Post on 24-Jul-2015
TUBERCULOSIS RESISTENTE A TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDRFARMACOS: MDR / XDR
Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico y Tratamiento
Juan F. González AnguloJuan F. González AnguloNeumólogo Hospital Alberto Sabogal S.Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S.
Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP TBTB
LA TUBERCULOSISLA TUBERCULOSIS
Es una Es una enfermedad social curableenfermedad social curable, , que es causa y consecuencia de que es causa y consecuencia de
pobrezapobreza y que afecta a la y que afecta a la población población económicamente activaeconómicamente activa, siendo los , siendo los grupos de edad mas afectados los grupos de edad mas afectados los
comprendidos entre los 15 y 54 años. comprendidos entre los 15 y 54 años.
TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PULMONAR
Es una enfermedad contagiosaEs una enfermedad contagiosa (núcleos de gotitas infecciosas de 1 (núcleos de gotitas infecciosas de 1
a 5 micras de diámetro)a 5 micras de diámetro)
Se transmite de persona a persona Se transmite de persona a persona (hablar, toser, estornudar, cantar, (hablar, toser, estornudar, cantar, gritar)gritar)
Un enfermo Un enfermo puede infectar de 10 a 15 puede infectar de 10 a 15 personas sanaspersonas sanas
El El 10% de los infectados tendrá TBC 10% de los infectados tendrá TBC en algún momento de su vidaen algún momento de su vida
Las personas con Las personas con VIH/SIDA tienen VIH/SIDA tienen un riesgo 50-100 veces mayorun riesgo 50-100 veces mayor de de contraer TBCcontraer TBC
1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento
Estudios tradicionales de transmisión de la TB:
10personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
1persona enferma de TB activa
en el curso de los 2 años siguientes
Estudios moleculares de transmisión de la TB:
20-30personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
2-3personas enfermas de TB
activa en el curso de los 2 años siguientes
1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento
Estudios tradicionales de transmisión de la TB:
10personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
1persona enferma de TB activa
en el curso de los 2 años siguientes
Estudios moleculares de transmisión de la TB:
20-30personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
2-3personas enfermas de TB
activa en el curso de los 2 años siguientes
TRANSMISION DE TBMDRTRANSMISION DE TBMDR
La Tuberculosis en el PerúLa Tuberculosis en el Perú
Serio problema de salud pública Serio problema de salud pública en el país, agravada por en el país, agravada por TB-VIH SIDA y la TB MDR.TB-VIH SIDA y la TB MDR.
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TBCada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, , reportándose 81 casos cada día.reportándose 81 casos cada día.
Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA.Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA. Cada día se reportan más de Cada día se reportan más de 3 muertes3 muertes por TB, por TB,
notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.la comorbilidad TB-VIH.
En el Perú en el año En el Perú en el año 20072007 se han atendido se han atendido 29,597 casos 29,597 casos nuevosnuevos de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una disminución del 43.7 %. disminución del 43.7 %.
La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa). 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa).
Aproximadamente el Aproximadamente el 59% de los 59% de los casos de Tuberculosis en todas sus casos de Tuberculosis en todas sus formas y el 82% de TB MDR se formas y el 82% de TB MDR se concentran en Lima y Callaoconcentran en Lima y Callao y en el y en el interior del país las regiones con interior del país las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.
TUBERCULOSIS DROGOSENSIBLETUBERCULOSIS DROGOSENSIBLE
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE DROGORRESISTENTE (TB DR)(TB DR) MonoresistenteMonoresistente
PolirresistentePolirresistente
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)(TB MDR)
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTEEXTREMADAMENTE RESISTENTE(TB XDR)(TB XDR)
TB DROGORRESISTENTE: Resistencia al menos a un medicamento antiTB
TB MDRResistencia al menos a H y R
TB XDR MDR TB + Quinolona + Agente Inyectable >19% de casos MDR pueden
también ser XDR.
Drogas de 1ra. LíneaDrogas de 1ra. Línea
Drogas de 2da. LíneaDrogas de 2da. Línea
HH RR EE ZZ SS
CxCx
LxLx
MxMx
KnKn
AmkAmk
CpmCpm
EthEth CsCs PASPAS H altas H altas dosisdosis
Amox/ClavAmox/Clav
ClaritromicClaritromic
LinezolidLinezolid
TB MDR / TB MDR / XDRXDR
La XDR-TB en KwaZulu Natal, Suráfrica, la propagación de una nueva cepa
Pacientes sospechosos de TB entre enero 2005 y marzo 2006
544 pacientes cultivos positivo a M-tuberculosis
221 (un 41%) infectados con cepas MDR
53 (24% de los MDR) estaban infectados con cepas de XDR.
El 51% de XDR no habían recibido nunca tratamiento antiTB
De los 53 pacientes con TB XDR, 52 murieron.
La combinación de XDR-TB y VIH hace que los pacientes desarrollen una forma muy agresiva de tuberculosis que provoca la muerte en muy poco tiempo.
60
285 305
518
979837
1096
1293
1837
1549
1360
79
396 413
707
13751513
1785
2083
2784
2082 2030
56
242 276
458
849
1115986
843
852
685
808
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
N°
de R
tto
s.
N° de Rttos. Con P.SN° de Rttos. AprobadosN° de Rttos. MDR
No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS. P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS.
Perú 1997-2007/1sPerú 1997-2007/1s
EdadEdad199199
66 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 Tot gralTot gral
0-5a0-5a 11 33 99 2020 4141 2020 2929 44 127127
6-9a6-9a 11 22 55 1414 1818 1515 1111 99 7575
10-15a10-15a 11 66 1111 2525 3434 5555 9292 8282 115115 7878 6767 1313 579579
16-19a16-19a 1313 5858 5959 7070 163163 166166 162162 228228 254254 216216 189189 2222 16001600
20-44a20-44a 33 5757 285285 278278 441441 703703 765765 879879107107
00138138
11 948948 907907 108108 78257825
45-59a45-59a 44 2929 3737 7171 123123 136136 163163 173173 283283 197197 155155 2020 13911391
60-mas60-mas 44 1717 1313 2828 5757 8484 8282 124124 135135 128128 114114 1313 799799
S/iS/i 22 22 33 44 77 1818
Tot Tot grgralal 33 7979 395395 398398 639639
10810844
12112177
14014055
17117155
22322311
15915988
14714700 180180 1241412414
Casos en Retratamiento por grupos etareos.Casos en Retratamiento por grupos etareos.
PERU,1996 - 2008.PERU,1996 - 2008.
Query1 by P_XDR_030107
3,3 to 8 (1)1,8 to 3,3 (5)0,3 to 1,8 (9)
Tasa de Prevalencia (TP)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana (población mayor de 15 años), 2006/3
Unidad Técnica de TB MDR (UTTBMDR)
PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)
/1 TP por 100 000 Hab.
/2 Definición XDR: resistencia a RH + (≥ 1 Quinolona) + (≥1 Inyectable)/3 Información actualizada al 27/09/2006.
Estratifiación-Cuartiles
Estadístico Ronal Jamanca Shuán.
Villa Maria delTriunfo
53,3
Ate
Sin casos
DISA LIMA ESTE
DISA LIMA NORTE
DISA LIMA SUR
DISA LIMA CIUDAD
Ate
1.87
VES
0.85
Chorrillos
0.35
SJL
0.76
Puente Piedra
0.55
Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2006
PERU (mayores de 15 años): 32En Lima Metropolitana: 30
Villa el Salvador
0.71
Ate
1,84
La Victoria
0,75
Cieneguilla
8,00
Santa Anita
3.47
Surco
0,48
San Juan de Lurigancho
0,32
Puente Piedra
0,61
Lince
2.73
La Molina
1,03
San Luis
3.01
Lima
0.98
El Agustino
3,30
Callao
0,73
Chorrillos
0,51
FACTORES DE RIESGO PARA TB FACTORES DE RIESGO PARA TB MDRMDR
1.1. Ser contacto de paciente Ser contacto de paciente con TB MDR con TB MDR
2.2. Alguna condición de Alguna condición de inmunosupresióninmunosupresión
3.3. Recaída en menos de seis Recaída en menos de seis meses meses
4.4. TTuberculosis crónica uberculosis crónica multitratada.multitratada.
5.5. Personal de salud activo o Personal de salud activo o cesante cesante
6.6. Estudiantes de ciencias de Estudiantes de ciencias de la salud la salud
7.7. Población privada de su Población privada de su libertad libertad
8.8. Trabajador de Trabajador de establecimientos establecimientos penitenciariospenitenciarios
9.9. Contacto de paciente Contacto de paciente fallecido por tuberculosisfallecido por tuberculosis
10.10. Antecedente de Antecedente de tratamiento tratamiento previo previo particular y/o auto particular y/o auto administradoadministrado
11.11. Antecedente de Antecedente de abandono abandono de de tratamiento tratamiento antituberculoso.antituberculoso.
12.12. Hospitalización previa Hospitalización previa por por cualquier motivocualquier motivo
13.13. RAFA que obligó a RAFA que obligó a modificar modificar dosis y/o dosis y/o cambiar y/o cambiar y/o suprimir algún suprimir algún
medicamento.medicamento.14.14. Contacto de paciente Contacto de paciente
que que fracasó fracasó
...La selección de los Fármacos anti-TB debe basarse en la Historia de Drogas tomadas en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad “fiables”
ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7
LABORATORIOLABORATORIO Laboratorio debidamente equipado en Laboratorio debidamente equipado en
el área de micobacterias:el área de micobacterias:
BaciloscopíasBaciloscopías CultivosCultivos Tipificación de micobacteriasTipificación de micobacterias Pruebas Sensibilidad RápidasPruebas Sensibilidad Rápidas: :
Griess, MODS, BACTECGriess, MODS, BACTEC Pruebas de sensibilidad métodos Pruebas de sensibilidad métodos
convencionalesconvencionales : Proporciones para : Proporciones para Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Placa para 2da. LíneaPlaca para 2da. Línea
Factores de riesgo Para MDR
Prueba
Sensibilidad.
INICIO DE RETRATAMIENTO
Prueba Sensibilidad
RETRATAMIENTOINDIVIDUALIZADOBASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL
SOSPECHA vs EVIDENCIA
ARSENAL TERAPEUTICOARSENAL TERAPEUTICOTratamiento medicamentoso:Tratamiento medicamentoso:
DROGAS 1RA.LINEA:DROGAS 1RA.LINEA:
ISONIACIDA (H)ISONIACIDA (H) RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R) ETAMBUTOL (E)ETAMBUTOL (E) PIRAZINAMIDA (Z)PIRAZINAMIDA (Z) ESTREPTOMICINA (S)ESTREPTOMICINA (S)
DROGAS DE 2DA.LINEA:DROGAS DE 2DA.LINEA: INYECTABLE:INYECTABLE: KANAMICINA, KANAMICINA,
CAPREOMICINA, AMIKACINACAPREOMICINA, AMIKACINA QUINOLONA:QUINOLONA:
CIPROFLOXACINO, CIPROFLOXACINO, OFLOXACINO, OFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOXIFLOXACINO.MOXIFLOXACINO.
BACTERIOSTATICOS: BACTERIOSTATICOS: ETHIONAMIDAETHIONAMIDACICLOSERINACICLOSERINAPASPAS
OTROS: OTROS: AMOX/AC.CLAVAMOX/AC.CLAVCLARITROMICINACLARITROMICINACLOFAZIMINACLOFAZIMINALINEZOLIDELINEZOLIDE
Tratamiento Quirúrgico:Tratamiento Quirúrgico:LobectomíasLobectomíasNeumonectomíasNeumonectomías
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:MEDICAMENTOSO:
Esquema 1:Esquema 1:
2 HRZE / 6 (HR)22 HRZE / 6 (HR)2Esquema 2:Esquema 2:
2 HRZES / 1 HRZE / 5 (HRE)32 HRZES / 1 HRZE / 5 (HRE)3Esquema Estandarizado:Esquema Estandarizado:
6 KnCxEthCsEZPas / 12 6 KnCxEthCsEZPas / 12 CxEthCsEZPas CxEthCsEZPas Esquema Empírico:Esquema Empírico:
En base a PS de un contactoEn base a PS de un contacto Esquema Individualizado:Esquema Individualizado:
En base a PS del propio En base a PS del propio paciente.paciente.
ARMANDO UN ESQUEMA DE ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDRRETRATAMIENTO PARA TBMDR
NUCLEOSEGUNDALINEA
ETHETHCSCS
ZZEE
QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI
INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,
CAP
QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI
INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,
CAPAMX/a.cl.Macrólido
CLFPAS
PRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTOPRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO
1.1. Nunca agregar una única droga a un esquema que Nunca agregar una única droga a un esquema que esta fracasando.esta fracasando.
2.2. MínimoMínimo 3 drogas 3 drogas nuevas nunca antes usadasnuevas nunca antes usadas3.3. Ningún esquema trata la auto-administración de Ningún esquema trata la auto-administración de
medicamentos.medicamentos.4.4. Ningún antibiótico trata la irregularidad en el Ningún antibiótico trata la irregularidad en el
tratamiento.tratamiento.
5.5. ARMANDO UN ESQUEMA:ARMANDO UN ESQUEMA:1.1. Primero: armar el núcleo (Y + QNL)Primero: armar el núcleo (Y + QNL)2.2. ““Mínimo 3”Mínimo 3”3.3. ““Mejor 4”Mejor 4”4.4. “… “… o más”o más”
Papel de la CIRUGIA en la MDR-TB1. El Tratamiento
Quirúrgico coadyuvante debe ser considerado un componente integral de los Programas de Tratamiento de la TB-MDR, incluso en los países con escasos recursos .
2. La incidencia de la morbilidad y mortalidad peri-operatoria es baja y manejable.
3. La Conversión Bacteriológica post-operatoria es alta en todas las series reportadas Internacionalmente.
EL PERSONAL DE SALUD QUEEL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A LOS PACIENTES ATIENDE A LOS PACIENTES
CON TUBERCULOSIS CON TUBERCULOSIS PULMONAR ESTA PULMONAR ESTA
EXPUESTO AL RIESGO DE EXPUESTO AL RIESGO DE INFECCION TUBERCULOSA INFECCION TUBERCULOSA
EN TODO EL MUNDOEN TODO EL MUNDO
EL PERSONAL DE SALUD ES EL PERSONAL DE SALUD ES FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL
EN LA LUCHA CONTRA LA EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS Y DEBE SER TUBERCULOSIS Y DEBE SER
PROTEGIDOPROTEGIDO
““Al final la vida triunfarà”Al final la vida triunfarà”
Mons. O. Romero