SOL·LICITUD DE SOCITEMP 15 | 16

Jubilat/ada Sènior

75 €

90 € 120 € 200 € 110 € 150 € 250 €

Aturat

75 € 40 €20 €75 €

100 €100 €

65 €30 €

100 €

150 €

150 €100 € 40 €

150 €

90 €

90 €55 €

30 € 90 €

120 €

120 €75 €

40 €120 €

175 €

175 €120 € 50 €

175 €

Gols Gols LateralLateral Tribuna Tribuna

RENOVACIÓ

(Pensionista, Discapacitat 45%)

Nom

1r Cognom

Adreça

Població

Telèfon

E-mail

Data naixement

DNI

PAGAMENT:

Banc

CCC

Titular

ALTA NOVA

2n Cognom

CP

Data d’alta

EFECTIU TARGETA BANC Signatura:

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/99 de 13 de Diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilita junto a los datos que nos pudiera facilitar durante la

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