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TROMBOCITEMIA
ESENCIAL
Leire Agea Díaz
Marta Crego Meda
U.D. Cruces 6º curso (17.03.2011)
CASO CLÍNICO:
Antecedentes Personales: Varón de 80 años
-Cardiopatía isquémica
-ACFA
-MCP por bloque AV
-Linfoma difuso de cel. Grandes B
-Carcinoma epidermoide de encía
-Trombocitemia Esencial en 2008
-Biopsia y aspirado de m.o / Cariotipo
-ALERGIA a Aspirina, Penicilina y Levofloxacino
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
La Trombocitemia Esencial (TE),
es un Síndrome Mieloproliferativo Crónico (SMC)
caracterizado por:
una trombocitosis mantenida en sangre periférica
y una hiperplasia de megacariocitos maduros en médula ósea,
y que clínicamente se manifiesta por:
una tendencia a complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas
EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia anual: 2.5/100.000 hab/año
Prevalencia: 30/100.000 hab
Edad media diagnóstico: 65 a 70 años (20% 3º-4º década)
30-50% hallazgo casual
M:H 2:1
PATOGÉNESIS:
No hay datos concluyentes:
Niveles de TPO inapropiadamente normales o elevados por
mutación:
Gen c-Mpl: ↓ nº de Rc c-Mpl
Formas familiares
Hipersensibilidad a TPO y otras citokinas y menor sensibilidad
a inhibidores de trombopoyesis por mutación:
JAK2 (V617F)
Casi 50%
También presente en PV y Metaplasia mieloide agnogénica
CLÍNICA:
Asintomático (la mayoría al Dx)
Síntomas vasomotores (30-40%)
Trombosis (9-22%)
Hemorragia (3-37%)
Transformación Metaplasia mieloide agnogénica (4%)
PV (2.7%)
leucemia mieloide aguda (1.4%)
CLÍNICA:
Síntomas vasomotores:
Cefalea
Mareo
Síncope
Dolor torácico atípico
Parestesias distales
Livedo reticularis
Eritromelalgia
Alteraciones visuales transitorias
Tto con bajas dosis de AAS (40-100mg/día).
CLÍNICA:
Trombosis:
Venosa Profunda:
Riesgo TEP y Sd.
Budd-Chiari
Arterial:
Causa mayor de morbi/mortalidad
Engloba: AIT, Isquemia coronaria,
isquemia art. retiniana…Micro-
circulación
CLÍNICA:
Hemorragia:
Manifestaciones cutaneas: hematomas, equimosis, epistaxis,
sagrado de encías,… Nunca se han objetivado petequias.
Sangrado gastrointestinal: melenas y/o hematemesis
Tras trauma o cirugía
Raramente observada con tratamiento preventivo
adecuado
AAS: Contraindicado en pacientes con Hª de
sangrado o plaquetas ↑↑.
Plaquetas > 1 millón/microL
↓Enfermedad de von Willebrand adquirida
CLÍNICA:
Transformación:
Otros Sd Mieloproliferativos Crónicos:
PV
Mielofibrosis con Metaplasia Mieloide
Leucemia Mieloide Aguda:
> Tratados con agentes Citorreductores (> 1)
Episodios descritos SIN tto previo: Se sugiere secuela
natural de la enfermedad (biología y duración)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trombocitosis Reactiva
Leucemia mieloide crónica
Síndromes Mielodisplásicos
Policitemia Vera
Metaplasia Mieloide Agnogénica
Trombocitemia Esencial Familiar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Trombocitosis reactiva:
Variedad de procesos clínico-quirúrgicos:
Anemia ferropénica, asplenia quirúrgica o funcional, cáncer
metastásico, trauma, hemorragia aguda o hemólisis,
procesos infecciosos o inflamatorios.
Reactantes de fase aguda elevados:
PCR, fibrinógeno, ferritina,…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Leucemia Mieloide Crónica:
Puede cursar con Trombocitosis y Fibrosis de MO,
por tanto
Cromosoma Philadelphia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Síndrome mielodisplásico:
Alteración en la maduración hematopoyética:
Mutación de la célula germinal pluripotencial mieloide, que
ocasiona una expansión clonal con eritropoyesis ineficaz
Presencia constante de anomalías morfológicas
dishematopoyéticas de los precursores en la MO.
Citopenias progresivas que abarcan una, dos o las tres
series hematopoyéticas
La mayoría se asocia a trombocitopenia, pero a veces se puede
asociar a trombocitosis como ocurre en el síndrome 5q-.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Policitemia vera:
JAK-2 (+), con plaquetas aumentadas pero:
Poliglobulia
↑ cifra de hematíes (superior a 6,5 x 1012/L),
↑ masa globular total ( >36 mL/kg varón y >32 mL/kg mujer),
↑ Hb (18-22 g/dL) ,
↑ del hematocrito (55% - 65%),
↓VCM,
↓EPO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Metaplasia Mieloide Agnogénica:
JAK-2(+) con posibles plaquetas aumentadas pero:
Grado de Fibrosis (fibrosis reticulínica) de MO y de
Esplenomegalia (mieloide)
Sd Leucoeritroblástico
Dacriocitos en SP en ocasiones
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Trombocitemia esencial Familiar: AD
Trastorno Heterogéneo:
Mutación puntual en intrón de Trombopoyetina
Mutación en gen de c-Mpl
No mutación de genes anteriores ?¿?¿?¿?¿?
Se diferencia de TE esporádica en:
AF, edades más tempranas
Mutaciones en gen de TPO o de c-Mpl por lo general.
No riesgo de trasformación leucémica / MMM
ENTONCES…
¿cuáles son los criterios diagnósticos de la trombocitemia esencial?
A. Recuento de plaquetas > 450.000/microL
B. Ausencia de causa de trombocitosis reactiva
C. Depósitos de hierro normales: ferritina normal y VCM normal
D. Hiperplasia megacariocítica en aspirado de MO y biopsia
E. Ausencia de Cr. Ph en estudio citogenético de rutina
Se recomienda estudio molecular de BCR/ABL para d/ LMC
F. Ausencia de evidencia de mielodisplasia o metaplasiamieloide agnogénica en s.p, MO y cariotipo.
Mutación JAK-2: muy específica para el Dx de SMC, pero sólo aparece en 50% de TE.
PRONÓSTICO:
Mayoría: Esperanza de vida normal SIN complicaciones asociadas
La transformación tanto a LMA (<1%) como a post-ET mielofibrosis no es es usual (5-6%)
Factores de Riesgo para < supervivencia:
Hb < 12 en mujeres y < 13.5 en hombres
Mayores de 60 años
Leucocitos ≥ 15000/microL
Fumar, DMII, Hª previa de T. Venosa
Supervivencia:Bajo Riesgo (<60años y GB<15000/microL)25añosRiesgo Intermedio (≥60a ó GB ≥ 15000) 17 añosRiesgo Alto (≥ 60ª y GB ≥ 15000) 10 años
Trombosis y Hemorragia:
Riesgo Hemorragia: 0.33% pacientes-año
Riesgo Trombosis depende de factores de riesgo:
Hª Previa de Trombosis: Riesgo= 31.4% pac-año
> 60 años: Riesgo= 15.1% pac-año
Exposición prolongada a estados de trombocitosis
Bajo Riesgo: - < 60 años- No Hª previa de trombosis- Plaquetas < 1 millón
Riesgo Elevado: - ≥ 60 años- Hª previa de trombosis- Plaquetas > 1500000
Riesgo de Progresión:Policitemia Vera (sólo mut. JAK2): 5-6.5% (modif. Criterio Dx)Mielofibrosis: 5-6%, aunque aumenta con los añosLeucemia Mieloide Aguda: <1%
•Anormalidades citogenéticas•Progresión previa a Mielofibrosis•Tto Citotóxico
TRATAMIENTO:
Consideraciones generales:
Cifra de plaquetas → falta de valor predictivo en el
desarrollo de complicaciones trombóticas.
Riesgo de trombosis:
Todos los tratamientos utilizados en el tratamiento
de la TE tienen efectos adversos, algunos
potencialmente severos.
Una vez iniciado el tratamiento hay que mantenerlo
durante años
La mayoría de los autores recomiendan tratar
solamente a los pacientes de alto riesgo
pacientes jóvenes,
asintomáticos y sin historia
previa de eventos isquémicos
Población
control
TRATAMIENTO:
Síntomas vasomotores:
AAS 40-100 mg/día vo
Si contraindicado: dipiridamol o clopidogrel
Trombosis:
Terapia citorreductora para:
Hemorragias:
Prevención cuando >1millón plaquetas:
No AAS
No AINEs como antiinflamatorios
Control de la trombocitosis
pacientes de alto riesgo(>60 años, Hª previa de trombosis)
TRATAMIENTO: TERAPIA CITORREDUCTORA
Tromboaféresis: situaciones agudas
Agentes alquilantes (El Clorambucil, Melfalán, Busulfán, Pipobromán) y P32: muy activos, pero potencial leucemógeno elevado. Considerar sólo en EV < 10 años.
Hidroxiurea: el agente más usado hasta la fecha
Anagrelide: 2/3 de pacientes que no responden a la HDX lo hacen con el Anagrelide
Interferón (IFN): Efectivo para controlar cifras de plaquetas de manera mantenida, no es mutagénica ni
leucemogénica.
Mala tolerancia y toxicidad (hasta un 25% de los pacientes tienen que suspenderlo por
efectos secundarios) así como su elevado coste
De elección en:
embarazadas, lactancia, deseo de embarazo próximo
o
cuando no responden a HDX y/o anagrelide o no toleran
AAS: No se ha demostrado que disminuya el riesgo de trombosis como prevención primaria
Uso como tratamiento adyuvante a la citoreducción
Contraindicada en pacientes con historia de sangrado espontáneo y en aquellos con
cifras de plaquetas > 1.000.000/mm3
HIDROXIUREA VS ANAGRELIDE (+ AAS)
Anagrelide Hidroxiurea
Riesgo de trombosis venosa y arterial
Hemorragia severa
Muerte de causa vascularOR 1.6
Transformación a mielofibrosis a 5 años OR 2.9
Anagrelide Hidroxiurea
Transformación mielodisplásica o leucémica
VOLVIENDO AL CASO CLÍNICO…:
Tto habitual: Hydrea 1/24h
Seguril, Masdil Retard, Daflon, Celebrex, Zyloric, Sutril, Uniket Retard, Zantac, Sintrom
Acude por:
-Patrón intersticial bilateral en Rx torax
-Plaquetas 557.000 Leucocitos 82.400 -- d/ transformación leucémica
-Hiponatremia (Na+ 116)
PC:
TAC torácico: descarta patrón instersticial, no infección oportunista
Estudio citogenético: JAK- 2 V617F +
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Sdr. mieloproliferativos agudos (transformación
leucémica): No porque formas maduras y descendieron durante el ingreso
Leucemia mieloide crónica: No porque Jak-2 (+) y Cr. Ph (-)
Policitemia vera: No porque ausencia de poliglobulia
Metaplasia mieloide agnogénica: No porque no dacriocitos o sdr.leucoeritroblástico
Reacción leucemoide: No porque no patología infecciosa importante que pueda
justificarlo
Trombocitemia esencial: SI!
Evolución:
Se suspende Hydrea por trombopenia
Aumentan plaquetas hasta 1.200.000
TVP ambas EEII + epistaxis
Se reinstaura Hydrea
Al alta: Leucocitos disminuyen
Plaquetas normalizan
Na+ 131
EN CONCLUSIÓN:
Trombocitosis s.p con hiperplasia megacariocítica en m.o
La mayoría son asintomáticos
Síntomas vasomotores > trombosis > hemorragia
Diagnóstico de exclusión
Esperanza de vida normal sin complicaciones asociadas
Tratamiento:
para los alto riesgo:
HDX 1º elección, anagrelide 2º elección, IFN embarazadas
AAS para todos los de < 1millón plaquetas?? Sólo para los
sintomáticos??
“El saber sí que ocupa lugar y tiempo….…gracias por el vuestro”
Marta y Leire
“Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas”
A. Einstein
Elgoibar