CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LAS

HERIDAS

Dr. LUIS MIRAS IBAÑEZ• lmirasib@hotmail.com

DEFINICION DE HERIDA

Solución de continuidad en una estructura interna o externa como consecuencia de una acción violenta o quirúrgica.

CLASIFICACION DE LAS HERIDASDirección:

Longitudinales.Transversales.Oblicuas.Espiroideas.

Profundidad:Superficial.Profunda:

Punzantes.Incisas.Contusas.Por desgarro.En scalp.Por mordedura.

Por arma blanca.Por arma de fuego.Por ag. térmico.Por ag. eléctrico.

• Por inyección a presión de:

• cuerpos extraños• líquidos• grasa• aire

perforante.transfixiante.empalamiento.Agente causal:

•Dirección, profundidad... son términos que se utilizan con menor frecuencia; en cambio, completamos la descripción poniendo especial énfasis en agente causal y la posible afectación de estructuras subyacentes:Vasos, tendones, nervios, huesos, articulaciones, vísceras...

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

CONTEMPLA 3 ASPECTOS:1º el tratamiento del estado general del

paciente: Trastorno hemodinámicos, shock, dolor, hemorragia.

2º el tratamiento general de la lesión: Control de la hemorragia, limpieza, profilaxis antibacteriana y AT, inmovilización en caso de fractura o lesión muscular.

3º El tratamiento especifico de la herida: Limpieza o Friedrich, cierre primario o secundario según proceda.

1º EL TRATAMIENTO DEL ESTADO GENERAL: HEMORRAGIA, TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, SHOCK, DOLOR, PROFILAXIS …

a) Identificación tipo de sangrado y fuente. Actuando sobre ésta.

b) Habilitación de una vía para perfusión.

c) Reposición de volumen.

d) Analgesia.

e) Profilaxis antitetánica y, eventualmente, antibióticos de amplio espectro.

f) Evaluar la lesión y proceder a su tratamiento o evacuar al paciente.

PATOGENIA DEL TETANOSES UNA TOXINFECCION SIN SEPTICEMIA

EL BACILO TETANI SE DESARROLLA Y MULTILICA EN LA PUERTA DE ENTRADA CUANDO LAS CONDICIONES LE SON FAVORABLES, COMO:

1) PRESENCIA DE ESPORAS O ELEMENTOS VEGETATIVOS DEL BACILO.2) PENETRACION EN TEJIDOS MEDIADO POR SOLUCIONES DE

CONTINUIDAD EN LA PIEL.3) FACTORES DE GERMINACION COMO: ANAEROBIOSIS, ISQUEMIA,

BAJO POENCIAL RED-OX, NECROSIS TISULA R Y ASOCIACIONES MICROBIANAS.

•Evitar la infección local y general.

•Restituir la continuidad.•Restituir la función.

Cuando se produce una solución de continuidad, se provoca un vacío que el organismo no admite; iniciando rápidamente una serie de fenómenos orientados a: • 1º llenar el vacío• 2º restituir la continuidad.

• 3º restituir la función.

PROCESO DE CICATRIZACION

Proliferación del tejido de

granulación.Película

epidérmica a partir de los bordes..

Granuloma hipertrófico. Se ha

bloqueado la epidermización.

Evolución espontánea de una herida.

Destrucción de la superficie de

la piel

Llamamos tejido de granulación por su aspecto granuloso, al tejido generativo juvenil del fondo de la herida, compuesto de yemas capilares, fibroblastos, histiocitos y leucocitos.Las células epiteliales y los componentes del tejido de granulación muestran reacciones estereotípicas a superficies y estructuras somáticas ya existentes. El epitelio se extiende, aun por debajo de una escara sólidamente asentada, desde el borde hacia el centro de la herida.

GRANULACION

• Se distingue entre cicatrización per primam y per secundam intentionem.

• Per primam: los bordes se adhieren antes, lo cual impide una infección secundaria, debe conseguirse siempre aun en la primera cura de heridas accidentales.

• secundam: En la curación por segunda intención no se coaptan del todo los bordes de la herida; ésta queda entreabierta, y va cerrándose poco a poco. Tiene inconvenientes:

• Este proceso suele durar semanas o meses.• Produce pérdidas importantes de proteínas.• Sobrevienen infecciones que retrasan la cicatrización.

• Desarrollo más intenso de tejido conjuntivo.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HERIDA

Una vez evaluada la lesión se planificará la estrategia en función del medio y la experiencia personal.No siempre es posible realizar el tratamiento definitivo sobre la herida por falta de medios adecuados. En estos casos, nuestra actuación debe limitarse a tratar el aspecto general, limitando la exploración a una inspección visual, evitando las maniobras intempestivas.

Si la exploración pone de manifiesto lesiones vasculares, pérdidas de sustancia y lesiones óseas; es importante no actuar quirúrgicamente sobre la herida, de no estar en condiciones de tratar las posibles lesiones asociadas señaladas.Si decidimos tratar la herida, proponemos el siguiente esquema orientativo.

• Este tipo de heridas tienen gran importancia

• 1º por su frecuencia

• 2º por el riesgo de inoculación accidental del virus de la Hepatitis y del SIDA.

• Es,posiblemente,la causa más frecuente de tétanos.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS HERIDAS PUNZANTES

Distinguir

• herida punzante

• punturaValorar

• Objeto vulnerante.• Estructuras que atraviesa.

• Higiene de la piel y ropas.

• Zona anatómica• El medio donde ocurre.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS HERIDAS PUNZANTES (punturas)

Distinguimos entre:•Limpia.

• Profilaxis antitetánica.

• Desinfección.• Observación.

•Contaminada

• +Antibióticos.• + Protocolo de inoculación accidental

Este tipo de heridas se dan con mayor frecuencia en dedos de la mano y planta del pie. Son de alto riesgo a causa del SIDA, hepatitis B y Tétanos.

HERIDAS POR MORDEDURA

Historia. Antecedentes ,R.X

Profilaxis antitetánica,cultivo aerobio y anaerobio

Contacto con salivaHumano Animal

carnívoro• Salvaje

• Domésticoextraviado

Profilaxis antirrábica

Doméstico sano Observación

• Desbridamiento• Lavado a presión• Detergentes• Antibióticos• No suturar• Observación• Sutura diferida

Si enferma

• ENVENENAMIENTO

• Animal marino• Serpiente• Insecto

• Suero especifico.• Corticoides

+Antihistamínicos

.Adrenalina

PROFILAXIS AT

CALOR

ELECTRICIDAD

FRIOGOLPE DE CALOR

QUEMADURA 2º

QUEMADURA 3º

RESUCITACIONHERIDAS TERMICAS

EXERESIS PRECOZ DE TEJIDO NO VIABLE

INJERTOSPROFILAXIS ACTITUDES VICIOSAS

CALENTAMIENTO RAPIDO DE 40 A 44 º C ANALGESIA

CUIDADO LOCAL PIELINFECCION ANTIBIOTICOS

DEMARCACIONAMPUTACION CURACION

• EVALUAR estado general• REPOSICION de líquidos• REPOSICION de proteínas• CURA DESCUBIERTA

• QUEMADURA 1º• AEPTIZACION

• CURA GRASA• ANALGESIA• FUNCIONAL PRECOZ

• VACIADO DE FLICTENAS• CURA COMPRESIVA• ANTIBIOTICOS• ELEVACIÓN EXTREMIDAD

• CONGELACION• ENFRIAMIENTO

QUEMADURA 4º• AMPUTACION

HERIDAS TERMICAS

• CALOR • FRIO• GOLPE DE CALOR• INSOLACION

• QUEMADURA

• 1º• 2º• 3º• 4º

• ELECTRICIDAD

• ELECTROCUCION• FULGURACION

• CONGELACION• ENFRIAMIENTO

• PUEDEN ESTAR PRODUCIDAS POR:

• CALOR • FRIO• GOLPE DE CALOR• INSOLACION

•SHOCK

• ELECTRICIDAD

• ELECTROCUCION• FULGURACION

• CONGELACION• ENFRIAMIENTO

• ACCIDENTE TERMICO• SIN ALTERACION DE LA PIEL

• MANIOBRAS DE RESUCITACION

HERIDAS TERMICASPOR FRIO

• No hay solución de continuidad de inmediato.• No hay invasión de gérmenes en el momento de producirse.• No hay hemorragia ni linforragia.• En el 2º g. Pueden haber flictenas.

• TRATAMIENTO:• CALENTAMIENTO RAPIDO.• PROFILAXIS ANTITETANICA • ANALGESIA.• ANTIBIOTICOTERAPIA.• CUIDADO Y LIMPIEZA DE LA PIEL.• PROFILAXIS ACTITUDES VICIOSAS.

• UNA VEZ DELIMITADA, EXERESIS.• INJERTOS / AMPUTACIONES.

HERIDAS TERMICASCALOR

• COMBUSTION• CALENTAMIENTO

• ESCALDAMIENTO

EL GRADO DEPENDERÁ DE:• La intensidad y tiempo de exposición

LA GRAVEDAD DEPENDERÁ DE:• La localización.• La profundidad.• La superficie.

HERIDAS TERMICASQUEMADURAS DE PRIMER GRADO

• DESINFECCION DE LA PIEL• CURA GRASA• ANALGESIA

(PARTES CUBIERTAS Y DEDOS, PROTEGER CON APOSITO)

• Ampollas intradérmicas (microscópicas).• Enrojecimiento de la piel, piel seca.• Descamación y destrucción de las capas superficiales o sólo enrojecimiento.• Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el lugar

de la lesión.• tarda unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es superficial.

• Las quemaduras de segundo grado se dividen en:• Superficiales: Este tipo de quemadura implica la

primera capa y parte de la segunda capa. No se presenta daño en las capas más profundas, ni en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Hay dolor, presencia de flictenas o ampollas.

• Profundas: Este tipo de quemadura implica daños en la capa media y en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Puede haber pérdida de piel, carbonización.

HERIDAS TERMICASQUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

• VACIADO DE FLICTENAS Y EVENTUALMENTE, EXERESIS.

• POMADA ARGENTICA O NITROFURAZONA.• TUL GRASO (desengrasado).• APOSITO O VENDAJE COMPRESIVO.• ANTIBIOTICOS.• ELEVACION LA EXTREMIDAD.• ANALGESIA.• SEGÚN LOCALIZACION Y EXTENSION

• EVALUACION DEL ESTADO GENERAL.• REPOSICION DE LIQUIDOS.• REPOSICION DE PROTEINAS.• DESNUDAR COMPLETAMENTE.• CUBRIR CON SABANA LIMPIA.• TAPAR CON UNA MANTA.

• INGRESO HOSPITALARIO

•Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel; incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Este tipo de quemadura no duele al contacto, debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

•QUEMADURAS DE TERCER GRADO

• Signos:• Pérdida de capas de piel.• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan

inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).

• La piel se ve seca y con apariencia de cuero.• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas

blancas, cafés o negras.• Ruptura de piel con grasa expuesta.• Edema.• Superficie seca.• Necrosis.• Sobre infección.

HERIDAS TERMICAS• QUEMADURAS DE TERCER GRADO

• DE POCA EXTENSION• LIMPIEZA DE LA ZONA.• NITROFURAZONA.• ANALGESIA.• ANTIBIOTICOS.• APOSITO.

UNA VEZ DELIMITADA:• ESCARECTOMIA.• INJERTO.

• PROFILAXIS DE POSICIONES VICIOSAS

HERIDAS TERMICAS• DE EXTENSION IMPORTANTE

• EVALUACION DEL ESTADO GENERAL.• ANALGESIA.• REPOSICION DE LIQUIDOS.• REPOSICION DE PROTEINAS.• DESNUDAR COMPLETAMENTE.• CUBRIR CON SABANA LIMPIA.• TAPAR CON UNA MANTA.• TRANSLADO A CENTRO DE QUEMADOS

HERIDAS QUIMICAS• Mas de 500 substancias.• Acidos• Alcalis• Los tres estados• Lesiones externas e internas• Tóxicos• Irritantes

• 12 años 1 año

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS• Incisas

• Contusas• Punzantes

• Desgarro• Scalp• aplastamiento

Limpias Contaminadas o dudosas

• Sutura primaria

• Sutura primaria diferida

• Granulación • Injerto

s • Plastias

• cpsi

• Injertos • Plastias

• Si pérdida de sustancia importante

• Si pérdida de sustancia importante

¡ESCISIÓN!

Una herida que inicialmente no presenta pérdida importante de sustancia; puede ser con pérdida de sustancia, una vez realizada la escisión.

La escisión tiene como finalidad eliminar suciedad, cuerpos extraños, tejidos no viables y regularizar los bordes.Debe hacerse en función de la localización y las estructuras implicadas:

En toda herida hay pérdida de sustancia

en >o <

CONSIDERACIONES GENERALES Y PREPARACIÓN DE LA HERIDA

• Previamente se habrá realizado una correcta limpieza de la herida e inmediaciones, en condiciones de asepsia rigurosa, similar a cualquier acto quirúrgico.

• Para realizar la escisión es precisa la analgesia que, en la mayoría de los casos se hará mediante infiltración local, teniendo en cuenta los riesgos y complicaciones de la anestesia local infiltrativa.

CONSIDERACIONES GENERALES Y TÉCNICA DE LA ANESTESIA LOCAL

•No adrenalina en zonas acras o apendiculares.

• Aspirar para evitar la inyección venosa O arterial accidental.

• Dirección centrípeta, respecto de la herida.

• No inyectar dentro del nervio.

CONSIDERACIONES GENERALES Y TÉCNICA DE LA ESCISIÓN

La escisión debe ajustarse al tipo de herida y su localización:

•Heridas incisas, limpias y recientes

•Contusas, scalps, desgarros.

• Precisan poca o ninguna escisión, sobretodo en cara y dedos.

•Siempre se escinden. En cara y dedos, hay que ser muy económico.

• Piel . En heridas incisas limpias y recientes, no es precisa la escisión. Basta con una buena limpieza.

• En heridas contusas o incisas no recientes, se realizará una escisión tan amplia como sea preciso, hasta alcanzar piel viable.

• Mucosas. Es un tejido muy bien vascularizado, raramente precisa grandes escisiones.

• Bursas. Son estructuras muy friables y que se infectan con gran facilidad, la resección debe ser completa.

• Tendones. Se nutren a partir del periteno que hay que respetar. Resecar solo los bordes esfacelados. Deben quedar cubiertos por tejido sano..• Fascias y aponeurosis. Son estructuras fibrosas, mal vascularizadas que como los tendones, precisan tejido sano de cobertura. La escisión alcanzará tejido sano.

• Músculos. Resección hasta alcanzar zona sangrante y contráctil.

•Celular subcutáneo. La escisión debe alcanzar tejido sano. Si se prevé que la piel no cubrirá la herida, el celular subcutáneo es un buen elemento protector, si mantiene la vascularización.

Epidermis

Dermis

Celular subcutáneo

•Los vasos. La vascularización debe ser respetada al máximo. En el caso de que sea precisa su reparación, la escisión se limitará al mínimo en sus cabos. Si se ligan o electrocoagulan, deben quedar enterrados en tejido sano.•Nervios. La escisión se limitará a regularizar los cabos para poder afrontar los axones y suturar el perineuro. En amputaciones, y para minimizar el riesgo de neuromas, se coagulan y retraen...

•Huesos. Esquirlas y pequeños fragmentos no pediculados son causa de la mayoría de osteítis en fracturas abiertas; deben ser resecados totalmente. Es imprescindible que los huesos queden cubiertos por tejido sano bien vascularizado.

Una vez realizada la escisión, decidiremos el procedimiento de cierre :

Sutura primaria

Sutura diferida

Sutura secundaria

Cicatrización por segunda intención

Injertos o plastias

Nos referiremos exclusivamente al cierre de la piel.

Siempre que sea posible, es la elección idealSeda.AgrafesSteri-strip

Ante la menor duda de contaminación De 3 a 5 días.No precisa nueva escisión

Cuando ya se ha tapizado de tejido de granulación.

Reavivar, movilizar bordes.

Cuando la pérdida de sustancia deja al descubierto tendones, huesos, articulaciones. De forma

inmediata o diferida.

Heridas contaminadas, pequeñas pérdidas de sustancia...

Conceptos fundamentales de sutura primaria (cura por primera

intención)Tiene por objeto: aproximar bordes, eliminar y reducir espacios muertos, acortar el proceso de cicatrización y restituir la continuidad de la piel con un minino de tejido fibroso.

Conceptos fundamentales de sutura primaria (cura por primera intención)

• A) Al contrario de las heridas quirúrgicas, las traumáticas, no se suturan los planos profundos, plano por plano, sino , en bloque. Los puntos ocultos son cuerpos extraños que favorecen la infección.

• B) La sutura de la piel se realiza siempre con material irreabsorbible y puntos sueltos.

• C) Los puntos no se deben apretar excesivamente y evitando la invaginación de los bordes.

• D) La sutura no debe quedar a tensión que pueda dificultar la irrigación. Si es posible debe evitarse queden al descubierto estructuras mal irrigadas; pudiendo recurrirse a plastias por deslizamiento o incisiones descompresivas.

•E) Los drenajes abiertos es el método mas más seguro de garantizar la contaminación de la herida. (usar drenajes de aspiración)

• Es preferible dejar abierto y realizar injerto libre .

Concepto e indicaciones de cura por segunda intención.

• Es sin duda alguna el método más antiguo, y probablemente, el más seguro de curar heridas.

• Una variante de c.p.s.i. es la cura oclusiva, interesante desde el punto de vista histórico; limitado a casos muy concretos y bajo vigilancia estricta.

• Recuerdo histórico:• OLIER en 1870 había observado que las heridas

evolucionaban mejor si se espaciaban las curas.• ORR en 1818 ideó la cura oclusiva, inmovilizando la zona con

escayola.• LOHR en 1928 añadió a la técnica untar la herida con hígado

de bacalao.• BAER utilizaba larvas de mosca.• El método de ORR fue el más extendido. TRUETA lo introdujo

en la segunda guerra mundial y el método se conoce con su nombre.

Concepto e indicaciones de cura por segunda

intención.

Cuando la herida es muy pequeña o cuando es grande, pero no es posible practicar injertos, se puede optar por la c.p.s.i...• En heridas grandes resulta un proceso largo y

pesado.• Es propio de heridas infectadas y con esfacelos.• Difícil de poner en situación de recibir injertos.• Epitelizan a medida que se van limpiando.• Es más frecuente la aparición de queloides.• En ocasiones hay que recurrir a la cirugía plástica

reparadora después que ya han curado, ya sea por razones de estética, por dolor o por trastornos funcionales.

• Las heridas infectadas cerradas constituyen una urgencia que requiere actuación inmediata.

• Las heridas infectadas abiertas no suelen revestir la misma gravedad a nivel del estado general.

Desbridamiento y drenaje del foco.

Cultivo y antibiograma del material.

Profilaxis antitetánica.Antibióticos de amplio espectro.Tratamiento del estado general.

Tratamiento de urgencia de heridas infectadas Cerradas .

Ubi pus, ¡¡evaquare!!

Desbridamiento y drenaje del foco.

•En heridas quirúrgicas, es suficiente soltar los puntos de 1/3 del total de la herida, dejando que drene espontáneamente.

•Para evitar el cierre en falso, se introduce una gasa hasta el fondo, sin taponar. Se sigue con curas húmedas hasta la granulación.

•Posteriormente se realizará sutura secundaria.

•En heridas traumáticas:•Desbridamiento más amplio, eliminando escaras, cuerpos extr, esfacelo y residuos.

•Dejar granular.•Cobertura con injertos

•ULCERAS: CONCEPTO Y TRATAMIENTO

•Las úlceras se definen como:• Pérdidas de sustancia cutánea que alcanzan, al menos, la dermis.

• Las lesiones más superficiales se denominan erosiones o exulceraciones.

•ULCERAS: CONCEPTO Y TRATAMIENTO

• Heridas como de causa externa o tramática.

• Ulceras como de causa endogena:• Metabólica. • Neuropática.• Vascular:

• Venosa.• Arterial.

• Aunque es lo mismo: ulceras=heridas.

• distinguimos:

• El tratamiento de las úlceras crónicas se basa actualmente en la llamada cura húmeda y contempla un doble aspecto:

• El tratamiento de la enfermedad de base.• Tratamiento local.

El tratamiento local es siempre necesario e incluye: limpieza, desbridamiento, control de la infección, si existe, y la aplicación de diversos agentes tópicos, tanto desde el punto de vista de la medicación como del uso de apósitos.

• ULCERAS CRONICAS

• El tratamiento de las úlceras no es tarea fácil, precisa de • un diagnóstico correcto y • de una actualización continua en el manejo de las

mismas.

•ULCERAS: CONCEPTO Y TRATAMIENTO

• El mercado se encuentra saturado de distintos tipos de apósitos, cremas cicatrizantes o métodos que prometen una rápida reparación del tejido perdido, que, en su mayoría no aportan ningún beneficio y algunos icluso pueden perjudicar.

• Reemplazamiento de piel con sustitutos biológicos.• Factores de crecimiento.• Estimulación con láser.• Oxígeno hiperbárico• Estimulación eléctrica • Curas con sistema de presión negativa

• ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS• Existe un buen arsenal, algunas en vías de

valoración

•ULCERAS: CONCEPTO Y TRATAMIENTO

• Como vemos se trata de un problema que afecta fundamentalmente a los:

• Dermatologos.• Cirujanos Vasculares.• Endocrinologos.• Cuidados de enfermeria.

CASOS CLINICOS

perforación de Duodeno, por penetración de cuerpo extraño proyectado a modo de metralla de 24h. de evolución.Detección de elevado contenido de urea por drenajes que hace sospechar la existencia de fístula ureteral, evidenciada ulteriormente por urografía.

•Paciente de 48 años, tras sufrir una agresión en su oficina ( según refiere recibió un disparo de escopeta de cañones recortados con postas).

•Se le apreció: Herida pabellón auricular derecho, fractura abierta no desplazada escapulo humeral derecha, múltiples cuerpos extraños en hombro, tórax y mano derecha.

• Paciente trasladado de un Hospital Rural

• DIAGNOSTICO: Herida por mordedura de animal(equino),infectada, de varios días de evolución; con cuadro febril en estado de preschok.

• Inspección de la zona: Tercio medio de pierna izquierda, presenta heridas con desgarro y huellas de mordedura, heridas de contraberturas con drenajes de Penrose, heridas sucias no desbridadas con amplia necrobiosis y fetidez anaerobia.

• Graves lesiones por aplastamiento en mano, antebrazo y brazo derecho.

• Degloving de tercio distal del brazo y antebrazo, con lesiones vasculares y nerviosas.

• Luxación abierta del carpo y del metacarpo, con pérdida de partes blandas y de la musculatura tenar e hipotenar.

• Fracturas múltiples en los dedos a nivel de falanges proximal, medias y distales.

• Signos de isquemia distal con stop a nivel de la arteria humeral.

De Urgencia se realiza:*Estabilización de las fracturas y de las luxaciones, previa reducción.*Suturas venosas y arteriotomías de las arterias Humeral, Radial y Cubital.* Reconstrucción cutánea con injertos libres de piel.

Resultado final

Dedo enfundado en una tuerca tubular hasta su raíz con levantamiento en escalp de un colgajo dorso lateral, desenguantamiento y atrición de partes blandas con denudación parcial de la falange media y distal.

Se procede a liberación de la tuerca (mediante sierra, que realiza un compañero del taller). Friedrich de la herida y sutura primaria mediante aplicación de los colgajos.

• Paciente con grave traumatismo del pie izq. Que presenta pérdida de todas las partes blandas del dorso del pie y lesiones osteoarticulares pie y tobillo.

• En origen se trato la herida proximal de pierna con sutura de la piel.

• A su ingreso en N/S: En área quirúrgica se procede a practicar amplio desbridamiento quirúrgico y estabilización del pie mediante fijador externo; se seguirá de un segundo tiempo de cobertura cutánea.

•Injertos en malla, una vez granulada la herida

• Herida en scalp pabellón auricular

• Sutura primaria sin escisión

•Ejemplo de herida punzante.•Sección del flexor propio del índice.

•Herida con pérdida de sustancia falanges dedo índice.

•Herida contusa simple.•Escisión mínima.

•Sutura primaria.

•Herida quirúrgica infecta con exposición de hueso necrosado.

•Escisión.•Granulación.

•Sutura secundaria.

•Herida traumática reciente con pérdida de sustancia.

•Herida traumática reciente con pérdida de sustancia.

•ESCSION.•SUTURA PRIMARIA PARCIAL.•COBERTURA CON PLANCHA DE SILICONA.

•Aproximación de los bordes y Cierre primario diferido progresivo.

• FRACTURA ABIERTA GRADO III C

• LIMPIEZA ESTABILIZACION E INJERTOS EN MALLA

• HERIDA PRODUCIDA POR UNA MAQUINA DECARPINTERIA (TUPI).

• ATRICION Y PERDIDA DE SUSTANCIA.

• ESCISION DE TEJIDO NECROSABLE.• CURA HUMEDA .• POSTERIOR CUBERTURA CON INJERTO LIBRE.

Esto es todo.Gracias!

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