Post on 22-Jan-2018
Desaprender para aprender.
Una mirada crítica hacia nuestra
práctica.
Tamizaje Excesivo / Overscreening
Coordinación
Virginia CardozoMiguel PizzanelliAgustina Terra
Elizabeth OlavarriaBruno Valentti
GtP4Uy
Al final de esta mesa redonda cada uno habrá
1. Conocido el concepto de overscreening
2. Conectado la experiencia clínica de sobreexposición a los métodos
diagnósticos
3. Intercambiado conocimientos vinculados al tamizaje excesivo más frecuentes
y sus posibles efectos negativos sobre la salud.
4. Cuestionado la práctica clínica cotidiana
5. Reflexionado sobre el manejo de la incertidumbre
Definiciones
Tamizaje excesivo / Overscreening
-Tamizaje
-Cuidados centrados en la persona y la toma de decisiones compartidas.
-Overscreening define aquellas situaciones en las que se emplea un método
de cribado o tamizaje de un modo excesivo, abusivo o innecesario de tal
forma que los daños que provoca superan a los beneficios. (Pizzanelli M.)
-Ejemplos: tamizaje innecesario, obligatorio, sin indicación médica, tamizaje en
exceso por frecuencia. (Pizzanelli M.)
-Sobrediagnóstico y efecto en la sobrevida a 5 años
Tamizaje de Cáncer Colorectal ¿Qué opinan?
Pedro tiene 86 años, vive solo, medio socioeconómico deficitario. Jubilado
(trabajador de la construcción). Antecedentes personales de hipertensión
arterial, cardiopatía isquémica; 2 episodios de infarto agudo de miocardio
con revascularización hace 10 años. Angina estable CFII con tratamiento
instaurado. Asiste a control con una nueva médica ya que su médico de
cabecera ya no trabaja en este lugar.
La médica quiere conocer mejor la situación de salud-enfermedad por lo que
le solicita estudios paraclínicos entre los cuales se encuentra la búsqueda de
sangre oculta en las heces.
¿Qué podríamos haber hecho diferente por Pedro?
Vuelve a las 2 semanas con resultado de sangre oculta en las heces
positivo por lo que la médica le indica una fibrocolonoscopía que resulta
negativa.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2
2010 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917147/
Resumen del trabajo anterior
In summary, colon cancer screening is effective
in the prevention of colon cancer death. The risk
of harm is increased in this population. In the
elderly, the benefits of screening must be
assessed in the context of diminished life
expectancy especially in patients with severe
co-morbidities. Given the heterogeneity of health
status and life expectancy in the elderly, a
specific age at which to discontinue screening
measures is difficult. Screening should be
offered to healthy elderly with specific
discussion with the elderly regarding their values
and preferences.
El riesgo de daño aumenta en esta población.
En los ancianos, los beneficios de la detección
deben evaluarse de acuerdo a la disminución de
la esperanza de vida, especialmente en
pacientes con comorbilidades graves. Dada la
heterogeneidad del estado de salud y la
esperanza de vida en las personas mayores, es
difícil establecer una edad específica para
suspender las medidas de detección. La
evaluación debe ofrecerse a personas mayores
sanas y realizar una discusión específica con
ellas respecto a sus valores y preferencias.
http://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080/infographic
Este estudio por ejemplo muestra, que
mueren menos personas de cáncer de
colon cuando son sometidas a
screening.
Sin embargo las tasas de sobrevida
luego de seguimiento a mas de 30
años son equivalentes en ambos
grupos.
Tamizaje de Cáncer de Cuello Uterino (CCU)
Natalia tiene 29 años, vive con su pareja y su hija de 2 años. Buen medio
socioeconómico. Se realiza examen de Papanicolaou desde los 17 años ya que le
indicaron iniciarlo un año luego del inicio de las relaciones sexuales. A los 19
años en PAP se halló una lesión escamosa de alto grado por lo que se le realiza
un cono quirúrgico. Antecedente Obstétrico de 1G1PV de pretérmino, 32
semanas de edad gestacional. Se ha realizado tamizaje para CCU de forma anual
desde ese momento con resultados negativos para malignidad o lesión
intraepitelial.
¿Qué le diríamos a Natalia?
Opiniones
Artículos...
Cáncer de Próstata ¿qué piensan?
Antonio es un hombre de 79 años, contador de profesión, jubilado, divorciado
hace 5 años, tuvo 6 hijos, es autoválido, vive solo y asiste a controles según las
indicaciones de sus médicos. Su madre murió luego de un IAM a los 83 años y no
conoce la historia de su padre. Sus hermanos tienen problemas cardiovasculares
y nadie de su familia ha presentado historia de cáncer.
Como buen contador, tiene un registro detallado de sus exámenes en tabla excel
y los trae a cada consulta actualizados.
¿Qué hacemos aquí?
Podemos ver registros de APE desde hace 8 años (promedio 2 ng/ml), cuenta
que hace 3 años el valor subió más de lo habitual: 7 ng/ml, al repetirlo: 7,5 ng/ml,
La exploración rectal y prostática por tacto fue normal. Se realizó una ecografía
VP que reportó aumento moderado de la glándula prostática, le realizaron una
biopsia transureteral que no fue concluyente por lo que le sugirieron biopsia a
cielo abierto que por cierto rechazó.
Hoy viene a mostrar los resultados de los exámenes que se realiza anualmente
entre los que encontramos:
APE: 4,5 ng/ml
opiniones
https://mobile.nytimes.com/2010/03/10/opinion/10Ablin.html?referer=
https://www.harding-
center.mpg.de/en/health-information/fact-
boxes/prostate-cancer-early-detection
Cáncer de mama ¿Que piensan?
Marina es una mujer de 56 años de edad, casada, con 2 hijos adolescentes.
Trabaja como auxiliar de servicios generales en un instituto de educación técnica.
Viene a realizar evaluación de salud y está preocupada porque desde hace 2
años no ha podido realizarse su mamografía anual, que viene realizando desde
los 42 años.
No se destacan antecedentes patológicos, no tabaquista. Antecedentes familiares
de diabetes. Sin antecedentes familiares de ningún tipo de cáncer.
Está con sobrepeso, normotensa, al examen mamario no hay masas palpables y
las axilas están libres ¿Qué le recomendarían a Marina?
Opiniones
Screening de dislipemia ¿Que piensan?
Matías tiene 22 años, sin antecedentes personales o familiares a destacar.
Normopeso. Asiste a consulta médica por dolor muscular luego de esfuerzo físico.
El médico decide aprovechar la oportunidad para realizarle pedidos de paraclínica
por control. En los resultados se encuentra un colesterol total de 270 mg/dL, no
se dispone del informe completo de perfil lipídico.
https://academic.oup.com/
eurheartj/article/37/29/231
5/1748952/2016-
European-Guidelines-on-
cardiovascular-disease
2016
Reflexiones respecto a la incertidumbre
Manejo de la incertidumbre
“La incertidumbre es la conciencia de ignorancia. El profesional que tiene una
ignorancia absoluta no tiene conciencia de su ignorancia y decide con brutalidad.
El profesional debe ser consciente de su ignorancia. No hay ciencia para resolver
la incertidumbre. El no considerarla lleva al exceso de tratamientos. Lleva a
intervenciones innecesarias.” Dr. Juan Gérvas
J.R. Loayssa Laraa y H. Tandeter