UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL HCAM

Nathaly Rubira Jessica Rueda

José Luis Sánchez

Salmonelosis y Fiebre Tifoidea

HISTORIA INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

Historia de Fiebre Tifoidea

HISTORIA

Primer portador Mary Mallon “ María Tifoidea”, Entre 1900 y 1907 trabajó como cocinera en Nueva York, durante este periodo infectó a 22 personas.Autoridades sanitarias demostraron ser portadora lo que la obligó a dejar de trabajar tras una cuarentena de tres años.Mary Mallon volvió a trabajar con el nombre de Mary Brown tras lo cual se produjeron 25 infectados y 2 muertos.Al ser localizada fue impuesta una cuarentena de por vida, en la cual murió pero de neumonía.

EPIDEMIOLOGIA salmonelosis

En Estados Unidos de América, causa mas de 18 000 hospitalizaciones y 500 defunciones anuales. En el Reino Unido se comprobó que aumentan en los meses de junio a agosto. En los últimos 4 años en España, el 38% de los brotes se relacionaron con el consumo huevos y derivados, y de estos el 85% se asocian con Salmonella. El principal reservorio de Salmonella son las aves de corral, el ganado vacuno y el porcino.

EPIDEMIOLOGÍA fiebre tifoidea

Calidad de agua es un factor de riesgo No utilizar agua limpia para bañarse

OR:6.50, IC: 95%

Lavarse los dientes OR: 4.33, IC: 95%

Vivir en una casa sin implementos de agua: OR: 29. 18

Mayor entre los niños de 5 y 19 años de edad

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

EpidemiologíaFactores de riesgo para presentar fiebre tifoidea.

Comer fuera de casa una vez por semana. OR:3, p: 0,033, IC: 1-8

Comer alimentos en la vía pública: OR: 3.86, p: 0.015, IC: 1.7-20

Consumir bebidas con cubos de hielo: OR: 3.28, p: 0,033, IC: 1-8

No tener baño dentro de la casa: OR: 2.2, IC: 1-4.5

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

Fiebre tifoidea De acuerdo al boletín de la organización

mundial de la salud (mayo 2004), anualmente ocurren 21 millones de casos de fiebre tifoidea, con más de 200.000 muertes al año.

La región de Latinoamérica tiene una incidencia media de fiebre tifoidea (10-100/100.000)

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

The Global Burden of Typhoid Fever, Bulletin of the World Healt Organization, May 2004

Etiología Familia Enterobacteriaceae,

bacilos gram negativos, no encapsulados, flagelados.

Se los clasifica de acuerdo a los antígenos presentes, estos son de tres tipos: flagelar(H), Somático(O), de virulencia(vi)

Etiología

Fisiopatología

Fisiopatología

FACTORES PREDISPONENTES A LAS INFECCIONES POR

SALMONELLA Gastrointestinales

Aclorhidria Uso previo de antibióticos Medicamentos que disminuyen la motilidad

Sistémicos SIDA. Linfomas. Lupus eritematoso sistémico. Uso de corticoides. Trasplante de órganos. Deficiencias congénitas de interferón y de interleuquina

12 ó sus receptores.

Manifestaciones clínicas

Fiebre tifoidea Período inicial (aproximadamente una semana) aparición de fiebre

progresiva y escalonada asociada a cefalea intensa, anorexia y astenia.

Segundo período (2da y 3ra semanas) los síntomas se acentúan, la fiebre se estabiliza y es continua.

La cefalea permanente no cede a los analgésicos convencionales. El estado de conciencia se altera y el paciente entra en un estado de

sopor (tiphus). Con frecuencia se observan signos meníngeos. Se presenta diarrea intensa y aparecen signos de deshidratación. Aparecen roseolas a novel del tronco y abdomen. Abdomen doloroso a la palpación, con distensión y peristaltismo

aumentado. En ocasiones hepatoesplenomegalia.

Tercer período (estadio de declinación) en el cual la fiebre empieza a disminuir en forma progresiva.

37º

40º

PI 1ra 2da 3ra 4ta

Tem

pera

tura

(ºC

)

Semanas

FIEBRE CONTINUA

Primera semanaFlu-like (como gripe)

Fiebre ascendente 75-100%

Escalofrío

Malestar general

Cefalea frontal 59-90%

Anorexia 77,2%

Náusea

Tos seca

Mialgia, artralgia 88,6%

Lengua saburral 50%

Al fin de la semana empiezan las roseolas 13-36%

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

Segunda semanaFiebre estabilizada y continua a 40° + cefalea + dolor abdominal = TRIADA TIFOIDEA

Bradicardia relativa FC: 80 24%

Dolor en Fosa Iliaca Derecha 19-56%

Exantemas, roseolas tíficas

Hepatomegalia 15-74%

Esplenomegalia 39-64%

Diarrea , Estreñimiento, borborismos 33-66%

Lengua saburral, alitosis

Confusión mental

SIGNO DE FAGET

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

Tercera semana

Dolor en Fosa Iliaca Derecha Intensa Cefalea; Delirium tifoso Hemorragias de la zona Ulcerada Melenas, Hematoquesia Perforación intestinal: peritonitis Endocarditis: rara Inflamación de huesos: rara

Cuarta semana

Aparente Resolución Disminuye la fiebre Cede la enfermedad Paciente Portador Crónico

Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid feverZulfiqar A Bhutta BMJ 2006;333:78-82

COMPLICACIONES 10% de los pacientes desarrollan

complicaciones

Son más frecuentes en adultos másculinos y durante la segunda semana de evolución

La más frecuente es el sangrado y la perforación intestinal (6-12 %)

Guía de practica clínica, México 2009, instituto Mexicano de seguro social

SALMONELOSIS NO TIFOIDEAS

Todas aquellas infecciones producidas por cualquier Salmonella diferente de S. typhi.

Gastroenteritis (S. enteritidis) Fiebre entérica (S. typhi, S. schotmuelleri,

S.hirschfeldii) Bacteriemia (S. cholerasuis) Portador crónico asintomático Infección localizada

GASTROENTERITIS Indistinguible clínicamente de las gastroenteritis producidas por otros

patógenos.

S. typhimurium, S. enteritidis y S. newport. Son los más frecuentemente aislados

El período de incubación oscila entre las 6 y 48 horas, y los síntomas más frecuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

Fiebre entre 38° y 39°C. Otros síntomas generales como cefalea y mialgias.

En inmunocompetentes se autolimita de 4 a 8 días. Pronóstico menos favorable en niños menores de tres años, ancianos e inmunodeprimidos en general.

Después de la resolución de la gastroenteritis el promedio de duración como portador de la Salmonella no-typhi en las heces es de 4-5 semanas dependiendo de las especies.

La cifra leucocitaria suele ser normal aunque a veces existe leucocitosis.

BACTERIEMIA S. choleraesuis puede producir bacteremias en huéspedes

previamente sanos. Las otras salmonellas requieren estados de inmunosupresión o anemias hemolíticas.

La salmonella tiene especial afinidad por los tejidos endoteliales.

La infección por salmonella de los grandes vasos lleva a la formación de aneurismas micóticos.

Suele ser un cuadro agudo, de mayor duración que la fiebre tifoidea, y sin los datos típicos de dicha infección.

Se observa con mayor frecuencia en pacientes afectos de esquistosomiasis, VIH, lupus eritematoso sistémico y en trasplantados renales.

FORMAS LOCALIZADAS - INFECCIONES FOCALES Con más frecuencia por: S. typhimurium, S. enteritidis y S. cholerasuis.

La anemia de células falciformes asociada a osteomielitis por salmonella.

La endocarditis es muy rara (0,3% de todas las salmonellosis).

La infección arterial.

Meningitis por Salmonella.

Infecciones del tracto urinario.

Infecciones pulmonares.

A nivel abdominal, colecistitis, abscesos hepáticos y esplénicos.

Artritis séptica (mayor frecuencia enrodillas, hombros, caderas y sacroilíacas).

PORTADORES CRÓNICOS Individuos en quienes después de la enfermedad

clínica, persiste por meses e inclusive por años la eliminación de salmonellas en las heces.

Salmonella no-tífica (0,2-0,6%) S. typhi (1-4%)

El diagnóstico se hace por coprocultivos seriados o por cultivo de bilis obtenida del duodeno.

Ocurre mas frecuentemente en mujeres y en personas que tienen alteraciones de las vías biliares, especialmente presencia de cálculos.

SALMONELLOSIS Y SIDA Mayor incidencia de bacteremia por salmonellas no-typhi.

Los CDC (Atlanta) incluyeron la salmonellosis recurrente dentro de los criterios diagnósticos del SIDA.

El riesgo en portadores de VIH aumenta entre 20 y 100 veces, también las probabilidades de infección invasora muy grave:

Diarrea fulminante Enterocolitis aguda Ulceración rectal Bacteriemia recurrente e incluso la muerte a pesar de la terapia.

La zidovudina a concentraciones terapéuticas tiene actividad contra la salmonella.

Por razones no conocidas, el SIDA no aumenta el riesgo de infección por Salmonella typhi.

Diagnostico

Diagnóstico de Salmonelosis no tifoideasEl diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento de Salmonella no Thypi , en sangre, heces, orina o cualquier líquido biológico o tejido.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOHEMOCULTIVO: De elección Dg. bacteriemias y de

algunas formas extraintestinales. Fiebre tifoidea primera semana.

MIELOCULTIVO: El mejor método para aislamiento

de Salmonella en fiebre tifoidea y paratifoidea.

CULTIVO DE BILIS DUODENAL: No es superior al hemocultivo y no

supera la asociación del hemocultivo con el coprocultivo.

UROCULTIVO: Su valor diagnóstico es muy

limitado.

COPROCULTIVO: Indicado para el diagnóstico de la

gastroenteritis. En fiebre tifoidea es positivo desde

el comienzo de la infección, y su máxima positividad en pacientes no tratados se observa hacia la 3° semana.

Útil para el control post-tratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crónicos.

También puede ser aislada de las manchas rosadas, secreción bronquial, líquido articular, etc.

REACCIÓN DE SEROAGLUTINACIÓN (WIDAL):

De poco valor como prueba diagnóstica.

Diagnostico fiebre tifoideaHistoria Clínica

Aislamiento del germen Hemocultivo Cultivo de aspirado medular Coprocultivo Urocultivo Biopsia de roséola

PCR en sangre y utilización de Ac monoclonales.

Anticuerpos glutinantes-Reacción de Widal O- IgM H- IgG

Vi

Detección por ELISA, de Ac antipolisacáridos.

IgG IgA IgM

Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid feverZulfiqar A Bhutta BMJ 2006;333:78-82

Georges Fernand Isadore Widal (1862-1929)

Porcentaje de cultivos positivos en relación al tipo de muestra y al tiempo de obtención de la misma

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

ETAPA SINTOMAS PATOLOGIA

Primera etapa

Fiebre, Síntomas respiratorios

GripeInfecciones víricas

Estertores respiratorios Neumonía

Segunda etapa

Cefalea, confusión, Infección del SNC

Fiebre 40-41ºC

Malaria, Brucelosis, Rickettsiosis, TB miliar, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus

Tercera etapaDolor en fosa ilíaca derecha, Hemorragia.

Apendicitis, Colecistitis, Isquemia intestinal.

Salmonelosis: fiebre tifoidea.L. Sánchez Martínez, M. Rodríguez Zapata, P.L. Álvarez Álvarez* y Mª E. Garrido Álvarez, Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina.Universidad de Alcalá. *Hospital Universitario de Salamanca, Medicine 1998.

Infecciones del tracto digestivo

Tratamiento

Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid feverZulfiqar A Bhutta BMJ 2006;333:78-82

R Leon Ochiai, Camilo J Acosta. A study of typhoid fever in five Asian countries: disease burden and implications for controls. Bulletin of the World Health Organization | April 2008, 86 (4)

Vacunas Ensayo clínico aleatorizado

la vacuna ty21a proporciono una protección en las personas vacunadas en cada uno de los 3 primeros años 1 año 35% 2 año 58% 3 año 46%

Eficacia acumulada 48% a los 2,5-3 años

Con la vacuna de polisacárido Vi se logra en promedio una protección de 68% al año y de 60% a los 2 años. Sin embargo eso no pasa a los tres años. La eficacia acumulada fue del 55 %

La vacuna Vi-rEPA 34% protección al año y 87% a los 2 años. La eficacia acumulada a los 46 meses fue del 89%

Vacunación Ninguna de estas vacunas se recomienda

para menores de 2 años de edad.

Para no inmuno competentes se recomienda la vacuna Vi

La OMS recomienda la vacuna a extranjeros que viajen a zonas endemicas.

GRACIAS