Alteraciones tiroideas en el perioperatorio

Dra. Lina P Pradilla S.

MD Internista – Endocrinóloga

Profesora Departamento de Medicina Interna UIS

Bucaramanga, 30 de junio de 2017

Agenda

Fisiología

Hipotiroidismo en Cx no cardíaca

Hipertiroidismo en Cx no cardíaca

Consideraciones en Cx cardíaca

Fisiología

TRAbSAntiTPO

AntiTg

T4 LIBRE

T3 TOTAL Y LIBRE

TSH

T4 LIBRE

T3 TOTAL Y LIBRE

TSH

¿TSH?

Tamizaje

• No se recomienda el tamizaje universal preoperatorio

PERO…

Hipotiroidismo preexistente

• Pobre evidencia del manejo ideal en el marco hospitalario de ajustes y seguimiento del tratamiento con LT4

• Prevalencia: 21% mujeres y 3 % hombres

• Afección CV es la que más preocupa en el marco perioperatorio:

• Enfermedad coronariahipercolesterolemia

• Prolonga VMB de anticoagulantes y en general todos los medicamentos

• Cambios EKG: bajo voltaje, arritmia ventricular

• Disminución de gasto cardíaco

Otras complicaciones

Derrame pleural

Debilidad de mm respiratorios

Drive respiratorio alterado Hipercapnia/hipoxia

Aumento de SAHOS, neumonía y atelectasias

Aumento de ADH: hiponatremia

Aumento de permeabilidad capilar

Depleción volumen IV con hipoperfusión renal

Reducción en depuración de medicamentos

Otras complicaciones

Estreñimiento

Íleo paralítico

Anemia:

Normocítica- normocrómica

Macrocítica

Ferropénica: mujeres

Disminución en actividad del f. VII

Prolongación de TPT

Enfermedad Von Willebrand adquirida

Otras complicaciones:

Coma mixedematoso

Consideraciones en hipotiroidismo

• Cx electiva: considere posponer hasta normalizar TSH

• Dosis usual levotiroxina 1.6ug/Kg/día• 0.6-0.7mcg/Kg/día hipotiroidismo subclínico• 1.2mcg/Kg/día hipotiroidismo franco• 1.6mcg/Kg/día hipotiroidismo postquirúrgico• 2.2mcg/Kg/día Ca tiroides para TSH 0.1mcg/Kg/día

• Sigue siendo válido iniciar con 25-50mcg/día para pacientes con enfermedad coronaria o ancianos

Manejo perioperatorio

• Por su VMB de 7 días, no hay problema en no usar el medicamento el día de cirugía

• Si permanece NVO por más de 5 días POP, considerar uso de LT4 endovenosa al 70% de la dosis usada vía oral

• Otras rutas: supositorios con LT4 dosis de 200-300mcg

• Evidencia poco sólida en hipotiroidismos leves a moderados en cuanto a desenlaces en Cx no-CV

• Estudios retrospectivos

• Pocos pacientes con hipotiroidismos severos (coma mixedematoso, T4 libre <1ng/dL, 0.3ng/dL???)

Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677

Anesthesiology Clin 2009;27:687

Hipotiroidismo severo

• Además de T4 endovenosa, considere

• T3 endovenosa si no dispone de T4…

• Corticoide PREVIO o al menos simultáneo al inicio de levotiroxina

• Tratamiento puede ser contraproducente en Cx CV…

Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677

Recomendaciones

• Vigile complicaciones

• Evite sedación preoperatoria excesiva

• Vigile vía aérea

• Administración de DSS, si lo considera

• Si se trata de Cx urgente pero es hipotiroidismo severo• Levotiroxina endovenosa 200-500 mcg aplicadas en 30 minutos con

dosis de mantenimiento entre 50 y 100mcg/día• Vial*200- 500mcg + 5cc SSN= 40 y 100 mcg/mL

• Vial*200 + 2cc SSN= 100 mcg/mL

• Hidrocortisona 200 mg/día

TSH elevada ; T4 libre normal

Reevalúe entre 2 a 12 semanas después

incluyendo anticuerpos

TSH ≧ 4.5

y <7.0

A los 6m: TSH

normal= A

<10= C

≧ 10= D

Considere

tto por 6

meses si

hay SX

Normalización TSH

Haga seguimiento anual si AntiTPO

son positivos

ATSH persiste elevada sin causa

aparente

B

TSH ≧ 7.0 y

<10.0

Generalmente NO TTO

Considere tto

por 6 meses

si hay SX

independiente

de edad

O

Si <70 años

con FRCV

O

AntiTPO+

<70 años >70 años

Generalmente

tratamiento

especialmente si hay SX

independiente de edad

O

FRCV+

O

AntiTPO+

Generalmente NO TTO

TSH <10mUI/mL: T4 libre normalCTSH ≧10mUI/mL: T4 libre normal D

A los 6m: TSH

normal= A

<10= C

≧ 10= D

A los 6m: TSH

normal= A

<10= C

≧ 10= D

çConsidere tto 6 m si

tiene Sx, Acs+,

T4L normal baja o

TSH aumenta

N Engl J Med 2017;376:2556

Hipertiroidismo: Definiciones

TIROTOXICOSIS Síndrome hipermetabolico causado por excesivos niveles de hormona

tiroideas endógenas o exógenas.

HIPERTIROIDISMO. Estado de hiperactividad de la glándula tiroidea.

Tormenta Tiroidea. Condición critica causa por manifestaciones clínicas

exageradas de la tirotoxicosis.

Cortesía Dr. José M García

Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277.

Dx tormenta tiroidea: Bursch-Wartofsky

45 o+ es altamente sugestiva de TT

25-44. Soporta dx

<25 poco probable

Hipertiroidismo preexistente

• Crono e inotropismo positivos• FEVI aumenta 50-300%

• 15% pacientes hacen FA

• Disminución en la resistencia vascular periférica

• Retención hídrica e incremento en el sodio

No hay estudios de desenlaces POP con hipertiroidismo

Recomendaciones

• Posponga cirugía electiva en caso de hipertiroidismo franco (elevación de T4 libre)

• Riesgo de Tormenta Tiroidea

• En hipertiroidismos leves basta con usar betabloqueador• Atenolol se metaboliza más rápido por lo que requiere 2 dosis diarias

• Metoprolol

• Propranolol

• Si no puede B-bloqueador: Calcioantagonista

• En Cx urgente garantice adecuado monitoreo CV• Meta FC <80x’

Pancuronio Efedrina

Epinefrina Norepinefrina

Atropina

Tionamidas

Metimazol (Tab. 5mg).

Dosis inicial de 20 – 30 mg por día y mantenimiento de 5 – 10mg

día.

Propiltiuracilo (Tab. 50-100mg).

Dosis inicial de 100 – 200 mg tres veces por día y mantenimiento

de 50 – 100 mg tres veces por día.

Cortesía Dr. José M García

Yoduros

• Inhiben la organificación y liberación de hormona tiroidea

• Reduce vascularidad y volumen de la glándula tiroidea

• En personas susceptibles puede inducir hipertiroidismo (Fenómeno de Jod-Basedow)

• Mejoría de síntomas en 2 a 7 días

Yoduros

Iodo (6mg).

Lugol. Administrar 5 – 10 gotas Vo tres veces al dia.

SSKI. Administrar 1 – 3 gotas Vo dia.

Cortesía Dr. José M García

Cortesía Dr. José M García

Manejo adicional

Esteroides.

Dexametasona. Administrar 2mg IV cada 6 horas.

Hidrocortisona. Administrar 100mg IV cada 8 horas.

Betabloqueadores Adrenergicos.

Propanolol (tab. 40mg). Administrar 20 – 40mg cada 6 a 8 horas

con meta de frecuencia cardiaca menor 90lat/min.

Colestiramina.

Sobre*4gm: 1 VO disuelto en agua cada 6-12 horas. Favorece la

excreción de hormona tiroidea y reduce la reabsorción

Tratamiento

• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.

Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.

Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.

Sospecha de malignidad tiroidea asociada.

Baja captación de iodo radioactivo.

Hiperparatiroidismo coexistente.

Preparación quirúrgica – Estado Eutiroideo.

Control sintomático con Betabloqueador.

Estabilización de enfermedad con antitiroideos.

Uso de iodo oral.

Tratamiento

• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.

Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.

Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.

Sospecha de malignidad tiroidea asociada.

Baja captación de iodo radioactivo.

Hiperparatiroidismo coexistente.

Realizar medición de Calcio a las 6 y 12 horas

(>7.8mg/dl).

Realizar medición de PTHi.

Iniciar Carbonato de calcio 600mg una a tres veces al

día.

Iniciar Calcitriol 0.25 – 50mcg una a tres veces al día.

Iniciar Levotiroxina 0.8 – 1.7mcg/kg/día.

Consideraciones en CxCardíaca

LT4 50mcg/día* 3 días

(días -2, -1, 0)

LT4 100mcg/día 12h POP

Mantenimiento 50mcg/día

LT4 Domperidona

Domperidona 10mg* 3 días

(días -2, -1, 0)PREQX

POP

Menos tiempo en VM

Menor estancia hospitalaria

Menor estadía en UCI

Estudio de salud de Pomerania

(Noreste de Alemania)

1360 sujetos: 667 mujeres

25-85 años

Incluyeron sujetos TSH 0.25-2.12mUI/mL

Hipotiroidismo y Cx CV

• Cx urgente: se pasa aún sin medicación. Algunos recomiendan dar al menos una dosis en consenso con cardiología.

No confundir los niveles séricos de T4 libre con la concentración

celular y su nivel de actividad

Conclusión

• Objetivo en hipotiroidismo: individualizar la terapia

• Objetivo en hipertiroidismo: Trate para evitar tormenta tiroidea

• En cirugía cardiovascular es ideal llevar lo más eutiroideoposible

• Suplencia exagerada aumenta demanda de O2 por miocardio

• Urgencia ES urgencia