TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO

JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo

Intensivista-Epidemiologo

HISTORIA

• 1970 Henderson • 1977 Kramer • 1979 Cx cardiaca en Colonia CVVH • 1980 CAVHD-CAVHDF, se inicia implementacion

de bombas para CVVH, cateteres bilumen • 1982 CAVH aprobada por FDA en UCI • 1990-2000 nueva tecnologia , dosis adecuada • 2000 al presente

TERAPIAS DE SOPORTE EXTRACORPOREO (higado,sepsis,pulmon,corazon)

Kramer y Henderson 1978-Vicenza

Mecanismos de Transporte Molecular

• Ultrafiltracion

• Difusion

• Conveccion

• Adsorcion

Transporte de liquidos

Transporte de solutos }

Presion positiva Presion Negativa

Ultrafiltracion

• El movimiento de liquido a travez de una membrana por un gradiente de presion.

Solutos de acuerdo al peso molecular

• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)

Pequeño

“Mediano”

“Grande”

Difusion

• El movimiento de solutos de un area de mayor concentracion a un area de baja concentracion

de solutos.

Conveccion

• El movimiento de solutos con una membrana permeable al flujo de agua, agua ultrafiltrada.

Adsorcion

• Adherencia de Moleculas a la superficie interior de la membrana.

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Difusion vs. Conveccion

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•Difusión es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable las moléculas se mueven de un area de alta concentración a baja concentración

•Convección es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable acompañada de solvente en respuesta a presion transmembrana positiva

Depura mejor moleculas pequeñas

Depura moleculas de mediano tamaño

Perfiles de Depuracion por Modalidad

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Riñón

DEPURACION DE TOXINAS

Hemodiálisis

TAMAÑO MOLECULAR

Urea

(Pequeño) b2-m

(Mediano) Albumina (lGrande)

HEMOFILTRACIÓN

Sangre

Deshecho

(del paciente)

(Al paciente)

ALTA PRESION BAJA PRESION

Volumen de UF

de liquido

Ultrafiltración

SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration

• Objetivo principal: – Remover líquido en forma segura

• Remoción del liquido es dada por tolerancia del pte.

• Flujo sangre: variable (no es critico)

• Dializado: No requiere

• Reemplazo: No requiere

Efluente

Arterial

Venoso

PR

I S

MA

M100

Arterial

Venosa

Deshecho (Del paciente)

(Al paciente)

ALTA PRESION BAJA PRESION

Solucion

Reemplazo

Hemofiltración

CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration

• Objetivo terapeútico: -Remoción solutos por

conveccion • Flujo sanguineo: variable • Reemplazo( conveccion): ~35

- 70 mL/min (~2 – 4 L/hr) – La depuracion de liquidos es

determinada por la velocidad del liquido de reemplazo y modo de dilución

• Dializado: No requiere

Effuente

Arterial

Venoso

PR

I S

MA

M100

Reemplazo (pre/post dilucion)

Hemodiálisis

Salida Dializado

Entrada Dializado

Arterial

Venosa

Deshecho

(Del paciente)

(Al paciente)

ALTA CONC BAJA CONC

CVVHD: Continuous Venovenous Hemodialisis

• Objetivo terapeútico: – Remover solutos por difusión

• Flujo Sanguíneo: variable

• Dializado (Por difusión): ~35-70 ml/min (~2- 4 L/hr) – Remoción de Solutos es determinado

por velocidad de flujo del dializado

• Reemplazo: No requiere

Efluente

Arterial

Venosa

PR

I S

MA

M100

Dialisado

CVVHDF: Continuous Venovenous Hemodiafiltration

• Objetivo terapeutico:

– Remueve Solutos por difusión y convección

– Combina CVVH and CVVHD

• Flujo sanguineo: variable

• Dializado: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr)

• Reemplazo: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr)

• Total (dializado + reemplazo): Regularmte ~2 – 4 L/hr)

Effuente

Arterial

Venoso

PR

I S

MA

M100

Dializado

Reemplazo (pre/post dilucion)

HEMODIALISIS VS HEMOFILTRACION

GRACIAS

INDICACIONES DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO

JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo-

Intensivista

• BUN >80mg/dl • Potasio >6.5mEq/L refractario a tratamiento • Edema pulmonar refractario a diurético • Acidosis metabólica descompensada (pH <7.1)

refractaria a tratamiento • Complicaciones urémicas (encefalopatía/pericarditis) • Depuración de creatinina <10 ml/min

• Disnatremias severas • Hipertermia sostenida • Sobredosis de toxina dializable

Indicaciones clásicas de TRR

TRATAMIENTO DE AKI EN UCI

KDIGO 2012 KI supl 2 89-115

ELECCION DE TTO DIALITICO

RENAL AGUDO

• Tratamiento en UCI

• Generalmente inestable

• Catabolico

• Septico

• Ventilacion mecanica

• SRIS

• Amerita NPT

• Amerita mas liquidos

RENAL CRONICO

• Ambulatorio

• Estable hemodinamicamente

• No catabolismo

• Tratamientos cortos

• Tratamientos intermitentes

INDICACIONES

RENALES – A K I

• Oliguria y sobrecarga de liquidos

• Azoemia y sintomas uremicos

• Hiperkaliemia

• Acidosis metabolica

• IRA Inestable hemodinamicamente

INDICACIONES

NO RENALES

• Remocion de Drogas y toxinas

Litio, procainamida ,MTX,teofilina,A Valproico

• Medios de contraste

Previene la nefropatia

• Citokinas (SEPSIS)

• Sobrecarga hidrica >10% peso corporal

• POP Cx cardiovascular

Cuando iniciar?

• Tempranamente

• RIFLE-F (10-20% UCI) aumenta la mortalidad de 3 a 10 veces

• Antes de complicaciones clinicas?

• Caida aguda del FG = Biomarcadores

SOBRECARGA HIDRICA

Kidney I. KDIGO 2012

Cambios de creatinina elevan la mortalidad luego de Cx cardiaca

BIOMARCADORES

BIOMARCADORES

A K I HEMODIALISIS VS CRRT

JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo-

Intensivista

• 23 paises

• 52 UCIs

• 1,218 pacientes

RECUPERACION FUNCION

CONTROL DE NITROGENADOS

Kidney Int 2009

(epub; 13 May 2009)

MANEJO DE LIQUIDOS

Volumen Acumulado Removido en ATN Study* VA/NIH Trial Group, NEJM 2008

IHD SLED CRRT

UF Neta(L/tratament or mL/hr) 2.1±1.4 1.4±1.6 130±189

Duracion tratament (hr) 4.0 8.3 21.0

Tratament/Sem 3.0 3.0 Daily

UF Acumulada (L/Sem) 6.3 4.2 19.1

VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) Study

50

1124 patients 27 sites 3 years

Intensive Management Strategy

(561 patients)

Randomization

Stable

hemodynamics

(SOFA 0-2)

• IHD 6x/week @ Kt/V

of ~1.2/session

• IHD 3x/week @ Kt/V of

~1.2/session

Unstable

hemodynamics

(SOFA 3-4)

• CVVHDF @

35 mL/kg/hr, or

• SLED/EDD 6x/week

• CVVHDF @

20 mL/kg/hr, or

• SLED/EDD 3x/week

Less Intensive Management Strategy

(563 patients)

R.E.N.A.L. Trial

1508 patients 35 sites 3 years

Intensive CRRT

(post-dilution CVVHDF at 40 ml/kg/hr

of effluent) (747 patients)

Randomization

Conventional CRRT

(post-dilution CVVHDF at 25 ml/kg/hr

of effluent) (761 patients)

Comparison of RENAL with ATN

Variable RENAL ATN

Mortality day 90 44.7%

Mortality day 60 52.5%

RRT days (at 28 days) 7.4 -

Hospital LOS (days) 25.2 ~40

Dialysis dependence @day

28 13.3% 45.2%

Dialysis dependence @day

60 24.6%

Dialysis dependence @day

90 5.6%

Indicaciones Recomendadas de Terapias de Reemplazo Renal

INDICACIONES HEMODINAMICA TERAPIA RECOMENDADA

Ultrafiltracion Estable Ultrafiltracion Intermitente IUF Inestable Slow Continuous Ultrafiltration SCUF Depuracion Estable Hemodialisis Intermitente- Urea-Creat Inestable CRRT-SLED Conveccion: CAVH, CVVH Difusion: CAVHD, CVVHD Ambos: CAVHDF, CVVHDF Severa Hiperkalemia Estable/Inestable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Severa Acidosis Metabolica Estable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Inestable CRRT Severa Hiperfosfatemia Estable/Inestable CRRT Edema Cerebral Inestable CRRT Choque septico Inestable CRRT

Murray P, Hall J: Am J Resp Crit Care

Med 2000;162:781-2000

ALGORITMO AKI-UCI

HEMOFILTRACION 1990

CONCLUSIONES

• CRRT es tto ideal en pacientes con inestabilidad hemodinamica

• Indicada en pacientes con TEC pues no aumenta la PIC

• Ideal en rabdomiolisis

• Menos incidencia de lesion renal residual

• Menor estancia hospitalaria y en UCI

• Indicado en Sepsis asociada a AKI

• Mejor control de liquidos y nitrogenados vs HDI

GRACIAS

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

Enfermedades renales Hepaticas (MARS)

Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)

Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)

Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis)

Pulmonares(SDRA) PRISMALUNG

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

Enfermedades renales Hepaticas (MARS)

Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)

Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)

Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis)

PRISMAFLEX-MARS

TRATAMIENTO DE SEPSIS

OXIRIS SEPTEX

DIALISIS HEPATICA-2007

PLASMAFERESIS-DIALISIS HEPATICA

GRACIAS