¡Siéntete bien!Cuestiones más freCuentesnáuseas y vómitos bajo control

Autoras:

Dra. Laura G. estévez Hospital Universitario Sanchinarro. Madrid

Dra. Ana Lluch Hospital Clínico de Valencia

Dra. montserrat muñoz Hospital Clinic de Barcelona

Edita:

©2009 GRUPO EDITORIAL ENTHEOS, S.L.U.Avda. Cerro del Águila, 2. Edificio 3 - Planta 4 - Puerta 1128703 San Sebastián de los Reyes. Madrid

e-mail: entheos@editorialentheos.com

iSBN:

d.L:

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido ni transmitido por ningún procedimiento elec-trónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

Índice

  7  Prólogo

11  Fisiopatología de las náuseas y vómitos £ Tiposdenáuseasyvómitos

25   Riesgo de náuseas y vómitos según diferentesesquemas de tratamiento

£ Diferentestiposdevómitosoemesis

£ Tratamientosfarmacológicoscontralaemesis

47   Tratamientos complementarios de las náuseas y vómitos

£ Acupuntura

£ Acupresión

£ Hipnosis

£ Cannabis

£ Relajación

£ Musicoterapia

£ Ginger

£ Otros

61   Cuestiones más frecuentes sobre las náuseas y vómitos

£ ¿Quépuedohacerparaevitarlasosobrellevarlas?¿Quétomar?

£ ¿Cuántotiempodurantrascadasesión?

£ ¿Esmejorcomeronoantesdelaquimioterapia?¿Cuántotiempoantes?

£ Traslaquimioterapia,¿cuándovolveracomer?

£ ¿Cuáleslaalimentaciónmásadecuada?

£ ¿Quétipodealimentacióndeboingerirparaprotegerelaparatodigestivomientrasreciboquimio?

£ Sitengonaúseasquédebohacer,¿comerono?,y¿quétipodecomidasdebocomer?

£ Mejoralasensacióndenaúseaelcomervariasvecesaldíaenlugardehacertrescomidascopiosas?

£ Ysobrelasbebidaslomismo

£ ¿Lasbebidasfríasreducenlasnáuseas?Estotambiénmesucede.

£ Sivomito,quédebohacer¿beberlíquidossolamenteesedíaoalimentarmenormalmenteunavezhayapasadoelvómito?

£ ¿Hayonoalimentosybebidasquedebemosevitar?

£ ¿Sedebeincrementarelconsumodelíquidosantesdelassesiones,oconestofavorecesquelaeliminacióndelosfármacosseamásrápidaymenosefectiva?

£ ¿Esmejorestarenreposooestaractivo?

£ Megustaríasaberlaspautasencuantoapoderhacerejercicio(yo,alencontrarmemuycansadaydolorida,noséquéhacer).¿Quétiposdeesfuerzosnodeberíamoshacerlaspacientesalasquenoshanquitadolosganglios?

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Náuseas y vómitos bajo control. Cuestiones más frecuentes

£ Sivomitaslaspastillasdelosvómitos,¿hayquevolveratomarlas?

£ ¿Cuálesladiferenciaentrenáuseayvómito?

£ ¿Elvómitoesunadefensadelcuerpoanteuntóxico?

£ Vómitosanticipatorios

£ Megustaríasaberalgunos“truquillos”parasentirmemejor.

£ Megustaríatenerunamplioconocimientodeloquenospuedeocurrir,yaquecuandovamosaconsulta,contamoscadaunalosefectosquehemostenidoylaintensidaddeestos.

£ Megustaríatenerconocimientodelosdiferentesfármacosqueexisten,paraelegirencadacaso,segúnelefectoylaintensidaddeestos,ylafrecuenciaenquepodemostomarlo.

£ ¿Quéposibilidadeshaydetenervómitosynáuseas?Quierodecir...aclararquenotodalamedicaciónproducelosmismossíntomas(diferenciaentrelasACylostaxanos,porejemplo.

£ ¿Quéfármacosnosoncompatiblesconlaquimioterapiaoconlosfármacosquetomamos?

XX  Artículos de interés

XX  Lecturas recomendadas

XX  Direcciones web de interés

XX  Direcciones de interés

XX  Asociaciones de pacientes

Índice

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Prólogo

IlustraciónPRóLOGO

Prólogo

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PrólogoA las mujeres con cáncer de mama nos interesan las campa-ñas de detección precoz, la investigación, la eficacia de los tratamientos oncológicos, la cobertura sanitaria integral que atienda a las particularidades de género, la cohesión territo-rial en el ámbito de la sanidad pública. Y nos preocupan, también, los afectos adversos, el control de los efectos se-cundarios vinculados a los tratamientos.

Son muchas y muy frecuentes las preguntas que se hace una mujer cuando es sometida a tratamientos de quimioterapia. La mujer con cáncer de mama sujeta a determinados trata-mientos es consciente de las incomodidades que conllevan, pero espera respuestas. Algunas o muchas de esas pregun-tas están vinculadas a las náuseas, a los vómitos. ¿Por qué me sucede esto?, ¿qué puedo hacer?, ¿qué puedo comer o beber?, ¿qué me puede aliviar esta situación?, ¿cómo pue-do soportar estas cosas?

Este libro nos acerca a una realidad con la que vivimos, a la realidad de unos efectos adversos muy comunes entre las mujeres con cáncer de mama.

La Federación Española de Cáncer de Mama (FECMA) y las 33 Asociaciones que en ella se integran sólo podemos mani-festar nuestra satisfacción por este libro de las doctoras Laura G. Estévez, Ana Luch y Monserrat Muñoz, escrito con rigor científico sin olvidar un espíritu divulgativo. Las autoras nos ayudan a comprender mejor una realidad y responder a ella.

Las mujeres con cáncer de mama podremos acercarnos a este libro buscando algunas respuestas, pero sobre todo lo podrán hacer los profesionales de la sanidad, porque en él

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Náuseas y vómitos bajo control. Cuestiones más frecuentes

encontrarán un verdadero manual de cómo enfrentarse a esos efectos secundarios, a las preguntas y demandas de in-formación que les hacen las pacientes y conocer con espíritu crítico determinados tratamientos menos convencionales.

El libro se completa con una valiosa bibliografía.

Las mujeres con cáncer de mana, organizadas en Asociacio-nes, valoramos y agradecemos muy sinceramente esta publi-cación.

AntoniaGimónRevuelta

nnnPresidenta de la Federación Española de Cáncer de Mama (FECMA) nnn

Fisiopatología de las náuseas y vómitos

Ilustración PORTADILLA

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

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Fisiopatología de las náuseas y vómitosUnadelasprincipalespreocupacionesquesienteunapa-cientequevaarecibirquimioterapiaeselmiedoasufrirnaú-seasyvómitos.

Laprevenciónyelcontroldenáuseasyvómitossondeim-portanciacapitaleneltratamientodelaspacientesconcáncer,yaqueestospuedendarlugaraseriostrastornosme-tabólicos,disminuciónnutricionalyanorexia,deteriorodeles-tadomentalyfísico,interrupcióndeltratamientoantineoplá-sicoyalteracióndelacapacidadfuncional.Apesardelosadelantosenelmanejofarmacológicoynofarmacológico,lasnáuseasyvómitossiguensiendodosdelosefectossecun-dariosmásinquietantesytemidosparalaspacientes,ade-más,suincidenciapuedeestarsubestimadapormédicosypersonaldeenfermeria.

Ilustración

Paciente (mujer) con disminución nutricional y anorexia, deterioro del estado mental y físico, interrupción del tratamiento

antineoplásico y alteración de la capacidad funcional.

Gerardo he buscado qué son los tratamientos antineoplásicos: Los TRATAmIenTOs AnTIneOPLásIcOs en cáncer incluyen quimioterapia, hormonoterapia,

terapia biológica y radioterapia

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Lasnáuseaspodríamosdefinirlascomounadesagradablesensaciónquesemanifiestaenlaparteposteriordelagar-gantayquesepresentaaintervalospudiendoonodesem-bocarenvómito.

Elvómitoeslaexpulsiónmásomenosviolentadelcontenidogástricoypartesuperiordelintestinodelgadoatravésdelaboca.

Laarcadaeselmovimientodelestómagoyelesófagosinvomitarquetambiénseleconocecomo“amagooimpulsodevomitarsinlograrlo”.Laarcadaconsisteenmovimientosespasmódicosrespiratoriosconlaglotiscerradaacompaña-dadelacontracciónforzadadelamusculaturarespiratoriayabdominal,sinpresentarexpulsióndelcontenidogástrico.

Lasnáuseasylosvómitosseacompañanfrecuentementedealteracionesvasomotorasquecausanpalidez,sudoraciónyrelajacióndelaparteinferiordelesófagoymúsculosabdo-minales.

Ilustración

Paciente (mujer) pálida

Ilustración

Paciente (mujer) sudando

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

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Tipos de náuseas y vómitosApesardelosavancesalcanzadosconlaincorporacióndenuevostratamientos,lasnáuseasyvómitoscontinúansiendoefectossecundarioslastrantesenpacientesoncológicos,so-bretodolossometidosatratamientosquimioterápicos.Lasnáuseasyvómitosprovocadasporlaterapiacontraelcán-cer,puedenclasificarsecomo:

£Anticipatorios.Lasnáuseasyvómitosanticipatoriospue-denpresentarseantesodurantelaquimioterapia,yapa-recerantesdeloesperado.Lossíntomasanticipartoriostambiénpuedenpresentarseenaquellospacientesquerecibenradioterapia.

£Agudos.Lasnáuseasylosvómitosagudosnormalmentesepresentandentrodela24horasdehabercomenzadolaquimioterapia.

Ilustración

Gerardo 3 ilustraciones que indiquen:

– Vómitos anticipatorios: se tienen durante la administración de la quimioterapia.

– Vómitos agudos: se tienen dentro de las 24 horas después de recibir la quimio.

– Vómitos retardados o crónicos: se tienen a partir de las 24 horas recibir la quimio.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

£Retardados o crónicos.Apartirdelas24horasdelaadmi-nistracióndelaquimioterapiaconsideramosqueestamosantenáuseasyvómitosretardados.Lasnáuseasyvómitoscrónicospodríanafectarmásalospacientesconcánceravanzado,perotambiénpuedenaparecerenpacientescontratamientosadyuvantesenfasesinicialesdelaenfer-medad.

FisiopatologíaElvómitoesuncomplejomecanismoquepermitealasper-sonasprotegersedetóxicosovenenosingeridos,esunreflejoinnatopresenteenlosseresvivos.

Ilustración Los vómitos pueden ser provocados por:

1. el sabor, 2. La ansiedad, 3. el dolor, 4. cambios en el cuerpo provocados por inflamación,

circulación sanguínea precaria o por irritación.

Gerardo, hay que repartir estas ilustraciones en este recuadro y en el de la página siguiente (página 7)si tienes dudas llámame.

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

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Lasnáuseasyvómitossoncontroladosporelsistemanerviosocentral,porlapartedelmismoquecontrolalosmovimientoscorporalesinvoluntarios.Elvomitaresunreflejocontroladoporuncentroespecíficoenelcerebro.Elvomitarpuedeserpro-vocadoporvariascausas,comoelolor,sabor,ansiedad,do-lor,movimiento,cambiosenelcuerpoprovocadosporinfla-mación,unacirculaciónsanguíneaprecariaoporirritación.

Elvómitoseactivamedianteestímulostantohumoralescomoneuronales,oambos.Elmecanismodelvómitoestácontrola-dopordoscentrosmedularesprincipales:elcentrodelvómi-to,localizadoenlaporcióndorsaldelaformaciónreticular(aniveldelamédula),yeláreagatillodelvómito(AGV),locali-zadaeneláreapostremadelsuelodelcuartoventrículo(unaregióndelcerebro).Elcentrodelvómitocontrolaeinte-graelactodelvómitoatravésdelasvíasquesedirigenha-

Ilustración Los vómitos pueden ser provocados por:

1. el sabor, 2. La ansiedad, 3. el dolor, 4. cambios en el cuerpo provocados por inflamación,

circulación sanguínea precaria o por irritación.

Gerardo, hay que repartir estas ilustraciones en este recuadro y en el de la página anterior (página 6)

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

ciaélmismo,yqueseoriginaneneltractodigestivo,ydeotraspartesdelcuerpo(corazón,testículos,etc.).TambiénrecibeimpulsosdelAGV,delacortezacerebral,deltroncocerebralydelsistemavestibular(localizadoeneloídointer-no)atravésdelcerebelo.Algunasseñalesperiféricasdelafaringe,estómagoeintestinodelgadoalcanzanelcentrodelvómitoatravésdelnúcleosolitario.

Labarrerahematoencefálicaestápobrementedesarrolladaeneláreapostrema(AGV),porloqueéstaesmuyaccesibleafármacoseméticosenlacirculacióngeneral.ELAGVpuedeactivarsepordiversosestímulosofármacos,comolamorfinayotrosopiáceos,levodopa,digital,toxinasbacterianas,radia-ción,alteracionesmetabólicasqueocurrenenlauremia,hi-poxia,etc.ElAGVnoinduceelvómitodirectamente,lohaceatravésdelosimpulsosquetrasmitealcentrodelvómito.

Unavezestimuladoelcentrodelvómito,laemesisesmedia-dapordiferentesvíaseferentes,queincluyen:

£Elvagoconfibrasqueinervanlalaringe,faringe,esófago,estómago.

£Losnerviosfrénicos.

£Losnerviosespinalesdelamusculaturaabdominal.

£Losintercostales.

Lamanifestacióninicialenlaemesiseslanáusea,caracteri-zadaporunadisminucióndeltonogástricocondilatacióndelfundusgástrico.Almismotiempo,laperistalsisgástrica(movimientosrítmicosdeltubodigestivoquepermiteneltrán-sitodelosalimentos)desapareceodisminuyey,porelcon-trario,seincrementaeltonoenelintestinodelgadopróximalyseproducelarelajacióndelesfínteresofágicoinferior.Elvó-mitoocurrealaumentarlapresiónintrabdominaldebidoalacontraccióndeldiafragmáydelosmúsculosdelaparedab-

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

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dominal,quedirigenelcontenidogástricohaciaelesófagoyeventualmenteesexpelidoporlaboca.Almismotiemposeactivanmecanismosreflejosdeprotección,comolaeleva-cióndelpaladarblandoparaevitarlaentradaenlanasofa-ringeylainhibiciónmomentáneadelarespiraciónjuntoalcierredelaglotisparaevitarlaaspiraciónpulmonar.

Ilustración Gerardo, hay que recrear en color esta ilustración

que envía el cliente

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Sehanidentificadovariosreceptores,cuyaactivaciónpro-duceelreflejoemético:histamínicosH1,muscarínicosM1,en-cefalinas,dopaminaD2yserotonina5-HT3.Eláreapostremaesricaenreceptoresopioides,muscarínicos,dopaminérgi-cosD2yserotoninérgicos,enespecialelreceptor5-HT3.Elcentrodelvómitotieneprincipalmentereceptoresdopami-nérgicosylaactivacióndelosreceptores5-HT3provocalali-beracióndedopamina.LosreceptoreshistaminérgicostipoH1seconcentranprincipalmenteenelnúcleosolitarioynú-cleovestibular.

Notodoslospacientesdecáncertendrannáuseas,vómitosoambascosas.Lascausasmáscomunesdeestas,soncier-tosfármacosquimioterapéuticosolaaplicaciónderadiote-rapiaaltractogastrointestinalelhígadooelcerebro.Lasnáuseasyvómitostienenmayorprobabilidadesdepresen-tarsesienlassesionesanterioresdequimioterapiaestasfue-ronseveras,sielpacienteesmujerosielpacientetieneme-nosde50años.

Otrascausasposiblesdelosvómitosylasnáuseassoneldes-equilibriodefluidosyelectrolitos,comolahipercalcemia,ladeshidratación,odemasiadoaguaenlostejidoscorporales;elcrecimientodetumoreseneltractoGI,hígadoocerebro;estreñimiento,ciertostiposdefármacos,infecciones,proble-masrenalesyansiedad.

Náuseas y vómitos anticipatoriosLasnáuseasylosvómitosanticipatoriossepresentandespuésqueelpacientesehasometidoatratamientospreviosconquimioterapia.Estassurgencomorespuestasaestímulosenelmedioambiente,comociertosoloresyobjetosenlasaladetratamiento.Porejemplounpacientequehueleunalgo-

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

21dónempapadoenalcohol,altiempoqueseleaplicaqui-mioterapia,podríaluegoexperimentarnáuseasyvómitosenelfuturoconsólosentirelolordelalcohol.

Laincidenciadenaúseasanticipatoriosesalrededordel29%delaspacientesquerecibenquimioterapia,mientrasquelosvómitosanticipatoriossucedenalrededordeun11%delaspacientes.

Estetipodenaúseasyvómitosanticipatoriosparecenexpli-carsepormediodelcondicionamientoclásico(conocidotambiéncomodePavlov,orespuestacondicionada).Loqueocurreesqueunestímuloqueanteseraneutral,poste-riormenteproduceunarespuestacondicionadadespuésdeunaseriedeintentosdeaprendizaje(primerasinfusionesdequimioterapia).

Notodoslospacientesquesesometenaquimioterapiasien-tennáuseas,vómitosoambascosasalavezantesodurantelaquimioterapia.Usualmente,noseestableceunpatrónde

Ilustración Gerardo una ilustración que explique esta situación:

Lasnáuseasylosvómitosanticipatoriossepresentandespuésqueelpacientesehasometidoatratamientospreviosconquimioterapia.Estassurgencomorespuestasaestímulosenelmedioambiente,comociertosoloresyobjetosenlasaladetratamiento.Porejemplounpacientequehueleunalgodónempapadoenalcohol,altiempoqueseleaplicaquimiotera-pia,podríaluegoexperimentarnáuseasyvómitosenelfuturoconsólosentirelolordelalcohol.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

náuseasyvómitosanticipatorioshastahabersidosometidoavariosciclosdetratamiento.Algunosfactorespodríanayu-darapredecirquépacientessonmáspropensosatenernáuseasovómitosanticipatorios.Estosfactoresincluyen:

£Tenermenosde50añosdeedad.

£Lasmujerescorrenunriesgoligeramentemayorqueloshombres.

£Porcentajedeinfusionesdequimioterapiaseguidospornaúseas.

£Laseveridaddelasnáuseasovómitosdespuésdelaqui-mioterapia.

£Expectativasdelapacienteantesdecomenzareltrata-miento,dequetendranaúseasrelacionadasconlaqui-mioterapia.

£Presentarcrisisdesofocosdespuésdelaúltimaquimiotera-pia.

£Tenerantecedentesdemareoscuandoviaja.

£Sentirsemareadodespuésdelaquimioterapia.

Ilustración mujer mareada cuando viaja

(tren, coche, avión, etc.)

Fisiopatologíadelasnáuseasyvómitos

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£Sudoracióndespuésdelaúltimaquimioterapia.

£Presentarunnivelaltodeansiedad.

£Potencialeméticodevariosfármacosdequimioterpia.Laspacientesquerecibenfármacoscuyopotencialparacausarnaúseasyvómitosdepuésdeltratamientoesmo-deradoointensotienenmayoresprobabilidadesdetenernaúseasyvómitosanticipatorios.

£Eltipodequimioterapia.Ciertosmedicamentosutilizadosmuyfrecuentementeeneltratamientodelcáncercausanestosefectossecundarios,incluyendoladoxorubicina,laciclofosfamidayelcisplatino.

Siseprevienelanáuseasylosvómitos,laspacientestambiénpuedenevitartenernáuseas anticipatorias.

Vómitos agudosLaquimioterpiaeslacausadenaúseasyvómitosmásco-múnrelacionadaconeltratamiento.Laincidenciaeintensi-daddelaemesisagudaenlaspersonasquerecibenquimio-terapiavaríadeacuerdoamuchosfactores,entrelosquefiguranelfármacoenparticular,ladosis,elhorariodeadmi-nistración,lavíadeadministración,combinacióndefárma-cosyotrasvariablesparticularesdecadapaciente.

LaSociedadAmericanadeOncologíaClínica(ASCO)hacreadounsistemadeclasificacióndelosfármacosquimiote-rapícosysusrespectivosriesgosdeemesisagudaydiferida.Sehanclasificadocomo:AltoRiesgo(aparicióndeemesisenmásdel90%delaspacientes),RiesgoModerado(aparicióndeemesisentre30%y90%delaspacientes),RiesgoBajo(aparicióndeemesisentreel10%y30%delaspacientes)y

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

RiesgoMínimo(presentacióndeemesisenmenosdel10%delaspacientes).

Enlamayoriadelospacientesoncologícos,estossíntomaspuedenevitarseocontrolarse.Laincidenciadelaemesisagudaydiferidavaadependerdeltipodetratamientoqui-mioterapicoutilizado.esengeneralalrededordel60%.

Vómitos diferidosLasnaúseasyvómitosdiferidosotardíossonaquellosquesepresentanmásde24horastrashaberseadministradolaqui-mioterpia.Estánrelacionadosconlaadministracióndefárma-coscomoladoxorrubicina,laciclofosfamidayelcisplatino.

Esmuyprobablequelaspacientesquetienenunaemesisagudaconlaquimioterapiapresentaranemesisdiferida.Todaslascaracterísticasquepredicenunaemesisagudade-benconsiderarsecomofactoresderiesgoparalosvómitosdiferidos.

Riesgo de náuseas y vómitos según diferentes esquemas de tratamiento

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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Riesgo de náuseas y vómitos según diferentes esquemas de tratamientoSufrirnáuseasyvómitosesunodelasprincipalesmiedosquesientelapacientequevaarecibirquimioterapias.

Notodoslosesquemasdequimioterapiaquepodemosadmi-nistrarparaeltratamientodelcáncerdemamatienenlosmis-mosefectossecundarios.Enestesentidoalgunosprovocanmásmusocitis(úlcerasenlabocaodiarreas),yotrosmáslesio-nesenlasuñas.Delamismamaneraalgunostienencomoefectossecundariosmásnáuseasyvómitosquelosotros.Enesteapartadointentaremosexplicarcómolosoncólogos,ba-sándonosenlosestudiosquetenemossobrequimioterapia,sa-bemossilosfármacosquevamosaprescribirtienenunaltoriesgoonodeprovocarvómitos.Segúnesteriesgo,recomen-damosdiferentestratamientoscontralasnáuseasylosvómitos.

Ilustración

Paciente mujer con efectos secundarios: úlceras en la boca, diarreas, lesiones en las uñas.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Losdiferentestiposdetratamientosdequimioterapiasedivi-denencuatrogrupossegúnlaproporcióndepacientesqueprobablementepresentaránvómitossinningúntratamientopreviopreventivo(Tabla1):

£Esquemas de alto riesgo:casitodoslospacientesvomita-rán,másdel90%.

£Esquemas de riesgo moderado:vomitaránentreel30-90%depacientes.

£Esquemas de bajo riesgo:probabilidaddevomitarentreel10-30%depacientes.

£Esquemas de mínimo riesgo:probabilidaddepresentarvó-mitosenmenosdel10%depacientes.

TABLA 1. Clasificación de los citostáticos más utilizados en el tratamiento del cáncer de mama, según el riesgo de provocar vómitos sin tratamiento profiláctico antiemético

Nivel 1 Mínimo riesgo

<10%

Nivel 2 Bajo riesgo

10-30%

Nivel 3 Riesgo moderado

31-90%

Nivel 4 Alto riesgo

≥90%

VinorelbinaBevacizumab

DocetaxelPaclitaxel5-FluoruraciloGemcitabinaEtoposidoLapatinibPemetrexedTrastuzumab

DoxorrubicinaEpirrubicinaCarboplatino

Cisplatino

Lamayoríadetratamientosdequimioterapiaadministradosalaspacientesconcáncerdemamaestánenelgrupoderiesgomoderado.Aestegrupopertenecenlascombinacio-nesdeantraciclinas,tanutilizadasencáncerdemama.Sinembargo,existenimportantesorganismosinternacionales,comoASCO(SociedadAmericanadeOncologíaMédica)o

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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MASCC(AsociaciónMédicaparaelCuidadoySoportedelosPacientesconCáncer)quelasconsiderancomotrata-mientosdealtoriesgo,yaquemásdel50%delasmujerestratadasconestosfármacospresentanvómitosonáuseas.Estológicamente,vaainfluireneltratamientoaconsejado.

AntraciclinasLasantraciclinassonungrupodecitostáticos.Llamamoscitostáticoacadaunodelosfármadosqueseutilizancomoquimioterapia,yamenudoseadministrandosotrescitostáti-coscombinadosencadasesióndequimioterapia.

Lasantraciclinas(lasdosantraciclinasmásusadassonlaadriamicinaodoxorrubicinaylaepirrubicina)demostraronendiferentesensayosclínicosrealizadosenladécadadelosaños90,queeranmáseficacesqueesquemasdequimiotera-piasinantraciclinas.Desdeentonceslamayoríadelostrata-mientosqueseadministranparaeltratamientodelcáncerdemamatraslaintervenciónquirúrgicaincluyenestosfármacos.

Ilustración

Paciente (mujer) recibiendo fármacos por vía endovenosa.

Gerardo ¡OJO!

En la página siguiente indica que tienen color rojo.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Lasantraciclinassonúnicamentedeadministraciónendove-nosa,ytienenunconocidocolorrojoquelasdistinguedeotrosquimioterápicos.

Comoyahemosseñaladoenelapartadoanterior,lasantra-ciclinasseclasificanrespectoasucapacidaddeprovocarvómitoscomofármacosderiesgomoderado.Sinembargosuadministraciónconjunta,enlagranmayoríadeocasiones,conciclofosfamidaencombinacionesdedosfármacos,oconciclofosfamiday5-fluoruraciloencombinacionesde3fármacos,hacenquelasmujeresquelasrecibenpresentanenrealidadunaltoriesgoparalapresentacióndenáuseasyvómitos.Laspacientesentratamientoconquimioterapiaporcáncerdemamaquerecibenesquemasbasadosenantra-ciclinascomoFEC(F:5-fluoruracilo,E:epirrubicinayC:ciclo-fosfamida),oEC,sonenrealidadmujeresdealtoriesgodepresentarnáuseasyvómitostraseltratamiento.Enesesenti-dolasrecomendacionesenlascombinacionesdeantracicli-nasyciclofosfamidadifierenligeramentedeotrospacientesentratamientoconquimioterapiaderiesgomoderadodevómitos.

TaxanosLostaxanossonungrupodefármacoconundesarrollomásreciente.Suusosegeneralizóafinaldeladécadadelos90ysobretodoyaenel2000.Sonfármacosquefuerondescu-biertosoriginalmenteenlacortezadeunárbol,eltejo,ydelqueactualmenteseadministranformassintéticasysemisinté-ticas.

Losfármacosmásutilizadoseneltratamientodelcáncerdemamasonelpaclitaxel(Taxol®)yeldocetaxol(Taxotere®).

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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Administradoscomofármacoúnicoprovocanmenosnáu-seasyvómitosquelasantraciclinas,aunquenoesinfrecuen-telaadministraciónconjuntamenteconotrosfármacosco-molaadriamicina,eldocetaxelylaciclofosfamida.Cuandounesquemadequimioterapiaadministramásdeunfárma-co,lógicamenteelriesgodeprovocarvómitoseseldelfár-macoconmayorriesgodentrodelesquema.

Sinembargo,laadministracióndedocetaxelcada3sema-nasopaclitaxelsemanalinduce,comoyahemosdicho,me-nosnáuseasyvómitos,yambosfármacosseclasificanden-trodelgrupodeesquemasdebajo riesgo (la tercerasubcategoríaporordendeprobabilidaddeprovocaleme-sis).Sinembargoenesquemascombinadosconantraciclinasformaríanpartedelosesquemasderiesgomoderado.

Ilustración

Árboles del Tejo (hacer zoom en la corteza, es de donde se consigue el fármaco)

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

CarboplatinoElcarboplatinoesunfármacodemásrecienteincorpora-ciónaltratamientodelaspacientesconcáncerdemama.Aunquehasidounfármacomuyutilizadodurantelasúltimasdosdécadaseneltratamientodepacientesconotrostumo-res,elcarboplatinosehaincorporadohacerelativamentepocoalaterapiadepacientesconcáncerdemama.Sues-casatoxicidadcardíacaencombinaciónconotrosfárma-cos,ysuespecialeficaciaenpacientescontumoressinhor-monosensibilidadyHER2negativos,hansidolosprincipalesmotivos.

Desdeelpuntodevistadelriesgodevómitostrassuadminis-tración,hayquedecirqueseclasificacomounfármacoderiesgomoderado,demanerasimilaralostaxanos.

Otros fármacosOtrosfármacosmenosutilizadoseneltratamientodelcáncerdemamainicial,perodeampliousoenlaspacientesconcáncerdemamaavanzadoometastáticossonlacapecitabi-

Ilustración

Bodegón de fármacos: capecitabina, vinorelbina, pemetrexed, gemcitabina, etc.

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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na,lavinorelbina,elpemetrexed,lagemcitabinaocombina-cionessinantraciclinascomoCMF(ciclofosfamida,metotrexa-tey5-fluoruracilo).Globalmenteestosfármacospertenecenalgrupodefármacosconbajoriesgodeemesis,aunquesuadministraciónenpacientesyamuytratadasconotrosesque-maspuededarnossorpresasdesagradables,yencontrarpa-cientesconsíntomasnotanesperados.

Diferentes tipos de vómitos o emesis£Emesisaguda.£Emesisretardada.£Emesisanticipatoria.

Emesis agudaSonlasnáuseasyvómitosqueaparecendentrodelasprime-ras24horastraslaadministracióndelaquimioterapia.

Emesis retardadaTienelugarmásalládelas24horastraslaadministracióndequimioterapia.Sesuelenconsiderarhastaelquintodíatraslaquimioterapia,peroalgunosautorestienenencuentatam-biénlosepisodiosquesepresentanmásalládeestelímite.

Emesis anticipatoriaLasnáuseasyvómitosanticipatoriosocurrenantesderecibireltratamientodequimioterapia.Amenudo,sonelresultado

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

delmalcontroldelaemesisduranteelcicloanterior.Sonunarespuestaaprendidaporelpaciente,quetienerelaciónconlaintensidaddelosepisodiosdevómitospresentesenlosci-closanterioresdequimioterapia.

Elmejortratamientopreventivodelaemesisanticipatoriaeselcontroladecuadodelasemesisagudayretardada.Siaparecenvómitosdurantelashorasodíassiguientesalaad-ministracióndequimioterapiaserámuchomásdifícilevitarlaaparicióndenáuseasovómitosanticipatorios.

Ellosúltimosañossehareducidomucholapresenciadelosvómitosanticipatoriosentrenuestraspacientes,graciasalanotablemejoríadelcontroldelaemesistraslaadministra-cióndelprimerciclodequimioterapia.

Tratamientos farmacológicos contra la emesis

¿Qué significa emesis?Existendosconceptosentornoalaemesis,losvómitosylasnáuseas.Elvómito,esunasituaciónobjetivable,quenosper-miteestablecer,enensayosclínicosrealizadosdeunamane-

Ilustración palabra “EMESIS” de la que salen dos flechas

a Ilustración Ilustración Paciente con náuseas Paciente vomitando

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

35

raneutral,silosfármacossonmásomenosútilesparaevitar-los.Esundatoobjetivablepornúmerodeepisodosaldía.

Lasnáuseas,sólosonpercibidasporlapaciente.Esunasen-saciónsubjetivadequeelvómitopuedeocurrirodequeelvómitoestáapuntodesuceder.Sólolapacientepuedejuz-garlaexistenciaylaimportanciadelasnáuseas.

¿Qué es lo que los expertos recomiendan identificar?Paraconocerelgradodegravedaddelasnáuseasylosvó-mitos,comomínimodebemosconocer,almenosdurantelos5díassiguientesalaquimioterapia,cuantosepisodiosdevó-mitosynáuseassehanpresentado.Lacuantificacióndelosvómitos,sobretodosilapacientellevaundiariodesíntomas,esmássencilloquelacuantificacióndelasnáuseas.Enlosestudiosclínicosqueserealizanparaconocerlacapacidaddeunmedicamentoantieméticonuevo,odecomparardi-ferentestratamientoscontralasnausasylosvómitos,seutili-zanescalasanalógicasvisuales(Figura1).Lasescalasanalógicasvi-suales (EVA)como laquehayrepresentadaenlaFigura1,permitenalpacientemarcaren-tredospuntosquesim-bolizanelnotenerna-dadenáuseasposibles( s imbol i zado por lamarcaverticaldelaiz-quierda),yelmáximode náuseas posibles

Ilustración

Paciente mujer escribiendo en un cuaderno que ponga:

“Diario de síntomas”

36

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

(simbolizadoporlamarcaverticaldeladerecha).Lapacien-te,sinpensardemasiado,casiporintuiciónponeunamarcaconboligrafoencimadelalíneahorizontal.Ladistanciaqueexistedesdeelpuntodondecorresponderíanadadenáu-seas,esdecireliniciodelarayahorizontal,hastaellugardondelapacienteponesuraya,semideenmilímetros.Estopermiteestablecercomparacionesconlasmolestiasqueelpacientepercibeendistintostratamientosytambiénpermitecomparar lasnáuseasnotadaspordistintospacientes.Tambiénesútilquelapacientelosepa,porquepuedeexpli-carmejorasuoncólogocómosesiente.

FIGURA 1. Escala visual analógica (EVA)

0

No náuseas Las peores náuseas imaginables

100

Otroparámetrodeinterésesconocersilaspacienteshanne-cesitadotomaralgunamedicaciónextrayaqueconlaqueteníanindicadonohantenidosuficiente.Aestetipodeme-dicaciónselellamafármacosantieméticos(utilizadoscontralanáuseaylosvómitos)derescate,ysirvenprecisamenteparaesto,paraaliviarnáuseasy/olosvómitoscuandonohansidobiencontroladosconlosfármacosqueserecomen-darondeinicio.

¿De qué tratamientos disponemos?Laimportanteinvestigaciónrealizadaenlasúltimasdosdé-cadasnoshapermitidomejorardemaneramuyimportantelaeficaciadeltratamientocontralosvómitos,aunqueaúnquedamuchocaminoporrecorrer,yaquenotodoslospa-

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

37

cientespresentanlamismarespuestaalostratamientos.Sinembargo,hayqueseroptimistas,sobretodomirandolagrandiferenciaqueexisteentrelasituaciónactualylaquesevi-víaafinalesdeladécadadelos80.Amuchasdelaspacien-tesquerecuerdaneltratamientoconquimioterapiaquere-cibieronfamiliaresoconocidossuyoshacemásde20años,selesdebetranquilizarenelsentidodequehansidomuchoslosavancesintroducidosenesetiempo.

Enlaactualidad,losfármacosmásutilizadosformanpartedealgunodeestosgruposdeantieméticos:

£Antagonistasdelaserotonina.

£InhibidoresdelreceptorNK-1.

£Corticoesteroides.

Antagonistas del receptor de la serotonina (5-HT3)

Desdeprincipiosdelosaños90disponemosdeestegrangru-podefármacosquehacambiadoporcompletoelpanora-maenelcontroldelasnáuseasylosvómitos(Tabla2),yaquehaconseguidounareducciónsignificativadelosepiso-diosdeemesiscomparadosconlosesquemasdepreven-cióndelosvómitosdelosquedisponíamospreviamente.

TABLA 2. Antagonistas del receptor de la serotonina (5-HT3)

Principio activo Nombre registrado

Ondansetron

Granisetron

Dolasetron

Tropisetron

Palonosetron

Zofran®

Kytril®

Anzemet®

Navoban®

Aloxi®

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

LoscuatroprimerosfármacosqueobservamosenlaTabla2,handemostradobeneficiossimilaresporloquetodospue-denserutilizados.

Unadelasgrandesventajas,ademásdesueficaciaenelcontroldelasnáuseasyvómitos,esquetienenpocosefectossecundarios.Quizálosmásfrecuentessoneldolordecabe-za,oligerasmodificacionesnogravesenlafunciónhepáticaquesenormalizantraslasuspensióndelfármaco,yelestreñi-miento.

Haydiferentesformasdeadministración,ydiferentesposolo-gías(horariodeadministración).Losfármacosquepermitenadministracionesdeunaúnicadosisaldíasontaneficacescomolosqueprecisanvariasadministracionesaldíayalinre-vés.Tambiénsonequivalenteslasadministracionesoralesylasendovenosas.

Losantagonistasdelreceptordelaserotonina,conocidosvulgarmentecomo“setrones”,tienencomoprincipalpunto

Ilustración

Paciente mujer con dolor de cabeza y otra con estreñimiento

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

39

débilsuescasobeneficioenelcontroldelosvómitosretarda-dos,esdecirlosepisodiosdenáuseasyvómitosquetienenlugarmásalládelas24horasdelaadministracióndelaqui-mioterapia.

Parecequeelpalonosetróntieneunavidamediamáslargayquetieneunamayorafinidadporelreceptordeserotoni-na,porloqueteóricamentepudierasermáseficaz.Sinem-bargo,todavíaestánenmarchalosestudiosclínicosquede-benaclararestepunto.

Antagonistas del receptor de la neurokinina 1 (NK-1)

Estegrupodefármacoseselgrupomásrecientesdemedi-camentosaprobadosparaelcontroldelasnáuseasylosvó-mitosprovocadospor laquimioterapia. El aprepitant(Emend®)fueelprimerfármacoaprobadoporlaFDA(FoodandDrugAdmistration),elorganismoamericanodecontroldelosmedicamentos,enelaño2003.Laaprobaciónfuegra-ciasalaeficaciaobservadaenelcontroldelosvómitospro-vocadosporunesquemaconaltoriesgodeprovocarvómi-toscomoeslaadministracióndecisplatino.Aunqueestefármaco,elcisplatino,noeshabitualeneltratamientodelaspacientesconcáncerdemama,trasconocerestosresulta-dosseiniciaronestudiosenpacientesconcáncerdemama.Yennuestrasmujeresconcáncerdemamasedemostrótambiénquemejorabanenelcontroldelasnáuseasyvómi-tosprovocadosporlosesquemasconantraciclinasmásciclo-fosfamida.Estacombinaciónsíqueesampliamenteutilizadaeneltratamientoadyuvante(despuésdelaintervencióndelpecho)delcáncerdemama.Elestudioqueserealizóenpa-cientesconcáncerdemamatratadasconantraciclinasyci-clofosfamidayconaprepitantcomofármacocontralosvó-

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

mitos,fueelpublicadoenelaño2005porWarrycols.Eraunestudioeneltodaslasmujeresqueparticipabanhabíansidodiagnosticadasdecáncerdemamayestabanapuntodeempezaruntratamientoadyuvanteparasuenfermedad,queconsistíaprincipalmentedelacombinacióndeantraci-clinasyciclofosfamida.Prácticamentetodaseranmujeres,excepto1ó2hombresdiagnosticadosdecáncerdemamayqueparticiparontambiénenelestudio.Elesquemadeltra-tamientoantieméticoquerecibierontodaslaspacientesestárepresentadoenlaTabla3.Lamitaddelasmujeresqueparti-ciparonenelensayorecibieroneltratamientoestándar,on-dansetrónydexametasonasóloelprimerdía.Laotramitadrecibieroneltratamientoantieméticonovedoso,queañadíaaprepitant,alosdosanteriores.

TABLA 3. Esquemas antieméticos (Estudio Warr y colaboradores)

Aprepitant Aprepitant 125 mg vía oral 80 mg vía oral

Ondansetron Ondansetron 8 mg/23h vía oral 8 mg/12h vía oral

Ondansetron 8 mg/12h vía oral

Dexametasona 20 mg vía oral

Dexametasona 12 mg vía oral

Día 1 Día 2 Día 3

Brazo con aprepitant (n= 438)

Esquema estándar (n= 428)

Laspacientesquerecibieronelesquemaestándar,ademásdeondansetrónydexa-metasonatambiéntomaronunplaceboparamantenereldobleciegodelestudio(nilaspacientesnisumédicosabíancualdelasdosramasdetratamientoestabanrecibiendo.

Warr DG et al. J Clin Oncol 2005; 23: 2822-2830.

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

41

Losresultadosmásfavorablesparalaspacientestratadasconaprepitant.Seobservóunareducciónsignificativadelapresenciadevómitosduranteelprimerciclodequimiotera-pia,conun9%másdepacientesquenopresentaronestesíntomatandesagradable.Esimportanteseñalarqueaprepi-tantparecesermáseficazenelcontroldelosvómitosagu-dos,losqueseproducenenlasprimeras24horas,frentealosvómitosretardados,deldía1al5,aunque,cuandoambossíntomasseanalizanporseparadovemosqueenlaspacien-tesquehatomadoaprepitantpresentanmenosvómitostan-toenlafaseaguda,elprimerdía,comolaretardada,delprimeroalquintodías.

Sinembargo,esmenoseficazencuantoalacapacidaddeevitarlanecesidaddetomarfármacosderescate.Ambosgruposdepacientes,tantolasquetomanaprepitantcomolasqueno,usanunnúmerosimilardefármacosderescate,probablementeenrelaciónconlasensacióndenáuseas.Lapresenciadenáuseasqueinterfierenonoenlaactividadhabitualdelamujer,sonsimilaresindependientementesito-marononoaprepitant.Aúntenemosmuchoquemejorarenelcontroldelasnáuseas.

Losefectossecundariosmásfrecuentesdelaprepitant,nosonimportantes,aunquelaastenia,elhipoyelmalestargástrico(ladispepsia)puedenllegarasermolestos.Laasteniaocan-sancioesdifícildesligardelamismaquimioterapia.Aproxi-madamenteunadecadacincomujeresqueparticiparonenelensayoclínicopresentabancansancio.Lógicamentesonmujeresquehansufridounimpactoemocionalyqueademásestánrecibiendountratamientoconquimioterapia.Ladis-pepsia,comosensacióndeplenitudodisconfortestomacal,sevióenaproximadamenteeldobledepacientesquereci-bieroneltratamientoconaprepitantfrenteaaquellasqueno

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

lorecibieron,enconcreto8%frenteal4%.Elestreñimientofuemásfrecuente(12%frentea18%)entrelasmujeresquenore-cibieronaprepitant.Probablementeestosucedeporqueelestreñimientoesunefectosecundarioconocidodelondanse-trón,yladosisqueseadministródeestefármacoparacom-pensarlaausenciadelaprepitanteramayorenlasmujeresquerecibieronsólodexamentasonayondansetrón.

Corticoesteroides

Seconoceelefectoprotectordeloscorticoesteroidescon-tralasnáuseasyvómitosinducidosporlaquimioterapiades-dehacemásde25años.Aunquetienenunciertoefectosiseadministrancomoúnicofármacocontralosvómitos,suefi-caciaaumentamuchosiseadministranconjuntamenteconotrosfármacos.Estohasidoampliamentedemostradoenlosestudiosrealizadosconlossetrone.Elestudiorealizadoenpa-cientesentratamientocondosisaltasdecisplatinotraseldiagnósticodetumoresdistintosdelcáncerdemama,sevie-

Ilustración

Paciente mujer cansada, otra con hipo y otra con dolores gástricos

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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ronclarasdiferenciasentrelaspacientestratadasonoconcorticoesteroides.Delospacientessindexametasona,el46%novomitaron,mientrasquehuboun61%depacientessinvó-mitosentrelosquerecibieróndexametasona.Esosignificóunaclaramejoríaenun15%depacientesafavordelaad-ministraciónconjuntadelosinhibidoresdelaserotoninaydexametasona.Loscorticoidestambiéninfluyeronpositiva-menteenelcontroldelasnáuseas.EnlaFigura2vemoselcomportamientodelasnáuseasenesteestudio,enlosdosgruposdepacientes,yvemostambiénunaaplicaciónprác-ticadelasescalasvisualesanalógicas.

FIGURA 2. Determinación de los episodios de nauseas valorados en una Escala visual analógica (EVA) en el estudio de Hesketh y colaboradores

0

No náuseas Las peores náuseas imaginables

100

18,2

Pacientes tratadas con Ondansetrón + Dexametasona

0

No náuseas Las peores náuseas imaginables

100

32,8

Pacientes tratadas con Ondansetrón

Ladiferenciaentreambosesquemasdetratamientocontralosvómitosfueronesta-dísticamentesignificativas

Sinembargo,loscorticoesteroidespresentanefectossecun-dariosqueenalgunospacientespuedenllegaraserdesagra-dablescomolaexcitación,elinsomniooelaumentodelape-tito.Enestesentido,losesquemasmásmodernosqueincluyen

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

inhibidoresdeNK-1comoelaprepitant,tienencomoventajaadicionalquecomportaunamenordosisdedexamentaso-na,queeselcorticoesteroidemásutilizadoeneltratamientodelasnáuseasylosvómitosinducidosporquimioterapia.

Distintos tipos de corticoesteroides

Loscorticoidesmásutilizadoshansidoladexametasonaylametilprednisolona.Laventajadeambosesdisponerdelaspresentacionesendovenosasyorales.Nohayestudioscom-parativosentrelosdiferentescorticoesteroides,ycualpudie-rasermáseficazeneltratamientodelosvómitosynáuseaspostquimioterapia.

Fármacos con menor potencial antiemético

LaexcelenterevisióndeHeskethycolaboradoresenlarevis-tamédicaNew England Journal of Medicinedelaño2008,tambiénrepasalosdatossobreestosfármacos.

Ilustración

Paciente mujer excitada, otra insomne y otra comiendo compulsivamente

Riesgodenáuseasyvómitossegúndiferentesesquemasdetratamiento

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Metoclopramida

EselampliamenteutilizadoPrimperán®.Enladécadadelos80,antesdedisponerdelosactualespotentesantieméticoslametoclopramidajuntoconloscorticoesteroideseranlabaseprincipaldelostratamientosantieméticos.Pordesgra-ciasueficaciaerabajaylosefectossecundarioscuandoseadministrabaadosisaltasparaevitarlaemesisenlosesque-masmástóxicoseranimportantes.Sonfármacosantagonis-tasdelreceptorD2deladopamina.Adosisaltasprobable-mentetambiénconsigueninhibirelreceptordelaserotonina,yeseeselmotivoporloqueseconsigueaumentarsuefica-ciaalaumentarladosis.

Benzodiacepinas

Aunquecomofármacosantieméticosnosonmuyeficaces,suefectoansiolíticopermitecontrolarsituacionestandes-agradablescomolosvómitosanticipatorios.Estosvómitosaparecencuandohaexistidounmalcontroldelasnáuseasyvómitosenciclosanterioresdequimioterapiaytienenunimportantecontrolpsicológico,deaprendizaje,queenpartepuedeserreducidoporelusodeansiolíticos.

Tratamientos complementarios de las náuseas y vómitos

Ilustración PORTADILLA

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

49

Tratamientos complementarios de las náuseas y vómitosLasnáuseasyvómitosconstituyenunodelosefectossecun-dariospeorvividosporlaspacientes.Inclusocontratamientomédicoprofiláctico,laincidenciadenáuseasyvómitostan-toagudoscomoretardadospuedellegaraserdel50%.Esteefectosecundariotanfrecuentepuedeafectarprofunda-mentelacalidaddevidadelasmujeresasícomoprovocarimportanteestrésemocionalyagravarlaasteniaproducidaporlaquimioterapiaoporelpropiocáncerper se.

Esapropiadorecordarquelasnáuseasylosvómitosagudossonaquellosqueocurrenlasprimeras24horastraslaadmi-nistracióndelaquimioterapiamientrasquelosretardadosocurriríanpasadaslas24horasypodríanprolongarsehastaeloctavodía.Porotroladoexistenlasnáuseasyvómi-tosanticipadosoanticipa-toriosqueocurrenantesdelaadministracióndelaquimioterapiayqueestánocasionadospor lospro-piossentimientosdelapa-ciente,bienrelacionadosconlaenfermedadoconexperienciasaprendidaspreviamente(p.ej.,vómi-tosenelembarazo).Estosvómitosynáuseasantici-patoriasparecequepo-dríanbeneficiarsedeinter-vencionespsicológicas.

Ilustración

Mujer con vómitos por embarazo.

Gerardo: Lee el texto de esta página, no vomita por el embarazo en sí, sino por

relacionarlo con la experiencia del mismo.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Almargendelostratamientosmédicosqueseutilizanparalasnáuseasyvómitosysehanexplicadoenelcapítuloante-rior,existenunaseriedemedidasoterapiascomplementariasquepuedenaplicarseparaelcontroldelasnáuseasyvómi-tospostquimioterapia.Noobstante,esimportanterecalcarqueestasmedidasnopuedensustituiraltratamientomédicoestándar,sinoquedebenadministrarseencompañíadelosfármacoshabituales.Algunasdeestasterapiasfuncionanyhayevidenciadeellograciasaestudiosclínicosbiendiseña-dos;otras,porelcontrariotodavíanoestademostradosuefi-caciaaunqueestononiegaquesirvandeayudaaalgunasmujeres.

Acontinuaciónpasaremosaexplicarcuálessonlasterapiascomplementariasdelasnáuseasyvómitos.Engeneral,lossi-guientesprocedimientoshansidoadministradoscomocom-plementoyayudaparacontrolarlasnáuseasyvómitospost-quimioterapia:acupuntura,hipnosis,ejerciciofísico,ginsen,masajes,musicoterapia,relajación,cannabis.

AcupunturaEltérminoacupuntura,dellatínacus,agujaypungere,punción,esunatécnicademedicinamilenariachinaquetratade la inserciónymanipulacióndeagujasenelcuerpoconelobjetivoderestaurarlasaludyelbienes-tarenlospacientes.Enge-neral,esel llamadopunto

Ilustración

Mujer recibiendo AcuPunTuRA

Gerardo, en el texto indica que en general, es el llamado punto P6, es decir, un poco más debajo de la

muñeca, la localización más frecuente para realizar la acupuntura

en el control de las náuseas y vómitos postquimioterapia.

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

51

P6,esdecir,unpocomásabajodelamuñeca,lalocaliza-ciónmásfrecuentepararealizarlaacupunturaenelcontroldelasnáuseasyvómitospostquimioterapia.Enlosensayosclínicosinicialesconacupunturaseobservóqueelefectodelamismanoaparecíahastapasados8horas.Luegoestein-tervaloesimportantetenerloencuentaalahoradequereraplicarestatécnica.

Sehanrealizadonumerososestudioscomparandolarealiza-cióndeacupunturaasociadoalusodeantieméticosfrenteaplacebomasantieméticosconfirmándosequelaacupun-turasirveparaelcontroldelosvómitosagudosperonoparalanáuseaaguda.

AcupresiónEssimilaralaacupunturaencuantoqueutilizatam-biénelpuntoP6peroenlugardeusarunaagujaeslapropiapresiónde losdedossobredichopuntodelamuñeca.Dosestu-dioscontroladossobre482pacientesdemostraronlaeficaciadelaacupresiónparaelcontroldelasnáu-seasyvómitospostquimio-terapia.

RecientementesehapublicadounaactualizacióndelaCochrainesobreelpapeldetodaslasmodalidadesdelaacu-

Ilustración

Mujer recibiendo AcuPResIón

Gerardo, en el texto indica que es similar a la

acupuntura en cuanto que utiliza también el punto P6 pero en lugar de usar una aguja es la propia presión de los dedos sobre dicho

punto de la muñeca.

52

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

punturacomoterapiaparaprevenirlasnáuseasyvómitos.Setratadeunarevisiónmuyexhaustivadetodoslosestudiosaleatorizadossobreelusodelaacupunturamanual,laelec-troacupuntura(administracióndecorrienteeléctricaatravésdeunaagujainsertadaenelpuntoP6)ylaacupresiónparaelcontroldelasnáuseasyvómitostantoagudoscomoretarda-dosasociadoaltratamientomédico.Enconjunto,incluyendotodaslasmodalidadesdeacupuntura,parecequeestatécni-catieneunbeneficiosobreelcontroldelosvómitosagudosfrentealtratamientomédicoestándarmientrasqueestonosecumpleparalasnáuseasagudas.Porelcontrario,laacupun-turanoproduceningúnefectosobrelosvómitosynáuseasre-tardada.

HipnosisLahipnosisrepresentaunaposiblealternativaalasnáuseasyvómitosinducidosporlaquimioterapiayprincipalmentealasnáuseasyvómitosproducidosdemaneraanticipada.Setra-

Ilustración

Mujer recibiendo eLecTROAcuPunTuRA: en el texto indica que es la administración de corriente eléctrica a través de una aguja insertada en el punto P6.

y

Mujer recibiendo AcuPResIón

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

53

tadeunatécnicaporlacualunespecialistaprovocaenunpacientealteracionesenlassensaciones,percepciones,pensamientoycomportamientopudiendocontrolardetermi-nadossíntomascomolasnáuseasyvómitos.

Recientementesehapublicadounmeta-análisissobreelpapeldeestatécnicaenlasnáuseasyvómitospostquimio-terapia.Conuntotalde6estudiosaleatorizadosrealizadosprincipalmenteenniñosconcáncer,lahipnosiscontrolabamejorlasnáuseasyvómitosanticipatoriosylosproducidostraslaquimioterapiaqueaquellospacientesquenolaprac-ticaban.

Noobstante,losestudiospositivosseencontraronsolamenteenlosensayosrealizadosenniñosynoenadultos.Estonosindicaque,enelcasodelasmujeresconcáncerdemamarecibiendotratamientoconquimioterapianoexistetodavíaevidenciadequeuntratamientoprevioconhipnosismejoreestosefectossecundarios.

Ilustración

Mujer recibiendo hIPnOsIs

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

CannabisCannabis sativaocomúnmenteconocidocomomarihuanaesunasustanciapsicoactivaprocedentedelcáñamodelaplantaysusfloresuhojassonconocidacomomarihuana.ElconsumodecannabisenEstadosUnidosdatade1986cuan-dolaFDA(Food and Drug Administration)autorizósuusopa-raeltratamientodelasnáuseasyvómitospostquimioterapia.

Hastalafecha,sontreslosderivadosdelcannabisutilizadosenensayosclínicosenoncología:eldelta9-tetrahidrocannabinol(Marinol®),nabilona(Cesamet®)ylevonantradol.Reciente-menteseharealizadounmeta-análisissobreelusodederi-vadosdelcannabisparaeltratamientodelasnáuseasyvó-mitospostquimioterapia.Seincluyeronuntotalde13estudiosaleatorizadosdondeenlamayoría,losderivadosdelcanna-bissecomparabanconunneurolépticoenvezdetratamien-toantieméticoestándar.Elmásrecientedeestosestudioses-tarealizadoen1991cuandotodavíanoseutilizabanlosantieméticosquetenemosactualmente.Estohacedifícillasconclusionesobtenidassobreelusodelcannabis.

Ilustración

Plantas de marihuana con flores y hojas.

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

55

Noobstante,laconclusióndeestemeta-análisisindicaqueelusodedelta9-te-trahidrocannabinolesmáseficazparaelcontroldenáuseasyvómitosagudosqueunneuroléptico.Habríaqueesperaraestudiosqueanalizaranelusodederiva-dosdelcannabisasociadoalasnuevasterapiasantie-méticasyaquelamayoría

delaexperienciaconcannabisprocededeestudiospeque-ñossinramacontrolyexperienciaspersonales.

Elmecanismodeaccióndelcannabissedesconoceperopa-recequepudieraestarrelacionadoconlapresenciadeunosreceptorescarabinnoides(CB1yCB2).Todosestosestudiosmencionadospreviamenteutilizanlaversiónoraldelcannabisporloquenohaydatoshastalafechadelusodecannabisinhaladoparaeltratamientodelasnáuseasyvómitos.

Teniendoencuentatodoslodatosexpuestos,actualmen-tenohayestudiosqueeva-lúenelpapeldelcannabistantooralcomo inhaladocomotratamientoantieméti-copostquimioterapia.Podríasuponerunaayudaencasospersonalizadosperotenien-doencuentaestafaltadeevidenciacientífica.Almis-motiempo,elmédicodebe

Ilustración

Mujer tomando Marinol®, cesamet®, etc. son deribados del cannabis en pastillas, te adjunto unas imágenes

que he encontrado.

Ilustración

Mujer fumando marihuana

56

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

sercautelosoalahoraderecomendarproductosderivadosdelcannabisinhalado.

ConrespectoalusodelcannabisenEspaña,estáaprobadosuutilizaciónenCataluñasolicitándosealMinisteriodeSanidadcomouso compasivoenpacientesconnáuseasyvómitosquenorespondenaltratamientoconvencional.Enelrestodelascomunidadessuusonoestáaprobado.

Relajación

Diversasmanerasderelajaciónconunpersonalentrenadoantesdelasesióndequimioterapiapuedeserútilparaami-norarlasnáuseasylosvómitos.Enestesentido,haymuypocaevidenciacientíficaaunqueunmeta-análisispubli-cadoenelaño2001demostróquetécnicasderelajaciónayudabanacontrolarlossíntomasproducidosporlaqui-mioterapiayporlapropiaenfermedadcomolasnáuseas,eldolorytambiénotrossíntomasemocionalescomolaan-siedadoelestrés.

Ilustración

Mujer relajándose

Gerardo, por favor que la ilustración tenga un fondo

aquí arriba que me abrace el título Relajación que está a la izquierda.

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

57

MusicoterapiaElbeneficiodelamusicoterapiaenpacientesconcáncer(tantoadultoscomoniños)estáampliamentedemostrado.Lamusicoterapiaconsisteenintroduciralpacienteenunes-tadodebienestarencompañíadelamúsica,bientocandoellosmismoslosinstrumentosoconpersonalespecializado.Engeneral,lamusicoterapiadisminuyeelniveldeansiedadproducidoporlapropiaenfermedadasícomoporlaquimio-terapia.Nohayevidenciadequelamusicoterapiaayudeareducirlasnáuseasyvómitospostquimioterapiayaquenosehaevaluadoenunestudioclínicobiendiseñado.Síquehayevidenciadequelaesperapreviaaponerseuntratamientodequimioterapiaproduceunelevadogradodeestrésyan-siedadenlasmujeresconcáncerdemamayquelamusico-terapiaayudaareduciresegradodeansiedad.Portanto,sinconocerseelpapelsobrelasnáuseasyvómitos,lamusi-coterapiapuedeserefectivaenreducirelniveldeansiedadqueproducelaquimioterapiayacudirmásrelajadoarecibireltratamiento.

Ilustración

MusIcOTeRAPIA

consiste en introducir al paciente en un estado de bienestar en compañía de la música, bien tocando

ellos mismos los instrumentos o con personal especializado.

58

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

GingerLaraízdelgingerfuecultivadaporprimeravezenAsiaha-cemásde2000años.Durantemuchotiempohasidoutiliza-daenChina,IndiayOrienteMediocomoremedioparalasenfermedadesdigestivas.Gingerolsyshogaols parecenserloscompuestosdelgingerconmayorespropiedadesmedi-cinales.Estudiospreclínicoshandemostradolaeficaciadelgingerencontrolarlasnáuseasyvómitosdelcisplatinoejer-ciendodeantagonistasdelreceptordel5-HT3ycomoan-tioxidante.

Enunestudiopublicadoenelquesecomparabaañadirgin-geraltratamientoantieméticoestándar,nohubodiferenciasentrelospacientesquerecibíangingerylosquenoenelcontroldelasnáuseasyvómitostantoagudoscomoretarda-dos.Noobstante,otrosestudioshandemostradoresultadoscontradictorios.Afaltadedatosconsistentes,laevidenciaactualesunafaltadeprobadaeficaciadelgingerfrentealasnáuseasyvómitosinducidosporlaquimioterapia.

Ilustración

Plantas de ginger y un zoom con la raíz (es lo que se utiliza de la planta).

Tratamientoscomplementariosdelasnáuseasyvómitos

59OtrosOtrastécnicashansidoutilizadascomotratamientocomple-mentarioalaquimioterapiaparareducirlaansiedadylosefectosdelamismaaunquenohasidoprobadasespecífica-mentepara lasnáu-seasylosvómitos.

Entreestasmedidasseencuentralaaroma-terapia,elejerciciofísi-co,lasimágenesguia-dasolosmasajes.

Enelsiguienteaparta-do,esquematizamoscuáles son las reco-mendacionesactualesbasadasenlaeviden-ciacientíficaactual.

Ilustración

Mujer recibiendo AROMATeRAPIA

Ilustración

Mujer recibiendo MAsAJes

60

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Recomendaciones prácticas según la evidencia científica£Recomendado para la práctica clínica.

–Intervenciones farmacológicas incluido: inhibidores5-HT3,corticoides,benzodiacepinas,antagonistasdelosreceptoresNK1.

£Probablemente efectivo pero ausencia de evidencia clíni-ca consistente.

–Acupuntura.–Acupresión.–Musicoterapia.–Técnicasderelajación.–Informaciónyeducación.–Cannabis.

£efectividad no demostrada.

–Hipnosis.–Ginger.–Aromaterapia.–Ejercicio.–Relajación.

Ilustración

Mujer, informándose a través de internet o leyendo o hablando con especialistas

Gerardo, puedes utilizar todo el espacio en blanco que queda por arriba si lo necesitas

Cuestiones más frecuentes sobre las náuseas y vómitos

Ilustración PORTADILLA

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

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Cuestiones más frecuentes sobre las náuseas y los vómitos

¿Qué puedo hacer para evitarlas o sobrellevarlas? ¿Qué tomar?Unamaneradeevitarlosvómitosesevitarlasnáuseas.

£Comerybeberdespacio.Tratardecomerpequeñascan-tidadesdealimentosalolargodeldía,enlugardetresco-midasaldía.

£Evitarcomidasdulces,otomarfritos,ocomidaspesadasricasengrasas.

£Evitarcomidasconaromasmuyfuertes(ajo,apioetc.).

£Tomaralimentosfríosoatemperaturaambiente.

Ilustración

Bodegón con alimentos que nO debe tomar: dulces, fritos, quesos y comidas ricas en grasas.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

¿Cuánto tiempo duran tras cada sesión?Eltiempoesvariable.Lasnáuseasyvomitosdebidosalaqui-mioterapiapuedenseranticipatorios,agudosodiferidos.Notodaslaspacienteslospresentan,dependendemuchasva-riablescomoeltipodetratamiento,laedaddelapaciente,ladosis,lacombinaciónconotrosfarmacos,etc.

Losagudossedanenlasprimeras24horastraslaquimiotera-pia,ylosdiferidossuelenaparecerdesdeelsegundohastaelcuartooquintodíatraslaquimioterapia.

Noobstante,actualmenteconlosfármacosantieméticostaneficacesqueseadministranparaeltratamiento,somoscapacesdevencerlosenlamayoríadelaspacientes.

¿Es mejor comer o no antes de la quimioterapia? ¿Cuánto tiempo antes?Esadecuadocomerantesdeltratamientodequimio-terapia,notienequead-ministrarseeltratamientoenayunas,dependerádelahoraenqueseleadmi-nistra,sifueraapartirdelmediodía,podría tomarunacomidanoabundan-te,sobretodoconalimen-tosnopesadosdedigerir,niricaengrasas.

Ilustración

Mujer comiendo ensalada o alimentos fáciles de digerir:

pan tostado, gelatinas...

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

65

Otraspersonassesientenmejorcuandorecibenlaquimiote-rapiaconelestómagovacío(sinhabercomidodurantedoshorasantesdeltratamiento).

Tras la quimioterapia, ¿cuándo volver a comer?

Dependerádecadapaciente,peropuedecomercuandopresentedeseodehacerlo.Deberácomerdespacio,pe-queñascantidadesyfrecuentes.Evitarcomidasmuydulcesyconcontenidograsoabundante.

Esbuenoesperaralmenosunahoraantesdecomerobeberalgo.

¿Cuál es la alimentación más adecuada?Deberaconsumiralimentosybebidassuavesyfácilesdedige-rir,éstosincluyen,porejemplo,galletas,pantostado,gelatinas.

Ilustración

Concepto de hacer 5 ó 6 comidas al día poco abundantes.

66

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Consumaalimentosybe-bidasqueesténtibiosofrescos.Espereaquelosalimentosy lasbebidascalientesseenfríenopón-galeshieloparaenfriarlos,yaquelosalimentosca-lientespuedenfavorecerlasnáuseas.Parahacerquelosalimentosfríossepongan tibios, sáquelosdelrefrigeradorunahoraantesdecomer.

¿Qué tipo de alimentación debo ingerir para proteger el aparato digestivo mientras recibo quimio?Tienequeevitarlascomidasricasengrasas(frituras,salsas,quesosgrasos,lecheentera,etc.),yaquedificultanladiges-tión.

Notomedulcesniácidos,sileduelelabocaolagarganta.

Posteriormente,nodebehacerunadietaespecial.Hacerunadietaequilibradaysuave

Si tengo náuseas, qué debo hacer: ¿comer o no?, y ¿qué tipo de comidas debo comer?Sitienenáuseasdeberacomerpocoymuysuaveyligero.

Evitelosalimentosylasbebidasconoloresfuertes,porejem-plo,elcafé,pescados,cebollas,ajo,etc.

Ilustración

Gerardo, que haga referencia al párrafo de la izquierda:

“Espere a que los alimentos y las bebidas calientes se enfríen o

póngales hielo para enfriarlos, ya que los alimentos calientes pueden favorecer las naúseas. Para hacer que los alimentos fríos se pongan

tibios, sáquelos del refrigerador una hora antes de comer”

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

67

Sisientenáuseas,respireprofundaylentamenteotomeairefresco.

Tambiénconvienerelajarseantesdeltratamiento.Esposiblequesientamenosnáuseassiserelajaantesdecadatrata-mietodequimioterapia.Puederealizaractividadesquedis-frutedeellas,comoporejemplo:

£Hacerejerciciosderespiraciónprofunda.

£Imaginarescenasoexperienciasquelehagansentirenpaz.

£Leerunlibroorevista.

£Escucharmúsica.

Ilustración:

– Haciendo ejercicios de respiración profunda.

ó

– Imaginando escenas o experiencias que le ha-gan sentir en paz.

ó

– Leyendo un libro o revista.

ó

– Escuchando música.

68

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

¿Mejora la sensación de náusea el comer varias veces al día en lugar de hacer tres comidas copiosas?Esmejorrepartirlacomidaenpequeñascantidades(5-6ve-cesaldía).

Tampocosedebeacostarjustodespuésdecomer.Descansedespuésdecadacomida,preferiblementesentado,alme-nosduranteunahora.

Comadespacio,masticandobienlosalimentos.

Noolvidetomarlamedicaciónquelehayanrecetadocomoantieméticos.

Y sobre las bebidas, lo mismoNotomemucholíquidoantesnidurantelascomidas.

Tomebebidasqueesténatemperaturaambienteysinbur-bujasnigas.

Ilustración

– Mujer sentada descansando después de comer antes de acostarse

o/y

– Mujer masticando despacio los alimentos

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

69

¿Las bebidas frías reducen las náuseas?Lasbebidasfrias,ylasquellevangas,suelenayudaramejorarlasensacióndenáuseas,sobretodosisetomanencantidadespe-queñasperofrecuentes.Sitomamosmuchacanti-daddelíquidoelestóma-gosedistiende(sehin-cha)ypuedeempeorarlasensacióndenáuseasyprovocarelvómito.

Si vomito ¿qué debo hacer: beber líquidos solamente ese día o alimentarme normalmente una vez haya pasado el vómito?Amenudotraselvómitoseproduceunasituacióndealiviodelossíntomasprevios,porloqueesbuenocontinuaringi-riendopequeñascantidadesdealimento.Probablementeesomejorarálasensacióndebienestarglobal.

¿Hay o no alimentos y bebidas que debemos evitar?Nohayningúnalimentoprohibido,aunqueseaconseja,duran-teeldíaolosdíassiguientesalaquimioterapialatomadeco-midasricasensabor,sinqueporsupuestolleguenaserpican-tes.Normalmentesetoleramejorestetipodedieta,quelas

Ilustración

Mujer tomando bebidas frías

70

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

dietasconexcesodederivadoslácteos.Enestesentido,esunasituaciónsimilaraladelembarazoenlosprimerosmeses.Ysiempreesmejorcomerloquenosapetezcaencadaocasión.

¿Se debe incrementar el consumo de líquidos antes de las sesiones, o con esto favoreces que la eliminación de los fármacos sea más rápida y menos efectiva?Unahidrataciónabundanteesadecuada,perotampocodebemoscaerenlaexageracióndeatiborrarnosdeaguaporquepodríamosempeorarlasnáuseas,ysobretodopor-quepodemosacabaraborreciendola.Laeliminacióndelaquimioterapiasehacedemaneraindependientedelacan-tidaddeaguaquebebamos.Sólocondeterminadosfárma-cos,irritantesparalavejiga,esútilunaumentoconsiderabledelabebida.

¿Es mejor estar en reposo o estar activo?Dependerásobretododelestadogeneraldelamujer.Esbuenoelrepo-soparamejorarsíntomascomoelcansanciooin-cluso lasnáuseasy losvómitossisepresentan,perosi lapersonaestábienesmuyaconsejablemantenerunejerciciomoderado,queademás

Ilustración

Mujer paseando con amigas

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

71

puedareconfortarlaenotrosaspectos,comoporejemplopasear.Esbuenorealizaracompañadapequeñospaseos.

Me gustaría saber las pautas en cuanto a poder hacer ejercicio (yo, al encontrarme muy cansada y dolorida, no sé qué hacer). ¿Qué tipos de esfuerzos no deberíamos hacer las pacientes a las que nos han quitado los ganglios?Elmejoraliadocontralasmolestiasarticulareseselejerciciosuave.Siesposible,ynoexistencontraindicacionesencuan-toalestadodelacicatrizodelarealizaciónderadioterapia,esunejerciciocompletolanataciónmuysuaveoinclusoelaqua-gym.Sinoesposible,porquelapacientenoseen-cuentraconfuerzasoconánimos,larealizacióndepeque-ñastablasdegimnasiaencasa,queactivenlasarticulacio-nes,puedenserunabuenaopción.Siempreesbuenocontarconelconsejodeunfisioterapeutaqueayudeaelegirlosejerciciosmásconvenientes.

Ilustración

Mujer nadando o haciendo aqua-gym

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Si vomitas las pastillas de los vómitos, ¿hay que volver a tomarlas?Dependedecuándosehayaproducidoelvómitos,cuálsealapastillaquesehavomitadoycómoteencuentresdes-pués.Enlíneasgenerales,sihanpasado30-60minutostraslaingestadelapastilla,elfármacohasidoabsorbidoalmenosparcialmente.Sielmedicamentovomitadohasidolameto-clopramida(Primperan®)ytraselvómitolapacientesaúnpersisteconnáuseas,esaconsejablerepetirlo.Esmejornohacerlo,almenosinmediatamente,confármacoscomolosinhibidoresdelaserotonina,lossetrones,oconelaprepitant,porquepuedenaparecerefectosnodeseablescomoeldo-lordecabezaolasensacióndeplenitudgástrica.

¿Cuál es la diferencia entre náusea y vómito?Lanáuseaeslasensacióndequeelvómitopuedeocurrir,ysepuedeacompañardemovimientosgástricosfuertesque

Ilustración

Fisioterapeuta aconsejando a mujer qué ejercicios son los más convenientes.

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

73

conocemoscomo“arcadas”,perosinexpulsióndeconteni-dogástrico.

Elvómitoconllevaexpulsióndecontenidogástrico,indepen-dientementedequeseanrestosalimenticiosojugosgástri-cosenelcasodequelapacienteestéenayunas.

¿El vómito es una defensa del cuerpo ante un tóxico?Sí,sonlascélulasdelaparedgástricaointestinallasprimerasqueadviertenquehaentradountóxicoalorganismocuan-doestosucedeporvíaoral.

Loscitostáticospresentesensangre,independientementedesilleganalasangreporvíaoralodirectamenteporvíaendo-venosa,tambiénirritanlaszonasdelcerebroprovocandolamismarespuestadedefensa,aunqueenestecasoesinefi-caz,porqueelfármaco,obienyaharebasadoelnivelintes-tinal,onuncahaestadoallíyaquesuadministraciónhasidodirectamenteporvena.

Ilustración

Concepto de que el vómito es una defensa del cuerpo frente a un tóxico.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Vómitos anticipatoriosLosvómitosanticipatoriossonaquellosqueocurrenantesdequelapacienteacudaalhospitalarecibireltratamientoconquimioterapia.Engeneral,estánprecipitadosporunamalaexperienciaoporantecedentespreviosdelamujer(ej:vómitosenelembarazo,vómitosconeltransporte…).Lofun-damentalparaelcontroldeestosvómitosanticipatoriosesconseguirquelamujervayalosuficientementerelajadaalasesióndequimioterapia.Estopuedeconseguirseconalgu-nasdelastécnicasdeterapiacomplementariaqueseexpo-nenenelcapítulocorrespondiente.

Me gustaría saber algunos “truquillos” para sentirme mejor£Beberabundanteagua.Cuandocuestetomarla,sustituirlaporinfusionesvariasatemperaturaambienteoligeramen-tetempladas.

£Comerenpequeñascantidadesyamenudo.Evitarcomer“lascomidasquemásapetecen”paranollegaratenerlas“manía”.

£Hacerejerciciomoderado.Engeneral,nosecontraindicaelejerciciofísicosinotodolocontrario.Aunquenoestademos-

tradoqueelejercicioreduzcalasnáuseasyvómitostraslaquimio-terapia,siqueayudaareducirlasensacióndecansancioquepro-ducelaquimioterapia.Esnece-sarioimponerseladisciplinadeque,unavezpasadoslosdíasdemalestar,procurarsaliracaminar.

Cuestionesmásfrecuentessobrelasnáuseasyvómitos

75

Me gustaría tener un amplio conocimiento de lo que nos puede ocurrir, ya que cuando vamos a consulta contamos cada una los efectos que hemos tenido y la intensidad de éstosHayquepreguntarsiemprealoncólogo.Noobstante,estaGuíapuedeservirtambiéndeautoayuda.

Me gustaría tener conocimiento de los diferentes fármacos que existen, para elegir en cada caso, según el efecto y la intensidad de éstos, y la frecuencia en qué podemos tomarlo

EnelcapítuloRiesgo de náuseas y vómitos según diferentes esquemas de tratamiento,explicamosampliamentelasdife-rentesterapiasqueseutilizanparalasnáuseasylosvómitos.

¿Qué posibilidades hay de tener vómitos y náuseas? Quiero decir..., aclarar que no toda la medicación produce los mismos síntomas (diferencia entre las AC y los taxanos, por ejemploEngeneral,laquimioterapiaqueseadministraenlasmujeresconcáncerdemamapertenecealgrupodealtamente-mo-deradamenteemetizantes.Losmásemetizantes,esdecir,losqueproducenmásvómitossonlasantraciclinas(elfamososuero“rojo”)ylaciclofosfamida.Enmenormedida,lostaxa-nosylacapecitabina(Xeloda®).Lasnuevasterapiasbiológi-cascomoeltrastuzumab(Herceptin®),lapatinib(Tyber®)obevacizumab(Avastin®)carecendeefectosemetizantes.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

¿Se debe incrementar el consumo de líquidos antes de las sesiones, o con esto favoreces que la eliminación de los fármacos sea más rápida y menos efectiva?Estáclaroquealassesionesdequimioterapiasedebeir“co-midaybebida”.Esdecir,tomarundesayunoligerosilasesiónesporlamañana,obienunalmuerzomoderado,silasesióndequimioterapiaesporlatarde.Noesnecesariobebernicomerenexcesoantesdecadaciclo.

¿La medicación de EMEND se puede compatibilizar con analgésicos ocasionales?Nohayningúnproblemaentomaranalgésicosoantiinflama-toriosconlatomadeEmend.

¿Es posible que un consumo de tabaco (no muy alto) reduzca las náuseas? Realmentenoestádemostradoqueelconsumodetabacoreduzcademanerasignificativalasnáuseasyvómitostraslaquimioterapia.

Artículos de interés

Ilustración

artículos de Interés

Artículosdeinterés

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Artículos de interés

£ HickokJT,RoscoeJA,MorrowGR,KingDK,AtkinsJN,FitchTR.Nauseaandemesisremainsignificantproblemsofchemotherapydespiteprophylaxiswith5-hydroxytryp-tamine-3antiemetics:aUniversityofRochesterJamesP.WilmotCancerCenterCommunityClinicalOncologyProgramStudyof360cancerpatientstreatedinthecom-munity.Cancer2003.Jun1;97(11):2880-6.

£ KrisMG,HeskethPJ,SomerfieldMR,FeyerP,Clark-SnowR,KoellerJM,etal.AmericanSocietyofClinicalOncologyGuidelinesfonAntiemeticsinOncology:Update2006.JClinOncol2006.Jun20;24(18):2932-47.

£ GrallaRJ,RoilaF, TonatoM.MultinationalSocietyofSupportiveCareinCancer;AmericanSocietyofClinicalOncology;CancerCareOntario;ClinicalOncologicalSocietyofAustralia;EuropeanOncologyNursingSociety;EuropeanSocietyofMedicalOncology;NationalCom-prehensiveCancerNetwork;OncologyNursingSociety;SouthAfricanSocietyofMedicalOncology.The2004PerugiaAntiemeticConsensusGuidelineprocess:meth-ods,procedures,andparticipants.SupportCareCancer2005.Feb;13(2):77-9.

£ EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup(EBCTCG).Effectsofchemotherapyandhormonaltherapyforearlybreastcanceronrecurrenceand15-yearsurvival:anover-viewoftherandomisedtrials.Lancet2005.May14-20;365(9472):1687-717.

£ WarrDG,HeskethPJ,GrallaRJ,MussHB,HerrstedtJ,EisenbergPD,etal.Efficacyandtolerabilityofaprepitant

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

forthepreventionofchemotherapy-inducednauseaandvomitinginpatientswithbreastcanceraftermoderatelyemetogenicchemotherapy.JClinOncol2005;23:2822-30.

£ AaproMS,AlbertsDS.High-dosedexamethasoneforpre-ventionofcisplatin-inducedvomiting.CancerChemotherPharmacol1981;7:11-14.

£ PJHesketh,WHHarvey,WGHarker,etal.Arandomized,double-Blindcomparisonof intravenousondansetronaloneandincombinationwithintravenousdexaethasoneinthepreventionofhigh-dosecisplatininducedemesis.JClinOncol1994;12:596-600.

£ PaulJHesketh.Chemotherapy-InducedNauseaandVomitint.NEnglJMed2008;385:2482-94.

Lecturas recomendadas

Ilustración

lecturas recomendadas

Lecturasrecomendadas

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Lecturas recomendadas

£ Náuseas y vómitos. Guías de tratamiento para los pacientes con cáncerAmericanCancerSociety

£ La cara humana del cáncerJ.Holland.Ed.Herder.

£ Mi vuelta a la vidaLansAmstrong.Ed.SumadeLetras.

£ 230 Consejos para superar el cáncer con una sonrisaMaríaCarmenPascualTabasco.GrupoAranEdiciones.

£ Al lado de KirstenBrendanHalpin.Ed.Grijalbo.

£ Diagnóstico Cáncer. Mi lucha por la vidaMarianSuárez.Ed.GalaxiaGutenberg.

£ Entre el miedo y la esperanzaJoséLuisGuinot.AlianzaEditorial.

£ Cáncer: 101 preguntas esenciales para los enfermos y sus familiasDr.RicardoCubedo;Dr.JoséLuisdelaSerna;Dña.MaríaValerio.Ed.LaEsferadeloslibros.Unlibronacidodeelmundo.es.

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Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

£ Manual para el paciente oncológico y su familiaVV.AA.,Coordinación:MaríaLuisadeCáceresZurita.EditadoporPfizer.

£ Recetas de cocina y de autoayuda para el enfermo oncológicoMaríaLuisadeCáceresZurita,FranciscaRuizMatayMiguelÁngelSeguíPalmer.EdicionesMayo.

£ Cáncer, biografía de una supervivienciaAlbertJovell.EditorialPlaneta,S.A.

£ Vivir con el cáncerDr.JoséSamblás.LaEsferadelosLibros.

£ El cáncer se curaDr.JoséRamónGermàLluch.EditorialPlaneta,S.A.

£ Convivir con cáncerGonzález-Barón.EditorialPanamericana.

£ Los alimentos contra el cáncer: la alimentación como prevención y tratamiento contra el cáncerDeBeliveau,RichardRBALibros,S.A.,2008.

£ La enfermedad y sus metáforasS.Sontag.Ed.Taurus.

£ Manual de autoayuda para superar el cáncerDeSaenz,MaríaGemma.EditorialAltradum.

Lecturasrecomendadas

85

£ Superar el Cáncer. Un programa para afrontar un diagnóstico de cáncerM.Levine.Ed.Amat.

£ Hacer frente al cáncerA.López.Ed.Aljibe.

£ Soporte nutricional en el paciente oncológicoEditores:GómezCandelaC,SastreGallegoA.EditadoporBristolMyersSquibb.

Direcciones web de interés

Ilustración

DIreccIones web De Interés

Direccioneswebdeinterés

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Direcciones web de interés

Sociedad Española de Oncología Médicawww.seom.org

American Cancer Societywww.cancer.org

National Comprenhensive Cancer Network (NCCN)www.nccn.org

Cancer Newswww.cancernews.com

Asociación Española contra el Cáncer (AECC)www.aecc.es

Foro Español Pcienteswww.webpacientes.org

Medicine Onlinewww.meds.com

Asociación Española de Radioterapia y Oncologíawww.aero.es

Sociedad Española de Cuidados Paliativoswww.secpal.com

Sociedad Española de Enfermería Oncológicawww.seeo.org

90

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

Sociedad Española de Psicooncologíawww.sepo.es

Sociedad Española de Quimioterapiawww.seq.es

Revista Geysalus que edita GEICAMwww.geysalus.org

Asociación Española de Investigación contra el cáncerwww.onco.net/aseica

Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvaniawww.cancer.med.upenn.edu

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerwww.mskcc.org

National Cancer Institutewww.cancer.gov

National Aliance of Breast Cancer Organizations (NABCO)www.nabco.org

The Susan G. Komen Breast Cancer Foundationwww.komen.org

The European Breast Cancer Coalition, Europa Donnawww.cancer.europe.org//europadonna

Direccioneswebdeinterés

91

Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)www.cnio.es

American Society of Clinical Oncology (ASCO)www.asco.org

Psicooncologíawww.psicooncologia.org

Fundación para la educación y la prevención del cáncerwww.fefoc.org

CancerHelp UKwww.cancerhelp.org.uk

CancerCarewww.cancercare.org

Fundación contra el cáncerwww.fefoc.org

Tusalud.comwww.tusalud.com

Direcciones de interés

Ilustración

DIreccIones De Interés

Direccionesdeinterés

95

Direcciones de interés

AECCAsociación española contra el cáncer

AmadordelosRíos,5.28010MadridTeléfono:913194138/Fax:913190966

www.aecc.es

FECMAFederación española de cáncer de Mama

CentroCívicoMaríaCristina.GeneralDávila,12439007Santander

Teléfono:942225354www.fecma.orginfo@fecma.org

FESEOFederación de sociedades españolas de oncología

Barquillo,11,2ºizda,Of.6.28004MadridTeléfono/Fax:915231263

www.feseo.comcto@feseo.com

SECPREsociedad española de cirugía Plástica,

reparadora y estética

CondedeAranda,20,1ºA.28001MadridTeléfono:902409060-915765995/Fax:914315153

www.secpre.orginfo@secpre.org

96

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

GEICAMGrupo español de Investigación en cáncer de Mama

AvenidadelosPirineos,7,1º,Of.1428703SanSebastiándelosReyes.MadridTeléfono:916592870/Fax:916510406www.geicam.org-geicam@geicam.org

secció collegial de sinología del col.legi oficial de Metges de Barcelona

PasseigdelaBonanova,47.08017BarcelonaTeléfono:935678888

www.comb.cat

SEDIMsociedad española de Diagnóstico por Imagen de la Mama

www.sedim.essecretaria@sedim.es

SEGOsociedad española de Ginecología y obstetricia

sección de Ginecología oncológica y Patología Mamaria

PºdelaHabana,190bajo.28036MadridTeléfono:913509816/Fax:913509818

www.sego.es-sego@sego.es

SEOMsociedad española de oncología Médica

CondedeAranda,20,5ºdcha.28001MadridTeléfono:915775281/Fax:914361259

www.seom.org-seom@seom.org

Direccionesdeinterés

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SERAMsociedad española de radiología médica

Goya,38,3ºizda.28001MadridTeléfono:915752613/Fax:915763279

www.seram.essecretaria@seram.es

SESPMsociedad española de senología

y Patología Mamaria

www.sespm.escontactar@sespm.es

sociedad Madrileña de Ginecología y obstetricia

Villanueva,11,3º.28001MadridTeléfono:914316711

societat catalano-Balear d’oncología Mèdica

Fundació Acadèmia de ciències Mèdiques i de la salut de catalunya i de Balears

PasseigdelaBonanova,51.08017BarcelonaTeléfono:932031050

www.acmcb.es

SOLTISantLoren,23,1º.08202Sabadell

Teléfono:937156400/Fax:937156401www.gruposolti.orginfo@gruposolti.org

Asociaciones de pacientes

Ilustración

asocIacIones de pacIentes

Asociacionesdepacientes

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Asociaciones de pacientes

ACAMBIasociación de cáncer de Mama de Bizkaia

Dña.GeorginaSastreVillaGeneralEguía,33,1ºizda.48013Bilbao(Vizcaya)

Teléfono:944421283www.acambi.org

mastectomizadas@terra.es

ACCMYGasociación canaria de cáncer de Mama y Ginecológico

Dña.MarisaHerreraRamosAntonioManchadoViglietti,1.

centro socio sanitario ntra. sra. de Fátima. ciudad Jardín

35005LasPalmasdeGranCanariaTeléfonos:928245718/610318018/679712180

Fax:928290751www.escancer.com

www.canariascontraelcancer.eswww.icic.es

asociacioncancermama@yahoo.esaccmyg@yahoo.es

ACEOasociación cordobesa de enfermedades oncológicas

Dña.PilarVázquezRodríguezAvda.Ollerías,27,6º-5ª.14001Córdoba

Teléfono:957482382

102

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

ACMUMAasociación ceutí de Mujeres Mastectomizadas

Dña.HildaCastroBlancoTenienteOlmo,2,2ºpta.8.11701Ceuta

Teléfonos:956514515/616136113(ManuelaCamacho)acmuma@gmail.com

ADICAMasociación de diagnosticad@ de cáncer de mama

Dña.JosefaAcuñaGrañaAvenidadeMarín,2,1º.

36940CangasdeMorrazo(Pontevedra)Teléfono:986307158

www.adicam.net-adicam@terra.es

ADIMAasociación de Mujeres Intervenidas de mama

Dña.DignadeTorresJimenoHospitalUniversitarioArnaudeVilanovaUnidaddeOncologíaRadioterápica

AvenidaAlcaldeRoviraRoure,80.25198LleidaTeléfonos:973705204/636683071

adima@lleida.org-adimalleida.blogspot.com

AGAMAMAasociación Gaditana de Mujeres con cáncer de Mama

Dña.MªÁngelesRevueltaChicaSociedad,3,bajo.11008Cádiz

Teléfono:956266266www.agamama.org-agamama@agamama.org

Asociacionesdepacientes

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ALBAMujeres afectadas de cáncer de Mama de Menorca

Dña.MªJoséSalamancaCostaGracia,19.07703Mahón-Mao(Menorca)

Teléfonos:971352156/676979110albamenorca@hotmail.com

ALMOMasociación Leonesa de Mujeres operadas

de cáncer de Mama

Dña.EstherFernándezValbuenaBurgoNuevo,15,2ºdcha.24001León

Teléfonos:987230041/691205430/691205434/605034100www.almom.es-info@almom.es

AMACasociación de Mujeres afectadas de cáncer de Mama

y Ginecológico de albacete

Dña.PilarMorenoCuestaCalledelCura,5,2ºdcha.02001Albacete

Teléfono:967669141www.mujerescontraelcancer.com

amacab@ono.com

AMAC-GEMAasociación de Mujeres aragonesas con cáncer Genital

y Mama

Dña.MaríaJoséAybarGonzálezPlazadelPilar,14,3ºcentro.50003Zaragoza

Teléfono:976297764www.mujerycancer.org-amacgema@gmail.com

104

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

AMAMAasociación de Mujeres andaluzas Mastectomizadas

Dña.EulogiaJiménezHurtadoPostigoVeluti,4,1ºB.18001Granada

Teléfono/Fax:958282882www.amamagranada.cominfo@amamagranada.com

amamagranada@hotmail.com

AMAMAasociación de Mujeres almerienses

Masctectomizadas

Dña.BelindaPérezSánchezGonzálezGalbín,17,1ºB.04001Almería

Teléfonos:950245124/950264567/619099441amama-al@terra.es

AMAMAasociación de Mujeres con cáncer de Mama

de sevilla

Dña.MargaritaGarcíaSimónAlmansa,21.41001Sevilla

Teléfonos:954903970/954540213/653610471amamasevilla@hotmail.com

AMAMAasociación de Mujeres Masectomizadas

de andújar

Dña.JuanaMedinaLópezLosNegros,18.23740Andújar(Jaén)

Teléfono:953512393

Asociacionesdepacientes

105

AMACMECasociación de Mujeres afectadas por cáncer de Mama

de elche y comarca

Dña.MªIsabelRománSabucoOlegarioDomarcoSeller,93,entresuelo.

03206Elche(Alicante)Teléfono:965447552

Fax:966670097www.amacmec.orginfo@amacmec.org

AMIGAasociación Murciana de Mujeres

con cáncer de Mama

Dña.CatianaMartínezCánovasPlazaSantoDomingo,1.

PalacioAlmodóvar,1º,3ªpuerta30001Murcia

Teléfono:678660457www.amigamurcia.com

amigamurcia@amigamurcia.com

AMMCOVAasociación de Mujeres Mastectomizadas

de la comunidad Valenciana

Dña.AmparoBernetAntaiMartínezCubells,2,puerta15.

46002ValenciaTeléfono:963523696/656890108

www.ammcova.comammcova@ammcova.com

106

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

AMUCCAMasociación para la ayuda de las Mujeres de cantabria

con cáncer de Mama

Dña.AntoniaGimónRevueltaCentroCívicoMaríaCristina

GeneralDávila,12439007Santander

Teléfono:942225354www.amuccam.com

amuccam@amuccam.comgimon_ma@gobcantabria.es

AMUMAasociación de Mujeres afectadas de cáncer de Mama

de castilla La Mancha

Dña.TeresaEspinosaMoragaAlarcós,12Plantacomercial,puerta6

13001CiudadRealTeléfono/Fax:926216579

Móvil:616103608www.amuma.orginfo@amuma.org

ANÉMONAGrupo de autoayuda para Mujeres con cáncer de Mama

de La Marina Baixa

Dña.MaríaBotellaSolerAsunción,12.03501Benidorm

Teléfonos:966807402/676597462www.anemona.orginfo@anemona.org

Asociacionesdepacientes

107

AOCAMasociación onubense de cáncer de Mama

de santa Águeda

Dña.RosarioVenegasGutiérrezMiguelRedondo,56,bajo

21003HuelvaTeléfono/Fax:959812345

Móvil:659781169www.aocamhuelva.esaocam@hotmail.com

APAMMasociación provincial de alicante de Mujeres

Mastectomizadas

Dña.ConchichaSabaterMoyaCastaños,43,5ºB03001Alicante

Teléfono:965217955Fax:965203766

apamm@telefonica.net

ASAMMAasociación alavesa de Mujeres con cáncer de Mama

y Ginecológico

Dña.MarisolDíazdeCerioSoteloPintorVicenteAbreu,701008Vitoria(Álava)Teléfono:945223292www.asamma.es

asammavitoria@yahoo.es

108

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

ASAMMAasociación para la atención de Mujeres operadas de

cáncer de Mama

Dña.FranciscaAguilarGómezTizo,11,bajo.29013Málaga

Teléfonos:952256951/659885480www.asamma.org

informacion@asamma.org-asamma_10@hotmail.com

Associació L’OliveraDña.ConchaSerra

CalledeLaCanal,6.08241Manresa(Barcelona)Teléfono:938752310/Fax:938727300

olivera@ajmanresa.cat

ASOCIACIÓN ARIADNADña.IsabelMolina

AselmClavé,175,entresuelo3ª.08640OlesaMontserrat(Barcelona)

Teléfono:937784708ariadna@associacio.e.telefonica.net

GINESTA Grup d’autoajuda per a dones amb càncer de pit

Grupo de autoayuda para Mujeres con cáncer de Mama

Dña.FinaSantacanaPlazaPenedès,3,2º

Teléfonos:639171765/639280708www.ginestavila.cata

associacioginesta@ginestavila.catginesta@vilafranca.lamalla.net

Asociacionesdepacientes

109

GRUP ÀGATAassociació catalana de dones afectados

de cáncer de Mama

Dña.MontserratDomenechMaríaEnriqueGranados,137,ppal1ª.08008Barcelona

Teléfono:934159394/Fax:934156334agatas@suport.org

GRUPO SANTA ÁGUEDAasociación santa Águeda de Mujeres afectadas

de cáncer de Mama

Dña.AnaMaríaValderasCalderoGranCapitán,1,1º.13500Puertollano(CiudadReal)

Teléfonos:926413109/659489184www.sagueda.com-sagueda@gmail.com

KATXALINasociación de Mujeres afectadas de cáncer de Mama

y Ginecológico de Gipuzkoa

Dña.CharoBeobideAguirrePaseodeZarategui,100,Edif.Txara,nº1

20015Donostia-SanSebastiánTeléfono/Fax:943245608

www.katxalin.org-katxalin@katxalin.org

PICAMDña.BernaMoreiraPortoCentreCivicRieraBonet

CalaCórdia,5.08750MolinsdeRei(Barcelona)Teléfono:616866305picam5@hotmail.com

110

Náuseasyvómitosbajocontrol.Cuestionesmásfrecuentes

ROSAEasociación de Mujeres afectadas de cáncer de Mama

Dña.JosefaMadridCastellanosAvenidaPrimerodeJulio,46,bajo13300Valdepeñas(CiudadReal)

Direcciónpostal:apartadodecorreos160Teléfono:615112169rosae_org@terra.es

SARAYasociación navarra de cáncer de Mama

Dña.PepaPagolaZaroCortesdeNavarra,7,3ºdcha.31002Pamplona

Teléfono/Fax.948229444www.asociacionsaray.com

asocsaray@yahoo.es