Palabras clave: TDAH, adultos, TUS,

automedicación, psicoestimulantes, metilfenidato, atomoxetina.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con hiperacti-vidad (TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico,caracterizado por síntomas de inatención, hiperactivi-dad e impulsividad, con una prevalencia situada entreel 6-9% en niños y adolescentes, siendo por tanto muycomún en esta población (Faraone et al., 2003).

Durante años, se creyó que el TDAH era un trastor-no que afectaba únicamente a la población infanto-juvenil. Sin embargo, a partir del último tercio del siglopasado se puso de manifiesto que los síntomas delTDAH no desaparecen al inicio de la edad adulta, sinoque se mantienen en más del 50% de los casos (Wilenset al., 2004; Biederman et al., 2005), con una prevalen-cia hasta del 4,4% de la población adulta a nivel mun-dial (Faraone et al., 2003; Kessler et al., 2005).

En los adultos, la sintomatología del TDAH puedeexperimentar algunos cambios, como una disminuciónde la hiperactividad. No obstante, persisten los proble-mas de inatención e impulsividad que causan un dete-rioro del rendimiento académico, laboral y en lasrelaciones interpersonales, así como una mayor propen-sión a tener accidentes de tráfico (Barkley et al., 2002).

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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

y drogodependencias

Ramos-Quiroga JA1,2, Trasovares MV 2, Bosch R1, Nogueira M1, Roncero C1,2, Castells X1, Martínez Y1, Gómez N1, Casas M1,2

1 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.2 Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universidad Autónoma de Barcelona.

Resumen: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de inicio en la infancia,con una prevalencia de hasta un 4,4% en población general adulta. Hasta un 75% de pacientes presentan asociadootro trastorno psiquiátrico. De entre las diferentes comorbilidades,, se deben destacar los trastornos por uso de sus-tancias (TUS), por la elevada frecuencia y la complejidad que supone el diagnóstico, tratamiento y pronóstico delos pacientes en los que se presentan asociados ambos trastornos. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, sonel tratamiento de primera elección en pacientes con TDAH. Los resultados de los ensayos clínicos realizados ensujetos con TDAH y drogodependencias indican que son fármacos seguros y eficaces en el manejo de los síntomasdel TDAH. Los estudios no han aclarado si pueden ser fármacos útiles en la evolución del los trastornos por con-sumo de tóxicos, aunque sí han demostrado que no incrementan la drogodependencia de base.

Además, la presencia de otras patologías asociadasal TDAH, entre las que destacan las drogodependen-cias, pueden agravar los síntomas y los problemas deadaptación psicosocial propios de los pacientes conTDAH, dificultando el diagnóstico, tratamiento y pro-nóstico de los pacientes que presentan comórbidamen-te ambos trastornos.

Comorbilidad del TDAH

Un porcentaje elevado de pacientes con TDAHpresentan de forma comórbida otro trastorno. Losestudios realizados en este sentido apuntan que un60% de pacientes diagnosticados de TDAH en lainfancia, presentan de forma comórbida otro trastorno(Barkley et al., 2002, Fischer et al.,2002). En el casode los adultos con TDAH, este fenómeno no es dife-rente. Biederman et al. (1993) refieren que el 75% delos adultos con TDAH presentan trastornos comórbi-dos (Biederman et al., 1993). En este sentido, lacomorbilidad, lejos de ser infrecuente, suele ser lanorma en el TDAH tanto en niños como en adultos.

Los trastornos comórbidos más frecuentes en lospacientes adultos con TDAH quedan reflejados en latabla 1 (Barkley et al., 2002). De los trastornos psi-quiátricos que aparecen más frecuentemente asocia-dos al TDAH en la edad adulta, merecen especialatención los trastornos relacionados con sustancias(TUS). Como se revisará a continuación, existe unaalta prevalencia de TUS en sujetos con TDAH y lapresencia de tóxicos complicará el abordaje del tras-torno.

En consecuencia, el diagnóstico del trastorno pordéficit de atención con hiperactividad (TDAH) requie-re una minuciosa historia clínica tanto en la infanciacomo en la edad adulta. Entre otros motivos, por lafrecuencia de trastornos comórbidos que pudieranenmascarar los síntomas del propio TDAH o compli-car posteriormente la respuesta al tratamiento(Barkley et al., 1998).

TDAH y trastornos por uso de sustancias

Según los datos del National Comorbidity SurveyReplication, la prevalencia del TDAH en adultos sesitúa entorno al 4,4%, mientras que los trastornos rela-cionados con sustancias (TUS) tienen una prevalenciadel 3,8% (Kessler et al., 2005).

Los estudios realizados sobre la comorbilidad conTUS han revelado tasas de abuso y dependencia desustancias más elevadas en sujetos con TDAH que enpoblación general (Wilens et al., 1994; Levin et al.,1998). En un estudio se halló que el 52% de pacientesdiagnosticados de TDAH en la infancia, presentabanun TUS a lo largo de la vida, mientras que en pobla-ción sin TDAH, este porcentaje era del 27%(Biederman et al., 1995). Asimismo, entre un 32 -53% de los adultos diagnosticados de TDAH, presen-taron de forma comórbida un trastorno por consumode alcohol y entre un 8-32% un trastorno por consumode otras drogas (Barkley et al., 2002).

Por otra parte, en estudios realizados con pacien-tes que consultan por problemas derivados del consu-mo de alcohol, cocaína o heroína, se ha encontradouna mayor prevalencia del TDAH respecto a la pobla-ción general. Se estima que entre el 31% y el 75 % depacientes con trastorno por dependencia al alcoholpresentan criterios DSM-IV de TDAH en la infancia,y hasta un 35% de pacientes cocainómanos presentanun TDAH (Levin et al., 1998; Wilens et al., 2000).Asimismo, en un estudio realizado con pacientes entratamiento de mantenimiento con metadona pordependencia a heroína, se halló que el 17 % cumplíancriterios de TDAH (King et al., 1999).

La presencia del TDAH también se ha evaluado enpacientes ingresados en unidades de desintoxicación,hallándose cifras equiparables a las anteriores. En estesentido, en un estudio realizado con una muestra de 201pacientes ingresados, el 24% (n = 48) presentaban unTDAH y el 39% (n = 79) tenían antecedentes de untrastorno de conducta. Asimismo, de los 48 pacientescon TDAH, 34 presentaban de forma comórbida untrastorno de conducta (Schubiner et al., 2000). Este

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resultado pone de manifiesto que la presencia de untrastorno de conducta incrementa el riesgo de drogode-pendencias en los pacientes con TDAH (Abramowitz etal., 2004).

La persistencia del diagnóstico de TDAH más alláde la adolescencia también parece jugar un papel desta-cado, dado que el riesgo de desarrollar una drogodepen-dencia parece ser mayor en aquellos pacientes conTDAH en los que el trastorno se mantiene en la edadadulta (Sullivan et al., 2001). Entre el 17% - 45% de loscasos que consultan por un TDAH en la vida adulta,presentan un abuso o dependencia de alcohol y entre el9% - 30%, un abuso o dependencia de otras drogas(Wilens et al., 2000).

La importancia de la comorbilidad entre TDAH yTUS deriva tanto por la consistencia de la asociaciónentre ambas patologías en los estudios, como por susrepercusiones sociales y las dificultades clínicas queentraña esta comorbilidad (Ramos-Quiroga et al.,2006a, Sullivan et al., 2001). Este hecho dificulta eldiagnóstico y el manejo psicofarmacológico del TDAHen aquellos pacientes que presenten de forma comórbi-da un TUS, pero también su evolución, por las limita-ciones que supone el uso de algunos fármacos por elpotencial abuso que este tipo de pacientes podrían hacerde los mismos.

TDAH como factor de riesgo en el desarrollo de un TUS

La investigación realizada en los últimos años, harevelado que el TDAH es por si sólo, un factor de ries-go para desarrollar un TUS (Davids et al., 2005; Sharpset al., 2005). En comparación a la población general, eindependientemente de otros trastornos psiquiátricosasociados, los pacientes adultos con TDAH tienen eldoble de riesgo de presentar una drogodependencia(Biederman et al., 1995). Si a ello se suma la presenciade un trastorno de conducta durante la infancia, o de untrastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta,el riesgo de desarrollar un TUS es aun mayor(Mannuzza et al., 2004). Las personas con un TDAH

durante la infancia inician el consumo de sustancias auna edad más temprana y la evolución hacia un abuso odependencia es más rápida que en las personas que nopadecen este trastorno (Spencer et al., 1998; Wilens etal., 2000; Biederman et al., 1998).

En un estudio de seguimiento realizado porBiederman et al. (1998) se compararon 239 adultosdiagnosticados de TDAH según criterios DSM-III-Rcon 268 adultos no TDAH. El objetivo del estudio eradoble: por una parte, examinar los efectos del TDAH enel proceso de transición del abuso a la dependencia deuna sustancia, y por otra, evaluar diferentes clases desustancias. En relación a los controles, los pacientescon TDAH presentaron casi cuatro veces más probabi-lidades de progresar de un trastorno por consumo dealcohol a un abuso o dependencia de otra sustancia. Enla misma línea, los pacientes con TDAH, tenían unaprobabilidad 5 veces mayor de que la dependencia deuna sustancia se pudiese cronificar respecto a los con-troles. Asimismo, los pacientes con TDAH necesitaronuna media de 4 años más que los controles para conse-guir la remisión de la drogodependencia. Todo ello,independientemente de la existencia de otro trastornopsiquiátrico comórbido (Biederman et al., 1998).

En otra investigación en la que los pacientesTDAH presentaban comorbilidad con otros trastornos,mostraban 6 veces más probabilidades de evolucionardel abuso de una sustancia a su dependencia (Mannuzzaet al., 2004). Estos resultados, ponen de manifiesto laimportancia de realizar un diagnóstico y tratamientocorrectos del TDAH durante la infancia, sin retrasar elinicio del mismo hasta la edad adulta, con la finalidadde prevenir, en la medida de lo posible, el abuso ydependencia de sustancias.

La hiptesis de la automedicación

La investigación realizada en los últimos añossobre comorbilidad entre el TDAH y los TUS ha pues-to de manifiesto la existencia de factores de riesgogenéticos, neurobiológicos y psicosociales que contri-buyen a la aparición de estos trastornos de forma

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comórbida, pero hasta la fecha, no ha sido posible esta-blecer los vínculos causales y los factores que intervie-nen en la secuencia de aparición de estos trastornos.Los resultados de los estudios familiares, de gemelos yde niños adoptados realizados en pacientes con TDAHdemuestran un elevado grado de agregación familiar(Ramos-Quiroga et al., en prensa). Los trabajos engenética molecular han mostrado asociaciones positi-vas con diferentes polimorfismos genéticos de sistemasde neurotransmisión implicados en la fisiopatología delTDAH, principalmente con el dopaminérgico, serotoni-nérgico, noradrenérgico y neurotrofinas como el BDNF(Bayés et al., 2005).

De las posibles explicaciones etiológicas existenteshoy en día sobre dicha comorbilidad, se debe destacarla hipótesis de la automedicación, por ser una de lasmás referenciadas en los últimos años y por tener susorígenes en pacientes diagnosticados de TDAH(Sullivan et al., 2001; Wilens et al., 1994, 2000, 2003).Formulada por autores de enfoque psicodinámico, en ladécada de los 80 del siglo pasado, como Kantzhian, estahipótesis propone que los pacientes con estados emo-cionales patológicos consumirían sustancias psicotrópi-cas con el objetivo de automedicarse y fortalecer suidentidad del “yo” (Khantzian, 1985). Posteriormente,en la década de los 90, en dicha hipótesis se introduje-ron aspectos de carácter biológico, lo que permitió inte-grarla en el cuerpo teórico de las neurociencias (Casaset al.,2002).

Desde esta perspectiva, la hipótesis de la autome-dicación permite entender los trastornos relacionadoscon sustancias, como el resultado de la existencia deuna alteración biológica de origen genético o adquirido,que favorecería el consumo de drogas en un proceso deautotratamiento de la patología de base (Casas et al.,2000; Wilens et al., 2004).

Diagnostico del TDAH en pacientes con TUS

En un paciente con TUS, es preciso hacer una eva-luación completa de los trastornos comórbidos que

pueda presentar, dado que este tipo de población amenudo presentan trastornos comórbidos, en particulartrastornos del humor, ansiedad, de la personalidad, pro-blemas en el aprendizaje y TDAH (Schubiner, 2005,Ramos-Quiroga et al.2005).

En lo que se refiere al diagnóstico del TDAH en eladulto se dispone de diferentes instrumentos de evalua-ción, que, conjuntamente con la historia clínica y laentrevista con algún familiar cercano del paciente, per-miten realizar un correcto diagnóstico (Bosch et al.,2004). En pacientes con TUS no existe un claro consen-so del tiempo necesario entre el consumo activo detóxicos y la evaluación del TDAH. Autores norteameri-canos, recomiendan esperar entre 2-4 semanas de absti-nencia para realizar una valoración adecuada de lossíntomas del TDAH en la actualidad (Schubiner, 2005).

A pesar de ello, el propio inicio del TDAH en lainfancia temprana, previo al consumo de tóxicos, per-mite evaluar de forma precisa su presencia en esta edad.Los criterios DSM-IV TR obligan a identificar la pre-sencia del TDAH como mínimo a los 7 años de edadpara poder diagnosticar a un adulto con el trastorno.Una vez iniciada la drogodependencia, se evaluaran losperíodos de abstinencia para detectar la persistencia desíntomas del TDAH.

Tratamiento farmacológico del TDAHcon patologia dual

Existe un gran volumen de investigación centradaen el tratamiento psicofarmacológico del TDAH en lainfancia. Los estudios centrados en evaluar la evoluciónlos niños con TDAH han permitido obtener importantesdatos clínicos sobre el beneficio del tratamiento conpsicoestimulantes como el metilfenidato. Éste es el tra-tamiento de primera elección en el TDAH tanto deniños como en adultos (Castells et al., 2003, Ramos-Quiroga et al., 2006b).

Los resultados de los estudios realizados en losúltimos años, apuntan a que el tratamiento con psicoes-timulantes en la infancia se asocia a un menor riesgo de

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trastornos por el consumo de sustancias en la adoles-cencia y en la edad adulta, mientras que la ausencia detratamiento se ha asociado a un mayor riesgo de des-arrollar una drogodependencia (Biederman et al., 2003;Wilens et al., 2003). Del mismo modo, el riesgo deabuso/dependencia de estimulantes en pacientes en tra-tamiento por un TDAH es claramente inferior al bene-ficio que representa el tratamiento con metilfenidato(Garland et al., 1998, Goldman et al., 1998).

Sin embargo, los psicoestimulantes presentan unpotencial riesgo de abuso en por su marcada actividaddopaminérgica, lo que en pacientes con patología dual,el uso de este tipo de fármacos puede generar inquietudal clínico. A pesar de la elevada frecuencia de la comor-bilidad entre TDAH y TUS, todavía existen pocos estu-dios controlados que evalúen la eficacia de diferentes

abordajes farmacológicos para el tratamiento de estetipo de pacientes. En la tabla 2 se muestran los estudiospublicados sobre el tratamiento del TDAH en pacientescon trastornos relacionados con sustancias comórbidos.

De los resultados de estos ensayos se desprendeque es posible controlar los síntomas del TDAH ensujetos con adicciones, con fármacos dopaminérgicos onoradrenérgicos, de forma segura, sin incrementar el

consumo de tóxicos. Aunque persiste la controversiarespecto a la reducción del consumo de la sustancia debase (Levin et al., 1998), ya que algunos estudios indi-can que el metilfenidato reduce el abuso de cocaína yen otros no se encuentran diferencias estadísticamentesignificativas (Schubiner et al., 2002).

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Tabla I. Frecuencia de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH que consultan a esta edad (Barkley et al., 2002) (8)

Trastornos por consumo de alcohol 32 - 53 %Trastornos por otras drogodependencias 8 - 32 %Trastorno por ansiedad generalizada 24 - 43 % Trastorno distímico 19 - 37 %Trastorno depresivo mayor 16 - 31 % Trastorno de la personalidad antisocial 7 - 18 % Trastorno obsesivo compulsivo 2 - 14 %

Tabla 2. Estudios de tratamiento farmacológico publicados en población adulta con TDAH y abuso/dependencia de sustancias.

Tipo de estudio

Estudios controladosCarpentier et al. 2005Levin et al. 2006Collins et al. 2005Schubiner et al. 2002

Estudios no controladosSolhkhah et al. 2005Somoza et al.2004 Levin et al. 2002 Upadhayaya et al. 2001Castaneda et al. 2000 Levin et al. 1998 Riggs et al. 1996

Casos clínicosSchubiner et al. 1995 Cocores et al. 1987 Weiss et al. 1985 Khantzian et al. 1983 Turnquist et al. 1983

Droga

VariasMetadona + Cocaína

CocaínaCocaína

VariasCocaínaCocaína

Cocaína/ AlcoholCocaínaCocaínaCocaína

AlcoholCocaínaCocaínaCocaínaAlcohol

Dosis (mg/día)

15-4540 - 80 vs 200 - 400

40-6090

100 - 40060

250 - 40075 - 30020 - 2040 - 80

37,5 - 75

Fármaco

MetilfenidatoMetilfenidato SR vs Bupropion SR

Metilfenidato SR Metilfenidato

Bupropion SRMetilfenidato

BupropionVenlafaxina

Metilfenidato SRMetilfenidato SR

Pemolina

MetilfenidatoBromocriptina

PemolinaMetilfenidato

Pemolina

N

25981448

14411110191210

11111

Se han publicado unas recomendaciones generalespara el tratamiento de pacientes con TDAH y TUScomórbidos (Levin et. al., 1999). En ellas se sugiereestabilizar primero la drogodependencia, principalmen-te en aquellos casos con un elevado consumo activo.Posteriormente se recomienda iniciar un tratamientoespecífico para el TDAH. Los autores del artículo rea-lizaron un algoritmo que comenzaba con fármacos anti-depresivos noradrenérgicos o dopaminérgicos, comodesimipramina o bupropion. La atomoxetina, un inhibi-dor selectivo de la recaptación de noradrenalina comer-cializado con posterioridad a la publicación del artículode Levin et al. y que dispone de la indicación de trata-miento del TDAH, puede ser de gran utilidad en estospacientes (Michelsol et al., 2003). Si no existe unamejoría suficiente, se recomienda sustituir los anterio-res fármacos por metilfenidato de liberación prolonga-da (Levin et al., 1999). Si la drogodependencia no seconsigue estabilizar, se sugiere detener el tratamientodel TDAH e iniciar un tratamiento intensivo para lamisma. Conjuntamente al tratamiento farmacológico,los autores sugieren realizar un abordaje psicológico detipo cognitivo-conductual.

Agradecimientos: este trabajo ha sido realizado en parte, gracias a la beca(AP-2004-5069) del Ministerio de Educación y Ciencia concedida a MªVictoria Trasovares.

La Bibliografía y las tablas de los artículos se la pueden pedira:lydiazuloaga@ya.com

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