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Tratamiento de la Arterioesclerosis
Arteriosclerosis, Arterioesclerosis, Esclerosis arterial
Griego: Atheros (“pulpa” o “pasta”)Sclerosis (“endurecimiento”)
Engrosamiento y Perdida de la elasticidad de las paredes arteriales Oclusión de la luz por formación de ateromas en la intima
La ateroesclerosis es una causa importante de vasculopatía periférica (VPP).
Las arterias femoral superficial y poplítea son los vasos comprometidos con mayor frecuencia.
Las manifestaciones de la oclusión de un vaso:
1. Aparecen gradualmente
2. Generalmente después una obstrucción del 50% o mas
De acuerdo con un estudio Lavista realizado por la Asociación Mexicana Contra la Arterioesclerosis y sus complicaciones:
66% de una muestra de 2600 habitantes
Articulo del 25 nov 2004
INEGI 2004:
Enfermedades cardiacas son la principal causa de muerte • 17.6% Mujeres • 14.6% Hombres
Epidemiologia
Epidemiologia
Tasa de mortalidad por infarto
T d M por cardiopatía isquémica
X 100,000 en 1993
Hiperlipemias
Elevación marcada de la concentración de TG, colesterol y lipoproteínas de la sangre
El colesterol se deposita en distintos tejidos:
• Arterias en forma de placas da lugar a una ateroesclerosis
• Piel y tendones xantomas
Hiperlipoproteinemias primarias
I hiperquilomicronemia o hiperTGemiaexógena
•Déficit de LPL, Apo C-II y E
IIa hipercolesterolemia familiar
IIb hiperlipidemia familiar (Enf. Wolfman)
•Déficit de receptores LDL con aumento de LDL
•Aumento de Apo B-100 y de síntesis de VLDL
III hipercolesterolemia con lipemia o hiperTGemia inducida por carbohidratos
•Apo E2 anormal. El hígado no capta remanentes
VI hiperTGemia endógena •Aumento de la VLDL
V hiperTGemia mixta con hiperquilomicronemia
•Déficit de Apo C-II o de LPL. Con aumento de VLDL y QM
Hiperlipoproteinemias secundarias
Consecuente de:
• Diabetes
• Hepatopatías
• Síndrome nefrítico
• Insuficiencia renal
• Alcoholismo
• Hipotiroidismo
• Administración de estrógenos
Manifestaciones clínicas
Dependen de los vasos comprometidos y la extensión de la obstrucción vascular.
Arterioesclerosis generalizada.• Coronarias (cardiopatía isquémica)• Periférica (insuficiencia arterial de miembros
inferiores)• Renal (estenosis de arteria renal)• Mesentérica (angina mesentérica)• Aortica
Extremidades inferiores
• Calambres (ejercicio) comúnmente en pantorrillas se extiende a muslos y nalgas
• Debilidad fatiga extrema de las extremidades (VS reposo)
• Disminución del pulso
• Perdida de los tejidos (ulceraciones, gangrena)
• Palidez
Extremidad
• Dolor súbito
• Manifestaciones de disfunción neurológica (hiperestesia, parecías, debilidad, parálisis completa)
• Ausencia de pulso
• Palidez o colorocaciónmarmórea de la piel
• Extremidad fría
• Soplo arterial
Cerebral
• Dolor dura minutos – 24 horas
• Arterias retinianas amaurosis fugaz – ceguera
• Soplo en porción media del cuello con reducción o ausencia de pulsos en los brazos
• En ocasiones mareo o marcha inestable
Intestinal
Isquemia aguda
• Dolor epigástrico y periumbilical
• Leucocitosis• Acidosis láctica• Hipotensión• Distenciónabdominal
Isquemia crónica
• Dolor epigástrico y periumbilical (VS limita el consumo de alimentos)
Perdida de peso constante
Colitis isquémica
Calambres abdominalesDolor en cuadrante inferior
izquierdo a palpaciónDiarrea leve
frecuentemente sanguinolenta
Mesentérica
• Dolor postprandial
Coronaria
Angina Dolor torácico precordial, casi siempre precipitado por estrés o esfuerzo.
Diagnostico clínico
• Interrogatorio
• Inspección de extremidades Signos de isquemia crónica de bajo grado; atrofia subcutánea, uñas quebradizas (pies), perdida de vello, palidez, frio o eritema en las posiciones de declive
Exámenes de laboratorio
• Ecografía Doppler
• Arteriografía por resonancia magnética
• Arteriografía por tomografía computarizada helicoidal
• Arteriografía invasiva con contraste
Prevención (factores de riesgo)
Llevar una vida sana:
• Dieta adecuada
• Hacer ejercicio
Perdida de peso
• Evitar el consumo de alcohol
• Eliminar el uso del tabaco
Disminución de acumulo de lípidos
• Evitar situaciones estresantes o vivirlas con una perspectiva positiva
• Control de la hipertensión y diabetes
Hipolipemiantes
EstatinasAtorvastatina, Paravastatina, Simbastatina
MA Homologo delAc. mevalónico
Inhibe competitivamente la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
Disminuye la conversión a mevalonato, inhiben un paso temprano en la biosíntesis del colesterol
E Aumenta expresión de receptores de LDL
Disminuye producción de VLDL e IDL (retiene apo-E) Disminuye concentraciones de LDL-C, TG
Disminuyen agregación plaquetariaEfectos variables en concentraciones de fibrinógeno
EA
Miopatíarabdomiolisis
Molestias GI
CI Hepatopatía o porfiria
Hipersensibilidad
AT Hiperlipidemias I a IV
Derivados del Ac. FibricoClorfibrato (prototipo), fenofibrato, bezafibrato,
ciprofibrato
MA No están claros
Interacción (PPAR alfa)
Transcripción de genes :
Aumenta síntesis de LPL Decremento apoC-III Decrementa VLDL
Estimula expresión de apoA-I y apoA-II Incrementa HDLAumenta expresión de receptores LDL
E Reduce TGSegunda generación
reducen VLDLLDL
Aumenta HDL
En Hipertrigliceridemiamas notoria decrementa TG con aumento de LDL
EAMolestias GI
Alergia
Perdida de pelo
Ataque al estado general
Impotencia y anemia
Ocasionalmente insuficiencia hepática y renal
Cálculos biliares
Potencian coagulantes
CI Afección renal
Vesícula biliar o hepática grave
Hipoalbuminemia
AT + FenofibratoHipercolesterolemia e hipertrigliceridemiasolas o combinadas dislipidemias II a V
Ezetimiba
MA Inhibe un proceso de transporte especifico de colesterol en enterocitos yeyunales
E Reduce concentraciones de esteroles vegetales
Reduce absorción de colesterol reducción Qm
CIHipersensibilidad
AT Combinada con estatinasHipercolesterolemia primaria y familiarEn conjunto con fenofibrato
Secuestradores de Ac. BiliaresColestiramina Colestipol
MA Carga muy positiva y se unen a ácidos biliares (carga negativa)
Gran tamaño no se absorben
Agota fondo común de Ac. Biliares aumenta la síntesis hepática de estos a partir de colesterol al aumentas la cantidad de receptores LDL
E La reducción de LDL-C dependerá de la dosis Se acompaña de aumento de síntesis hepática de TG (hiperTGemia)
EA A dosis máximas meteorismo, dispepsia, estreñimiento (VS suspensión en agua)
Administrados como sal de cloruro algunos casos de hipercloremia
CI HiperTGemia
Obstrucción biliar completa
Se une a medicamentos; tiazidas y estatinas(VS administrar el otro medicamento 1h antes o 3 a 4h después).
AT hipercolesterolemia
NiacinaMA Inhibe adenisciclasade los adipocitos(receptor HM74A acoplado a Gi)
Disminuye actividad de la lipasa sensible a hormona
Inhibe acetiltransferasa 2 de diacilglicerol que limita la síntesis de TG
E Reduce TG y LDL-C (efecto maximo a los 4-7 dias y de 3 a 6 semanas respectivamente)
Eleva las cifras de HDL
EA Trastornos GI
Hepatotoxicidad con hiperglucemia hepatitis fulminante, reactivación de gota
Taquiarritmiasfibrilación auricular
CI Alergia (VS ASA)
Hepatotoxicidad
Ulcera péptica
AT Hiperlipidemias que no responden a otros tratamientosDislipidemiasprimarias y secundarias especialmente II
Estatinas Reduce LDL –C 35-45%, TG 25%Aumenta HDL –C 5-10%, rosuvastatina 15-20%
Niacina Reduce TG 35-50%, LDL-C 25%Aumento de HDL-C 15-30%
Derivados del acido fibrico Reduce TG 50%Aumenta HDL-C 15%Segunda generación Reduce LDL 15-20%. En una HiperTGemia mas marcada Aumenta 10 a 30%
Secuestradores de Ac. biliares Reduce LDL-C 12-18% o hasta 25% en dosis máximaAumenta HDL-C 4-8%
Ezetimiba Reduce LDL-C 15-20% Colesterol de la dieta -57% aunque precipito en incremento de su síntesisAumenta HDL-C 1-2%
• Pravastatina 10 a 40mg con ajuste cada cuatro semanas
• Atorvastatina 10 a 80mg al día
• Sibastatina 20mg y ajustar cada cuatro semanas hasta los 80 mg cada noche
• Ezetimiba 10mg al día
• Niacina 500mg al día
• Fenofibrato adultos 160mg al día
IECA
Captopril enalapril lisinopril y ramipril
MA Producen inhibición de la ECAReducen niveles de Angiotensina II, aldosterona
Aumento bradicina
E Vasodilatación
Reducción de la retención de sodio
Escasa variación de frecuencia y GC
EA TosHipotensión Mareo con cefalea Diarrea
CI Embarazo ,Enfermedades vasculares renalesEstenosis aortica
AT En IC y afección renal (estenosis de arteria renal)
Captorpil Se puede iniciar con 12.5 a 25 mg, dos a tres veces al día
50 mg en dos o tres tomas iguales
Antiplaquetario
Como medida preventiva:
ASA 325mg cada tercer día en pacientes masculinos mayores de los 50 años redujo la incidencia de infarto al miocardio y las accidentes cerebrovasculares.
81 - 325mg diarios en varones con multiplesfactores coronarios de riesgos o diabetes a partir de los 45 - 50 años
Clopidogrel
MAInhibe activación del receptor de glucoproteinas IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas (necesarios para la agregación)
EA Trastornos en la coagulación hemorragia
Molestias GI
CI Embarazo y lactancia
Pacientes con sangrado
Insuficiencia hepática
Hipersensibilidad
I pacientes alérgicos a ASA en prevención de accidente cerebrovascular y cardiovascular
75 mg al día
Inhibidores de la fosfodiesterasa
66% de los pacientes útil este tratamiento (cilostazol 100mg FDE3)
MA inhibe la degradación del AMPc mediado por fosfodiesterasa
Inhibicion captacion de adenosina
E
AMPc alto provoca una relajación muscular
Aumento de la contractilidad del miocardio
Antiagregante plaquetaria, vasodilatador, antitrombótico (D TG, A HDL)y antiproliferativo
EA
Mialgias
Molestias GI
Cardiacos hipertensión, palpitaciones, taquicardia, leve hipotensión, aleteo y fibrilación auricular
CI
Hipersensibles, insuficiencia cardiaca congestiva
AT trombosis y otras alteraciones isquémicas de las extremidades mas no en insuficiencia cardiaca congestiva profiláctico de ACVdespués de cirugía para evitar re-estenosis
100 mg dos veces por día
Pentoxifilina
Es un derivado de la teobromina (metilxantina)
MA
antagonista del receptor de ADP
E
Aumenta flexibilidad de los eritrocitos
Disminución de la viscosidad de la sangre (menor concentración de fibrinógeno y disminución de la función plaqueta ría y granulocitos)
EA Trastornos GIMareos, confusión ,elevación de transaminasas, constipación,
boca seca, visión borrosa, conjuntivitis, otalgiasCardiacas angina de pecho, hipotensión arterial, disnea,
edema
CI Alergia a otras metilxantinas, HemorragiasEmbarazo y lactanciaHemorragias
AT alteraciones isquémicas de extremidades (claudicación de extremidades inferiores) Insuficiencia vascular cerebral
400 mg tres veces al día junto con las comidas
Intervención quirúrgica
• Cirugía de derivación
• Tromboendarterectomia
• Cirugía endovascular