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Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida General Perón 40
28020 Madrid
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
Ponente: Héctor Mondelo Gómez
Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI)
Departamento: Servicio de Reportes de Seguridad
Madrid, 07 de mayo de 2013
CAMPAÑA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS
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ÍNDICE
MARCO NORMATIVO
CARACTERÍSTICAS DEL SNS ESPAÑOL
TRABAJOS AÉREOS EN EL SNS
NOTIFICACIÓN
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BASES CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL:
Requerimientos de notificación en anexo 13 de investigación deincidentes y accidentes
Requerimientos de notificación en diferentes anexos Borrador anexo 19 sobre sistemas de gestión de seguridad
operacional
Reglamento 1330/2007 que regula la difusión de la información
Real Decreto 1334/2005 (transposición Directiva 2003/42/CE): Establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la
aviación civil Objetivo prevenir accidentes y no determinar responsabilidades
Borrador de nuevo Reglamento Europeo muy avanzado
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BASES
Real Decreto 1334/2005 de 14 de Noviembre : Incorpora la directiva comunitaria casi literalmente Incorpora adicionalmente la obligación de la destrucción de las
notificaciones recibidas una vez procesadas. Se designa a AESA como órgano encargado de coordinar la
información que se reciba
Se mantienen los requerimientos de notificación incluidos enotra legislación: RD 57/2002 Reglamento de Circulación Aérea,
Apéndice: Notificación de incidentes de tránsito aéreo.o CEANITA
Ley 21/20013 de Seguridad aérea: comunicación en cuanto sea posible de accidentes o
incidentes Requisitos técnicos según reglamentación sectorial
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DEFINICIÓN DE SUCESO
Suceso: Art. 2: Interrupción delfuncionamiento, un defecto, una deficiencia unotra circunstancia anormal que haya tenido ohaya podido tener consecuencias sobre laseguridad aérea y que no haya dado lugar a unaccidente o un incidente grave de los definidosen el artículo 11 de la Ley 21/2003 de SeguridadAérea
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OBJETIVO
La mejora de la seguridad aérea: Antes de un accidente una serie de incidentes revelanriesgos para la seguridad
Mejorar el conocimiento de estos incidentes facilita elanálisis y el control de tendencias
Para emprender acciones correctoras En prevención de futuros accidentes No busca la determinación de responsabilidades o faltas
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
DETERMINACIÓN, PROPUESTA E
IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MITIGACIÓN
DETECCIÓN DE RIESGOS PARA LA
SEGURIDAD
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
INCREMENTO DE LA
SEGURIDAD
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CUALIDADES DEL SNS
Orientado hacia la captura de información para detectar: Peligros emergentes y eventos de seguridad Tendencias adversas y fallos activos/latentes
Su eficiencia depende de la gestión de un enorme volumen dedatos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos parallevar a cabo análisis de seguridad.
2 metodologías de trabajo: Sucesos individuales (corto plazo) Análisis estadístico (medio y largo plazo)
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CUALIDADES DEL SNS
GARANTÍAS PARA EL NOTIFICANTE: CONFIDENCIAL NO PUNITIVO (CON LA EXCEPCIÓN DE DOLO O NEGLIGENCIA
GRAVE) NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR
CONFIDENCIALIDAD: La información llega a las instalaciones de SENASA donde se
procesan Las notificaciones se introducen en la base de datos desidentificadas Las notificaciones se destruyen el ser introducidas en BBDD. La información que se distribuye a las unidades de AESA está ya
desidentificada
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GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES
PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS(SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO). c) La Dirección General de Aviación Civil se abstendrá de entablar
procedimientos en relación con infracciones culposas o a título desimple negligencia que hayan llegado a su conocimiento sólo porhaber sido notificadas en virtud del sistema nacional de notificaciónobligatoria de sucesos, excepto en casos de notificaciones querevelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con doloo negligencia grave.
NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR. Art.: 8.d) Los organismos competentes velarán para que los
empleados que notifiquen incidentes de los cuales pueden tenerconocimiento no sufran ningún perjuicio por parte de suempleador.
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SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR
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Operador/Comandante aeronaves
Personas/organizaciones diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes
Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio aeronaves/equipos/partes
Controladores/Directores aeródromos/Instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas
NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA
motor turbina o transporte público operador español
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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES
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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES POR TIPO DE OPERACIÓN
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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”
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Trabajos Aéreos General Aviation State Flights
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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”
En 2012 se produjo el máximo histórico del número denotificaciones para Trabajos Aéreos
Sin embargo, la media de reporte en trabajos aéreos para el año2012 fue de aproximadamente 7 reportes/mes.
La narrativa de las notificaciones es clave para poder obtenerinformación de calidad.
En concreto, es necesario que se pueda identificarcorrectamente el tipo de operación.
Es necesario reforzar la cultura de reporte en el sector paralograr el objetivo de mejora de los niveles de seguridad através de la detección de tendencias adversas y peligroslatentes.
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Ejemplo de notificación en extinción de incendiosDurante una operación de extinción de incendios, se procede a cargar el Bambi (Bucket) en la balsa cercana al incendio, situada en la parte de cola del incendio, dirigiéndose posteriormente al punto de descarga en flanco derecho cola. Este punto está situado en una zona donde hay un barranco. Al llegar a este punto, se procede a descargar el agua del bambi pero no ocurre la descarga. El helicóptero no podía ascender por falta de potenciadebido a la alta carga de combustible, las altas temperaturas en el ambiente (40ºC) y las condiciones del terreno (era una ladera con un desnivel alto). Aeronave se aproxima de frente a un árbol y se procede a realizar un viraje a la derecha para evitar la colisión frontal. Al realizar el viraje se ha colisionado con el árbol produciendo rotura del cristal de la puerta del comandante y se dobla el peldaño de subida del pasajero de ese mismo lado.Posteriormente se comprueba el resto de los sistemas con indicación a bordo de la aeronave y vibraciones del aparato y no se detectan anormalidades. Se aterriza la aeronave para valorar los daños en el aparato. Una vez valorado los daños hemos despegado y se regresa a la base, para la comprobación por parte del personal de mantenimiento.
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EVENTOS TÉCNICOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA
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OTROS EVENTOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA
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Ejemplo de acción preventiva por una notificación Se notifica un suceso al SNS de AESA relacionado con la
interferencia del sobrante de las correas inferiores del arnés PacificScientific 45402 Duarte en la zona del mando colectivo de laaeronave AS‐350 B3+.
Estos cinturones no cuentan con trabilla para asegurar la partesobrante de la correa de ajuste, quedando ésta colgandoaproximadamente sobre el mando colectivo.
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Ejemplo de acción preventiva por una notificación Al estudiar el caso, se ve que aunque el Manual de Vuelo indica
que el cinturón del asiento del copiloto debe estar siempreabrochado, esta acción no garantiza que no se produzca lainterferencia del sobrante con el mando colectivo.
Se remite el estudio de seguridad a EASA como autoridadcompetente de certificación de la aeronave.
El Flight Test Team (FTT) de EASA realiza a su vez un estudio conEurocopter de la influencia en la seguridad.
Eurocopter propone de acuerdo con EASA emitir una comunicaciónde seguridad a operadores y pilotos para alertar del hecho.
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CÓMO NOTIFICAR Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar
cualquier formato.
No se admiten notificaciones anónimas, quejas o denuncias. Las denuncias deben de ir dirigidas a: denuncias.aesa@fomento.es
Los canales de notificación establecidos son: Correo electrónico (recomendado): sucesos.aesa@fomento.es Fax: 91 301 98 12 Apartado de correos: 59181. Madrid. 28080
Existe un número de teléfono para información y consultas.91 301 95 79 / 91 301 95 81
La información se encuentra disponible en la web de AESA:www.seguridadaerea.es
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN