TAPONAMIENTO CARDIACO

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015

CASO CLINICO 1

Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase

funcional IV en última semana por lo que consulta.Al ingreso PA 100/60 mmHg FC 104/min. FR 26/min.

Saturación. 94% sin O2, afebril. Obesa.Yugulares no visibles. Ruidos cardíacos

hipofonéticos.Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin

infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?

CASO CLINICO 2

Paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo que ingresa por dolor retroesternal que migra al epigástrico de intensidad 10/10 de 40 minutos de evolución.

PA 100/60 FC100/min. FR 28/min. Sat. 93% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso.

BEAB. No rales. R1 y R2 hipofonéticos. ECG :HVI. Con opiodes el dolor cede a 5/10.Se realiza un estudio diagnóstico.

CASO CLINICO 3

Paciente de 58 años con antecedentes de tabaquismo, HTA, FA, amputación supracondilea derecha no traumática, en tratamiento por insuficiencia cardíaca con carvedilol, enalapril, furosemida.

Ingresa por disnea CF IV e insuficiencia respiratoria.

PA 140/70 FC80/min. FR 28/min. Sat. 88% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 3/3 sin colapso.

Regular mecanica respiratoria.Crepitantes bibasales. R1 y R2 normofonéticos.

ECG : hipovoltaje. Fibrilación auricular

CASO CLINICO 3 (cont.)

Presenta mala mecanica respiratoria y se decide IOT y conección a ARM.

En nueva evaluación , paciente con TA irregistrable.

Ecografía de VCI= 45 mm sin variación respiratoria.

Se realiza estudio diagnóstico en la cama de la paciente y se toman conductas terapéuticas.

DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA

*Obstrucción de vía aérea*Taponamiento cardíaco*Tromboembolismo de pulmón*Anafilaxia*Insuficiencia cardíaca*Reagudización de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica*Ataque agudo de asma*Neumonía*Neumotórax

PERICARDIO

PERICARDIO

* Avascular

* Bien inervado: inflamación induce dolor severo

* El espacio pericardico contiene normalmente 15 – 50 ml de liquido seroso

* Importante red de vasos linfáticos

DERRAME PERICARDICOTiempo de evolución: *Agudo: < 1 semana *Subagudo: > 1 semana pero < 3 meses *Crónico: > 3 meses

Tamaño: *Leve: < 10 mm *Moderado: 10-20 mm *Severo: > 20 mm

DERRAME PERICARDICOLeve Moderado

DERRAME PERICARDICO

Severo

DERRAME PERICARDICODistribución: *Circunferencial *Tabicado Efecto hemodinámico: *Sin taponamiento *Con taponamiento *Efusivo-constrictivo

DERRAME PERICARDICOComposición o tipo: *Trasudado *Exudado *Hidrotrasudado (trasudado, plasma ultrafiltrado) *Hemopericardio *Quilopericardio *Piopericardio *Neumopericardio

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

Principales elementos en su presentación:

*Velocidad de producción del líquido

*Distensibilidad del pericardio

*Efectividad de los mecanismos de compensación

TAPONAMIENTO

Presión pericárdica

Agudo Crónico

nivel crítico

----------------------------- taponamiento

Volumen pericárdico

TAPONAMIENTO

TAPONAMIENTO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas

* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado diastólico y el volumen de descarga sistólica

* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se produce hipotensión y shock.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas:

* Inflamación aguda y crónica del pericardio

* Trauma penetrante cardíaco

* Ruptura cardíaca

* Cirugía cardíaca

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:TRAUMA*Contuso Trauma mayor RCP*Penetrante Trauma penetrante mayor*Colocación de marcapaso*Cateterización cardíaca*Colocación de vía central*Pericardiocentesis

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:PERICARDITIS*Viral*Bacteriana Estafilococo Neumococo Haemophilus*Tuberculosa*Idiopática*Radiación*Otras: toxoplasmosis, fúngica, amebiasis

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Enfermedades del tejido conectivo*LES*Esclerodermia*Artritis reumatoidea*Fiebre reumatica aguda

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Trastornos metabólicos*Hipotiroidismo*Uremia*Pericarditis por colesterol*Diátesis hemorrágica

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Enfermedad cardíaca*IAM*Disección aórtica aguda*Insuficiencia cardíaca congestiva*Aneurisma coronario

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Neoplasias*Pulmón*Mama*Linfoma*Melanoma*Mesotelioma

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Drogas*Fenitoina*Hidralazina*Anticoagulantes*Procainamida*Minoxidil

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas de derrame pericárdico:Miscelaneas*Derrame quiloso*Pancreatitis*Ascitis*Postpericardiotomia*Amiloidosis

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causas comunes no traumáticas:

* Metástasis de neoplasias (40%) *Pericarditis idiopática aguda (15%) *Uremia(10%) *Pericarditis TBC o bacteriana(10%) *Pericarditis idiopática crónica(10%) *Hemorragia(anticoagulantes(5%) *Otras(LES, mixedema, radiación)(10%)

TAPONAMIENTO CARDIACO

Presentación aguda:

Disnea con pulmones clarosTaquipneaDolor torácicoRuidos cardíacos hipofonéticosIngurgitación yugularHipotensión arterial

TAPONAMIENTO CARDIACO

Presentación aguda:

TraumaIAM recienteDisección de aorta agudaCateterización cardiaca recienteVía central o cateter de diálisis recienteColocación de marcapaso recienteCirugía cardíaca reciente

TAPONAMIENTO CARDIACO

Hemopericardio agudo:

Traumatico

No traumatico

TAPONAMIENTO CARDIACOHemopericardio agudo:

Traumatico Trauma penetrante Externo Arma blanca: taponamiento 80-90% Herida de bala: taponamiento 20% Interno Angioplastia, valvuloplastia Vía central, marcapaso, cateter de diálisis Trauma contuso Ruptura cardíaca contenida

TAPONAMIENTO CARDIACO

Hemopericardio agudo:

No traumatico Diátesis hemorrágica: anticoagulantes Pericarditis en IAM transmural (1-3 día) Disección de aorta ascendente IAM con ruptura de pared libre

TAPONAMIENTO CARDIACOPoblaciones de alto riesgo para derrame

pericárdico *Disnea o hipotensión inexplicable *Cáncer con dolor torácico o disnea *Insuficiencia cardíaca congestiva /silueta cardíaca

agrandada *Trauma contuso de tórax *Trauma penetrante de torax *Disnea y dolor torácico en paciente con uremia *Pericarditis *LES con dolor torácico y disnea

TAPONAMIENTO CARDIACO

Presentación clásica subaguda- crónica en grandes derrames:

Malestar, debilidad, edemas y ascitis en derrames subagudos o crónicos

Disnea y tos Disfagia, náuseas, disfonía, hipo Taquicardia y taquipnea Ruidos cardíacos disminuidos Auscultación pulmonar normal Saturación de O2 normal

TAPONAMIENTO CARDIACO

Presentación clásica subaguda- crónica en grandes derrames:

Metabólica: uremia Endócrina: hipotiroidismo Infecciosas: viral, bacteriana, fúngica Neoplásica Autoinmune: lupus Inflamatoria: vasculitis

TAPONAMIENTO CARDIACOTaponamiento presente:

Hipotensión y shock obstructivo Ingurgitación yugular Pulso paradojal (caída > 12 mmHg de la PAS

en inspiración) Actividad eléctrica sin pulso Muerte

TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal:Exageración de la disminución de la presiónarterial sistólicaen la inspiración(> 12 mmHg)

TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal(causas):

Taponamiento cardíaco EPOC Asma Neumotorax TEP Estridor Tapón de moco en vía aérea

TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal ausente en taponamiento:

ARM Insuficiencia aórtica severa CIA HVI severa Disfunción ventricular izquierda severa Depleción de volumen Cleveland Clinic Journal of medicine 2013

(2)(vol 80): 109

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

VENAS DEL CUELLO : ingurgitación yugular e hipotensión:

* Neumotorax a tensión * IAM del ventriculo derecho * IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogénico * Taponamiento cardíaco * TEP masivo * Insuficiencia valvular aguda mitral o aórtica * Síndrome de vena cava superior

INGURGITACION YUGULAR

TAPONAMIENTO

Variaciones en la presentación:

Bradicardia relativa en: hipotiroidismo, uremia, drogas bloqueantes del nodo auriculoventricular

Ingurgitación yugular ausente en pacientes hipovolémicos o que se taponan rápidamente (trauma)

Hipotensión franca ausente en pacientes con

hipertensión severa previa

TAPONAMIENTO CARDIACO

Ecocardiograma bidimensional:

* Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la

diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) (más específico) * “Corazón nadando latido a latido” * Vena cava inferior dilatada sin colapso

inspiratorio

TAPONAMIENTO CARDIACO

ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL:

Compresión de cámaras:

Valor predictivo negativo 92%

Valor predictivo positivo 58%

TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

Vena cava inferior 20 mm sin colapso inspiratorio

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACORADIOGRAFIA DE TORAX:

Índice cardiotorácico aumentado globuloso o en botellón , o normal en agudo o subagudo con campos pulmonares libres

ELECTROCARDIOGRAMA: Normal Taquicardia sinusal Depresión del PR de 1mV o mayor en cualquier derivación

salvo aVR Hipovoltaje Alternancia eléctrica del QRS o total (QRS y onda P)

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACORX PREVIA Y ACTUAL CON DERRAME

TAPONAMIENTO CARDIACO AGUDO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACOPREVIO Y CON TAPONAMIENTO

CASO CLINICO 1

Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase

funcional IV en última semana por lo que consulta.Al ingreso PA 100/60 mmHG FC 104/min. FR 26/min.

Satur. 94% sin O2, afebril. Obesa.Ingurgitación yugular. Ruidos cardíacos hipofonéticos.Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin

infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?

CASO CLINICO 1

Ecocardiograma: hipertensión pulmonar.Derrame pericárdico severo con colapso de

aurícula izquierda.

CASO CLINICO 2

Paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo que ingresa por dolor retroesternal que migra al epigástrico de intensidad 10/10 de 40 minutos de evolución.

PA 100/60 FC100/min. FR 28/min. Sat. 93% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso.

BEAB. No rales. R1 y R2 hipofonéticos. ECG :HVI. Con opiodes el dolor cede a 5/10.Se realiza un estudio diagnóstico.

CASO CLINICO 2

TAC torax-abdomen-pelvis: disección de aorta tipo A con compromiso de aorta ascendente, cayado , descendente, abdominal e iliacas.

El paciente desarrolla nueva recurrencia de dolor con ingurgitación yugular, seguido de paro cardíaco por taponamiento.

CASO CLINICO 3

Ecocardiograma: derrame pericardico severo, ventriculo derecho redondeado con escasa motilidad global, ventriculo izquierdo con función conservada.

Se realiza pericardiocentesis, con mejoría de PA y perfusión.

AngioTAC: defectos segmentarios compatibles con TEP

TAPONAMIENTO CARDIACO

Hasta realizar la pericardiocentesis:

Expansión de volumen: 500 a 1000 cc de solución fisiológica en 10 min.

Si es necesario usar vasopresores e inotrópicos

Evitar diuréticos(reduce la precarga)!!!

Evitar ARM si es posible (reduce en retorno venoso)

TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis:

* Diagnóstica: electiva

* Terapéutica: de emergencia: taponamiento

cardíaco

TAPONAMIENTO CARDIACO Pericardiocentesis:

* Diagnóstica: electiva

* Cuando por otros medios no llego a la etiologia

*Es diagnóstica solo en el 24% de los casos

*Se analiza usando los criterios de Light (similar a los derrames pleurales)

TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis:

* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco

En actividad eléctrica sin pulso En taponamiento por derrame no hemorrágico En taponamiento por derrame hemorrágico

TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis:

* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco

En actividad electrica sin pulso

Una de la T del paro cardíaco

TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis:

* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco

En taponamiento por derrame no hemorrágico: mejoría en el 60-90% de los casos.

En 37% múltiples aspiraciones o colocación de cateter.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Pericardiocentesis:

* Terapeutica: de emergencia: taponamiento

cardíaco

En taponamiento por derrame hemorrágico. Siempre medida transitoria (coagulos, resangrado)

Si es traumático: toracotomia temprana

TAPONAMIENTO CARDIACOTRATAMIENTO: PERICARDIOCENTESIS

Abordajes:*Subxifoideo*Apical*Paraesternal

TAPONAMIENTO CARDIACO

Extraer 50-100 ml inicialmentey según respuesta

TAPONAMIENTO CARDIACO

Clinical Procedures in Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014 pag:298

PERICARDIOCENTESIS BAJO ECOGRAFIA

*Mayor tasa de éxito

*Menor tasa de complicaciones

Clinical Procedures in Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014 pag:298

TAPONAMIENTO CARDIACO

*Pericardiocentesis: contraindicaciones relativas Coagulopatia Cirugia toracoabdominal previa Válvula cardiaca protesica Marcapasos Cardiodesfibrilador implantable Incapacidad para ver del derrame por ecografia Derrame pericárdico traumatico

TAPONAMIENTO CARDIACO *Pericardiocentesis: complicaciones: 4% bajo ecografia Punción o laceración de cámaras cardíacas Lesión de vasos coronarios Neumotorax Hemotorax Arritmias ventriculares Neumopericardio Infección tardía Embolismo aereo Injuria intrabdominal Reacumulación de líquido Injuria de vaso intercostal Pericarditis supurada Osteocondritis Lesión de arteria mamaria interna Edema pulmonar

TAPONAMIENTO CARDIACO

*Pericardiocentesis: estudio del líquido

Fisicoquimico (Criterios de Light) Cultivo (germenes comunes, Baar) ADA Citológico

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACOOpciones terapeúticas: *Pericardiocentesis *Pericardiostomia