Trastornos de la conciencia

Dr. Carlos Guillermo Díaz

Conciencia:◦ Latín conscientia: conocimiento compartido

Introducción

Conocimiento que un ser tiene

de si mismo y de su entorno

Estado de conciencia

Determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico

individual y del mundo que nos rodea

Se encuentran activas las funciones cognoscitivas

superiores

Delirio

Síndrome Lock - in

Estado vegetativo crónico persistente

Mutismo acinético

Síndrome catatónico

Alteraciones de la conciencia

Delirio

Alteración de la conciencia con inatención acompañado de alteraciones cognitivas y/o perceptuales que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (horas o días) y fluctúa con el tiempo.

Terminología

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Cambios cognitivos

Alteraciones en la memoria Desorientación Habla confusa Agitación

Cambios cognitivos

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Alucinaciones• Visuales• Auditivas

Ilusiones Desilusiones

Cambios perceptuales

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Clasificación

Delirio hiperactivo•Agitación•Agresividad•Inquietud•Labilidad emocional

Delirio hipoactivo•Letargia•Aplanamiento afectivo•Apatía•Falta de respuesta a estímulos

ext.

Delirio Mixto•Características mezcladas de

ambos delirios

Meagher DJ, Hanlon DO. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 51 - 56

Aspiración

Embolismo pulmonar: TEP

Úlceras por decúbito

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Secundario al imbalance en la función de neurotransmisores que modulan el control de la función cognitiva, el comportamiento y el carácter.

Fisiopatología y Factores de Riesgo

Dopamina GABA

Acetilcolina

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Otros sistemas involucrados

Imbalance de Serotonina

Hiperfunción de endorfinas

Incremento de actividad

noradrenérgica

Lesión de sistema

enzimático interneuronal

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Inouye dividió los factores de riesgo en dos categorías:

◦ Predisponentes: Indican vulnerabilidad basal

◦ Precipitantes: Estímulos nociceptivos o lesiones y/o factores relacionados con la hospitalización.

Inouye SK. Precipitating factors fordelirium in hospitalized elderly persons:predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852 - 857

Los factores de riesgo para el desarrollo del delirio son:◦ Edad mayor de 70 años◦ Transferencia de un asilo◦ Antecedentes de depresión o demencia◦ Antecedentes de EVC◦ Medicamentos psicoactivos◦ Historia de Toxicomanías◦ Enclaustramiento

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Se clasifica en:

◦ No farmacológico

◦ Farmacológico

Manejo del Delirio

Reorientación del paciente Estimulación cognitiva varias veces al día Protocolo para adecuar relación Sueño –

Vigilia. Movilización temprana Retiro temprano de catéteres Manejo del Dolor Minimizar ruido y luz artificial

Manejo No Farmacológico

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Tratamiento sobre punto gatillo desencadenante.

Evitar cocteles sedantes. Haloperidol 2.5 – 5 mg en intervalos de 20 –

30 minutos.◦ Incluso puede requerir infusión de 5 a 25 mg por

hora. Risperidona, Ciprazidona, Olanzapina

Farmacológico

Carrillo Esper, R. Delirio en el enfermo grave. Rev Mex Med Crit2007, Vol. XXI, Num 1. 38 – 44.

Ejemplos de Delirio

Síndrome Lock – In (Enclaustramiento)

Patología poco frecuente.

Clínicamente se considera un conjunto de situaciones de distinto perfil evolutivo, que comparten un paciente tetrapléjico, anártrico y consciente.

Introducción

Etiología

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un caso,

Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

La lesión se encuentra en el tronco encefálico a nivel de

la protuberancia ventral.

Se interrumpen la vía corticoespinal, las fibras

corticobulbares y en ocasiones las

corticopontinas caudales.

Se mantiene intacta la sustancia reticular

ascendentes (vigilia) y la parte dorsorostral del

puente.

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un caso,

Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

El promedio de edad de esta patología varía:◦ Causas vasculares: Arriba de los 50 años.◦ Causas no vasculares: Arriba de 40 años.

Factores de riesgo más importantes:◦ Hipertensión arterial sistémica◦ Enfermedad coronaria.◦ Coagulopatías◦ Trombofílias.

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un

caso, Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

Es básicamente clínico.

Requiere estudios de imagen para establecer la etiología.

◦ Escanografía cerebral◦ Resonancia magnética◦ Angiorresonancia cerebral

Diagnóstico

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un

caso, Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

Pronóstico neurológico es desfavorable. Ausencia de HAS y juventud son indicadores

de buen pronóstico. Principales causas de mortalidad son:

◦ Respiratorias (50%)◦ Complicaciones cardiacas (30%)◦ Sepsis, Hemorragia digestiva (20%).

Pronóstico

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un

caso, Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

Es importante realizar en estos pacientes:◦ Traqueostomía con VM.

◦ Soporte nutricional e hidroelectrolítico (Gastrostomía)

◦ Fisioterapia

◦ Antibioticoterapia

Tratamiento

Luján Ramos V. Síndrome de Enclaustramiento: A propósito de un

caso, Rev Cienc Biomed. 2011; 2 (1):116-120

Ejemplos

Collado – Vazquez S, Carrillo JM. El síndrome de cautiverio en la literatura, el cine y la televisión.

Rev Neurol 2012; 54: 564-70.

Estado vegetativo crónico persistente

Hugh Cairns (1952):

La conciencia puede alterarse por lesiones en diferentes sitios del tallo cerebral y, según el sitio de lesión, la sintomatología puede modificarse.

Magoun y Bremer◦ Demostraron en modelos experimentales el

sistema de alerta y de despertar, así como sus bases anatómicas.

Introducción

Dávila Maldonado L. Estado vegetativo Crónico Persistente. Rev Mex Anest 1993; 16:74-80

Jennett y Plum:◦ Proponen el término de estado vegetativo crónico

persistente para englobar en un punto de vista clínico más amplio las características vertidas en las alteraciones de conciencia.

◦ Lo definen en pacientes que se recuperan de un estado de como y que tienen ciclos de sueño – vigilia, con despertares, apertura ocular y movilidad de los mismos.

Dávila Maldonado L. Estado vegetativo Crónico Persistente. Rev Mex Anest 1993; 16:74-80

Se han establecido criterios para estudiar a estos enfermos:

Causas:

Dávila Maldonado L. Estado vegetativo Crónico Persistente. Rev Mex Anest 1993; 16:74-80

Manifestaciones clínicas

Dávila Maldonado L. Estado vegetativo Crónico Persistente. Rev Mex Anest 1993;

16:74-80

Anisocoria es un elemento de mal

pronóstico

Orientado a estabilizar enfermedad de base

Mantener condiciones nutricionales, ventilatorias y de sostén

Tratamiento

Ejemplos