TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICRANEOENCEFALICOCO

CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS MÉDICAS

PANORAMAPANORAMA

• Anatomía del cráneo y del encéfalo.• Fisiopatología de la lesión encefálica.• Lesiones específicas del cráneo.• Evaluación de la lesión craneal.• Manejo de la lesión craneal.

JUSTIFICACIONJUSTIFICACIONCausa de muerte en 25% de los pacientes

de traumaCausa de muerte en 50% de las colisiones

de vehículos de motorMorbilidad importante debido a la

producción de discapacidadLa identificación y el manejo temprano

pueden mejorar el pronóstico

Definición

• Síndrome neurológico de compromiso encefálico variable (estructural o funcional), producido por un intercambio brusco de energía mecánica sobre el contenido craneano.

cualquier mecanismo que haya producido impacto violento sobre cabeza y-o cuello.

Caída de una altura del doble de la estatura del paciente y que haya sufrido contusión en cráneo.

Accidentes que originan fuerzas de aceleración – desaceleración de la cabeza.

Proyección o caída de vehiculo en movimiento En el motociclista: Daño significativo a casco contusión significativa en tronco o por encima de las

clavículas.

EN QUIEN SOSPECHO UN TCE ?

ANATOMIAANATOMIA• Cráneo

– Bóveda craneana• Delgada en regiones

temporales

– Base • Irregular

– Piso anterior = Lóbulos frontales– Piso medio = Lóbulos temporales– Piso posterior = Tallo cerebral bajo y cerebelo

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA• Meninges

• Duramadre• Membrana dura y fibrosa que se adhiere a la superficie

interna del cráneo

• Aracnoides• Delgada y

transparente

• Piamadre• Adherida a la superficie cerebral

* LCR

– Fluye desde los ventrículoslaterales hacia el tercer ventrículopor el agujero de Monro, al cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio, pasa al espaciosubaracnoideo del cerebro y lamedula espinal y eventualmentees reabsorbido en la circulación venosa a través de las granulacionesaracnoideas

ANATOMIAANATOMIA

FISIOLOGIAFISIOLOGIA• Doctrina Monro-Kellie

– Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante

FISIOLOGIAFISIOLOGIA• Flujo Sanguíneo Cerebral

– 50 a 55ml/100g de cerebro/minuto

– Los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja en presencia de una presión sistólica media de 50 a 160mmHg

FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA LESION ENCEFALICALESION ENCEFALICA

Generalmente NO es el resultado de una lesión directa al tejido encefálico.

La lesión es producto de:Fuerzas externas aplicadas contra el

cráneo y transmitidas al encéfalo.Movimiento del encéfalo contra el

interior del cráneo.

LESION PRIMARIA VS LESION PRIMARIA VS LESION SECUNDARIALESION SECUNDARIA

La lesión primaria es inmediata por la contusión o por objetos penetrantes.

La lesión secundaria es por hipoxia o por disminución en la perfusión cerebral.Edema, hipoxia, hipotensión.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Los traumas craneoencefálicos se clasifican de diferentes formas

– Mecanismo del trauma– Gravedad del daño– Morfología de la lesión

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Mecanismo del Trauma

– Penetrante• Proyectiles de arma de fuego

y punzo-cortantes

– Cerrado• Choques automovilísticos, caídas y contusiones

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Gravedad del Daño– ECG

ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN

APERTURA DE OJOSEspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

RESPUESTA VERBAL

OrientadaConfusa

InapropiadaIncomprensible

nula

54321

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN

APERTURA DEOJOS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

• Palabras apropiadas y sonrisas,fija la mirada y sigue los objetos.

• Tiene llanto, pero consolable.• Persistente e irritable• Agitado.• Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

ECG MODIFICADA PARA PACIENTE ECG MODIFICADA PARA PACIENTE PEDIATRICOPEDIATRICO

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Morfología de la Lesión – Bóveda o base– Lineales o estrelladas– Abiertas o cerradas

Fractura de la base del cráneo

Equimosis retroauricular“Signo de Battle”

Equimosis periorbitaria“Ojos de mapache”

Hematoma epidural

Hematoma subdural

LESION INTRACEREBRALLESION INTRACEREBRAL

Herniación cerebral

1.Subfalciana2.Transtentorial3.Uncal4.Amigdalar

Según eltamaño

Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm

Según relaciónentre ellas

Isocoricas IgualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular

Reactivas Contracción al focoluminoso

Segúnrespuesta

a la luzArreactivas Inmóviles al foco

luminoso

Reactividad Pupilar.

MANEJO DEL MANEJO DEL TRAUMATISMO TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICOCRANEOENCEFALICO

EVALUACION INICIALEVALUACION INICIALA: Asegurar vía aérea y proteger columna

cervicalB: Evaluar la respiración.

No permitir que el paciente se vuelva hipóxico.

C: Evaluar la circulaciónControlar sangrados importantes.Prevenir la hipotensión.

D: Déficit neurológico, ECG, PIRRL.E: Exposición con prevención de hipotermia

Signos vitalesHistorial “AMPLIA”Exploración de cabeza a pies

Cabeza: DQLCP, rino u otorraquia, equimosis periorbitaria “ojos de mapache”, equimosis retroauricular “signo de Battle”

Monitoreo continuo

EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA

VALORACION NEUROLOGICAVALORACION NEUROLOGICA

• -Ingestión de alcohol y de drogas.• -Paciente con hipotensión importante.• -El tamaño y la forma de las pupilas son de

importancia crítica lo mismo que la reacción pupilar al estimulo luminoso.

EVALUACION PUPILAREVALUACION PUPILAR• La intoxicación con opioides produce miosis

bilateral. • La pupila dilatada unilateral anuncia herniación

por lesión supratentorial que comprime el tercer par craneal.

• Se conservan pupilas dilatadas fijas en caso de destrucción completa del tallo encefálico, (también en sobredosis de barbitúricos).

MANEJO DEL TCE LEVE (ECG MANEJO DEL TCE LEVE (ECG 14 – 14 – 15)15)

• Evaluación inicial (ABCDE)• AMPLIA• Cinemática• Tiempo de ocurrida la lesión• Perdida del estado de alerta• Rx de columna cervical y otras si amerita• TAC, NO en paciente neurológicamente integro.

MANEJO DEL TCE LEVEMANEJO DEL TCE LEVEIndicaciones de ingreso hospitalario

-No disponibilidad de TAC observación 12 – 24 hrs , RX-TAC anormal-Todo traumatismo penetrante de craneo-Deterioro del estado de conciencia (ECG)-Intoxicación importante por alcohol o drogas-Fx de craneo-rinorraquia u otorraquia-Amnesia

• Indicaciones para egreso hospitalario- Ausencia de criterios de ingreso- Informar datos de alarma (en las siguientes 24hrs),

somnolencia, náusea o vómito, convulsiones, salida de liquido sanguinolento o acuoso por naríz u oido, cefalea, parestesias, confusión o conducta extraña, alteraciones en pupilas, alteración en la visión, taqui o bradicardia, taqui o bradipnea.

- Indicar abstención de ingesta de alcohol- No automedicarse, no aspirinas

MANEJO DEL TCEMANEJO DEL TCE LEVELEVE

TEC LEVETEC LEVE

• En caso de no contar con TAC, realizar Rx de cráneo evaluando lo siguiente– Fx lineales o deprimidas de cráneo– Posición en la línea media de la glándula pineal– Niveles hidroaéreos de los senos– Fracturas faciales– Cuerpos extraños

MANEJO DEL TCE MODERADO MANEJO DEL TCE MODERADO (ECG (ECG 9 – 139 – 13 ))

• Paciente confuso o somnoliento, incapaz de obedecer ordenes sencillas

• Evaluación inicial igual que en TCE leve• TAC en todos los casos e ingreso para observación• Valoración neurológica frecuente• IC neurología• TAC de control si hay deterioro y-o antes del egreso• El 90% mejora, tratar como TCE leve• Si deteriora tratar como TCE grave

MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))

• Paciente inconciente• ABCDE• IC neurocurugía• A: intubar paciente, oxigenar al 100%, sat02 mayor a 98%• B: soluciónar problema encontrado• C: Hipotensión (normovolemia), NO SOL.GLUCOSADA• D: ECG, PIRRL• E: Exposición con prevención de hipotermia• Reanimación• Evaluación secundaria y AMPLIA• Reevaluación neurológica (ECG, PIRRL)• LPD, USG FAST

MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))

• Agentes terapéuticos• Manitol 20% (1gr/Kg bolo p/5 min) k• Hiperventilación moderada (PaCo2 35mmHg)• Anticonvulsivantes, fenitoina 1gr dosis de

impregnación, 50mg/min, y después 100mg/8hrs mantenimiento.

MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))

• Furosemida (PIC elevada) 0.3 a 0.5mg/Kg No en el paciente hipotenso.

• Barbitúricos, (reducción de PIC) no en la fase aguda de la reanimación

MUERTE CEREBRALMUERTE CEREBRAL

• ECG = 3• Pupilas no reactivas a ningún estímulo• Ausencia de reflejos mesencefálicos• Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo• EEG sin actividad en alta ganancia

• Hipotermia y coma barbitúrico