SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

DEFINICIÓN

Es todo cuadro clínico que se manifiesta con signos y síntomas de insuficiencia coronaria de 24 a 48 hs de evolución , siendo el angor y sus equivalentes, el síntoma característico.

Clasificación

SCA sin Elevación del ST-T ARC AIP SIND INTERMEDIO Isquemia Aguda Persistente IAM no Q (TIPO T, TIPO ST(infradesnivel del ST) e

IAM Indeterminado)

SCA con Elevación del ST-T

FISIOPATOLOGIA

E n los SCASST predomina la agregación plaquetaria, “trombo blanco”

En los SCACST predomina la trombina y fibrina, “trombo rojo”

CUADRO CLÍNICO

En ambos SCA pueden presentarse con angor, disnea, equivalentes anginosos (angoratípico, sincope,IC, y SNV)

El angor prolongado que no responde a los nitritos nos lleva a pensar que estamos ante un IAM.

El ECG es el estudio mas importante al ingreso para definir el diagnostico , y fundamentalmente el tratamiento

ECG EN SCASST

EVALUACIÓN DE RIESGO EN SCASST

PACIENTES DE ALTO RIESGO

ANGOR e IC

ANGOR PROLONGADO (de más de 20m ó que persiste con NTG)

ALTERACIONES DEL ST (infradesnivel de 0.5mven 2 o más derivaciones)

ARRITMIA VENTRICULAR SOSTENIDA (TV, TVNS,torsada de punta, duplas, tripletas y fenómeno de R/T)

APIAM con cualquier cambio isquémico en el ECG

MARCADORES POSITIVOS DE INJURIA MIOCÁRDICA (troponinas elevadas)

PACIENTES DE RIESGO MODERADO

EDAD MAYOR DE 70 AÑOS

ANGOR PROLONGADO (que cede espontaneamente o con NTG)

ANGOR F III-IV (con antec de IAM previo ó tratantiisquemico)

ECG PATOLÓGICO (por secuela de necrosis ó cambios persisterntes)

INVERSIÓN DE ONDA T

APIAM SIN CAMBIOS DEL ECG

MARCADORES INDEFINIDOS

PACIENTES DE BAJO RIESGO

ANGOR PROGRESIVO (frecuencia,gravedad, y duración)

ARC CFIII-IV SIN ANTEC PREVIOS

ECG NORMAL O SIN CAMBIOS DINÁMICOS

MARCADORES BIOLÓGICOS NEGATIVOS

TRATAMIENTO DE LOS SCASST

ASPIRINA 300mg dosis de carga, luego 100mg/d NTG 250mg en 250 de Dx5% Bbloqueantes Bloqueantes cálcicos cuando estén contraindicados

los BBloqueantes Anticoagulación con heparina sódica o HBP. HNF:5000U en bolo, 1000U/h si el peso es menor

de 80kg ó 1200U/h si el peso es mayor de 80Kg Clopidogrel 600mg dosis de carga, luego 75mg/d Se debe realizar CCG dentro de las 48 hs

SCACST

el diagnostico es ECG

Supradesnivel del ST de 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas

Los pacientes que cursan SCA con BCRI ó son portadores de MCP forman parte de este grupo

TRATAMIENTO EN LOS SCACS

*ANGIOPLASTIA 1*

*FIBRINOLÍTICOS

INDICACIÓN DE PTCA PRIMARIA

SCACST

SCASST DE ALTO RIESGO

INDICACIÓN DE FIBRINOLITICOS

Todo paciente cursando angor ó sus equivalentes, prolongado y con ECG con supradesnivel del ST en 2 ó más derivaciones que no mejora con nitritos y no nivela el ST.

Contraindicaciones de fibrinoliticos ABSOLUTAS

-ACV Hemorrágico

-ACV Isquémico en los últimos 6 meses

-Neoplasia intracraneana

-Hemorragia activa

-Sospecha de disección aórtica

-Diátesis hemorrágica

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLITICOS RELATIVAS

-HTA al ingreso (TA >180mmHg/110mmHg)

-HTA severa conocida

-ACV isquémico mayor de 6 meses

-Alteraciones de la coagulación ó ACO efectiva con RIN >ó=2

-Trauma ó cirugía mayor dentro del mes

-RCP prolongada (mayor de 10 minutos)

-Punciones no compresibles

-Ulcera peptica activa

-STK previa entre 5 días a 1 año, ó alergia conocida a STK

-Embarazo

En IAM extenso (+ de 2 derivaciones) se pude indicar STK hasta las 12hs de iniciado el cuadro

En IAM no extenso hasta las 6 hs, excepto que a las 24 hs persista sintomático .

En IAM cursando con EAP ó Shock cardiogénico que no se puede realizar PTCA

TRATAMIENTO EN EL SCACST

ASPIRINA 300 mg, seguir con 100mg/d x vo

Clopidogrel 600mg x vo, seguir con 75mg/d x vo

NTG 250mg EN 250ml de Dx5%, si el paciente se encuentra HTA , en falla de bomba , para aliviar el dolor y para diagnóstico

Esteptokinasa 1500000U en 200ml de SF ó Dx5% entre 30 a 45 minutos

Entre los 90 a 120 minutos del inicio de la STK

Se evalúa los criterios de reperfusión:

*disminución del dolor del 50%

*disminución del ST del 50%

*aumento de CK-CKmb duplicando los valores de ingreso

*ritmo nodal

Bbloqueantes dentro de las 24hs,con TAS >100mmhg ,FC>60 , sin signos clínicos de IC

IECA dentro de las 24 hs en IAM extenso, con TAS >100mmHg ó signos de IC

IRAII cuando están contraindicados los IECA

Furosemida/Inhibidores de la aldosterona en la IC

HNF ó HBP en IAM extenso con trombos intracavitarios,IC ó arritmias

INDICACIÓN DE PTCA de RESCATE

Pacientes que no cumplen criterios de reperfusión.

IAM COMPLICADO

*RE IAM

*APIAM

*IC,EAP,SHOCH CARDIOGÉNICO

*IM aguda ó CIV POST IAM

*RUPTURA CARDÍACA

INDICACIÓN DE MCP EN IAM

IAM anterior: BAV de 2g (MOBITZ II) ó BAVC

IAM inferior: BAV de 2 (MobitzII) y 3 g despues de los 15 días

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Es un cuadro de insuficiencia cardíaca severa, por claudicación del VI, se caracteriza por disnea rápidamente progresiva a CF IV , ortopnea, mala macánica ventilatoria, taquicárdia , taquipnea,cianosis , sudoración,y ansiedad.

ETIOLOGÍA CARDIOGENICO

-Abandono de tratamiento en paciente con IC

-HTA

-SCA

-Progresión de IC avanzada

-Arritmias

-Compromiso mecánico agudo valvular (ruptura de musculo papilar ó EI)

-Progresión de valvulopatía severa

-Miocarditis fulminante

NO CARDIOGENICO

-Sepsis

-SDRA

-Edema pulmonar de la altura

-Tóxico

-Anemia

FISIOPATOLOGÍA

*Aumento de la presión FDVI

*Aumento de la presión en AI

*Aumento de la presión venosa

*Aumento de la presión capilar pulmonar , llegando a los 25-30 mmHg

*Aumento del líquido intersticial y a nivel alveolar

CUADRO CLÍNICO

*Disnea de comienzo subito, ó pacientes con disnea previa , que progresa rapidamente a CF IV.

*Sensación de desasosiego, inquietud, ansiedad

*Palidez

*Taquipnea, taquicardia

*MMV, cianosis

*Auscultación:crepitantes, roncus y sibilancias.

*HTA ó normotenso; 3* ó 4R.

TRATAMIENTO

*0xigeno con máscara, VNI ó ARM

*NTG

*Furosemida 1mg/k ó 2 mg/ en IR ó pacientes que venían recibiendo diuréticos previamente

*Nitroprusiato 0.1-0.2mg/k/m

*IECA ó IRA II

CASO CLÍNICO 1

Paciente de sexo masc, 48 años, tabaquista, HTA no controlado, consulta por angor de 30´de evolución con irradiación a cuello CFI que persiste en reposo ,asociado a disnea , sudoración y náuseas.

EF:TA:180/110.4R+

CASO CLÍNICO 2

Paciente de sexo fem,60 años, DBT II, consulta por sudoración profusa, malestar general y una leve disnea en CFII , subintrante, que disminuye de intensidad con el reposo , de 2 hs de evolución.

EF:TA:150/90 3R+, IY 2/3 y crepitantes bibasales

CASO CLÍNICO 3

Paciente de 70 años, chagásico, HTA, en tratamiento con ENL, con MCP definitivo tipo VVI por BAVC. Evoluciona desde hace 2 meses con angor y disnea CFI-II que progresa a CFIII en los últimos 15 días. Consulta por angor +disnea CFIV de 30´ , al momento de la evaluación oligosintomático.

EF:TA 130/90 4R+

CASO CLÍNICO 4

Paciente de sexo masc, 59 años, HTA, IAM previo, PTCA con 2 stent ,a DA y CX, con MCPD isquemico-necrótica, IC severa , disnea habitual CFII, en trat con AAS, Bbloq, IECA, espironolactona y furosemida. Se encuentra en estudio por probable MTS cerebral única

EF:TA 120/80 mmv, tiraje, disnea CFIV, sudoración , cianosis, crepitantes y roncushasta vertices . Ruidos cardíacos no audibles.

CASO CLÍNICO 5

Paciente de 64 años del que se desconocen antecedentes, ingresa en EAP, con TA: 200/110, obnubilado , con mala perfusión periferica