑ permeabilidad MBG.
Cambios en carga aniónica capa de heparán sulfato MBG → paso de moléculas de carga negativa a través de poros.
FISIOPATOLOGIA
Pérdida de ácido siálico en el glomérulo (fusión de podocitos de capa epitelial MBG).
↑ Permeabilidad MBG → Albuminuria masiva, ↓ P. oncótica y extravasación agua y Na al intersticio → Edema.
Extravasación: Aldosterona, mecanismos intrarrenales → > Reabs Na y agua empeorando edema.
FISIOPATOLOGIA
Proteinuria y el ↑ catabolismo proteico tubular excede capacidad hepática de síntesis de albúmina: Hipoalbuminemia.
Pérdida de IgG → Infecciones; Antitrombina 3 → Trombosis; Vit D → Hipocalcemia; Transferrina → Anemia.
FISIOPATOLOGIA
Hipercolesterolemia: ↑ Síntesis hepática de lipoproteínas y ↓ actividad de lipoprotein lipasa (Pérdida urinaria de alfa ácido glicoproteína).
LDL y VLDL ↑ y HDL normal o ↑.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
LESION DE CAMBIOS MINIMOS:
Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil.Glomérulos normales en M. de luz y ausencia de depósistos en inmunofluorescencia.M. electrónica: Fusión de podocitos en capa epitelial visceral del glomérulo.T. proximales: Gotas de grasa por reabsorción de lípidos y proteínas.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
80% < 6 años. 95% responden a corticoides.
IRC < 5%.
PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA:
Inmunofluorescencia: Depósitos IgM, IgG y C3.
5 – 10% de los casos.
Resistencia a esteroides 45%.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA:
7 – 10% pacientes con SNP.
Fibrosis intersticial, hialinización arteriolar, atrofia tubular. Depósitos de IgM, C3 y C1q.
M. electrónica: Fusión y vacuolización de podocitos.
Hematuria micro e HTA.
70 – 80% corticorresistencia. IRC 40 – 60%.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA:
Engrosamiento difuso MBG con apariencia de doble contorno de asas capilares.Inmunofluorescencia: Depósitos subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina e IgA.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
M. electrónica:
1. Depósitos electrodensos subendoteliales y endomembranosos.
2. Reemplazo de la lámina densa por depósitos electrodensos.
3. Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares indemnes.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
Curso clínico agresivo; HTA, hematuria, IR progresiva con hipocomplementemia persistente 77%.
Frecuente en escolares y adolescentes. Rara en < 5 años.
10 – 13% pacientes SNP.
95% resistencia a esteroides.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA:
Engrosamiento difuso de pared capilar con ausencia de proliferación celular.
Inmunofluorescencia: Depósitos IgG, C3 yC5.
M. electrónica: Depósitos densos subepiteliales (Complejos Ag – Ac).
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
Manifestación inicial de: Hep. B, sífilis, malaria, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
< 5% pacientes.
Clínica variable: Proteinuria asintomática o persistente y remisión espontánea.
IR: 10 – 30%.
ETIOLOGIA
1. Nefrosis idiopática a cambios mínimos.
2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal:
Idiopática.
Obesidad.
Agenesia renal unilateral.
GNF posinfecciosa.
Enfermedades por depósito de glucógeno.
ETIOLOGIA
Uropatía obstructiva.Nefropatía lúpica.Drepanocitosis.
3. GNF membranosa:Idiopática.Nefropatía lúpica.Drepanocitosis.Sarcoidosis.
ETIOLOGIA
Intoxicación por metales pesados.Captopril, AINES.Sífilis, Hepatitis B y C.
GNF membranoproliferativa:Infección bacteriana o viral crónica.Nefropatía lúpica, ARJ.Hepatopatía crónica.Drepanocitosis.
CLASIFICACION CLINICA
Corticosensible: Desaparición de síntomas y remisión de proteinuria (<4mg/m2SC/h) por 3días consecutivos y albúmina sérica > 2.5g/dl.
Corticorresistente: Persistencia de proteinuria (>40mg/m2SC/h) e hipoalbuminemia (<2.5g/dl) a pesar de 4 sem de tratamiento.
CLASIFICACION CLINICA
Recaídas frecuentes: Aparición clínica y paraclínica SNP >2 en 6m o 4 en 1 año.
Corticodependiente: 2 recaídas consecutivas durante tto o antes de 14 días de suspenderlo.
Respondedor tardío: Remisión de proteinuria después de 4sem de tto.
DIAGNOSTICO CLINICO
Edema: Alteración del equilibrio de Starling en capilares por ↓ de P. oncótica. Activación sistema RAA 2rio a hipovolemia.95% pacientes. Ascitis, derrame pleural y edema genital.
Oliguria: Por ↓ FPR 2rio a ↓ P. oncótica y ↑ reabsorción tubular de Na y agua.
DIAGNOSTICO CLINICO
Hematuria:Micro: 22.7% ECM; 67% EFS; 69% GNFM.
Hallazgo persistente en GNFMP.
Macro: 3 – 4% ECM; 50% GNFMP.
HTA:30% ECM; otras 48%.
DIAGNOSTICO CLINICO
Gastrointestinales:Diarrea no infecciosa por edema de pared intestinal.Hepatomegalia por edema y ↑ síntesis de albúmina.Dolor abdominal e inapetencia.DNT crónica, retardo pondoestatural y osteoporosis.
Psicosociales:Ansiedad y culpa.Alteración concepción de figura corporal.
COMPLICACIONES
Infecciones:↓IgG, déficit proteico, defectos en opsonización por pérdida de factor B de complemento.
Hipofunción esplénica, déficit de transferrina y terapia con corticoides e inmunosupresores.
↓Actividad Lt: Compromiso de inmunidad celular.
Peritonitis 1ria, erisipela, inf. Respiratoria, BNM, OMA, meningitis.
S. pneumoniae, H. influenza. E. coli.
COMPLICACIONES
IRA:ECM: Hipovolemia 2ria a hipoalbuminemia, con ↑ actividad sistema RAA, colapso circulatorio e IRA prerrenal.Reversible excepto en lesión glomerular estructural.
Trombosis:Estado de hipercoagulabilidad: Pérdida de prot C, S y antitrombinaIII, ↑ fibrinógeno y de agregación plaquetaria
COMPLICACIONES
Empeoran: Hiperlipidemia, hipovolemia, trombocitosis, terapia esteroidea.Incidencia: 1.8%; > afección venas cava y renal, art. Pulmonares, femorales y cerebrales.
Endocrinológicas:Hipocalcemia: Trastorno eje Ca – Vit D.Detención crecimiento: Pérdida de prot. transportadora de IGF, ↓IGF -I yII, ↓ARNm del R de IGF.
DIAGNOSTICO
Examen de orina:DU ↑ por hipovolemia; pH normal ECM.Proteinuria cualitativa > +++ o > 250 mg/dl.Hematuria, leucocituria, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.
Proteinuria cuantitativa:Aislada, en 12 o 24 horas.Rango nefrótico: > 40 mg/m2SC/h.
DIAGNOSTICO
Albúmina sérica: < 2.5g/dl.
Lípidos:Colesterol y TGC > 200 mg/dl.Normalización 3m post – remisión de proteinuria.
Hemograma:Hb y Hto ↑ por depleción de volumen.Anemia microcítica hipocrómica resistente al tratamiento con Fe por pérdida de transferrina.
DIAGNOSTICO
Leucocitosis en infecciones asociadas.
VSG ↑ por hipoalbuminemia e hiperfibrinogenemia.
PFR:Creatinina normal o ↓ por hiperfiltración glomerular.
Retención nitrogenada en depleción severa de volumen intravascular por mecanismos prerrenales.
DIAGNOSTICO
Electrolitos séricos:Na: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia; hiponatremia dilucional por ↑ secreción ADH.K: Normal o ↑ en IRA.Ca: ↓ 2rio a hipoalbuminemia (Ca ionizado normal). Pérdida vit. D → ↓ Ca total.
Complemento sérico: ↓ GNFMP.
DIAGNOSTICO
Rx tórax: Derrame pleural, infección pulmonar.
Ecografía renal: ↑Tamaño por edema.
Inmunoglobulinas:ECM: ↓ IgG, ↑ IgM, IgA normal.
IgE: Normal o ↑ por > frecuencia de atopia.
DIAGNOSTICO
Biopsia: Definir pronóstico y considerar terapias diferentes a corticoides. Indicaciones:
Antes del tratamiento: <1a, >12a, hipocomplementemia, IR intrínseca, historia de nefritis fliar, enf. renal previa, hematuria micro e HTA, hematuria macro.
Después del tratamiento: Corticorresistencia, corticodependencia, recaídas frecuentes y deterioro progresivo de la función renal.
TRATAMIENTO
Hospitalización: Edema grave restrictivo, peritonitis, BNM, oliguria o anuria, HTA o retención nitrogenada.
Dieta: Hiposódica, aporte calórico de CHO (maltodextrinas). Normoproteica. Restringir líquidos en IR, hiponatremia moderada o hipervolemia.
Actividad: Evitar fenómenos trombóticos y depresión por reposo prolongado.
TRATAMIENTO
Antibióticos y vacunas:
P. cristalina 100.000 – 300.000 U/kg/día.Sepsis o peritonitis 1ria: Aminoglucósido.Antimicóticos: Corticoterapia crónica.Contacto con varicela: Gammaglobulina.Vacunación polisacárido de neumococo. Evitar vacunas de virus vivos.
TRATAMIENTO
Albúmina:Induce diuresis por ↑volumen intravascular con ↑FG y ↓reabsorción tubular Na y agua.
Indicaciones: Insuficiencia prerrenal por hipovolemia grave, infecciones severas, derrame pleural o ascitis, esfacelación de piel por edema, edema escrotal grave y doloroso, albúmina sérica < 1.5g/dl y problemas psicológicos por cambio de imagen corporal.
TRATAMIENTO
Dosis: 1g/kg en 2 – 3h seguido de diurético, furosemida 1 – 2mg/kg/dosis.
Antihipertensivos:HTA 2ria a hipervolemia por ↓función renal, corticoterapia crónica o a hipovolemia por → renina por ↓FPR.Nifedipina 0.25 – 0.5mg/kg/dosis. Propanolol 1 – 5mg/kg/día. Captopril 0.3 – 0.5mg/kg/dosis o enalapril 0.1 – 0.4mg/kg/día.
TRATAMIENTO
Hipolipemiantes: EFS, resistencia a corticosteroides – Lovastatina y gemfibrozil.
Corticosteroides: ↓Mortalidad de 35% a 3%.
Prednisolona 60mg/m2SC/día o 2mg/kg/día 4 – 6sem seguido de 40mg/m2SC/día o 1.5mg/kg/día interdiario 4 – 6sem.
TRATAMIENTO
Recaídas: Prednisona 60mg/m2SC/día hasta negativizar proteinuria seguido de 40mg/m2SC/día interdiario 4sem.
Recaídas frecuentes: Prednisona 0.1 - 0.5mg/kg/día interdiario 12meses.
Efectos 2rios: Fascies cushingoide, obesidad, estrías, hirsutismo, acné, retardo crecimiento y desarrollo puberal, DM, necrosis avascular fémur, osteoporosis, úlcera péptica, miopatía.
TRATAMIENTO
Agentes alquilantes: Depresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, alopecia, infección, esterilidad, neoplasias y fibrosis pulmonar.
Ciclofosfamida: 3mg/kg/día 8sem o 2mg/kg/día 12sem + prednisona 1mg/kg/día.
Clorambucil: 0.15 – 0.2mg/kg/día 8 – 12sem + prednisona 1mg/kg/día.
TRATAMIENTO
Levamisol:
Antihelmíntico, inmunoestimulante.↓Requerimiento corticoides en corticodependientes, ↓recaídas 50%. Dosis: 2.5 mg/kg/día interdiario 4 – 12meses. Efectos 2rios: Exantema, congestión nasal, síntomas neurológicos y agranulocitosis.
TRATAMIENTO
Ciclosporina A: Induce remisión 17 – 50% en corticorresistentes. 5 – 6mg/kg/día + dosis bajas de esteroides, 6m – 5años. Nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, mielotoxicidad, hiperplasia gingival.
Otros: Bolos metilprednisolona, azatioprina, dapsona, pefloxacina, vincristina. MMF.
GRACIAS