Post on 04-Aug-2015
SUFRIMIENTO FETAL
DR. FRANK XAVIER BERMUDEZ SANCHEZ GINECO-OBSTETRA/ PERINATOLOGO
Obstetricia
Neonatología
Ginecología
Oncología
El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbación metabólica es una perturbación metabólica
compleja debida a una compleja debida a una disminución de los intercambios disminución de los intercambios
fetomaternos, de evolución fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis una alteración de la homeostasis
fetal y que puede conducir a fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables alteraciones tisulares irreparables
o a la muerte fetao a la muerte fetal.l.
DEFINICIONDEFINICION..
La ASFIXIA PERINATAL es el daño que La ASFIXIA PERINATAL es el daño que se produce en el feto o en el recién se produce en el feto o en el recién nacido ( RN ) por una alteración en nacido ( RN ) por una alteración en
el intercambio gaseoso, que el intercambio gaseoso, que conduce a un fallo en la oxigenación conduce a un fallo en la oxigenación
( hipoxemia ) con acidosis ( hipoxemia ) con acidosis metabólica. metabólica.
FISFISIIOPATOLOGIA.OPATOLOGIA.Reducción de los intercambios fetomaternos.Reducción de los intercambios fetomaternos.
Co2Co2 O2O2 HidrogenionesHidrogeniones
HipercapniaHipercapnia HipoxiaHipoxia
Acidosis Acidosis GaseosaGaseosa
Glucolisis Glucolisis AnaerobiaAnaerobia
ACIDOSIS METABOLICA
FFEETTOO
HIPOXIAHIPOXIAGlucolisisGlucolisisAnaerobiaAnaerobia
AcidosisAcidosis
Agotamiento de Agotamiento de las reservas de las reservas de glucogenoglucogeno
Alteración de las Alteración de las funciones funciones enzimáticosenzimáticos
Falla miocardica - daño tisular irreversibleFalla miocardica - daño tisular irreversible
FISFISIIOPATOLOGIA.OPATOLOGIA.
MUERTEMUERTE
GlucolisisGlucolisisAnaerobiAnaerobi
• En condiciones normales los intercambios En condiciones normales los intercambios entre el feto y la madre dependen de:entre el feto y la madre dependen de:
1.1. Aporte de sangre al útero sea normal en Aporte de sangre al útero sea normal en cantidad y calidad.cantidad y calidad.
2.2. Un correcto aporte y circulacionUn correcto aporte y circulacion de la sangre de la sangre al espacio intervelloso.al espacio intervelloso.
3.3. Un intercambio normal a través dela membrana Un intercambio normal a través dela membrana placentaria.placentaria.
4.4. La capacidad del feto de transportar sangreLa capacidad del feto de transportar sangre en en cantidad y calidad suficiente:cantidad y calidad suficiente:
a). A las vellosidades coriales para que realicen los a). A las vellosidades coriales para que realicen los intercambios feto maternos.intercambios feto maternos.
b). A los demás tejidos fetales para satisfacer sus b). A los demás tejidos fetales para satisfacer sus requerimientos metabólicos.requerimientos metabólicos.
ETIOLOGIAETIOLOGIA• Causas que determinan un aporte insuficiente Causas que determinan un aporte insuficiente
de sangre al útero en cantidad y calidad:de sangre al útero en cantidad y calidad:1.1. Síndrome de hipotensión supina.Síndrome de hipotensión supina.2.2. Efecto poseiro.Efecto poseiro.3.3. Preeclampsia.Preeclampsia.4.4. Hipertensión arterial crónicaHipertensión arterial crónica5.5. Diabetes Diabetes 6. 6. Neumopatía.Neumopatía.7.7. Anemia materna. Anemia materna.8. 8. Cardiopatía.Cardiopatía.
• Alteración del aporte de Sangre al espacio Alteración del aporte de Sangre al espacio intervelloso por entorpecimiento dela intervelloso por entorpecimiento dela circulación en los vasos del miometrio:circulación en los vasos del miometrio:
1.1. Contracciones uterinas anormales (taquisistolia Contracciones uterinas anormales (taquisistolia o hipertonía)o hipertonía)
2.2. Parto prolongado.Parto prolongado.
• Modificaciones de los intercambios feto Modificaciones de los intercambios feto maternos por alteraciones de la placenta:maternos por alteraciones de la placenta:
1.1. Preeclampsia.Preeclampsia.
2.2. Incompatibilidad RHIncompatibilidad RH
3.3. Diabetes.Diabetes.
4.4. Placenta previaPlacenta previa
5.5. DPPNIDPPNI
6.6. Infartos placentarios.Infartos placentarios.
• Modificaciones de los intercambios feto Modificaciones de los intercambios feto maternos por alteración de la circulación en el maternos por alteración de la circulación en el feto o en la composición de su sangre:feto o en la composición de su sangre:
1.1. Circulares de cordón.Circulares de cordón.
2.2. Compresión del cordón.Compresión del cordón.
3.3. Nudos verdaderos.Nudos verdaderos.
4.4. Procidencias del cordón.Procidencias del cordón.
Los signos de sufrimiento fetal Los signos de sufrimiento fetal más importantes son los que se más importantes son los que se obtienen por la obtienen por la auscultación auscultación
del corazón fetal y la del corazón fetal y la observación de la presencia observación de la presencia
de meconio en el líquido de meconio en el líquido amniótico.amniótico.
El meconio no debe por sí solo El meconio no debe por sí solo ser determinante de ninguna ser determinante de ninguna
conducta obstétrica.conducta obstétrica.
Con respecto a la auscultación del corazón Con respecto a la auscultación del corazón fetal existen determinadas modificaciones fetal existen determinadas modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a sufrimiento fetal agudo y son:asociadas a sufrimiento fetal agudo y son:
• Bradicardia. Bradicardia. • Taquicardia. Taquicardia. • Irregularidad de los latidos fetales.Irregularidad de los latidos fetales.
BRADICARDIA:BRADICARDIA:
Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es menor de 120 latidos por minutos. Se acepta que menor de 120 latidos por minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresión del automatismo es consecuencia de la depresión del automatismo
cardíaco provocado por la hipoxia . cardíaco provocado por la hipoxia .
TAQUICARDIA:TAQUICARDIA:Entendemos por taquicardia al aumento Entendemos por taquicardia al aumento
de la FCF basal por arriba de los 160 de la FCF basal por arriba de los 160 latidos por minutos, siendo uno de los latidos por minutos, siendo uno de los primeros índices de SFA, pues denota primeros índices de SFA, pues denota
la estimulación del simpático la estimulación del simpático producida por la hipoxia producida por la hipoxia
IRREGULARIDAD DE LOS LATIDOS FETALES:IRREGULARIDAD DE LOS LATIDOS FETALES:
Con respecto a la irregularidad de los latidos Con respecto a la irregularidad de los latidos fetales, cabe mencionar que existen modificaciones fetales, cabe mencionar que existen modificaciones
rápidas de la FCF independientes de las rápidas de la FCF independientes de las contracciones uterinas y modificaciones lentas contracciones uterinas y modificaciones lentas
asociadas a las contracciones uterinas. Las asociadas a las contracciones uterinas. Las irregularidades de la FCF independientes de las irregularidades de la FCF independientes de las
contracciones uterinas son variaciones de la FCF contracciones uterinas son variaciones de la FCF rápidas y de corta duración, fáciles de apreciar al rápidas y de corta duración, fáciles de apreciar al
oído pero muchas veces imposible de contar. oído pero muchas veces imposible de contar.
• A este tipo de modificaciones corresponden los A este tipo de modificaciones corresponden los fenómenos denominados:fenómenos denominados:
1.1. Espigas :caídas rápidas con inmediata recuperación de Espigas :caídas rápidas con inmediata recuperación de la FCF.la FCF.
2.2. Ascensos transitorios: aumentos de corta duración de la Ascensos transitorios: aumentos de corta duración de la FCF.FCF.
3.3. Oscilaciones rítmicas.Oscilaciones rítmicas.
Todas se observan en los partos normales y no se ha podido Todas se observan en los partos normales y no se ha podido encontrar ninguna relación entre ellos y el sufrimiento encontrar ninguna relación entre ellos y el sufrimiento fetal. Por el contrario, se las asocia con un buen estado fetal. Por el contrario, se las asocia con un buen estado
fetalfetal
• En cuanto a las modificaciones de la FCF En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por las contracciones, se han producidas por las contracciones, se han identificado 3 tipos de caídas transitoria de la identificado 3 tipos de caídas transitoria de la FCF denominadas:FCF denominadas:
• DIPS tipo DIPS tipo II o desaceleraciones o desaceleraciones tempranas.tempranas.
• DIPS tipo DIPS tipo IIII o desaceleraciones o desaceleraciones tardías.tardías.
• DIPS umbilicales o DIPS umbilicales o desaceleraciones variablesdesaceleraciones variables
1.AMPLITUD:1.AMPLITUD: la diferencia entre la FCF basal que la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo precede al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos.y se mide en latidos.
2. DECALAGE2. DECALAGE es el tiempo medido en segundos que existe es el tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la contracción y el fondo del dip. entre el vértice de la contracción y el fondo del dip.
3. RECUPERACIÓN3. RECUPERACIÓN Es el tiempo medido en segundos que Es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la línea de base retoma la línea de base ..
• Los Los dips dips II se caracterizan porque el momento de se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción , o se produce menor FCF coincide con la contracción , o se produce
menos de 20 segundos después y tienen un decalage menos de 20 segundos después y tienen un decalage corto(entre11 y 18seg) . Su presencia se atribuye a una corto(entre11 y 18seg) . Su presencia se atribuye a una
estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación
cervical .cervical .• Por lo tanto es un patrón tranquilizante Por lo tanto es un patrón tranquilizante
relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afección fetal , sin embargo con normales y sin signos de afección fetal , sin embargo con
membranas íntegras su aparición se asocia a membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo oligoamnios, que favorece la compresión del polo
cefálico.cefálico.
Los Los dips dips IIII alcanzan su punto de menor FCF de alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la acmé de la 20 a 60 segundos después de la acmé de la
contracción y tienen un decalage largo(entre 23 y contracción y tienen un decalage largo(entre 23 y 67seg) . Corresponden a un descenso de la PO67seg) . Corresponden a un descenso de la PO
22, , que después de la contracción uterina disminuye que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de POpor debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO
22), ), por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con POoxígeno, con PO
22 próxima al nivel crítico existe próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo. una mayor posibilidad de presentarlo.
• Si la POSi la PO22 disminuye aun más, se produce la disminuye aun más, se produce la
estimulación de los quimiorreceptores que a su vez estimulación de los quimiorreceptores que a su vez determinan una respuesta simpática que consiste determinan una respuesta simpática que consiste
en en vasoconstricción inmediatavasoconstricción inmediata; consecuentemente ; consecuentemente se produce una elevación repentina de la presión se produce una elevación repentina de la presión
arterial fetal, estimulando los barorreceptores que arterial fetal, estimulando los barorreceptores que a través del nervio vago desencadenan una a través del nervio vago desencadenan una
respuesta parasimpática, respuesta parasimpática, disminuyendo disminuyendo transitoriamente la FCF . transitoriamente la FCF .
MECANISMO DE PRODUCCION DEL MECANISMO DE PRODUCCION DEL DIPS II.DIPS II.
• Los Los dips umbilicalesdips umbilicales o desaceleraciones variables o desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos
umbilicales por el útero contraído. Cuando la umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve menor de 40 segundos, solo se oclusión es breve menor de 40 segundos, solo se
produce una estimulación refleja del vago, si produce una estimulación refleja del vago, si duran más de 40 segundos se desarrolla también duran más de 40 segundos se desarrolla también
hipoxia fetal, por lo que en este caso los dips hipoxia fetal, por lo que en este caso los dips umbilicales serían signo de SFA presentando gran umbilicales serían signo de SFA presentando gran polimorfismo y diferente relación temporal con la polimorfismo y diferente relación temporal con la
contracción uterinacontracción uterina
PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)
PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)
PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS)
PRUEBPRUEBA COA CON ESTRÉS (PN ESTRÉS (PTOTO))
PRUEBA PRUEBA COCON ESTRÉS (PN ESTRÉS (PTOTO))
PRUEBA PRUEBA CONCON ESTRÉS (P ESTRÉS (PTOTO))
PRUEBA PRUEBA CONCON ESTRÉS (P ESTRÉS (PTOTO))
Existe sufrimiento fetal agudo, cuando están Existe sufrimiento fetal agudo, cuando están presentes uno o más de los siguientes criterios: presentes uno o más de los siguientes criterios:
1.- Frecuencia cardíaca fetal alterada (65%) con o 1.- Frecuencia cardíaca fetal alterada (65%) con o sin presencia de meconio: sin presencia de meconio:
• - Dips I continuos. - Dips I continuos. • - Dips II. - Dips II. • - Dips variables(Mayor de 40 seg) - Dips variables(Mayor de 40 seg) • - Taquicardia sostenida ( > 170/m). - Taquicardia sostenida ( > 170/m). • - Bradicardia sostenida (menor de 120/m). - Bradicardia sostenida (menor de 120/m).
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
2)Presencia de meconio espeso en el líquido 2)Presencia de meconio espeso en el líquido amniótico(++++) amniótico(++++)
3)Perfil Biofísico fetal patológico(menor de 4) 3)Perfil Biofísico fetal patológico(menor de 4)
4)Doppler revertido4)Doppler revertido
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
5.- Alteración del PH Fetal(63%). 5.- Alteración del PH Fetal(63%).
Es indicativo de sufrimiento fetal un PH menor o Es indicativo de sufrimiento fetal un PH menor o igual a 6.9 a los 15-30 minutos de vida posnatal igual a 6.9 a los 15-30 minutos de vida posnatal
salvosalvo
el caso de sedación ó anestesia materna el caso de sedación ó anestesia materna materna.materna.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
6.- Test de Apgar (80%) 6.- Test de Apgar (80%)
+ Pueden tener sufrimiento fetal agudo, los + Pueden tener sufrimiento fetal agudo, los recién nacidos (R.N.) que tengan un Apgar recién nacidos (R.N.) que tengan un Apgar inferior a 4 al primer minuto, o inferior a 6 inferior a 4 al primer minuto, o inferior a 6 a los cinco minutosa los cinco minutos
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Clasificación
Sufrimiento fetal
Crónico
Crónico (B)
Crónico
Agudo
Potencial
Real
Compensado (adaptación)
No compensado
Agudizado (trabajo de parto)
Sufrimiento fetalcrónico
Disminución de peso Retardo en el crecimiento
trastornos neurológicos
Síntomas de hipoxia: retardo mental y de
crecimientoOxi
genac
ión
inad
ecuad
a y
prolo
ngada
Sufrimiento fetal compensado
Es prácticamente asintomatica y de difícil dx
Mecanismos de adaptación
La disminución de nutrientes no es muy severa
Aumenta la hemoglobina
Aumenta el volumen circulante
Utilización de depósitos de glicógeno
Sufrimiento fetal no compensado
No puede equilibrar el déficit nutricional
Se reconoce por
La disminución de movimientos fetales
Disminución del volumen uterino
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal
Aparición de meconio en amniocentesisO amnioscopia
Sufrimiento fetal crónico agudizado
Puede estar equilibrado o no y en un momento dado dicho sufrimiento se acrecienta
Lo común es observar sufrimiento agudo durante el parto donde las contracciones acrecientan el déficit nutricional. Por reducción del flujo sanguíneo en el espacio intravelloso
Sufrimento fetal cronico
Degeneraciones placentarias parte materna, feta, decidua y vellosidad corial
ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
genéticas
nutricionales
Patología materna
Locales: uterinas
Vasculares maternas y
Vasculares fetales o de la vellosidad
Real Real
Potencial Potencial
Enfermedades maternas
Preeclampsia grave
DM enfermedad cardiaca
Hipertensión arterial
Nefropatia
isoinmunizacion materno fetal
Hiponutricion
anemia
enfermedades crónicas compensadas
grandes multíparas
grandes altitudes
Primigestas y embarazos prolongados
Puede ser funcional u orgánica y su gravedad dependerá de:
1. Cuantía en la reducción del aporte nutricional
2. Capacidad del feto para compensar dicha deficiencia
3. Tiempo trascurrido desde la alteración homeostática al nacimiento
La alteración que genera el sufrimiento fetal
Sufrimiento fetal agudo
Sin trabajo de parto
En trabajo de parto
Desprendimiento de placenta
Hiperpolisistolia
Analgesia o anestesiaBrevedad de cordónPlacenta previa
Prolapso de cordón Eclampsia
Circular de cordón (muerte anteparto)Circular de cordón (muerte anteparto)
Prolapso de cordónProlapso de cordón
Placenta previa (hipovolemia)
Insuficiencia respiratoria
Edema pulmonar
Disnea paroxística
Edema pulmonarParo respiratorio
Se presenta en el embarazo sin antecedente de disfunción placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo de parto o antes de que inicie
Mecanismo de la acidosis fetal
La reducción de intercambios materno-fetales se origina por una insuficiencia placentaria o una acidosis materna esta puede tener un origen respiratorio o metabólico.
El aumento del CO2 con caída del ph materno puede ser también por un uso excesivo de drogas que deprimen el centro respiratorio materno
En la acidosis metabólica obedece a la disminución del carbonato estándar y por la actividad muscular (acido láctico)
1.1. Insuficiencia Insuficiencia
placentariaplacentaria
2.2. Metabolismo Metabolismo
anaerobio (hipoxia anaerobio (hipoxia
fetal)fetal)
Resistencia Resistencia
periféricaperiférica
Origina una baja saturaciónOrigina una baja saturación de oxigenode oxigeno
Disminución en la Disminución en la
eliminación del CO2 por la eliminación del CO2 por la
placentaplacenta
Acidosis Acidosis
respiratoria enrespiratoria en
Concentración de ácidos Concentración de ácidos
nono volátilesvolátiles
Láctico,Láctico, piruvico y piruvico y otrosotros
Disminución de Disminución de sangre materna a la sangre materna a la
placentaplacenta
Vasoconstricción Vasoconstricción
de vasos uterinos que de vasos uterinos que van al espacio van al espacio
intervellosointervelloso
Circulación
Cambios Cambios metabólicos de metabólicos de la sangre fetalla sangre fetal
Acidosis metabólica
La caída del La caída del ph aumenta ph aumenta
el acido el acido carbónicocarbónico
Sufrimiento fetal cronico
La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la
asfixia sobre el cerebro fetal.
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA
de TA por de
resist periférica.
Redistribución del flujo sanguíneo
Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y
cardíaco.
++Menor
consumo de O2
SI LA HIPOXIA
PERSISTE
Progresiva bradicardia por
aumento del tono vagal y por
el efecto de la hipoxia sobre el
miocardio
+Acidosis
provocada por aumento del ácido láctico por glicólisis
anaerobia
¡FETO MUERTO!
¡FETO SEVERAMENTE DAÑADO!
Ó
Como mecanismo de Como mecanismo de
adaptación para adaptación para
proteger al fetoproteger al feto
Órganos mas Órganos mas
sensiblessensibles
Cerebro y miocardioCerebro y miocardio
Puede presentarse Puede presentarse
sin trabajo de partosin trabajo de parto
Desprendimiento deDesprendimiento de placenta, prolapso de placenta, prolapso de
cordón y hemorragiascordón y hemorragias
taquicardiataquicardia
Activa depósitos Activa depósitos
sanguíneossanguíneos
Máxima intensidad de Máxima intensidad de
sufrimiento fetalsufrimiento fetal
Trata de ajustar las Trata de ajustar las
demandas de CO2 demandas de CO2
con el déficit de O2 con el déficit de O2
aumentando el aumentando el
volumen cardiacovolumen cardiaco
Arritmia y Arritmia y
extrasístolesextrasístoles en en
FCFFCF
120-100 120-100
moderadamoderada
160-180 160-180
moderadamoderada
Agresión producida Agresión producida en el feto por efecto en el feto por efecto
del trabajo en sidel trabajo en si
Se hace aparente por Se hace aparente por cambios en la cambios en la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca
Circulación Estimulación Estimulación simpáticasimpática
adrenalina
Lesión en miocardio
Se observa con el Se observa con el aumento de la aumento de la contractilidad contractilidad
uterina y cuando uterina y cuando disminuye mejora disminuye mejora
la oxigenación la oxigenación fetalfetal
Se valora cuanto Se valora cuanto durara el durara el
embarazo para embarazo para saber si el saber si el
corazón fetal corazón fetal podrá compensar podrá compensar
este esfuerzoeste esfuerzo
bradicardiabradicardia
Sufrimiento fetal agudo
SI LA HIPOXIA
PERSISTE
La bradicardiaLa bradicardia
tipo reflejotipo reflejo origenorigen hipoxico hipoxico
Se reduce el consumo deSe reduce el consumo deoxigeno del corazón y al oxigeno del corazón y al prolongar la diástole se irriga prolongar la diástole se irriga mejor el miocardiomejor el miocardio
Vasodilatacion coronariaVasodilatacion coronaria
Brusca y breveBrusca y breve
Por compresión del cordón umbilical o Por compresión del cordón umbilical o
del cráneo regulada por el vagodel cráneo regulada por el vago
De origen placentario o De origen placentario o
funicular. funicular.
Se produce un corto circuito de der-izq Se produce un corto circuito de der-izq
en el agujero oval y VIen el agujero oval y VI
Bradicardia leve.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y que habitualmente no traduce una situación de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como en esta figura.
Bradicardia grave por rotura de vaso previo.
Gurutzetako Ospitalea (Hospital de Cruces). (Bilbao). Dr. Juan C. Melchor Marco.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la amniotomía aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscópica se puede apreciar la rotura del vaso.
Bradicardia grave por hipertonía grave espontánea.
Hospital Universitario Materno-Infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. LL. Cabero Roura.
Paciente de 26 años, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatación, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta bruscamente una hipertonía grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina, cediendo paulatinamente la hipertonía y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal siendo de 7'26. Dadas las condiciones obstétricas, se decide finalizar el parto mediante aplicación de fórceps, obteniéndose un varón de 3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordón de 7'23 de AU y 7'27 de VU.
FCF: taquicardia grave.
Hospital Materno-Infantil "La Paz". (Madrid). Prof. A. González González.
Taquicardia grave: registro cardiotocográfico anteparto con una frecuencia cardíaca basal superior a 180 lat/min.
Acción del cambio de decúbito.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploración vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
Aceleraciones transitorias con contracciones.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico correspondiente a aceleraciones transitorias coincidentes con las contracciones uterinas.
Bradicardia grave con dips I y dips variables.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, en la semana 39, con dilatación de 9 cm, en III plano de Hodge, en el que aparece una bradicardia grave, dips I y dips variables. Se practica un pH fetal cuyo resultado es de 7'26. A partir de entonces los patrones patológicos se mantienen y se repite el pH fetal a los 30 minutos del anterior, repitiendo el resultado de 7'26. En ese momento se decide acortar el expulsivo mediante la aplicación de un fórceps de Naegele.
Dips II y sufrimiento fetal no recuperado.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron. Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatación, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal es de 7'24. Se suspende la administración de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibición persisten los patrones patológicos, y aparece una taquicardización de la FCF, con pérdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se decide la finalización inmediata.
Dips II.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, con dilatación cervical a 9 cm, presentación OIIA en II-III plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contracción pero con control bioquímico fetal norma
DIPS variables.
Hospital Universitario de Puerto Real. Drs. José Luis Bartha Rasero. Rafael Comino Delgado.
Se observan DIPS variables atípicos, con pérdida del ascenso transitorio secundario y recuperación lenta hasta la línea de base y en la 4ª desaceleración comenzando por la izquierda, pérdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucionó con normalidad. Las desaceleraciones desaparecieron espontáneamente media hora después. Se obtuvo un varón con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal eutócico
Hiposistolia.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Sufrimiento fetal agudo.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situación de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33 a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patológicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinámica uterina.
Taquicardia fetal leve y dips II graves, sin suf. fetal.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez más se demuestra que la FCF es un método de alarma y no diagnóstico del sufrimiento fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo con un decúbito supino inicia hipertonía, no recogida adecuadamente en el registro tocográfico, y que se acompaña de la aparición de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamiméticos sin conseguir éxito (pH posterior 7'10), procediéndose a la extracción fetal mediante cesárea urgente, obteniéndose un varón de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.
DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal crónico
1.ANAMNESIS y EXPLORACION FISICA•En la consulta prenatal•Tipo de paciente y valoramos riesgo actual•Observar crecimiento uterino y valorar si corresponde al de la edad gestacional•Por interrogatorio nos podemos informar de la movilidad fetal•La auscultación de FCF es de poca utilidad ya que puede ser normal •Y poco después fallece el producto
A. Métodos clínicos •Frecuencia cardio-fetal•Movimientos fetales continuos •menos de 3 mov. En una hora indica peligro fetal•Crecimiento uterino•Amnioscopia después de las 35sms
B. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA
Estudios ecosonograficosEstudios biofísicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)AmniocentesisDeterminacion hormonales
Prueba de esfuerzo (NST) Movimiento respiratorio fetal Tono fetal Movimientos activos del feto Valoración cuantitativa del volumen del
liquido amniótico
Perfil biofísico
Para detectar datos de sufrimiento fetal por ecosonografia es necesario realizar el perfil biofísico
Interpretación del NST
Prueba sin esfuerzo sospechosa
Reactiva
mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minutoCon duración de 15 segundos
20 min. De observaciónRelacionada con el mov. fetal
Se puede usar la estimulación con mov. Ruido
O la ingestión de glucosa
Menos de 2 aceleraciones con el mov. Menos de 2 aceleraciones con el mov. (15bmp/15seg.)(15bmp/15seg.)O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.
No aceleraciones y a menudo No aceleraciones y a menudo escasa variabilidadescasa variabilidad
Pueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo alto efectuar cada tercer día.
Se deben iniciar de 28-34 semanas
No reactiva
En el segundo trimestre se valora el grado de daño fetal y establecer la madurez fetal
La aparición de meconio tiene valor presuncional de compromiso fetal
Amniocentesis
Ruptura espontánea de membranas 0.6%
Trabajo de parto espontáneo 0.2% 2o-3er trimestre
Muerte fetal 0.3-1.1% Sufrimiento fetal
después de las 12 horas
Isoinmunizacion 5%
Riesgos
Auscultación y microanálisis de sangre La auscultación se debe de hacer: Entre dos contracciones Inmediatamente después de la contracción contando
por 3 métodos diferentes Periodos de 15 segundos Periodos de 10 segundos y Periodos de 5 segundos
DIAGNOSTICO Sufrimiento fetal
agudo
•Taquicardia arriba de 160•presencia de DIP II•Bradicardia bajo de 120•arritmia
Desarrollado por Salling Obtener micromuestras del cuero cabelludo 60 microlitros
El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal es de 7.25
7.20-7.10 iniciación de sufrimiento Menor de 7.10 franco estado patológico
Microanálisis de la sangre fetal
En embarazos de alto riesgo los cuidados prenatales deben extremarse
La interrupción del embarazo es la única forma actual de salvar al producto
Embarazos menores de 28 semanas se hará lo posible por llevarlo a viabilidad (34-35)
En el agudo se deberá suprimir la causa obteniéndolo con fórceps o vía abdominal
Manejo del sufrimiento fetal
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El tratamiento del SFA debe estar El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir las alteraciones destinado a corregir las alteraciones
del intercambio fetomaterno para del intercambio fetomaterno para mejorar el aporte de oxígeno al feto a mejorar el aporte de oxígeno al feto a la vez que se favorece la eliminación la vez que se favorece la eliminación
de catabolitos ácidosde catabolitos ácidos
La reanimación intraútero se logra La reanimación intraútero se logra fundamentalmente con drogas fundamentalmente con drogas
uteroinhibidoras y la administración de uteroinhibidoras y la administración de oxígeno a la madre . Este proceso debe oxígeno a la madre . Este proceso debe
llevarse a cabo durante al menos una hora llevarse a cabo durante al menos una hora
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Manejo del sufrimiento fetal
Decúbito lateral Administración de oxigeno a la madre con neumopatias
Inhibición de las contracciones uterinas
Administración de soluciones glucosadas
a la madre con hipoglicemia
Ligero Aumento la
oxigenación del feto
pero no modifica la
acidosis
Al mejora las condiciones de hipoglicemia de la embarazada mejora la hipoglucemia fetal
Tx. De distocias dinámicas (efecto
poseiro)
Cesárea
GRACIAS SEÑOR DIOS POR ESTAR VIVOS