Úlceres esofàgiques amb fístula esòfago-mediastínica en un

malalt amb infecció VIH

Laia Arbonés FernàndezÀmbit infeccions.

Hospital de Mataró

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Home de 36 anys, sense al·lèrgies medicamentoses conegudes, fumador ocasional

d'una cigarreta al dia i hàbit enòlic de 50 gr OH/dia fins l'any 2005.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

l Còlics nefrítics de repetició, • Eco abdominal 2010: moderada hidronefrosi

esquerra secundària a litiasi de 5mm a l'urèter distal i microlitiasi bilaterals.

l Dos episodis de candidiasi orofaríngia i esofàgica al juny del 2013 i al gener del 2014 diagnosticats per FGS arrel d’epigastràlgia.

l Tractament habitual: no en realitza

Antecedents patològics

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Malaltia actual

Pèrdua ponderal de 10 kg de pes en els darrers 3 mesos amb anorèxia.

En les darreres 48 hores febre fins 38ºC, tos i expectoració purulenta.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Exploració física

TA:109/70mmHg, FC:100bpm, FR:28rpm

Tax:36,8ºC

Caquèxia, pal·lidesa mucocutània, normohidratat.

Petites adenopaties laterocervicals bilaterals. Muguet.

Ap. respiratori: estertors crepitants a la base dreta.

Ap. cardiocirculatori: normal.

Abdomen: normal.

Ap. neurològic: normal.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Proves complementàries inicialsGAB: PH: 7,51, pCO2 40, BIC 31, pO2 77, EB: 8,2.

ECG: ritme sinusal a 90 bpm, eix QRS 60º, normal.

Analítica general: urea 37, creat 0.60, Na 141, K 4.6, Cl 99, Bil t 0.69, AST 12, ALT 18, GGT 66, FA 76, albúmina 3, Hb 8, Htc 26, VCM 74, HCM 22, transferrina 104, saturació de transferrina 25, leucòcits 2100 (NT 700, LT 1040), plaquetes 384.000, TP 1,03 rati, TTPA 1,08 rati, fibrinògen 527.

Antigenúria: positiva per pneumococ.

Hemocultius: en curs.

Elisa VIH i Western Blod: positiu per VIH-1

Serologies: VHB, VHC, VHA, Lues i Toxoplasma negativa. CMV IgG positiu (4,2) amb IgM negatiu.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

RX tòrax A-P i PHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Orientació diagnòstica inicial1. Infiltrats pulmonars bilaterals → possible

pneumònia per P. jiroveci.2. Infecció VIH.3. Possible caquèxia associada a SIDA.4. Anèmia i neutropènia associada a 2 i 3.5. Muguet .

S’inicia tractament amb :• Cefepime iv + levofloxacino iv.• Cotrimoxazol iv + corticoides a dosis altes.• Fluconazol oral.• Oxigenoteràpia.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TAC pulmonarHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Fibrobroncoscòpia

Citologia BAS i BAL: negativa.Cultiu BAS i BAL: positiu per Candida albicans.Auramina i Z-N BAL i BAS: negativa.Cultiu Lowensteïn BAL i BAS: en curs.Tinció de metenamina de plata BAL: negatiu per P. jiroveci.PCR M. tuberculosis del BAS: negativa.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Obtenim alguns resultats:CD4: 0,5% (5/ul), CD8: 63,7% (63,7 /ul)Càrrega viral del VIH: 56.285 còpies/ml.HLA B*5701: negatiuHemocultius: negatius

Tot i no confirmar-se la infecció pulmonar per P. jiroveci es manté el mateix tractament presentant milloria clínica, remetent la febre podent-ne retirar l’O2.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Als 10 dies d’ingrés reapareix la febre sense cap altre simptomatologia

• Hemocultiu convencional: negatius.• Hemocultiu per micobacteris: en curs. • PPD + IGRASS: negatiu. • Ecocardiograma: normal.• RMN cranial: atròfia còrtico-subcortical.• FO: normal.• PCR CMV en sang: 1629 copies/ml.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Tac toràco-abdominal

Tac toràco-abdominal

2

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Diagnòstics1. Malaltia disseminada per CMV2. Adenopatia hiliar esquerra amb necrosi

central3. Infecció VIH C34. Caquèxia associada a SIDA5. Anèmia i neutropènia secundaria a 4 i 5

S’inicia tractament amb ganciclovir iv 5mg/kg cada 12h durant 14 dies.

Mantenim tractament amb cotrimoxazol iv fins completar 21 dies.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Evolució

Milloria clínica, remissió de la febre.

• Atazanavir/r 300mg /dia + Truvada®. • Profilaxis secundaria

• Valganciclovir oral• Cotrimoxazol oral

Alta domiciliaria als 21 dies d’ingrés

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Reingressa als 15 dies (40 dies després del diagnòstic)

Febre + tos + expectoració mucopurulentaEpigastràlgia intensa de predomini postprandial

Exploració física: TA: 113/72mmHg, FC: 95bpm, FR. 16, T.ax: 37.6ºPetites adenopaties <0.5 cm laterocervicals bilaterals. Muguet. Resta normal.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Proves complementariesAnalítica general: bioquímica renal i hepàtica normal, Hb 8.5, Htc 28, VCM 80, HCM 20, leucòcits 1920 ( NT: 1020, LT: 610), plaquetes 443.000, coagulació normal. CD4: 0.2% (1/ul). CV VIH: 38 còpies/ml.Hemocultius: en cursHemocultius per micobacteris: en cursPCR CMV: 667 ( ↓ )

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Fibrogastroscòpia

Es cursa legrat d’úlceres, macrobiòpsies per patologia, cultiu i PCR M. tuberculosis

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TAC toraco-abdominal

TAC toraco-abdominalHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TAC toraco-abdominalHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Fibrobroncoscòpia

• Sense alteracions macroscòpiques.• Citologia BAS i BAL: negativa.• Cultiu BAS i BAL: negatiu.• Auramina i Z-N BAL i BAS: negativa.• Cultiu Lowensteïn BAL i BAS: en curs.• PCR TBC negativa.• Biòpsia adenopatia transcarinal: inflamació crònica inespecífica amb Z-N negatiu.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Úlceres esofàgiques amb fistulització a mediastí en pacient

amb infecció VIH.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Causes d’úlceres esofàgiques en VIH• Freqüents:

• CMV• Ulcera esofàgica idiopàtica

• Infreqüents:• VHS i Candida sp.• Medicamentosa: zalcitabina, zidovudina• Reflux gastroesofàgic

• Rares• VEB, HHV-6• Histoplasma capsulatum, criptococcus neoformans• M. tuberculosis, M.avium complex, Nocardia asteroides,

Actinomyces israelii• Criptosporidium, Leishmania donovanii, P. jiroveci

• Limfoma no Hodking, sarcoma de Kaposi, carcinoma de cèl·lula escamosa, adenocarcinoma, granulomatosi limfomatoide.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Iniciem tractament empíric amb:

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

• Cefepime → cobertura antibiòtica.• Foscarnet → cobertura CMV i herpes.• Fluconazol iv → llevats.• Pantoprazol iv a dosis elevades.• Analgèsia convencional.• SNG + Nutrició enteral.

Alguns resultats:

• Biòpsia ulceres esofàgiques: – AP: Mucosa esofàgica amb focus d’ulceració amb

teixit de granulació i inflamació crònica i aguda amb alguns eosinòfils. No s’identifiquen granulomes.

• Immunohistoquímica per CMV i VHS: negatiu.• PCR tuberculosis: negativa.• Cultiu micobacteris: en curs.• Auramina i Z-N: negatives.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Evolució:

Remet febre i milloria del dolor esofàgic.

Empitjorament progressiu de la bicitopènia pel que s’inicia filgastrim ( neutròfils absoluts 200-400).

Es fa tractament durant 2 setmanes amb foscarnet + fluconazol.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TAC toraco-abdominal a les dos setmanes de tractament

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Sense canvis

FGS als 20 dies d’iniciar tractament

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Sense canvis

Així doncs estem davant...

Úlceres esofàgiques amb fistulització mediastínica.

Cultius, immunohistoquímica i PCR TBC negativa.Biòpsia adenopatia transcarinal no diagnòstica.

No resposta al tractament.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Què varem fer?

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Valorem la possibilitat de biòpsia adenopatia

parahiliar amb ecobroncoscòpia o

mediastinoscòpia, però....

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Resultats de Lowensteïn del segon BAS i tercer hemocultiu per

micobacteris

M. avium complexsubespècie

paratuberculosis/silvaticum

Diagnòstic final: Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

1. Infecció disseminada per M. avium paratuberculosis/silvaticum amb afectació • Pulmonar• Adenopàtica

2. Múltiples ulceracions esofàgiques amb fístula esofago-mediastínica.

( M. avium ?? )

La rifabutina és un inductor del c-p450 i interfereix en el metabolisme de IP, ITINN pel que es deixa TARGA amb Truvada® i raltegravir.

David E. Griffith et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp367-416,2007

TractamentHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Úlceres esofàgiques en VIH

• Incidència 30-40%, sobretot si CD4 <100 cel/ul.

• Úniques o múltiples.

• Afectació transmural rara → s’associa a micobacteris.

• Diagnòstic etiològic per biòpsia endoscòpica:– Histoimmunopatologia → CMV.– Tincions auramina o z-n i cultius.– Biologia molecular PCR: CMV, VHS, M.tuberculosis.

Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Causes de fístules esofàgiques

•Pacient immunocompetent:•Complicació funduplicatura.•Carcinoma.•Úlceres de Barret.•Altres causes d’esofagitis

•Pacient amb VIH• Estan fortament associades a micobacteris.• Pacient amb VIH i TBC realitzar FGS i TEGD si odinofàgia o disfagia.

Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Mecanismes d’invasió esofàgica de les micobacteris:

1-Invasió des dels nòduls limfàtics del mediastí.– Fístula esofagomediastínica.– Afectació submucosa abans que mucosa.

2- Ingesta de micobacteris de l’esput. – Candidiasi esofàgica altera la integritat de l’epiteli esofàgic i augmenta la susceptibilitat d’infecció de micobacteris ingerits.

Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Sèrie de 6 pacients amb VIH i símptomes esofàgics amb afectació transmural i evidencia d’infecció per micobacteris

Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Què en sabem del M.avium sp paratuberculosis?

• Micobacteri de l’espècie M. avium complex.

• Hoste-depenent, tot i que pot sobreviure a l’ambient.

• Es pot trobar en molts ambients: aigua, sòl, animals.

• Hoste: animals rumiants, domèstics o salvatges, i alguns no rumiants: toixó, bisó, camells, corbs, cérvols, alze, guineu, primats, conills, rates, porcs, mustela.

Ken Over et al. Critical Reviews in Microbiology; 2011: 37(2): 141-156.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

•Creixement més lent que altres micobacteris.•Gran resistència a altes temperatures (pasteurització).

Grant et al van trobar que l’1,8% de les mostres pasteuritzades comercialitzades al Regne Unit tenien un

cultiu positiu per MAP.•Transmissió a l’home:

- Llet no pasteuritzada o pasteuritzada.- Transmissió directe de l’ambient.- Aigua.

Grant IR et al. Appl Environ Microbiol, 68, 2428–2435.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Què en sabem del M. avium sp paratuberculosis?

Malaltia de Johne o paratuberculosis• Causat pel Micobacterium avium paratuberculosis.• Afecta animals. Més prevalent en bestiar boví. • Període de latència de 2-4 anys. • 10-15% dels animals colonitzats desenvolupen malaltia. • Transmissió fecal-oral, esperma, intrauterina i llet .• Malaltia crònica inflamatòria granulomatosa gastrointestinal amb limfangitis i limfadenitis locoregional. Més afectació a ili terminal. • Histologia: Lesions granulomatoses amb agregats de macròfags i limfòcits. • Clínica: diarrea crònica, pèrdua de pes, disminució de la producció de llet i mort.

Ken Over et al. Critical Reviews in Microbiology; 2011: 37(2): 141-156.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Relació entre MAP i la malaltia de Crohn ?Estudis a favor

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

• Un 50% de pacients amb M.Crohn i un 22% de pacients amb CU tenien cultius

positius per MAP.

• En el 40% dels granulomes del casos de Crohn es va aillar DNA de MAP.

• S’ha observat progressió a malaltia de Johne en cabres infectades amb MAP

extret d’humans amb Crohn.

• La presa de llet pasteuritzada està associada a una reducció del risc de patir M.

de Crohn i la dieta carnívora s’associa a un augment del risc.

Mishima D et al. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1996; 93:9816-9820Ryan P, et al. Methods in Molecular Biology 2002; 193: 205–211Van Kruiningen HJ, et al. A preliminary report. Digestive Diseases and Sciences 1986; 31: 1351–1360.Abubakar I et al. Am J Epidemiol 2007; 165:776– 783.

Bull TJ et al. J Clin Microbiol 2003; 41:2915–2923.Autschbach F. et al. Gut 2005; 54:944–949Greenstein RJ.Lancet Infectious Diseases 2003; 3: 507–514.Schwartz D, et al.Clinical Microbiology and Infection 2000; 6: 303–307.Jones PH, et al. Epidemiol Infect2006;134:49–56.

• Alguns estudis han observat proporcions variables (5-26%)

de MAP en pacients controls.

• Fracàs en tractar MII amb antibiòtics anti-MAP.

Relació entre MAP i la malaltia de Crohn ?Estudis en contra

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

En resum….• Infecció VIH.• Úlceres esofàgiques amb fistulització a mediastí

amb biòpsia negativa.• M. avium sp paratuberculosis al BAS i als HC.

MAP com a causant d’úlceres fistulitzades? Crohn esofàgic?

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

EVOLUCIÓ I COMPLICACIONS DURANT EL SEGUIMENT

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TEGD un mes després d’iniciar tractamentHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Estenosi esofàgica residual a terç distal de 7 cm fins unió gastro-esofàgica.

Dieta triturada.Dilatació amb baló.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Dos mesos després de l’alta presenta candidiasi esofàgica per C.glabrata R-fluconazolàMicafungina iv.

TAC toracoabdominal als 5 mesos de tractament

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

TAC toracoabdominal als 5 mesos de tractament

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Fibrogastroscòpia als 12 m de tractament

Estenosi distal ulcerada

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Pendent col·locació pròtesi biodegradable

Petites úlceres superficials numulars rodejades de plaques blanquinoses.

Fibrogastroscòpia als 12 m de tractamentHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Fibrogastroscòpia als 12m de tractamentHospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Úlcera circunferencial amb pseudodiverticle. L’úlcera s' estén de forma tuneliforme 2cm.

l Biòpsia ulceres esofàgiques, cultiu i PCR: negatives

l Hemocultius seriats per micobacteris: negatius.• Auramina i ZN esput: negatiu. • Cultiu Lowensteïn d’esput: negatiu.

l Als 12 mesos de tractament: l CD4: 22 u/l ( 4.2%). l Càrrega viral: 28 còpies log 1.4.

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Tractament fins quan?

Kaplan JE, et al MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1–52.David E Griphith et al . Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp367-416, 2007

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Hospital de Mataró

larbones@csdm.cat

Moltes gràcies.