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Módulo IIEjes críticos del desempeño de los Sistemas de SaludJosé Ruales, OPSMiguel Orozco, CIES
IV Curso InternacionalDesarrollo de Sistemas de Salud
Nicaragua, abril-mayo 2009
Modulo II
Hoja de ruta • Sistema de salud • Situación de Salud• Análisis del desempeño • Guía de observación• Trabajo de campo• Presentación y debate • Capacidades de respuesta• Fortalecimiento de los sistemas de salud• Evaluación y síntesis del Módulo II
Jueves 30 14:00
Miércoles 6 10:30
Sistemas de saludComponentes y dimensiones
IV Curso InternacionalDesarrollo de Sistemas de Salud
Nicaragua, abril-mayo 2009
Contenido
• Sistema de salud, Conceptos básicos
• Recursos, Funciones y Resultados• Evaluación del desempeño • ¿¿Qué medir, cómo medir ??• Modelos de análisis del desempeño• Tablero de comando• Inducción para el trabajo de grupo
Funciones y Objetivos del Sistema de Salud
Sistema de Salud
Valores
Necesidades
Recursos
RectoríaFinanciamiento Aseguramiento
Provision
Mantener y Mejorar la Salud
Acceso – Calidad - Ef iciencia
Proteger de los r iesgos f inancieros
Satisfacción de expectativas
Part icipación - Equidad
Conceptos• Sistema de salud
– Todas las acciones cuyo objet ivo primario es mantener o mejorar la salud
• Atención a las personas y al entorno• Promover, proteger o recuperar• Reducir o compensar la incapacidad• Pública, estatal, no estatal o privada
• Objetivos– Mejoramiento de la salud de la población
• Mantener, recuperar, CVRS, paliativa– Respuesta a las expectativas de las personas
• Dignidad, autonomía, confidencialidad– Provisión de protección f inanciera
• frente a riesgos y consecuencias de enfermar
• Desempeño– Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objet ivos
Límites del Sistema de Salud
Servicios médicos personales
Servicios médicos no personales
Acción Intersectorial
Otros Factores
SALUD
CO
BE
RT
UR
AC
OB
ER
TU
RA
Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores
• Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos.– Mortalidad infantil general (por capacidad
de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición
• Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes.– La mortalidad infantil en general, los
cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinantes posibles.
Evaluación del desempeño de los sistemas de salud
• Poderoso instrumento de monitoreo de las polít icas de reforma de los Sistemas de salud
• No existe consenso sobre la definición de desempeño de los Sistemas de Salud
(Celia Almeida, 2005)
Desempeño de Sistema de Salud
La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud.
(Hurst & Jee-Hughes,2001)
Evaluación del desempeño de los sistemas de salud: ¿Qué evaluar?
• El logro de metas
• La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud uti l izados para lograr estos resultados
• El cálculo de la ef iciencia con la cual los recursos se uti l izan para lograr estos resultados
• La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema inf luyen en los niveles del logro y la ef iciencia
• El diseño y ejecución de polít icas para mejorar el logro y la ef iciencia
¿ Por qué, para qué evaluar el desempeño ?
• Decisión polít ica de impulsar el Sistema de Salud en una determinada dirección – (Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción
de la pobreza) • es condición previa y determinante del
inicio del proceso.
• Importa dimensionar “donde se quiere l legar” y no la diferencia entre “lo que se hizo” y “lo que se podría haber hecho”.
Hurst & Jee-Hughes, 2001
Evaluación del desempeño de SS
• La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual– Definición de objetivos y metas – Valores y principios que rigen los SS– Especif icación de las dimensiones que
serán evaluadas, medidas o indicadores
(Celia Almeida, 2005)
• Fin del capítulo 1
Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud
REC
UR
SOS
PRO
DU
CTO
S FI
NAL
ES
FUN
CIO
NES
PRO
DU
CTO
S IN
TER
MED
IOS
Recursos
– Humanos– Infraestructura,
Tecnología– Financieros– Medicamentos e
Insumos– Sistemas de
información
Funciones de sistema de salud
RectoríaFinanciamiento Aseguramiento
Provision
Productos Intermedios 1– Acceso, (Se obtienen los servicios que
necesitan en el lugar y t iempo adecuado?)
– Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?)
– Pert inencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?)
– Sostenibi l idad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)
Productos Intermedios 2
– Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan)
– Aceptabil idad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?)
– Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)
DeterminantesEconomicos y
Sociales
DeterminantesEconomicos y
Sociales
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Recursos,Capacidades
Insumos
Recursos,Capacidades
Insumos
EspectativasSociales
EspectativasSociales
Protección Social en Salud
Protección Social en Salud
Suficiente,Competente
Calidad
Suficiente,Competente
Calidad
Condiciones de salud y calidad
de vida
Condiciones de salud y calidad
de vida
Capacidad deRespuesta,
Satisfacción
Capacidad deRespuesta,
Satisfacción
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
Sistema de SaludFunciones ResultadosInsumos/Recursos
DeterminantesEconomicos y
Sociales
DeterminantesEconomicos y
Sociales
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Recursos,Capacidades
Insumos
Recursos,Capacidades
Insumos
EspectativasSociales
EspectativasSociales
Protección Social en Salud
Protección Social en Salud
Suficiente,Competente
Calidad
Suficiente,Competente
Calidad
Condiciones de salud y calidad
de vida
Condiciones de salud y calidad
de vida
Capacidad deRespuesta,Satisfacción
Capacidad deRespuesta,Satisfacción
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
Sistema de SaludFunciones ResultadosInsumos
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
Rectoría
Modulación del Financiamiento
Conducción
Desempeño de las FESP
Regulación
Armonización de la Provisión
Vigilancia del Aseguramiento
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
Espacio-poblacion
Extensa-suficiente oferta
1er N, Puerta de entrada
Especialidad lugar apropiado
Coordinación asistencial
Centro en Persona, familia, comunidad
Gobernanza de red
Gestion integrada admin-clinica
RRHH suficientes, competentes
Sist. Información integardo
Incentivos financierosAccion intersectorial
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
Fuentes de financiamiento
Mecanismos de financiamiento
Agentes Financieros
Mecanismos de pago a proveedores
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION DE SERVICIOS
PROVISION DE SERVICIOS
RECTORIARECTORIA
•Políticas de Salud•Planes•Presupuestos•Normas, Leyes, reglamentos•Supervisión y control•Protocolos•Investigación•Prevención colectiva•Atencion a riesgos sociales y ambientales
•Atenciones preventivas•Atenciones curativas•Diagnostico•Terapias farmacologicas•Procedimientos quirúrgicos•Ortesis, protesis y Rehabilitacion•Autocuidado
•Recaudación•Agregación ¨Pooling¨•Transferencia•Cobertura de aseguramiento•Cobertura de prestaciones•Gasto de bolsillo
DeterminantesEconomicos y
Sociales
DeterminantesEconomicos y
Sociales
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Problemas de Salud: gen/biol/
pisc/amb
Recursos,Capacidades
Insumos
Recursos,Capacidades
Insumos
EspectativasSociales
EspectativasSociales
Protección Social en Salud
Protección Social en Salud
Suficiente,Competente
Calidad
Suficiente,Competente
Calidad
Condiciones de salud y calidad
de vida
Condiciones de salud y calidad
de vida
Capacidad deRespuesta,Satisfacción
Capacidad deRespuesta,Satisfacción
ResultadosInsumos Resultados Intermedios
Control de riesgosAcción intersectorial
Políticas socialesEquidad
Reducción de riesgosPrevención y protección
CoberturaAcceso
Fuerza de trabajoConocimiento
TecnologíaProductividad
CalidadComunicación Social
Autocuidado
Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales
• Salud– Morbil idad, frecuencia, ocurrencia– Mortalidad, Esperanza de vida– Discapacidad, calidad de vida
• Grado de respuesta– Respeto a las personas (Dignidad, autonomía,
confidencialidad)– Atención Inmediata– Calidad de los servicios– Acceso a redes de apoyo social (Protección Social)
• Financiamiento justo– Protección financiera
Resultados en salud• Cambios en el estado de salud derivados
de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud
– Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno
– Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados
• Mortal idad evitable• Mortal idad infanti l• Bajo peso al nacer• Cobertura de inmunización
Capacidad de respuesta
• Capacidad de respuesta a la necesidades
– Satisfacción– Aceptabil idad– Experiencia del paciente
• Autonomía y confidencialidad• Acceso a redes de apoyo• Continuidad, comunicación, información• Tiempos de espera• Privacidad, selección del proveedor• Cirugías canceladas, altas demoradas
• Fin del capítulo 2...
Bienvenido al Sistema de Salud
Entre por aquí
Modelos de análisis del desempeño de SS
OMS (IMS 2000)• Componentes de la evaluación:
– Mejora de la salud– Respuesta a las expectativas– Justicia en la contribución f inanciera
• Informe causó impacto y reacción mundial:• Fragil idad teórica y metodológica• Mala calidad de indicadores• Falta de claridad en técnicas, fuentes y
análisis de la información• Falta de transparencia en la conducción del
proceso de evaluación(Celia Almeida, 2005)
Evaluación de desempeño SS, OPS 2001Estado de Salud
Condiciones de Salud Función Humana Bienestar Muerte
Determinantes de la saludComportamientos en
saludCondiciones de vida y
de trabajoRecursos
personalesFactores ambientales
Sistema de servicios de saludRectoría
(Formulación de políticas, regulación, FESP)
FinanciamientoDistribución y equidad; exclusión o inclusión)
Aseguramiento(Grado de cobertura por un conjunto
de prestaciones para diferentes grupos de la población)
Prestación de servicios de saludAtención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo)
Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad
Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos)
Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios
Objetivos intermediosDimensión Atributo IndicadoresDeterminantes de las condiciones de salud
Anticipación Estilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente
Condiciones de salud Efectividad Morbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad
Desempeño del sistema de salud AccesibilidadCalidadEficienciaSalud Financiera
RecursosTécnica, Interpersonal, aceptabilidadProductividad, eficienciaSuficiencia y equilibrios del gasto
Objetivos FinalesMejorar las condiciones de salud EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultosOfrecer un trato adecuado Trato digno, autonomía, confidencialidad, elecciónGarantizar la protección financiera Equidad en la contribución financiera, protección del
sistema contra el empobrecimiento
México
Brasil
Dimensión Categoría de análisis
Determinantes de la salud AmbientalesSocioeconómicas y demográficasEstilos de vida y biológicos
Condiciones de salud Morbilidad, Estado funcionalBienestar, Mortalidad
Estructura del sistema de salud RectoríaFinanciamientoRecursos
Desempeño de los servicios de salud Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia
Modelos adoptados por algunos países
Canadá
Estado de Salud
Condiciones de Salud Funciones Humanas Bienestar Muertes
Determinantes de la saludComportamientos
humanoCondiciones de vida y
de trabajoFactores
individuales/ personales
Factores ambientales
Desempeño del Sistema de serviciosCapacidad de respuesta:
accesibilidad y aceptabilidad
Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia,
seguridad
Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud:
Efectividad y eficienciaCaracterísticas de la comunidad y el sistema de salud
Características demográficas: densidad, distribución etarea, etc.Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.
EEUU
Categoría IndicadoresAcceso Adultos menores de 65 asegurados
Niños aseguradosAdultos que consultaron un medico en últimos 2 años
Calidad Adultos > 50a con atención preventivaDiabéticos con atención preventivaNiños con esquema completo de vacunas
Uso de hospitales y costos potencialmente evitables
Hospitalizaciones por asma pediátricoPacientes domiciliarios con hospitalización
Vida saludable Mortalidad evitable por atención médicaMortalidad infantilMuertes por Ca de mama y cáncer colorectalAdultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales
Reino UnidoDimensión IndicadoresMejora de la salud Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer,
enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones
Acceso equitativo Lista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia
Provisión de atención médica efectiva y apropiada
Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV
Eficiencia Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos
Experiencia del paciente y del profesional de salud
Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP
Resultados de la atención prestada Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC
Resultados de la atención prestada Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía
• Fin capitulo 3
EL FIN ESTA CERCA
OMS: Marco de acción de los sistemas de salud
Provisión de servicios
Fuerza de trabajo
Información
Medicamentos y tecnología
Financiamiento
Liderazgo/gobernanza
Mejor salud (nivel y equidad)
Respuesta a las expectativas
Protección del riesgo financiero y social
Mayor eficiencia
Acceso
Cobertura
Calidad
Eficiencia
Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales
Medicamentos,Insumos, Vacunas yTecnología
Liderazgo/Gobernanza
Elementos fundamentales de los Sistemas de Salud
InformaciónFuerza de
trabajo
Provisiónde Servicios Financiamiento
Gente
Tablero de ComandoElementos Componentes
Insumos/Recursos
•Recursos Humanos•Medicamentos, insumos médicos y tecnología•Fuentes de recursos financieros/gasto en salud•…
Funciones
•Rectoría, conducción y Regulación•Financiamiento y Aseguramiento•Provisión de servicios de salud•Funciones Esenciales de salud Pública•…
Resultados Intermedios
•Acceso y equidad en la atención•Cobertura de la provisión de servicios•Participación social•Integralidad/integración de los servicios•…
Resultados Finales
•Mejor Nivel de salud•Protección de los riesgos económicos y sociales•Respuesta a las expectativas sociales
Tablero de ComandoElementos Componentes
Insumos/Recursos
•Recursos Humanos•Medicamentos, insumos médicos y tecnología•Fuentes de recursos financieros/gasto en salud•…
Funciones
•Rectoría, conducción y Regulación•Financiamiento y Aseguramiento•Provisión de servicios de salud•Funciones Esenciales de salud Pública•…
Resultados Intermedios
•Acceso y equidad en la atención•Cobertura de la provisión de servicios•Participación social•Integralidad/integración de los servicios•…
Resultados Finales
•Mejor Nivel de salud•Protección de los riesgos económicos y sociales•Respuesta a las expectativas sociales
Ejemplo
• Provisión de Servicios
FUNCION: Provisión de Servicios de Salud
•Servicios de Salud Pública o Colectiva
– Prevención y control de enfermedades–Protección contra los riesgos ambientales–Prevención de lesiones–Promoción de conductas saludables y salud mental–Aseguramiento de la calidad y accesibi l idad de los servicios de salud
•Servicios de Salud Individual o personal
–Prevención individual–Diagnóstico–Recuperación–Rehabil i tación–Paliativa
Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas
• El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población,
• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales,
• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica.
• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.
Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad
Respuesta
Modelo deatención
Modelo deorganización &Gestión
Desafío
Otras variablessistémicasdeterminantesde los serviciosde salud
OFERTA
DEMANDA
AC
CE
SO
Fragmentación de Servicios de Salud
Tercer
Nivel
Segundo
Nivel
Primer
Nivel
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
-SID
A
Mal
aria
-ETV
Mat
erno
-Infa
ntil
Organización y gestión de servicios en red
Fragmentación de recursos, oferta y
poblaciónORGANIZACION EN RED
APS
Atención
Terciaria
Atención Secundária
Atención Primaria
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
Acceso integral
• Condiciones de cobertura efectiva,– Disponibilidad, – Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,
económicas y sociales)– Oportunidad (momento y tiempo)– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)– Contacto y uso real (primer contacto u otro)– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles)
• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal
– En base a protección social
A la entradaA la entrada
Al interiorAl interior
A la salidaA la salida
Barreras al acceso: desde la oferta
Fuente: Restrepo, JH, 2006
Contacto inicial:• Tiempo de Viaje•Medio de transporte•Distancia al servicio•Horarios de atención
Obtención del servicio•Trámites para la cita•Tiempos de esperaContinuidad•Fuente regular•Horarios
Barreras de acceso: desde la demandaPredisposición •Demográficas:
•Estructura social•Cultura, etnicidad y religión
Habilidad Dotaciones para demandar servicios:Ingresos o Seguro de Salud, Derecho
Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud:
Utilización Característ icas propias de los recursos:•Tipo de servicio, Propósito, Concentración
Satisfacción Percepción de los proveedores:•Información, Acti tud de los profesionales, Duración de la cita• Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera•Curación / SoluciónFuente: Restrepo, JH, 2006
• Fin del capítulo 3
Modulo II
Hoja de ruta• Sistema de salud, componentes y
dimensiones– Conferencia y debate– Trabajo de grupo– Discusión plenaria
Tablero de ComandoElementos Componentes
Insumos/Recursos
•Recursos Humanos•Medicamentos, insumos médicos y tecnología•Fuentes de recursos financieros/gasto en salud•…
Funciones
•Rectoría, conducción y Regulación•Financiamiento y Aseguramiento•Provisión de servicios de salud•Funciones Esenciales de salud Pública•…
Resultados Intermedios
•Acceso y equidad en la atención•Cobertura de la provisión de servicios•Participación social•Integralidad/integración de los servicios•…
Resultados Finales
•Mejor Nivel de salud•Protección de los riesgos económicos y sociales•Respuesta a las expectativas sociales
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José Pepe RualesAsesor Regional en Sistemas de Salud
OPS/OMS
rualesjo2@paho.org