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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
POLIVALENTE (UCI-5)
VENTILACION ARTIFICIAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Servicio de Cuidados Intensivos de Cirugiacutea Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Jaime Parellada Blanco Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN La ventilacioacuten mecaacutenica artificial (VMA) es un procedimiento de respiracioacuten artificial que
emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria en pacientes
portadores de insuficiencia respiratoria de cualquier causa (Tobin 2006)
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS Criterios generales para la aplicacioacuten de soporte ventilatorio ( Net Castel 1998) Se
consideraraacute un paciente candidato a recibir soporte ventilatorio cuando exhiba uno o
maacutes de los siguientes criterios de insuficiencia respiratoria aguda (Net Castel 1998)
bull Cliacutenicos
bull Hemogasomeacutetricos
bull De mecaacutenica pulmonar
bull Radioloacutegicos
bull Combinacioacuten de dos o maacutes de ellos
Criterios cliacutenicos
bull Apnea
bull Bradipnea
bull Cianosis importante o progresiva
bull Inconsciencia
bull Signos de hipoxemia grave
bull Signos de hipercapnia
bull Tos deacutebil
bull Dificultad para expectorar o secreciones retenidas en la orofaringe
Gasomeacutetricos - PaO
2 le 50 a 60 mm Hg que no mejora con oxigenoterapia
- Acidosis respiratoria grave o mixta
- Relacioacuten PaO2FiO
2 menor que 180
- Fraccioacuten de shunt superior que 30
- VDV
T mayor que 06
Mecaacutenica pulmonar
bull Volumen corriente( VT) por debajo de 5 mLkg de peso
bull Capacidad vital por debajo de 10 mLkg de peso
bull Fuerza inspiratoria negativa le -20 cm H20
bull Compliance pulmonar estaacutetica menor de 35 mL cm H20
bull Volumen minuto superior a 10 mLkg
bull Polipnea superior a 35-40 respiracionesminuto
Radioloacutegicos
bull Edema intersticial alveolar o uno de ellos
bull Broncograma aeacutereo
bull Infiltrados condensaciones pulmonares unilateral o bilaterales
bull Atelectasias
CLASIFICACIOacuteN (Esteban 2008) - Ventilacioacuten artificial invasiva Cuando para lograr la entrega del volumen de
ventilacioacuten alveolar entre el paciente y el respirador se necesita establecer
una viacutea aeacuterea artificial a traveacutes de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
- Ventilacioacuten artificial no invasiva (VMNI) La entrega de un flujo mezcla de
aire y oxiacutegeno desde el respirador hasta el tracto respiratorio superior con el
fin de aumentar la ventilacioacuten alveolar se realiza a traveacutes de una maacutescara
nasal o facial sin necesidad de una viacutea aeacuterea artificial
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS Monitoreo de la ventilacioacuten (Net Castel 1998)
La evaluacioacuten del paciente en ventilacioacuten artificial debe incluir al menos las siguientes
variables ventilatorias - Presiones en la viacutea aeacuterea P
1 P
2 P
media
- Volumen corriente volumen minuto frecuencia respiratoria
- Diferencia entre voluacutemenes corrientes inspirados y espirados
- Niveles de PEEP seguacuten curvas de presioacuten-volumen y cifras de PaO2
en la
gasometriacutea
bull Presencia de auto PEEP
bull Compliance estaacutetica
bull Oxigenacioacuten de la hemoglobina por gasometriacutea y oximetriacutea de pulso (HbO2)
bull Niveles de CO2
por capnometriacutea capnografiacutea
bull Curvas de presioacuten volumen flujo y bucles de presioacutenvolumen
RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS
Estrategias ventilatorias
bull Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) (Gordo-Vidal 2007 Phoenix 2009)
bull Hipoxemia susceptible de mejorar con el aumento de la capacidad residual
funcional (CFR)
bull Profilaxis y tratamiento de la atelectasia y microatelectasias
bull Inversioacuten de la relacioacuten I-E (Moran 2005) - En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo cuando
los niveles de PEEP crecientes no han logrado mejorar la oxigenacioacuten
(hipoxemia refractaria)
- En pacientes con presiones muy elevadas en la viacutea aeacuterea a expensas de la
presioacuten meseta donde existe riesgo elevado de barotrauma si se aplican niveles
crecientes de PEEP
bull Ventilacioacuten pulmonar protectora o hipoventilacioacuten controlada con hipercapnia
permisiva (Hickling 1994 Amato 1998 Meade 2008) a En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo o
injuria pulmonar aguda
b VT
de 5-6 mLkg peso o hasta alcanzar PaCO2
entre 45 y 60 mm Hg
bull Ventilacioacuten prona (Petrucci 2007 Abroug 2008 Gattinoni 2010)
- En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo o
injuria pulmonar aguda en los que se evidencia por la radiologiacutea predominio
de unilateralidad de las lesiones
bull Maniobras de reclutamiento alveolar (Lim 2004 Villar 2006)
- En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo con
relacioacuten p02Fi02 menor o igual a 100
Sedacioacuten
bull Ver guiacutea praacutectica de analgesia y sedacioacuten del servicio UCI-5
Seleccioacuten del respirador a utilizar (MacIntyre 2005)
Seguacuten la patologiacutea causante de la insuficiencia respiratoria y el tiempo previsto que
duraraacute la ventilacioacuten se emplearaacuten equipos presiomeacutetricos de la serie Bird o equipos
mixtos ejemplos Servo 900-C Servo 300 Servo i Galileo Evita-4 Evita XL y Sabina
bull Indicaciones de respiradores presiomeacutetricos de la serie Bird
bull En pacientes que requieran ventilacioacuten de corta duracioacuten
bull Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen extra pulmonar
bull Indicaciones de respiradores mixtos o ciclados por microprocesadores
bull En pacientes que requieran ventilacioacuten artificial prolongada de cualquier
etiologiacutea
bull En pacientes los portadores de insuficiencia respiratoria de origen pulmonar
Fijacioacuten de paraacutemetros
Despueacutes de intubado y conectado el paciente al respirador deberaacuten fijarse los
siguientes paraacutemetros en el mismo
- Modalidad ventilatoria
- Fraccioacuten inspirada de 02
- Frecuencia respiratoria
- Volumen tidal (VT) calculado entre 6-7 mLkg de peso para obtener PaCO
2 entre
45 y 60 mm Hg
- Niveles de presioacuten positiva al final de la espiracioacuten (PEEP)
Tratamiento rehabilitador Fisioterapia respiratoria en el ventilado (De Lucas 2000)
En el paciente en fase de deshabituacioacuten o una vez o separado del respirador y
cuando se identifique hipoventilacioacutenatelectasias secreciones respiratorias
importantes asiacute como debilidad del fuelle toraacutecico se aplicaran las siguientes teacutecnicas
- Drenaje postural
- Maniobras manuales favorecedoras de la limpieza de secreciones respiratorias
vibraciones externas
- Teacutecnicas para aumentar la CRF Sistema Bullow Espirometriacutea incentivada
- Entrenamiento de la musculatura respiratoria Respiracioacuten contra resistencias
Trigger por presioacuten
Complicaciones potenciales (Net Castel 1998)
- Relacionadas con la viacutea aeacuterea artificial
Al instaurar la viacutea aeacuterea artificial
minus Intubacioacuten traqueal traumaacutetica
minus Traqueostomiacutea hemorragia obstruccioacuten traqueal falsa viacutea de canulacioacuten
neumotoacuterax enfisema subcutaacuteneo
Por mantenimiento de la viacutea aeacuterea artificial
minus Lesiones locales erosiones ulceraciones estenosis dilatacioacuten traqueal
granulomas paraacutelisis de cuerdas vocales
minus Fiacutestula traqueoesofaacutegica
minus Infeccioacuten
- Complicaciones relacionadas con la ventilacioacuten mecaacutenica
minus Atelectasias por acuacutemulo de secreciones y de reabsorcioacuten
minus Barotrauma
minus Volutrauma
minus Biotrauma
minus Complicaciones cardiovasculares arritmias hipotensioacuten arterial
minus Complicaciones infecciosas neumoniacutea sinusitis traqueobronquitis
minus Toxicidad por oxiacutegeno
minus Complicaciones renales fallo renal agudo
minus Complicaciones gastrointestinales hemorragia digestiva iacuteleo voacutemitos
minus Complicaciones neuroloacutegicas Hipertensioacuten endocraneana distreacutes
psicoloacutegico dependencia de la ventilacioacuten
Criterios de retirada - Ver protocolo de deshabituacioacuten del Servicio UCI-5
EVALUACIOacuteN DEL RESULTADO
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA listo para su apliacioacuten gt 95
Recursos materiales de respiradores de ciclado mixto para aplicacioacuten del PA gt 95 respiradores presiomeacutetricos para aereosolterapianebulizacioacuten gt 95 de material gastable no reutilizable gt 95
Recursos organizativos Planillas recogida datospaciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar () de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 pacientes con ventilacioacuten prolongada y traqueostomiacutea 100
Indicadores de resultados Estaacutendar () de pacientes ventiladosfallecidos lt 50
de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV) Densidad de incidencia
24 episodios 1000 diacuteas ventilacioacuten
de pacientes con barotrauma asociado a la ventilacioacuten lt10
BIBLIOGRAFIacuteA Abroug F Ouanes-Besbes L Elatrous S Brochard L (2008) The effect of prone
positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury a meta-
analysis Areas of uncertainty and recommendations for research Intensive Care
Med 341002-1011 pp
Amato MB Barbas CS Medeiros DM Schettino Gde P Lorenzi Filho G et al (1995)
Beneficial effects of the ldquoopen lung approachrdquo with low distending pressures in
acute respiratory distress syndrome A prospective randomized study on
mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med 152(6 Pt1) 1835ndash46 pp
Amato MB Barbas CSV Medeiros DM Magaldi RB Schettino GP et al (1998) Effect
of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress
syndrome N Engl J Med 338 347ndash54 pp
De Lucas P Servera E et al (2000) Normativa sobre la rehabilitacioacuten respiratoria
Archivos de Bronconeumologiacutea 36 (5)257-85pp
Esteban A Ferguson ND Meade MOFrutos-Vivar F Apezteguia C Brochard
L (2008) Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research Am J
Respir Crit Care Med 177170ndash177pp
Gattinoni L Carlesso E Taccone P Polli F Guerin C Mancebo J (2010) Prone
positioning improves survival in severe ARDS A pathophysiologic review and
individual patient meta-analysis Minerva Anestesiol 76 448-454pp
Gordo-Vidal F Goacutemez-Tello V Palencia-Herrejoacute E et al (2007) PEEP alta frente a
PEEP convencional en el siacutendrome de distress respiratorio agudo Revisioacuten
sistemaacutetica y metaanaacutelisis Med Intensiva 31491ndash501pp
Gordo-Vidal F (2011) Refractory hypoxemia How to treat it in the real world Crit Care
Med 39 1562-1563 pp
Hickling KG Walsh J Henderson S Jackson R (1994) Low mortality rate in adult
respiratory distress syndrome using low-volume pressure-limited ventilation with
permissive hypercapnia A prospective trial Crit Care Med 22 1568ndash78pp
Lim SC Adams AB Simonson DA Dries DJ Broccard AF Hotchkiss JR Marini JJ
(2004) Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of
acute lung injury Crit Care Med 32 2371-2377 pp
MacIntyre NR Epstein SK Carson S Scheinhorn D Christopher K Muldoon S (2005) Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation - report of a
NAMDRC consensus conference Chest 1283937-3954 pp
Meade MO Cook DJ Guyatt GH Slutsky AS Arabi YM Cooper DJ Davies AR Hand
LE Zhou Q Thabane L et al (2008)Ventilation strategy using low tidal volumes
recruitment maneuvers and high positive end-expiratory pressure for acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome A randomized controlled trial
JAMA 299 637-645 pp
Moran JL Bersten AD Solomon PJ (2005) Meta-analysis of controlled trials of
ventilation therapy in acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome an alternative perspective Intensive Care Med 31 1385-90 pp
Net Castel A Benito VS (1998) Ventilacioacuten Mecaacutenica Springer-Verlag Ibeacuterica
Barcelona 3ra Edn 269-279 pp
Petrucci N Iacovelli W (2007) Lung Protective Ventilation Strategy for the acute
respiratory distress syndrome Cochrane Database of Systematic Reviews 18(3)
CD003844
Phoenix SI Paravastu S Columb M Vincent JL Nirmalan M (2009) Does a Higher
Positive End Expiratory Pressure Decrease Mortality in Acute Respiratory
Distress Syndrome A Systematic Review and Meta-analysis Anesthesiology
110 1098ndash1105 pp
Tobin MJ (2006) Historical perspective on the development of mechanical ventilation
In Principles and practice of mechanical ventilation McGraw-Hill New York
Second Edn 1ndash36pp
Villar J Kacmarek RM Perez-Mendez L Aguirre-Jaime A (2006)A high positive end-
expiratory pressure low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in
persistent acute respiratory distress syndrome a randomized controlled trial Crit
Care Med 34 1311ndash18pp
ANEXOS ALGORITMO PARA IMPLEMENTACIOacuteN DEL SOPORTE VENTILATORIO
Criterios cliacutenicos Polipnea taquicardia
Glasgow-15 pts Tos efectiva estabalidad hemodinaacutemica y
paciente cooperador
Criterios gasomeacutetricos PO2FiO2 lt 250-300
Criterios radioloacutegicos Ausencia de condensacioacuten
inflamatoria lobar
Criterios cliacutenicos Apnea bradipnea polipnea
Taquicardia bradicardia Hipotensioacuten arterial cianosis
Diaforesis
Criterios gasomeacutetricos PO2FiO2 lt 200
Criterios radioloacutegicos Infiltrado pulmonar
unibilateral
Intubacioacuten VAM
Ventilacioacuten pulmonar protectora VT 5-7 mLKg Presiones lt 30-35 cmH2O
Si
Necesidad de soporte gt 7-10 dias
Traqueostomiacutea
Deshabituacioacuten de la VAM
No Intubacioacuten VNI
Si
No mejoriacutea de FR FC pO2 pCO2 en 2-4 horas
Necesidad de soporte lt 7-10 dias
Mantener Intubacioacuten Cambio de tubo
Insuficiencia Respiratoria Aguda de cualquier etiologiacutea con intolerancia a la ventilacioacuten espontaacutenea expresada por
DESHABITUACIOacuteN DE LA VENTILACION ARTIFICIAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martinez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista II Grado Medicina Intensiva y de EmergenciaProfesor Auxiliar Hospital Hermanos Ameijeiras Dr Jaime Parellada Blanco Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN Es el periodo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica (VM) que culmina con el
restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubacioacuten o separacioacuten
definitiva del respirador en los traqueostomizados o sea el paciente asume de nuevo
la respiracioacuten espontaacutenea (MacIntyre 2001)
CLASIFICACIOacuteN (Boles 2007 Funk 2010)
minus Destete simple Se consigue la extubacioacuten sin dificultad en el primer intento tras la
prueba de ventilacioacuten espontaacutenea
minus Destete dificultoso Fallo tras el primer intento Extubacioacuten tras hasta tres intentos
o de duracioacuten de hasta una semana despueacutes del primer intento
minus Destete prolongado Extubacioacuten tras maacutes de tres intentos o maacutes de una semana
tras el primero
Criterios generales para la retirada del soporte ventilatorio (Tobin 2005) Para decidir si un paciente estaacute en condiciones de comenzar la deshabituacioacuten de la
ventilacioacuten debe cumplir los siguientes criterios
1 Resolucioacuten del proceso que motivoacute el inicio de la ventilacioacuten
2 Estabilidad hemodinaacutemica o al menos buena tolerancia a drogas vasoactivas
expresada en
bull Tensioacuten arterial ge 70 mm Hg y le 160 mm Hg
bull Frecuencia cardiacuteaca ge 60minuto y le 120min
bull Ausencia de arritmias agudas
3 Normalizacioacuten de trastornos hidroelectroliacuteticos y metaboacutelicos
4 Adecuado nivel de conciencia o al menos un nivel que permita ventilacioacuten
espontaacutenea (Glasgow ge 8)
5 Control del dolor
6 Ausencia de infiltrados pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Blackwood 2010) Una vez corroborado que el paciente cumple con los criterios de retirada se evaluacutea
diariamente en el horario de la mantildeana los siguientes predictores o iacutendices de
deshabituacioacuten
1 Relacioacuten PaO2FiO
2 ge 300
2 Presioacuten inspiratoria maacutexima negativa ge 20 cm H2O
3 Iacutendice respiracioacuten raacutepida y superficial (fVT) le 105
4 Compliance estaacutetica ge 40 mLcm H2O
5 Presencia del reflejo de la tos espontaacuteneo o al aspirar al paciente
RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS Estrategias de deshabituacioacuten (International Perspectives on the Influence of
Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation 2011) Clasificacioacuten de los pacientes ventilados
Los pacientes ventilados son asignados a dos subgrupos seguacuten la causa que motivoacute la insuficiencia respiratoria aguda y por tanto la necesidad de soporte ventilatorio
prolongado asiacute como la modalidad que presenta en el abordaje de la viacutea aeacuterea artificial
minus Intubados
minus Traqueostomizados
1 Acciones en paciente ventilado intubado - Reduccioacuten decremental de la FiO
2 desde una concentracioacuten de 05
- Reduccioacuten de PEEP de 2 en 2 cm H2O hasta un valor de 5 cm H
2O
- Ventilacioacuten con soporte de presioacuten Se disminuye de 5 en 5 cm H2O la asistencia
inspiratoria hasta un miacutenimo de 10 cm H2O
- Ensayo de espontaneidad o prueba de ventilacioacuten espontaacutenea de 2 horas de
duracioacuten
- Extubacioacuten si tolerancia a la prueba
- Aereosoles a presioacuten positiva intermitente (PPI) en los intervalos que demande el
paciente
- Fisioterapia respiratoria Ver protocolo de VAM
Ensayo de espontaneidad o prueba de ventilaciacuteoacuten espontaacutenea (Esteban 1994
Ambrosino 2010)
- Sentar al paciente en el lecho a 45 grados
- Desacoplar al paciente del respirador colocando al extremo del tubo dispositivo con
suplemento de O2
- Monitoreo a la cabecera del paciente de los signos de intolerancia de la ventilacioacuten
espontaacutenea
- Espirometriacutea con (caacutelculo del iacutendice de Yang y Tobiacuten) a los 30 minutos a la hora y a
la 2da hora
Signos de intolerancia a la prueba de ventilacioacuten en espontaacutenea - Apnea
- Polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto
- Taquicardia mayor de 120 latidos por minuto
- Sudoracioacuten
- Cianosis
- Respiracioacuten paradoacutejica
- Caiacuteda de la saturacioacuten de la hemoglobina por debajo 90
2 Acciones en paciente ventilado traqueostomizado - Reduccioacuten decremental de la FiO
2 desde una concentracioacuten de 05
- Reduccioacuten de PEEP de 2 en 2 cm H2O hasta un valor de 5 cm H
2O
- Ventilacioacuten con soporte de presioacuten Se disminuye de 5 en 5 cm H2O la asistencia
inspiratoria hasta un miacutenimo de 10 cm H2O
- Ofrecer 5 minutos de espontaneidad con atmoacutesfera huacutemeda en la primera hora El
resto de tiempo acoplar a un respirador de la serie Bird en presioacuten asistida y con un
nivel miacutenimo de PEEP de 5 cm H2O
- Aumentar el tiempo de espontaneidad a 10 15 minutos en la 2da y 3ra horas
respectivamente
- En las horas sucesivas incrementar el tiempo de espontaneidad hasta alcanzar los
50 minutos tiempo a partir del cual el paciente permaneceraacute todo el tiempo en
espontaacutenea con atmoacutesfera huacutemeda y recibiraacute aereosoles a PPI cada 1-2 horas
seguacuten necesidad en respirador presiomeacutetrico
- Desinflar el cuff de la caacutenula de traqueostomiacutea todo el tiempo excepto para acto de
la alimentacioacuten y aereosolterapia
- Retirar el respirador por ciclado mixto de la habitacioacuten del paciente
- Fisioterapia respiratoacuteria
En todos los casos si aparecen signos de intolerancia a la prueba o ensayo de
espontaneidad se interrumpe el proceso de deshabituacioacuten hasta el siguiente diacutea
evaluaacutendose las causas de fracaso de la misma
3 Meacutetodos de deshabituacioacuten de los enfermos con destete difiacutecil o prolongado
(Esteban 2008 Mantega 2011)
- Evaluar y diagnosticar la presencia de las siguientes situaciones
bull Aumento de la carga respiratoria
bull Aumento de la resistencia (presencia de PEEP intriacutenseca secreciones
abundantes)
- Disminucioacuten de la fuerza muscular por
bull Alteraciones electroliacuteticas
bull Sepsis
bull Malnutricioacuten
bull Faacutermacos (aminoglucoacutesidos esteroides)
bull Polineuropatia del enfermo criacutetico
- Fracaso de los muacutesculos respiratorios por
bull Disminucioacuten de la capacidad neuromuscular
bull Disfuncioacuten del centro respiratorio
bull Disfuncioacuten del nervio freacutenico
bull Disfuncioacuten de los muacutesculos respiratorios (hiperinflacioacuten disfuncioacuten diafragmaacutetica
fatiga muscular malnutricioacuten acidosis respiratoria alteraciones electroliacuteticas
aminoglucoacutesidos esteroides poli neuropatiacutea del enfermo criacutetico miopatiacutea)
bull Aumento en la carga de los muacutesculos respiratorios
Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la produccioacuten de CO2
aumento del espacio muerto aumento inadecuado del estiacutemulo respiratorio)
- Factores cardiovasculares
- Edema agudo de pulmoacuten
- Arritmias
- Isquemia miocaacuterdica
- Factores no cardiopulmonares
- Componentes del ventilador y de los circuitos
- Aspectos psicoloacutegicos
Conducta 1 Realizacioacuten de traqueostomiacutea
2 Sentar fuera del lecho
3 Emplear solo respiradores con trigger por presioacuten ( Serie Servo 900-C 300 Servo i)
4 Entrenamiento del diafragma en pacientes portadores de fracaso de los muacutesculos
respiratorios
- Ventilacioacuten en modalidad soporte de presioacuten con incrementos progresivos del
trigger por encima de 6-8 cm H20
5 Ofrecer periacuteodos de descanso en las noches con modalidades de ventilacioacuten
controlada
6 Evaluaciacuteoacuten nutricional especializada por GAN
7 Fisioterapia especializada y rehabilitacioacuten respiratoria
Criterios de traslado (Funk 2010)
Trascurridas 48 horas y ratificada la ventilacioacuten espontaacutenea se concluye el proceso de
deshabituacioacuten de la ventilacioacuten artificial como exitoso
El paciente puede ser trasladado fuera de la UCI toda vez que no necesite cuidados
respiratorios
Complicaciones potenciales 1 Las mismas asociadas a la VAM Ver protocolo de ventilacioacuten artificial
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar Recursos humanos
del personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA para su aplicacioacuten praacutectica gt 95
Recursos materiales Disponibilidad de respiradores de ciclado mixto gt 95 de respiradores presiomeacutetricos seguacuten lo planteado por el PA gt 95 de espiroacutemetro de Wright disponibles para aplicar el PA gt 95
Recursos organizativos Planillas recolectoras de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar de pacientes con aplicacioacuten de lo establecido por el protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100
Indicadores de resultados Estaacutendar De pacientes con fracaso o fallo en la deshabituacioacuten lt20 de pacientes con fallo en la deshabituacioacuten fallecidos lt50
ALGORITMO PARA LA DESHABITUACIOacuteN DE LA VENTILACIOacuteN
BIBLIOGRAFIacuteA
Prueba de ventilacioacuten espontaacutenea
Evaluacioacuten diaria Criterios de deshabituacioacuten
Cumple los criterios
Continuar con VAM
Si
Tolera la prueba
No
No
Si
Retirada progresiva de la VAM
Evaluacioacuten diaria
Destete dificultoso
Si
Realizar traqueostomiacutea
Tos efectiva Adecuado nivel de
conciencia
Si
EXTUBACIOacuteN
El motivo de la ventilacioacuten ha sido resuelto
-Relacioacuten PaO
2FiO
2 ge 300
-Presioacuten inspiratoria maacutexima negativa ge 20 cm H
2O
-Iacutendice respiracioacuten raacutepida y superficial (fV
T) le 105
-Compliance estaacutetica ge 40 mLcm H
2O
Retirada progresiva de la VAM
Ambrosino N Gabbrielli L (2010) The difficult-to-wean patient Expert Rev Respir Med
Oct4 (5)685-92pp
American Association of Respiratory Care(2002) Evidence-Based Guidelines for
Weaning and Discontinuing Ventilatory Support Respir Care 47 69-90pp
Boles JM Bion J Connors A Herridge M Marsh B Melot C Pearl R Silverman H
Stanchina M Vieillard-Baron A Welte T (2007) Weaning from mechanical
ventilation Eur Respir J 29(5) 1033-1056 pp
Blackwood B Alderdice F Burns KE (2010) Protocolized versus non-protocolized
weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult
patients Cochrane Database Syst Rev May 12(5)
Funk G S Anders M Breyer O et al (2010) Incidence and outcome of weaning from
mechanical ventilation according to new categories Eur Respir J 3588-94 pp
Esteban A Ferguson ND Meade MO Frutos-Vivar F Apezteguia C Brochard L et al
(2008) Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research Am J
Respir Crit Care Med 177(2) 170-177 pp
Esteban A Alia I Ibaacutentildeez J et al (1994) Modes of mechanical ventilation and weaning
a national survey of Spanish hospital the Spanish Lung Failure Collaborative
Group Chest 106 1188-1193 pp
International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From
Mechanical Ventilation (2011) Am J Crit Care 2010-18pp
MacIntyre NR Cook DJ Ely EW Jr Epstein SK Fink JB et al American College of
Chest Physicians American Association for Respiratory Care American College
of Critical Care Medicine (2001) Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing ventilatory support a collective task force Chest 120 (6 Suppl)
375-396 pp
Nemer N Barbas C Caldeira J (2009) A new integrative weaning index of
discontinuation from mechanical ventilation Critical Care 13R15
Tobin MJ (2005) Role and interpretation of weaning predictors As presented at the
5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine Weaning from
Mechanical Ventilation Hosted by ERS ATS ESICM SCCM and SRLF
Budapest April 28-29
VENTILACION MECAacuteNICA NO INVASIVA
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar del Servicio de Cuidados Intensivos de Cirugiacutea Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Jaime Parellada Blanco Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN Ventilacioacuten a presioacuten positiva donde la entrega de un flujo de gas al tracto respiratorio
superior con el fin de aumentar la ventilacioacuten alveolar se realiza sin establecer una viacutea
aeacuterea artificial o sea sin requerir de intubacioacuten traqueal o traqueostomiacutea En su lugar
utiliza una interfase de adaptacioacuten entre la tubuladura del ventilador mecaacutenico y el
paciente a traveacutes de un dispositivo o mascarilla (Elliot 1994)
CLASIFICACIOacuteN
- BiPAP (Doble o dos niveles de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Sistema presiomeacutetrico
donde se pauta la presioacuten y el volumen depende del paciente (British Thoracic
Society Standards of Care Committee 2002)
- La IPAP es la presioacuten prefijada durante la inspiracioacuten (inspiratory positive airway
pressure)
- La EPAP es la presioacuten pautada durante la espiracioacuten (expiratory positive airway
pressure) Es similar al Soporte de presioacuten (PSV) + PEEP
- PSV (Ventilacioacuten con soporte de presioacuten) Es un sistema de ventilacioacuten ciclado
por flujo y limitado por presioacuten en la que cada inspiracioacuten puede ser disparada por
el paciente que marca la FR del dispositivo Conceptualmente la PSV es la
diferencia de la presioacuten existente entre los niveles establecidos de IPAP y EPAP
- CPAP (Presioacuten Positiva Continuacutea en la viacutea aeacuterea) Presioacuten positiva continuacutea por
encima del nivel de la presioacuten atmosfeacuterica aplicada durante todo el ciclo respiratorio
en la viacutea aeacuterea de un paciente en respiracioacuten espontaacutenea
RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS Indicaciones Son candidatos a recibir soporte ventilatorio no invasivo las siguientes situaciones
(International consensus conferences in Intensive Care Medicine 2001 Antonelli 2001)
- En la reagudizacioacuten de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC)
- Edema Pulmonar de origen cardiogeacutenico
- Crisis asmaacutetica moderada
- Deshabituacioacuten precoz de la ventilacioacuten mecaacutenica convencional
- Distreacutes Respiratorio (SDRA) en pacientes inmunocomprometidos
- Neumoniacuteas no extensas
- Bronquiolitis aguda
- Enfermedad intersticial pulmonar aguda
- Cifoescoliosis
- Malformacioacutenes de la caja toraacutecica
- Siacutendrome de apnea obstructiva del suentildeo (SAOS)
- Fibrosis pulmonar
- Posoperatorio de cirugiacutea de toacuterax
- Terapia paliativa en pacientes portadores de enfermedad terminal con indicacioacuten de
intubacioacuten orotraqueal
- Hipoventilacioacuten alveolar secundaria a afectacioacuten SNC
Siacutendrome de Guillain Barre
Siacutendrome de Arnold Chiari
Siacutendrome de Ondina
Hidrocefalia
Neoplasias SNC
Mielomeningocele Siringomielia
Atrofia muscular espinal
Poliomielitis Miastenia gravis
Esclerosis lateral amiotroacutefica
Distrofias musculares miopatiacuteas
Lesioacuten medular aguda
Criterios de aplicacioacuten Los pacientes susceptibles a recibir soporte ventilatorio no invasivo deben cumplir
necesariamente los siguientes criterios (Brochard 1990 Elliott 2005)
bull Ser portador de IRA hipoxeacutemica yo hipercapnica
pO2 FiO2 por debajo de 300-250
pCO2 comprendida entre 20-60 mm Hg
bull Frecuencia respiratoria( FR) le 35 rpm
bull Capacidad para proteger la viacutea aeacuterea
bull Tos eficaz
bull Secreciones moderadas
bull Vigil (Glasgow 15 puntos) y cooperador
bull Estabilidad hemodinaacutemica
bull Ausencia de condensacioacuten inflamatoria neumoacutenica foca l (lobar) en Rx de
toacuterax
Contraindicaciones (Ferrer 2001)
bull Presencia de IRA hipoxeacutemica severa con pO2FiO2 lt 200 donde se evidencie
claramente la necesidad de soporte ventilatorio artificial invasivo
bull Compromiso de la vigilia
bull Paciente no cooperador
bull Presencia de cirugiacutea trauma reciente o deformidad facial
Seleccioacuten de la mascarilla o interfase (British Thoracic Society Standards of Care
Committee 2002 Palacio 2007)
bull La aplicacioacuten del tipo de mascara depende de la experiencia personal
tolerancia y eficacia en cada paciente
bull La mascarilla puede ser nasal o facial
bull Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente fijada mediante el arneacutes
para no permitir fugas
bull Si hay alto grado de disnea es mejor utilizar la mascarilla facial
Seleccioacuten del respirador La VMNI puede conseguirse de forma similar a la ventilacioacuten invasiva es decir con
ventiladores ciclados por volumen por presioacuten mixtos o maacutes recientemente con el
ventilador que logra presiones positivas en la viacutea aeacuterea tanto en inspiracioacuten como en
espiracioacuten (BPAP Bilevel positive airway pressure) disentildeado especiacuteficamente para la
ventilacioacuten no invasiva
ALGORITMO A SEGUIR EN LA IMPLEMENTACIOacuteN DE LA VMNI (British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002)
Posicionar al paciente en el lecho con Fowler a 45ordm
Escoger el tamantildeo adecuado de la mascarilla facial
Aplicar la mascarilla a la cara del paciente en los primeros 15-20minutos de forma manual hasta que el mismo se sienta
coacutemodo y muestre sincronia con el respirador
Ajustar la mascarilla con el arneacutes cuidando los puntos de apoyo oacuteseos
Prefijar el respirador en modalidad soporte de presioacuten en espontaacutenea comenzando con 10-15 cm H2O de asistencia inspiratoria y PEEP entre 0-5 cm H2O
Si a los 20-30 minutos no se ha logrado disminucioacuten de la FC FR
Aumentar la presioacuten de soporte hasta alcanzar VT espirado e8-10 mLKg P1 le 30 cmH20 FRle 25 rpm
Ajustar FiO2 para obtener HbO2 por pusioximetriacutea gt 90 mm Hg
Fijar las alarmas del respirador
Detectar y controlar las peacuterdidas o fugas de aire
El tiempo de alternancia entre la espontaneidad y la VNI estaacute determinado por el juicio cliacutenico
del meacutedico y la tolerancia del paciente
Predictores de eacutexito y fracaso de la VMNI (Antonelli 2007) Predictores de eacutexito minus Descenso de la frecuencia respiratoria y frecuencia cardiacuteaca en la 1ordf hora de su
implementacioacuten
minus Mejoriacutea del pH pCO2 y frecuencia respiratoria despueacutes de la primera y segunda hora de VMNI
ndash Adecuado nivel de conciencia ndash pH 725-735 Predictores de fracaso - APACHE II elevado - Neumoniacutea lobar extensa en la radiografiacutea de toacuterax - Secreciones respiratorias excesivas - Paciente sin dientes - Estado nutricional deficiente - Inadecuado nivel de conciencia Cuidados mediatos - Monitorizacioacuten continuacutea de pacientes sometidos a VMNI (Garpestad 2007)
minus Grado de mejoriacutea de la disnea confort
minus Estado mental uso de musculatura accesoria asincroniacutea toacuteraco-abdominal
minus FC FR tensioacuten arterial oximetriacutea de pulso
minus Gases en sangre cada 1-2 horas y despueacutes cada 6 horas seguacuten evolucioacuten
minus Presencia de fugas de aire
minus Presencia de complicaciones
minus Radiografiacutea de toacuterax
minus Paraacutemetros del respirador
Criterios para su descontinuacioacuten (British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002) - Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor - Disnea persistente - Imposibilidad de mejorar la gasometriacutea Acidosis o hipoxemia severas - Inestabilidad hemodinaacutemica - Encefalopatiacutea hipercaacutepnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos
de su aplicacioacuten Complicaciones (Scala 2007) - Dolor nasal eritema facial y ulceraciones necrosis del puente nasal - Claustrofobia congestioacuten nasal dolor en senos paranasales dolor de oiacutedos
sequedad de mucosas irritacioacuten ocular y distensioacuten gaacutestrica - Broncoaspiracioacuten - Barotraumaneumotoacuterax EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS BIBLIOGRAFIacuteA
Indicadores de Estructura Estaacutendar Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para su aplicacioacuten gt 95
Recursos materiales Disponibilidad de respiradores de ciclado mixto gt 95 de respiradores presiomeacutetricos seguacuten propone el PA gt 95 de mascarillas y arneses disponibles para aplicar el PA gt 95
Recursos organizativos recogida de datos por paciente atendido 100 pacientes recogidos en la Base de Datos gt 95
Indicadores de Procesos Estaacutendar de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100
Indicadores de Resultados de pacientes con fracaso de la VMNI lt18 de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV)
5 episodios 1000 diacuteas ventilacioacuten
de pacientes con barotrauma asociado a la ventilacioacuten lt10
Antonelli M Conti G Esquinas A et al (2007) A multiple-center survey on the use in
clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute
respiratory distress syndrome Crit Care Med3518-25 pp
Antonelli M Conti G Proietti R (2001) Non-invasive ventilation in Acute hypoxemic
respiratory failure In ldquoYearbook of Intensive Care and Emergency Medicinerdquo Ed
Springer Verlag 522-530 pp
British Thoracic Society Standards of Care Committe (2002) Non-invasive ventilation in
acute respiratory failure Thorax57192-211 pp
Elliot M Moxham H (1994) Noninvasive ventilation by nasal or face masks En Tobin
MJ Principles and practice of mechanical ventilation Ed Mc Graw-Hill New
York 427-53 pp
Elliott MN (2005)Non-invasive ventilation for acute respiratory disease British Medical
Bulletin 72(1)83-97pp
Ferrer M Bernadich O Torres A (2001) Noninvasive ventilation and weaning from
mechanical ventilation Vincent JL Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine Ed Springer Verlag 511-521pp
Garpestad E Brennan J Hill N 2007 Noninvasive Ventilation for Critical Care Chest
August vol 132 no 2 711-720pp
Honrubia T Garcya Lopez F (2005) Noninvasive vs Convencional Mechanical
Ventilation in Acute Respiratory Failure A Multicenter Randomized Controlled
Trial CHEST 1283916ndash39243518-25pp
International consensus conferences in Intensive Care Medicine (2001) Non invasive
positive pressure ventilation in acute respiratory failure Am J Respir Crit Care
Med 163 283-291pp
Palacio H Pugas MS Alcalde G (2007) Ventilacioacuten no invasiva Hechos y
controversias Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 6(2)
Scala R Naldi M (2007) La ventilacioacuten no invasiva con presioacuten positiva en la
insuficiencia respiratoria aguda hipercaacutepnica diez antildeos de experiencia cliacutenica de
una unidad de terapia semiintensiva respiratoria Rev Cienc Salud 5(3) 7-23 pp
ASMA FATAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva Asistente Dr Julio Alfredo Blanco Ruiz Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA DrC Juan Carlos Rodriacuteguez Vaacutezquez Especialista de II Grado en Neumologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Carlos Gassiot Nuntildeo Especialista de II Grado en Neumologiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Ailema Lima Guerra Especialista de I Grado en Neumologiacutea del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN Exacerbacioacuten asmaacutetica aguda severa potencialmente fatal caracterizada por la
instalacioacuten de un broncoespasmo muy marcado intenso y mantenido que se ha hecho
resistente al tratamiento con los medicamentos habituales y que de forma raacutepida y
progresiva produce un estado de graves alteraciones cliacutenicas bioloacutegicas y fisioloacutegicas
que de no ser controladas adecuada y raacutepidamente ocasionan una falla respiratoria de
caraacutecter irreversible pudiendo comprometer la vida del paciente(Mataramas Pentildeate
2002)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios cliacutenicos
El cuadro cliacutenico de disnea espiratoria severa y los antecedentes de estar sometido el
enfermo a un tratamiento meacutedico correctamente establecido sin lograr restablecer el
mismo la mejoriacutea del enfermo establece ya el diagnoacutestico de que el paciente estaacute
presentando un cuadro de Asma Grave que de no ser tratada eneacutergicamente puede
tener un desenlace fatal (Afessa 2011)
Cliacutenicamente los siacutentomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en
dos categoriacuteas (Shoemaker 2002 Caballero Loacutepez 2008)
1 Extrema gravedad de inicio en un paciente estable La presencia de una de las
siguientes caracteriacutesticas indica la existencia de una situacioacuten limite en el enfermo
que obliga a permeabilizar precozmente la viacutea aeacuterea
- Cianosis
- Bradicardia
- Confusioacuten
- Inconsciencia
- Ansiedad extrema
- Agotamiento
2 Potencial gravedad Mantenimiento de broncoespasmo severo con predominio de
los estertores bronquiales secos sibilantes
Existen grupos de poblaciones identificados con factores de alto riesgo para evolucioacuten
desfavorable con crisis aguda dentro de ellos los mas importantes son (Marrero
Martiacutenez 2006 Mataramas Pentildeate 2002)
minus Edad gt 55 anos por la comorbilidad asociada
minus Sexo femenino presentan episodios mas severos y con
mayor mortalidad sin explicaciones satisfactorias
minus Haacutebitos toacutexicos cigarro alcoholismo
minus Alta Hospitalaria o visitas recientes a urgencias
minus Historia de crisis severa con ingresos en UCI
minus Asma persistente cortico dependiente
minus Crisis nocturnas
minus Empeoramiento a pesar de la medicacioacuten
minus Uso de altas dosis de agonistas β2 adreneacutergicos (AβA)
Se describen signos que alertan sobre la presencia de crisis severagrave que
identifican la agudizacioacuten grave del asma los cuales son (Negrin Villavicencio 2004
Caballero Loacutepez 2008)
minus Alteraciones del estado mental minus Dificultad para hablar imposibilidad para acabar las frases minus Cianosis hipoxia minus Taquicardia gt 120 o bradicardia minus Frecuencia Respiratoria gt 35minuto minus Hipotensioacuten minus Uso de musculatura accesoria minus Disociacioacuten toacuteraco- abdominal minus Diaforesis minus Pulso paradoacutejico gt 15 mm Hg minus Silencio pulmonar minus Hipercapnia
Criterios espiromeacutetricos y hemogasomeacutetricos (Shoemaker 2002 Civetta 2009) - Cuando se utiliza la espirometriacutea forzada la presencia de obstruccioacuten bronquial
se traduce en la disminucioacuten del volumen espiratorio maacuteximo en el primer
segundo (FEV1) ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el
vaciado de los pulmones
- Cuando la obstruccioacuten bronquial es acentuada la Capacidad Vital Forzada (FVC)
tambieacuten suele disminuir Esta disminucioacuten es por el atrapamiento aeacutereo
secundario a la obstruccioacuten bronquial lo que ocasiona el aumento del Volumen
Residual del Pulmoacuten y con ello la disminucioacuten de la Capacidad Vital
- A medida que aumenta la obstruccioacuten bronquial se acentuacutean las alteraciones en
la ventilacioacuten alveolar puesto que algunas zonas del pulmoacuten estaacuten mal aireadas
Si en estas zonas la perfusioacuten se mantiene de manera adecuada la relacioacuten
entre la ventilacioacuten y perfusioacuten se ve alterada con el consiguiente desarrollo de
hipoxemia
- Cuando la obstruccioacuten bronquial es extrema la entrada de aire en la zona de
Intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir
hipoventilacioacuten alveolar que acentuacutea auacuten maacutes el desequilibrio en el intercambio
de gases
- En las fases avanzada la hipoxemia se hace maacutes evidente y aparecen como
resultado de la hipoventilacioacuten hipercapnia y acidosis esta uacuteltima puede ser
mixta ya que al descenso del pH que crea la hipercapnia se le antildeade la acidosis
metaboacutelica debida a que el desequilibrio ocasionado por el aumento del trabajo
respiratorio y al disminucioacuten del oxigeno producen acidosis laacutectica
- La normocapnia y al hipoxemia moderada son signos de alarma y por lo
consiguiente se debe considerar que el estado del enfermo es grave
CLASIFICACIOacuteN El asma grave por lo expresado puede dividirse en dos formas
1 Asma grave de debut en un paciente que se encontraba estable y que obliga a
considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la Ventilacioacuten
Mecaacutenica
2 Alteraciones de los gases sanguiacuteneos que pueden llegar a hipoxemia
hipercapnia o ambas (Civetta 2009)
Clasificacioacuten cliacutenica hemogasometrica (Bocles) Empleada por mucho tiempo pero una relacioacuten no directamente proporcional entre los
signos cliacutenicos y el estado de la funcioacuten pulmonar expresado este por la VEF1 ha
llevado a establecer en la actualidad para su mejor anaacutelisis los estadios de severidad
de estado de mal asmaacutetico de la siguiente manera (Negrin Villavicencio 2004)
ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL ESTADO DE MAL ASMATICO SEGUacuteN BOCLES
Grado paO2 mm Hg
paCO2 mm Hg VEF1 pH
I 65 a 80 De 36-44 lt 2 740
II 55 a 65 lt 35 De 1-2 gt 745
III 45 a 55 40 lt 1 740
IV lt 45 gt 45 lt 1 lt 735
() Depende de la respuesta a la Oxigenoterapia () Se supone bajo oxigenoterapia PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS A su llegada a la UCI
- Rx toacuterax
- Hemoglobina hematocrito leucograma
- Ionograma
- Gasometriacutea
- Glucemia
Continuar cada 1 h y seguacuten evolucioacuten cliacutenica espaciar a intervalos miacutenimo de 4 h
bull Ionograma
bull Gasometriacutea
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Inicialmente (Marrero Martiacutenez 2006 Mataramas Pentildeate 2002)
Medidas generales - Reposo Fowler 30- 45 - O2 por caacutenula nasal 3 a 6 litros para garantizar saturacioacuten gt 90 (en la
embarazada gt 95 ) - Si hipoxemia refractaria al suplemento de oxigeno sospechar o descartar o
ambas las siguientes complicaciones Barotrauma Atelectasia Sepsis resspsirastosria Broncoaspiracioacuten
bull Monitorizacioacuten cardiovascular
bull Oximetriacutea de pulso capnografia
bull Acceso venoso de preferencia viacutea profunda vena yugular
bull Hidratacioacuten (en cada caso seguacuten exista desequilibrios del metabolismo
hiacutedrico) Terapia convencional Es importante iniciar eneacutergicamente esta primera conducta ante el paciente pues en
innumerables oportunidades la crisis severa cede ante la aplicacioacuten correcta y precoz
de esta terapeacuteutica (Caballero Loacutepez 2008 Marrero Martiacutenez 2006 Rodrigo2004)
- Aerosol a PPI con equipos de la serie Bird con presioacuten prefijada gt30 cm H2O
conteniendo su caacutemara nebulizadora la solucioacuten a nebulizar
- Agonistas β2 adreneacutergicos -selectivos (Aβ2A selectivo)
bull Salbutamol (bulbo de 5 mL 05 nebulizaciones)
Inicio 5 mg = 1 mL diluido en 3 mL de solucioacuten salina 09
Repetir cada 20 minutos 25 mg (05 mL) durante la primera hora
Reevaluar continuamente para valorar respuesta al tratamiento
Si mejoriacutea Continuar los aerosoles cada 1 h y evaluar horario la respuesta
De continuar buena evolucioacuten espaciarlos a 4 horas como miacutenimo
No mejoriacutea
Mantener los aerosoles cada 20 min y evaluar a la hora siguiente
Evaluar posibilidad de VMA en caso de no respuesta favorable Vigilar estrechamente el establecimiento de hipocaliemia y arritmias cardiacas
derivadas de este tratamiento
bull La administracioacuten de adrenalina salbutamol e isoproterenol viacutea IV han
demostrado similar o menor eficacia que la viacutea inhalatoria con mayores
efectos colaterales principalmente en aparato cardiovascular por lo que no
recomendamos esta viacutea excepto en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica en
los que no se pueda administrar a traveacutes de aerosoles recomendando la
siguiente dosis
- Salbutamol (Ampl 4 mg) Dosis de ataque 4 microgkg viacutea IV
Mantenimiento 02-005 microgkg viacutea IV
o Adrenalina (Aacutempl 11000)
Contraindicada al no ser Aβ2A selectivo en enfermos mayores de 40
antildeos y con patologiacutea cardiaca asociada o cuando la FC sea superior a 140
latidosminuto
Puede usarse en pacientes donde no existan estas contraindicaciones
como otra opcioacuten cuando no exista mejoriacutea cliacutenica con el uso del
Salbutamol inhalado
Dosis Viacutea subcutaacutenea 03-05 mg
Repetir la dosis seguacuten respuesta cada 15 min hasta 3 dosis
En infusioacuten continua viacutea IV 001 microgkgmin
- Corticoides
Es un componente bien establecido del reacutegimen terapeacuteutico de la agudizacioacuten
grave del asma Deben administrarse por viacutea IV aunque su accioacuten terapeacuteutica no
es inmediata (demora entre 6 - 12 h)
bull Hidrocortisona (bbo 100 mg) Dosis de ataque 5 mgKg
Mantenimiento 15 mgkgdosis cada 4 hora
bull Metilprednisolona (bbo 500 mg y 1 g) Dosis de ataque 15 a 2 mgKg
Mantenimiento 05 a 1 mgkgdosis cada 6 a 8 horas
Solo cuando esteacute estable el paciente puede iniciarse en forma segura cambio a
bull Prednisona (Tab 5 y 20 mg) 05- 1 mgkgdiacutea por viacutea oral y evaluar
reduccioacuten paulatina a las 48 a 72 horas
- Metilxantinas
Su uso permanece controvertido Aunque se ha demostrado que no ofrece
efecto aditivo sobre las dosis adecuadas de β2 agonistas tiene otros efectos
potencialmente beneficiosos
bull Inhibicioacuten de sustancias mediadoras que generan broncoespasmo
bull Mejoriacutea de la contractilidad diafragmaacutetica
bull Aumento del transporte mucociliar y depuracioacuten de tapones mucosos
bull Disminucioacuten de las presiones arteriales pulmonares
bull Prolongar la respuesta de los β2-agonistas entre dosis
Con estos elementos ha sido recomendado su empleo
Dosis Si no existe antecedente de uso previo de teofilinas
bull Aminofilina (aacutempula 250 mg=200 mg teofilina) Ataque 6 mgkg viacutea IV en
20-30 minutos
Si hubo empleo previo de teofilinas en las uacuteltimas 12 horas Ataque 3 mgkg
Mantenimiento En pacidentes fumadores 09 mgkgh
En pacientes no fumadores 05 mgkgh
En pacientes en Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica o con hepatopatias 02
mgkgh
Vigilancia estrecha de los efectos adversos
Ventilacioacuten Mecaacutenica Indicaciones
bull Manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda (Ver protocolo de Ventilacioacuten
mecaacutenica del Servicio de UCI-5)
bull Fatiga de muacutesculos respiratorios
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Compromiso del medio Interno
bull Disfuncioacuten del sensorio
Para minimizar el nivel de auto-PEEP se recomienda ventilar con
VT 6-8 mLkg
FR 10-12 rpm
Tasas de flujo inspiratorio pico altas de 80-100 lmin
Estrategia ventilatoria (Shoemaker2002 Civetta2009 ) - Modalidad recomendada Volumen control regulado por presioacuten La modalidad
Presioacuten Control es otra opcioacuten y exhibe la ventaja de controlar la presioacuten
inspiratoria pero tiene el inconveniente de hipoventilacioacuten cuando el
broncoespasmo es severo y las presiones en la viacutea aeacuterea altas
- No recomendamos el Volumen Control excepto en situaciones puntuales donde
no se logre la ventilacioacuten adecuada con las modalidades previamente sentildealadas
dado el inconveniente de la modalidad de ofrecer voluacutemenes constantes pero
presiones variables
- Los niveles bajos de PEEP extriacutenseca con valores similares al nivel de PEEP
intriacutenseca tienen valiacutea para lograr sincroniacutea paciente-respirador
fundamentalmente durante el proceso de deshabituacioacuten de la ventilacioacuten
artificial
- Sedacioacuten yo relajacioacuten en caso de ser necesario esta ultima para lograr
Ventilacioacuten Artificial controlada seguacuten protocolo de analgesia y sedacioacuten del
servicio
Deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten Artificial Debe efectuarse seguacuten protocolo de deshabituacioacuten del servicio UCI-5
Otras opciones de tratamiento farmacoloacutegico
- Agentes anticolineacutergicos
bull Bromuro de Ipratropio Uso muy controvertido Se reporta que puede ser uacutetil
en aquellos pacientes con broncoespasmo inducido por β-bloqueadores y en
pacientes complicados con Enfermedad Obstructiva Croacutenica (Civetta 2009)
Presentacioacuten(20 microgdosissolucioacuten para nebulizar 500microg3ml Suero
Fisioloacutegico)
Dosis 40-80 microgramos cada 6-8 horas aunque puede aumentarse hasta
120 microgramos cada 6 horas
- Sulfato de magnesio (Rodrigo 2006) Puede tener un efecto aditivo al de los agonistas β en la actualidad se plantea
que este efecto aditivo aunque miacutenimo pudiera ayudar a aquellos pacientes con
refractariedad al tratamiento con agonistas β2-adrenergicos
Sulfato de Magnesio (1 aacutempula al 10= 1gramo) Dosis 12 a 2 g viacutea IV
administrado en 10 min
En pacientes con broncoespasmo severo y en VAM se puede utilizar de 10 a
20 gramos en 4 horas por infusioacuten IV (Civetta 2009 Negrin Villavicencio 2004)
- Antibioacuteticos La indicacioacuten debe reservarse para aquellos casos con evidencias cliacutenicas de
sepsis no esta justificado el empleo profilaacutectico Se procederaacute seguacuten poliacutetica
antibioacutetica de la unidad
EVALUACIOacuteN DDE LOS RESULTADOS
Indicadores de Estructura Estaacutendar Recursos humanos
Intensivista y personal auxiliar entrenados en contenido del PA
95
Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA 95 Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 Disponer de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones
95
Recursos organizativos Garantizar el nuacutemero programado de 2 operacionessemana 95 pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA 100 pacientes con PRD incluida en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes con asma agudizada grave que cumplieron criterios de ingreso en UCI
100
pacientes con asma agudizada grave recibieron VAM seguacuten criterios del PA
100
Indicadores de resultados Estaacutendar pacientes con asma agudizada grave que desarrollaron sepsis respiratoria nosocomial luego de ingreso en UCI le 20
pacientes con asma agudizada grave ingresados en UCI que fallecieron le5
Anexos
BIBLIOGRAFIacuteA Afessa B Morales I Cury JD (2011) Clinical course and outcome of patients admitted
to an ICU for status asthmaticus Chest1201616-21pp
Caballero Loacutepez A y cols Estado de Mal Asmaacutetico (2008) Tratado de Medicina
IntensivaEditorial Ciencias Medicas(ECIMED)La Habana
Capitulo 41 604-613pp
Marrero Martiacutenez O Martiacutenez Valdeacutes A (2006) Protocolo de actuacioacuten
Agudizacioacuten Grave del Asma Servicio Cuidados Intensivos Hospital Hermanos
Ameijeiras
Mataramas Pentildeate M LLanio Navarro R Muntildeiz Iglesias P y cols (2005) Estado de
Mal Asmaacutetico Medicina Interna Diagnoacutestico y Tratamiento Editorial Ciencias
Meacutedicas (ECIMED) La Habana Capitulo2
Negrin Villavicencio JA (2004) Estado de Mal Asmaacutetico Asma Bronquial Aspectos
baacutesicos para un tratamiento integral seguacuten la etapa cliacutenica Editorial Ciencias
Meacutedicas(ECIMED) La Habana
Paroskevi A Katsaounau Vassilakopoulos T (2009) Severe Asthma Exacerbation En
Civetta EtKirbyrdquos Critical Care 4ta Edition Chapter 140
Rodrigo C(2006) Asma aguda severa su manejo en la emergencia y cuidado
intensivo Med Intensiva [online] vol30 n9 [citado 2012-03-01] pp 460-470
Disponibleenhttpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=S021056912
006000900007amplng=esampnrm=isogt ISSN 0210-5691
Rodrigo GJ Rodrigo C (2004) Asma fatal o casi fatal iquestentidad cliacutenica o manejo
inadecuado Arch Bronconeumol4024-31pp
Shoemaker W (2002)Asma potencialmente Fatal En Tratado de Medicina Critica y
Terapia Intensiva4ta Edicioacuten 1428- 1435pp
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO COMPLICADO
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr Julio Alfredo Blanco Ruiz Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado en Medicina Ge neral Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor Dra Daymara del Rio Bazaacuten Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Orlando Aacutelvarez Toledo Especialista de I Grado en Cardiologiacutea Jefe de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Liz Aacutelvarez Gonzaacutelez Especialista de I Grado en Cardiologiacutea de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marlenys Cruz Cardentey Especialista de I Grado en Cardiologiacutea Instructor de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN El teacutermino infarto del miocardio refleja la muerte de miocitos cardiacos provocada por
isquemia prolongada Tanto la presentacioacuten cliacutenica como la evolucioacuten dependen de la
localizacioacuten de la obstruccioacuten la intensidad y la duracioacuten de la isquemia y de la
existencia de circulacioacuten colateral(Antman2008)
La lesioacuten miocaacuterdica predispone al paciente a una serie de consecuencias adversas
potenciales o complicaciones por lo que continua siendo una de las principales causa
de muerte a pesar de los avances de la terapeacuteutica farmacoloacutegica e intervencionista El
IMA complicado demandaraacute un despliegue de recursos humanos tecnoloacutegicos y
farmacoloacutegicos que requieren organizacioacuten y manejo protocolizado
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS
bull Criterio cliacutenico Historia de angina de reposo prolongada o equivalente anginoso
(30 minutos)
bull Criterio electocardiograacutefico ECG 12 derivaciones
Supradesnivel del ST mayor que 2 mm en V1-V3 y 1 mm en el resto
Bloqueo de rama izquierda de aparicioacuten reciente
Infradesnivel del ST mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas
bull Elevacioacuten de la concentracioacuten de marcadores bioloacutegicos cardiacos
CLASIFICACIOacuteN Desde un punto de vista electrocardiograacutefico en funcioacuten de los cambios del
segmento ST el IMA se clasifica en (Thygesen 2007)
- IMA con elevacioacuten del segmento ST
- IMA sin elevacioacuten del segmento ST
Desde un punto de vista cliacutenico (Thygesen 2007)
Tipo 1 IMA espontaneo relacionado a isquemia por evento coronario primario por
fisuracioacuten o ruptura de placa
Tipo 2 IMA secundario a isquemia debido a incremento de la demanda de oxigeno o
disminucioacuten del aporte como vasoespasmo coronario embolismo coronario anemia
arritmias hipotensioacuten
Tipo 3 IMA asociado a muerte suacutebita con siacutentomas sugestivos de isquemia miocaacuterdica
acompantildeado de nueva elevacioacuten del ST o nuevo bloqueo de rama izquierda pero que
ocurre la muerte antes de obtener la muestra sanguiacutenea o antes que aparecieran en
sangre biomarcadores cardiacos
Tipo 4a IMA relacionado con intervencioacuten coronaria percutanea ICP
Tipo 4b IMA asociado con trombosis del stent documentado por angiografiacutea o
autopsia
Tipo 5 IMA asociado cirugiacutea de revascularizacioacuten aorta coronaria
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS Laboratorio
Al ingreso del paciente se realizaraacuten los siguientes complementarios
- Estudio completo de coagulacioacuten
- Hemograma
- Glicemia
- Creatinina plasmaacutetica
- Ionograma
- Lipidograma completo
- Aspartato aminotranferasa
- Alanino aminotransferasa
Biomarcadores de lesioacuten miocaacuterdica (Antman 2008 Apple 2009)
bull CPK total Fue el marcador bioloacutegico maacutes utilizado actualmente tiene valor en
ausencia de troponina y fraccioacuten MB
bull CPK fraccion MB Tiene sensibilidad y especificidad para lesioacuten miocaacuterdica mayor al
95 si se determina 24 y 36 h del inicio del dolor toraacutexico
La concentracioacuten aumenta en 3 a 12 h alcanza un pico a las 24 h y vuelve a su
valor basal a la 24-72 hEs uacutetil en la deteccioacuten de pequentildeos infartos relacionados
con procedimientos
bull Troponinas Se detectan a las 4-6h tiene un maacuteximo a las 12h y un descenso gradual
hasta los 10 diacuteas lo que permite el diagnostico subagudo del infarto Los niveles en
sangre guardan relacioacuten con el nivel de necrosis independientemente de la causa
bull Electrocardiograma (Antman 2008) Pacientes con elevacioacuten del segmento Elevacioacuten nueva del segmento ST 2mm en varones o 15 en mujeres en V2-V3 o 1mm
en el resto de derivaciones en ambos sexos o el desarrollo de un BRI nuevo
En los IAM inferiores debe obtenerse un ECG con derivaciones derechas para
detectar afectacioacuten del ventriacuteculo derecho asociada que se caracteriza por elevacioacuten
del segmento ST en V1 V3R V4R En el IAM posterior se produce descenso del ST y
posteriormente ondas RgtS en precordiales derechas La elevacioacuten del ST en la
derivacioacuten aVR es maacutes frecuente en pacientes con oclusioacuten de tronco coronario
izquierdo (Kinch 1994)
Pacientes sin elevacioacuten del segmento ST
bull Descenso del segmento ST gt1 mm en dos o maacutes derivaciones contiguas en el
contexto cliacutenico apropiado (la magnitud de la infradesnivelacioacuten del ST tiene
informacioacuten pronoacutestica)
bull Con menor especificidad la presencia de ondas T invertidas simeacutetricas (gt1 mm) en
derivaciones con onda R predominantes
bull Radiografiacutea de toacuterax Se realiza para excluir otras causas de dolor toraacutecico
bull Ecocardiografiacutea Es el estudio de eleccioacuten para descartar la existencia de
complicaciones mecaacutenicas identificacioacuten de valvulopatiacuteas asociadas asiacute como
trombos intracavitarios RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Al Ingreso en UCI Al recibir el paciente en UCI se realiza una exploracioacuten cliacutenica dirigida y un
electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos El objetivo del
tratamiento inmediato en pacientes con IMA complicado es la identificacioacuten de los
pacientes que son candidatos a repercusioacuten miocaacuterdica (Colectivo de autores
Guidelines 2008 Focused 2008) Los pacientes con elevacioacuten del ST mayor de 1 mm en al menos 2 derivaciones
contiguas o bloqueo de rama izquierda de reciente aparicioacuten que se presenten en las
primeras 12 horas del inicio de los siacutentomas son candidatos a fibrinoacutelisis o intervencioacuten
coronaria percutaacutenea
Reconocimiento y tratamiento de otras complicaciones potencialmente letales como
edema pulmonar hipotensioacuten y arritmias Tratamiento meacutedico no medicamentoso Medidas generales
bull Monitorizacioacuten hemodinaacutemica y respiratoria
bull Monitorizacioacuten electrocardiograacutefica para valoracioacuten de taquibradiarritmia
bull Obtener acceso venoso de preferencia dos viacuteas perifeacutericas (no realizar
punciones arteriales ni de venas centrales si no son imprescindibles) a la vez
que se obtienen las muestras sanguiacuteneas
bull Oxigenoterapia con tenedor nasal a dos litros por minutos o mascarilla para
saturacioacuten de O2 mayor de 90 Si es necesario se debe instaurar ventilacioacuten
mecaacutenica que disminuye el trabajo respiratorio y la demanda miocaacuterdica de
oxiacutegeno
bull Dieta absoluta en las primeras 4 a 12 horas si el paciente estaacute estable se
iniciaraacute viacutea oral con dieta pobre en sal en grasas saturadas y colesterol
bull Reposo en cama en 30 grados
bull Control gluceacutemico estricto
bull Mantenimiento de normokaliemia y normomagnesemia los niveles de potasio
deben mantenerse por encima de 4 mEql Tratamiento de complicaciones que llevan seguimiento en cuidados intensivos (Anderson 2011) - Bloqueo tercer grado AV implantacioacuten de marcapasos transitorio
- Indicaciones de marcapasos transitorio en el IMA complicado
bull Asistoacutelia
bull Bradicardia sintomaacutetica o bloqueo de segundo grado mobitz tipo 1 que no
responde a atropina
bull Bloqueo de segundo grado mobitz tipo 2
bull Pausas sinusales de repeticioacuten
bull Bloqueo trifascicular nuevo o de duracioacuten no determinada
bull Bloqueo de tercer grado
bull Bloqueo de rama bilateral de nueva aparicioacuten
- Arritmias ventriculares
bull Fibrilacioacuten ventricular y taquicardia ventricular sin pulso FV y TVSP La
fibrilacioacuten ventricular primaria debe diferenciarse de la fibrilacioacuten ventricular
secundaria a insuficiencia cardiaca o shock cardiogeacutenico La fibrilacioacuten
ventricular tardiacutea es la que acontece a las 48 h del IMA o posterior La incidencia
de fibrilacioacuten ventricular primaria es superior en las primeras 4 h del IMA
Tratamiento
La fibrilacioacuten ventricular se debe tratar con un choque eleacutectrico asincroacutenico con
una energiacutea inicial de 200 J si fuera ineficaz se debe dar otro choque de 200-
300 J y si fuera necesario un nuevo choque de 360 J La taquicardia ventricular
polimorfa mantenida con afectacioacuten hemodinaacutemica debe tratarse como la
fibrilacioacuten ventricular
bull Insuficiencia cardiaca (Gheorghiade 2005 Antman 2008)
Todo IMA tiene mayor o menor grado de disfuncioacuten ventricular que se relaciona
con la extensioacuten de la necrosis y la duracioacuten de la reduccioacuten del flujo coronario
Por lo que es fundamental la correcta y raacutepida deteccioacuten de los signos de
afectacioacuten hemodinaacutemica La clasificacioacuten de Killip nos permitiraacute un aproximacioacuten
raacutepida al manejo terapeacuteutico si no contamos con monitoreo invasivo
I Ausencia de signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca congestiva
II Presencia de III ruido yo estertores huacutemedos bibasales
III Edema pulmonar
IV Shock cardiogeacutenico
Se debe establecer el estado de precarga de ambos ventriacuteculos y del gasto
cardiaco siendo de gran utilidad el ecocardiograma para evaluar estado de
contractilidad ventricular y descartar complicaciones mecaacutenicas asociados asi
como monitorizacioacuten invasiva mediante cateacuteter de Swan-Ganz permitiendo
encuadrar cada IMA en una de las 4 situaciones hemodinaacutemicas de la
clasificacioacuten de Forrester seguacuten sea su presioacuten capilar pulmonar y su iacutendice
cardiaco
Cada uno de los estadios lleva tratamiento diferente
I Hemodinaacutemica normal lt 18 mmHg gt 22 L minm2 - No lleva tratamiento hemodinaacutemico especiacutefico
II Congestioacuten pulmonar gt 18 mmHg gt 22 L minm2 - Existe congestioacuten pulmonar con perfusioacuten perifeacuterica adecuada Debe realizarse
ecocardiografiacutea para valorar la disfuncioacuten ventricular y evaluar las complicaciones
mecaacutenicas que pudieran existir Las medidas terapeacuteuticas fundamentales estaacuten
encaminadas a disminuir la precarga ventricular izquierda mediante el uso de
diureacuteticos de asa y vasodilatadores venosos esta situacioacuten corresponde a la clase II
de Killip En circunstancias de mayor gravedad en franco edema agudo del pulmoacuten
clase III de Killip de no resolver con estas medidas seraacute necesario la utilizacioacuten de
drogas inotroacutepicas vasoactivas ventilacioacuten mecaacutenica artificial inclusive la implantacioacuten
de baloacuten de contra pulsacioacuten aortica
Tratamiento meacutedico medicamentoso
bull Aporte de oxigeno para obtener saturacioacuten arterial superior a 90 en mascara
facial pudiendo ser necesaria acople a ventilacioacuten mecaacutenica artificial
bull Morfina amp 10 mg 2-4 mg IV en bolo en los casos de congestioacuten pulmonar
bull Inhibidores de la ECA de accioacuten corta comenzando con bajas dosis a menos
que se asocie hipotensioacuten
bull Captopril tab 25 mg Dosis 625-125 mg via oral
bull Furosemida amp 20 mg Dosis 05-1 mgkg IV en bolo
bull Nitroglicerina amp 5 mg Dosis 10 -20 mcgmin IV en infusioacuten continua si TAS
mayor de 100 mmHg
bull Dobutamina bulbo 250 mg Dosis 2-20 mcgkg min IV en infusioacuten continua si TAS
entre 70 y 100 mmHg y no signos o siacutentomas de shock
bull Dopamina amp 200 mg Dosis 5-15 mcgkgmin si TAS menor de 70 mmHg
III Hipoperfusioacuten perifeacuterica lt 18 mmHg lt 22 L minm2
bull No existe congestioacuten pulmonar o incluso hay una cierta hipovolemia pulmonar y
la perfusioacuten perifeacuterica es insuficiente Esta situacioacuten se corresponde con infartos
de ventriacuteculo izquierdo en pacientes hipovoleacutemicos por administracioacuten previa o
excesiva de diureacuteticos o maacutes comuacutenmente es secundaria a infartos inferiores
con afectacioacuten del ventriacuteculo derecho
bull Infarto del ventriacuteculo derecho complicado
Se ve con mayor frecuencia en pacientes con infarto de la cara inferior La mitad
aproximadamente tiene compromiso hemodinaacutemico como consecuencia de la
afectacioacuten del ventriacuteculo derecho Las presiones de llenado en el VI estan
normales o disminuidas las presiones en la auriacutecula derecha estaacuten aumentadas
y el iacutendice cardiaco disminuido Los signos cliacutenicos son hipotensioacuten incluso
shock cardiogeacutenico aumento de la presioacuten venosa yugular signo de Kussmaul
durante la inspiracioacuten aumenta la presioacuten venosa yugular tercer y cuarto ruido
audible en el lado derecho con auscultacioacuten pulmonar normal
Se deben obtener por ECG precordiales derechas la maacutes especiacutefica es V4R
para detectar posibles elevaciones del segmento ST
Ecocardiografiacutea muestra un VD dilatado con fraccioacuten de eyeccioacuten disminuida
Tratamiento Fluidoterapia intravenosa para optimizacioacuten de precarga que en caso de
hipotensioacuten esta indicada la dobutamina como inotroacutepico y a veces la
implantacioacuten de un baloacuten de contrapulsacioacuten intraaortica
En pacientes con bloqueo cardiaco y falta de sincronizacioacuten AV pude ser
beneficioso la implantacioacuten de marcapasos
IV Congestioacuten pulmonar e hipoperfusioacuten perifeacuterica gt 18 mmHg lt 22L minm2 Shock cardiogeacutenico (Babaev 2005 Antman 2008 Kinch1994))
Se define como hipotensioacuten y funcioacuten cardiaca inadecuada para las necesidades
metaboacutelicas ocasionando hipoperfusioacuten orgaacutenica que se puede manifestar con
disfuncioacuten de varios organoslas causas fundamentales son
bull Necrosis e isquemia extensa con depresioacuten importante de la funcioacuten
ventricular
bull Depresioacuten de la funcioacuten ventricular derecha por infarto del ventriacuteculo derecho
extenso
bull Complicaciones mecaacutenicas del IMA
bull Coexistencia de varias de estas causas
Tratamiento
bull Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaortica en pacientes que no se controlan
raacutepidamente con tratamiento farmacoloacutegico
bull Revascularizacioacuten precoz intervencioacuten coronaria percutaacutenea o cirugiacutea
bull Tratamiento fibrinolitico si no se puede realizar tratamiento invasivo y no
existen complicaciones para el mismo
Junto con estas medidas se deben contemplar los siguientes aspectos
- Correccioacuten raacutepida de la hipoxemia con oxigenoterapia e intubacioacuten y conexioacuten a
ventilacioacuten mecaacutenica si es preciso
- Correccioacuten de las alteraciones metaboacutelicas e ioacutenicas
En caso de congestioacuten pulmonar se valoran
bull Los diureacuteticos
bull Control de las arritmias o alteraciones de la conduccioacuten
bull Drogas vasoactivas que deben individualizarse en los casos de hipotensioacuten con
PAS 70 y 90 mmHg
Se comienza con dopamina aacutempula de 200 mg a dosis 5-15 mcgkgmin IV en
infusioacuten continua
Si PAS menor de 70 mmHg
Noradrenalina aacutempula de 4mg dosis 001-01 mcg kgmin
Si PAS alrededor de 90 mmHg
Dobutamina bulbo de 250 mg dosis 2-20 mcgkgmin suele ser suficiente como
inotroacutepico sin afectar la poscarga ventricular
COMPLICACIONES MECAacuteNICAS (Colectivo de autores 2007)
Insuficiencia mitral aguda por rotura del aparato valvular El mecanismo es la rotura de un muacutesculo papilar siendo maacutes frecuente la del muacutesculo
papilar posteromedial debido a que el aporte sanguiacuteneo es uacutenico Puede ocurrir en IAM
no-Q Suele presentarse durante los diacuteas 3-5 posterior al infarto Cliacutenicamente se
caracteriza por edema agudo del pulmoacuten y signos de bajo gasto de instauracioacuten aguda
En la auscultacioacuten se precia un soplo holosistoacutelico de regurgitacioacuten que irradia hacia la
axila o la base
La implantacioacuten de cateacuteter de flotacioacuten en la arteria pulmonar es uacutetil para el diagnostico
como para el tratamiento mostrando presiones capilares altas y onda V gigante en el
trazado sin salto oximeacutetrico entre AD y AI El diagnostico se confirma con
ecocardiografiacutea doppler
Tratamiento El objetivo es mejorar el edema pulmonar y el gasto cardiaco para realizar cirugiacutea
correctora y revascularizacioacuten miocaacuterdica por lo que se coordinara con Servicio de
Cirugiacutea Cardiovascular tratamiento quiruacutergico urgente
Rotura del tabique interventricular Se asocia mas habitualmente a los infartos de cara anterior provocando una alta
mortalidad Debe sospecharse por aparicioacuten de soplo pansistoacutelico intenso con signos de
afectacioacuten biventricular producieacutendose un cortocircuito de izquierda derecha dando
lugar a una sobrecarga del ventriacuteculo derecho un aumento del flujo pulmonar y una
sobrecarga de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo El diagnoacutestico debe
confirmarse con ecocardiografiacutea doppler
Tratamiento La estabilizacioacuten mediante reduccioacuten de poscarga con nitroprusiato o nitroglicerina asiacute
como soporte inotroacutepico con dobutamina y un baloacuten de contrapulsacioacuten intraaortica
pude ser necesario en aquellos inestables hemodinamicamente hasta que se pueda
realizar tratamiento definitivo con reparacioacuten quiruacutergica
Rotura de la pared libre de VI Complicacioacuten suacutebita en la que se produce una comunicacioacuten entre el ventriacuteculo y el
espacio pericardico constituyendo el 10 de las muertes en las fases iniciales se ve
con frecuencia en mujeres con hipertensioacuten que presentan el primer infarto transmural
extenso tratado con fibrinolisis tardiacuteamente y a las que se le administra AINE y
esteroides Suele asociarse a enfermedad multivaso en 81 de los casos cliacutenicamente
produce taponamiento con hipotensioacuten y disociacioacuten electromecaacutenica el diagnoacutestico se
confirma por ecocardiograma doppler donde objetiviza derrame pericaacuterdico mayor de 5
mm con coaacutegulos en su interior y signos de taponamiento
Tratamiento Reparacioacuten quiruacutergica del ventriacuteculo y revascularizacioacuten miocaacuterdica coordinaacutendose
inmediatamente con servicio de cirugiacutea cardiovascular
ALGORIacuteTMO GENERAL DE TAQUICARDIAS
EVALUACIOacuteN iquestEl paciente estaacute estable o inestable
(Siacutentomas y signos graves debido a la taquicardia)
Funcioacuten cardiacuteaca preservada Insuficiencia cardiacuteaca
Inestable Estable
Cardioversioacuten eleacutectriacuteca
inmediata
FV gt 150min inestable
hemodinaacutemicamente
Identificar tipo de taquicardia
FibrilacioacutenFlutter auricular
Taquicardia con QRS estrechos
Taquicardia con QRS anchos
Tipo no determinado
TV estable monomorfa o
polimorfa
- Reevaluacioacuten cliacutenica - Control FV - Cardioversioacuten farma- coloacutegica o eleacutectrica - Anticoagulacioacuten
- Confirmar origen supra ventricular - ECG - Cliacutenica - Maniobra vagal
Manejo especiacutefico (Anexo IV)
- Definir origen supra- ventricular o ventri- cular de la taquicardia
TSV TV estable Manejo
especiacutefico (Anexo II)
Manejo especiacutefico (Anexo III)
Tipo indeterminado
Cardioversioacuten (eleacutectrica o con amiodarona)
Manejo especiacutefico de las taquicardias con complejos estrechos supra ventriculares
FC normal
IC FE lt 40
FC normal
IC FE lt 40
FC normal
IC FE lt 40
bull No CV electrica bull Siacute
- Amiodarona -- β-bloqueador
bull No CV electrica bull Siacute
- Amiodarona
bull Anticaacutelcicos bull β-bloqueador bull Digoxina bull CV eleacutectrica si
se torna inestable o no resuelve
bull No CV electrica bull Digoxina bull Amiodarona bull Diltiazeacuten
bull No CV eleacutectrica bull Anticaacutelcicos bull β-bloqueador bull Amiodarona
bull No CV eleacutectrica bull Amiodarona bull Diltiazeacuten
Taquicardia de la unioacuten
bull TSV Paroxiacutestica
bull TSV ectoacutepica o
TSV Con QRS estrechos
Manejo especiacutefico de las taquicardias ventriculares monomoacuterficas y polimoacuterficas
Puede ir directamente a la CV eleacutectrica
Funcioacuten cardiaca Pobre FE QT Normal - - QT Prolongado - - Normal
Pobre FE
TV Monomoacuterfica
TV Polimoacuterfica
bull Amiodarona
bull Lidocaiacutena
bull Amiodarona
bull Lidocaiacutena bull CV
bull Tto a la isquemia
bull Correccioacuten electroliacutetica
bull Amiodarona
bull β-bloqueador bull Lidocaina S t l l
- Correccioacuten electroliacutetica
- Lidoca
TV estable iquestMonomoacuterfica o polimoacuterfica
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar Recursos humanos
personal calificado disponible para la aplicacioacuten del PA gt95
Recursos materiales
disponibilidad estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90
disponibilidad equipos meacutedi cos para la aplicacioacuten del PA ge90
disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90
Recursos organiza-tivos
disponibilidad de la Planilla de Recoleccioacuten Datospaciente 100
disponibilidad Base de Datos para procesar la informacioacuten 100
Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes con IMA complicado provenientes de UCC que fueron ingresados en UCI-5 gt95
pacientes con IMA complicado con diagnoacutestico de las complicaciones existentes gt95
pacientes con IMA complicado que necesitaron de monitoreo invasivo gt95
pacientes con IMA complicado que recibieron cardiologiacutea intervencionista si criterios gt95
Indicadores de resultados Estaacutendar pacientes con IMA complicado fallecidos posterior a 72 h de ingreso (mortalidad neta) lt60
pacientes con complicaciones mecaacutenicas resueltas lt10 pacientes con complicaciones del ritmo cardiacuteaco resueltas gt60
BIBLIOGRAFIacuteA
Anderson JL Adams CD Antman EM et al WRITING GROUP MEMBERS ACCFAHA
TASK FORCE MEMBERS (2011) Guidelines for the Management of Patients
With Unstable AnginaNon-ST-Elevation Myocardial Infarction a report of the
American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task
Force on Practice Guidelines Circulation10123(18)426-579 pp
Antman EM Braunwald E(2008) ST- Elevation Myocardial Infarction Pathology
Pathophysiology and Clinical Features In Braunwaldacutes Heart Disease A
Textbook of Cardiovascular Medicine Saunders Elseiver 8ordm Edicioacuten 1207-
1230pp
Apple FS Smith SW Pearce LA Murakami MM (2009) Assessment of the multiple-
biomarker approach for diagnosis of myocardial infarction in patients presenting
with symptoms suggestive of acute coronary syndrome Clin Chem 5593ndash
100pp
Babaev A Frederick PD Pasta DJ et al NRMI Investigators (2005) Trends in
management and outcomes of patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock JAMA 294(4)448ndash454pp
Colectivo de autores (2008) Focused Update of the ACCAHA 2004 Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the
American College of Cardiology American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Canadian
Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family
Physicians Circulation117296ndash329pp
Colectivo de autores (2008)Guidelines for the Management of Patients With ST-
Elevation Myocardial Infarction Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee
Circulation 117 296-329pp
Gheorghiade M Zannad F Sopko G et al for the International Working Group on 4-
Acute Heart Failure Syndromes (2005) Acute heart failure syndromes current
state and framework for future research Circulation 112 3958ndash3968pp
Hamm CW Heeschen C Falk E Fox KAA (2008) Siacutendromes coronarios agudos
fisiopatologiacutea diagnoacutestico y estratificacioacuten del riesgo Tratado de Medicina
Cardiovascular de la ESC European Society of Cardiology Capitulo 12
Kinch JW Ryan TJ (1994) Right ventricular infarction N Engl J Med 3301211ndash
1217pp
Thygesen K Alpert JS White HD Joint ESCACCFAHAWHF Task Force for the
Redefinition of Myocardial Infarction (2007) Universal definition of myocardial
infarction Circulation116 2634ndash265pp
INFECCIOacuteN URINARIA ASOCIADA A CATEacuteTER VESICOURETRAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva Intensiva y de Emergencias Dr Aleacutexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Gonzalo Catalino Esteacutevez Torres Especialista de I Grado en Higiene General Profesor Auxiliar Jefe del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba MSc Dra Ileana Froacutemeta Suaacuterez Especialista de II Grado en Epidemiologiacutea Maacutester en Epidemiologiacutea Profesora Auxiliar del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marcia Hart Casaacuteres Especialista de II Grado en Microbiologiacutea Profesor Auxiliar Jefa del Departamento de Microbiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN Se define como bacteriuria la presencia de geacutermenes en el tracto urinario maacutes allaacute de
la uretra anterior Las infecciones del tracto urinario son las infecciones que con maacutes
frecuencia se adquieren en el hospital 80 de estas infecciones son atribuibles al uso
de cateacuteter uretral (Saint 2003) El riesgo diario de adquirir una infeccioacuten urinaria variacutea
entre 3 y 7 cuando se mantiene colocado el cateacuteter vesical Alrededor de 3 de
estos pacientes pueden presentar bacteriemia y sepsis (Saint S 2006) Estaacute reconocida
como la causa maacutes frecuente de bacteriemias por gram-negativos la cual constituye
una causa importante de morbilidad y mortalidad por sepsis en cuidados intensivos
(Irwin 2008)
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS - Bacteriuria sintomaacutetica de las viacuteas urinarias
Es diagnosticada seguacuten cualquiera de los dos siguientes criterios
- Presencia de uno de los siguientes signos o siacutentomas fiebre (gt 38ordmC) tenesmo
polaquiuria disuria o dolor suprapuacutebico y en pacientes geriaacutetricos agitacioacuten
psicomotora sin otra explicacioacuten y cultivo de orina con maacutes de 105 UFCmL con no
maacutes de dos especies de organismos
- Presencia de dos de los siguientes signos o siacutentomas fiebre (gt 38ordmC) tenesmo
polaquiuria disuria o dolor suprapuacutebico maacutes cualquiera de los siguientes
bull Nitratos o leucocito-estearasa positivo
bull Piuria gt 10 leucocitosmL
bull Visualizacioacuten de microorganismos en la tincioacuten de Gram
bull Dos urocultivos con gt 103 UFCmL del mismo germen
bull Urocultivo con ge 105 UFCmL de orina de un solo patoacutegeno en paciente
tratado con terapia antimicrobiana apropiada
- Bacteriuria asintomaacutetica de las viacuteas urinarias
Se diagnostica con el siguiente criterio
bull Paciente asintomaacutetico (ausencia de fiebre tenesmo polaquiuria disuria y dolor
suprapuacutebico) al que se le detecta una concentracioacuten bacteriana mayor de 105
UFCmL con no maacutes de dos especies de microorganismos y ha tenido un cateacuteter
urinario colocado dentro de los siete diacuteas previos al cultivo urinario ( Horan TC
2008)
Comentarios
bull Un cultivo positivo de una punta de cateacuteter urinario no es una prueba del
laboratorio aceptable para diagnosticar una infeccioacuten del aparato urinario
bull Los cultivos de orina deben ser obtenido usando una teacutecnica apropiada alcanzar
una recoleccioacuten limpia o por cateterizacioacuten
bull Auacuten en recuentos de maacutes de 105 UFCmL pueden considerarse contaminantes los
microorganismos que colonizan comuacutenmente la uretra distal y piel periuretral de
ambos sexos o la vagina en las mujeres como son el estreptococo alfa hemoliacutetico
Staphylococcus Epidermidis Staphylococcus coagulasa negativo por lo que al menos
se requiere el aislamiento en 2 urocultivos para no declararlos contaminacioacuten (CDC
2002)
Usualmente las infecciones en pacientes con un cateacuteter vesical son asintomaacuteticas Es a
menudo difiacutecil reconocer en un paciente en UCI con cateterismo vesical la presencia de
siacutentomas muchos tienen niveles de conciencia alterado la presencia de cateter elimina
las manifestaciones disuacutericas y se puede encontrar hematuria y piuria en ausencia de
infeccioacuten relacionado con la inflamacioacuten esteacuteril y el trauma inducido por el propio
cateacuteter (Horan TC 2008) por lo que el diagnostico microbioloacutegico es de gran peso
Diagnostico baacutesico - Estudios microbioloacutegicos
La toma de Urocultivo en pacientes con cateacuteter vesical debe realizarse mediante la
puncioacuten del mismo teniendo en cuenta los siguientes pasos
bull Clampear la sonda en su extremo distal y esperar que se llene la vejiga
bull Descontaminar la zona externa proacutexima (del cateacuteter) al meato con iodopovidona
bull Para la puncioacuten aspirar la orina con jeringa y aguja esteacuteril
bull Colocar la orina en un frasco esteacuteril Enviar de inmediato al Laboratorio
Se procede a realizar urocultivos como parte del pesquizaje de infeccioacuten del tracto
urinario ( ITU) de la forma previamente expuesta en pacientes de alto riesgo
bull Pacientes que se reciban en el servicio con cateterismo vesical procedente de
otras aacutereas de hospitalizacioacuten
bull A partir del cuarto diacutea de colocada la sonda vesical
bull Ante la presencia de sepsis sin foco conocido
bull En caso de positividad repetir estudios evolutivos despueacutes de cambio de sonda
bull En caso de recibir tratamiento especifico realizar estudios evolutivos tras
culminar el mismo
CLASIFICACIOacuteN
bull Bacteriuria sintomaacutetica de las viacuteas urinarias
bull Bacteriuria asintomaacutetica de las viacuteas urinarias
Pacientes con factores de alto riesgo para ITU - Factores intriacutensecos
bull Edad avanzada
bull Sexo femenino
bull Enfermedad patoloacutegica de base como Diabetes Mellitus Insuficiencia
renal Malformaciones uroloacutegicas
bull Pacientes Inmunosuprimidos
- Factores extriacutensecos
bull Cateterismo vesical
bull Uso no justificado de cateacuteter
bull Duracioacuten del cateterismo
bull Fallas en el cuidado del cateacuteter
bull Cistoscopia
bull Cirugiacutea uroloacutegica
bull Uso de antibioacuteticos
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Tratamiento Preventivo - Educar al personal respecto a las teacutecnicas de insercioacuten y mantenimiento de las
sondas
bull Evitar los sondajes innecesarios
bull Colocar el cateacuteter urinario solo cuando sea necesario para el cuidado del
paciente
bull Dejarlo colocado solo mientras exista la indicacioacuten
Indicaciones del sondaje vesical
bull Control de diuresis en pacientes con shock u oligoanuria o si requieren diuresis
forzada para evaluar estado hemodinaacutemico
bull Retencioacuten urinaria
bull Cirugiacutea mayor o cirugiacutea sobre la ureter
Lavarse las manos antes y despueacutes de cualquier manipulacioacuten de la sonda
Insertar la sonda de forma aseacuteptica utilizando un equipo y guantes esteacuteriles
Fijar la sonda despueacutes de su insercioacuten para evitar el movimiento y la traccioacuten
uretral
- El cateacuteter vesical puede fijarse sobre la cara interna del muslo para evitar la traccioacuten
que puede causar el movimiento de los pacientes
- Utilizar sistemas de drenaje cerrado evitando la desconexioacuten entre sonda tubo y
bolsa y mantener separado a 20 cm del piso
- Usar guantes campos y apoacutesitos solucioacuten antiseacuteptica para la higiene del meato
urinario y un envase de lubricante esteacuteril para la colocacioacuten
- Usar el cateacuteter maacutes pequentildeo posible que permita el drenaje consistente para
minimizar el trauma uretral
- Mantener el flujo de orina sin obstrucciones
- Vaciar la bolsa de drenaje regularmente utilizar un recolector de orina individual
para cada paciente y evitar que el pico de la bolsa toque el recolector de orina
- Mantener la bolsa del sistema de drenaje de orina por debajo del nivel de la vejiga
todo el tiempo
Tratamiento medicamentoso - La modalidad terapeacuteutica maacutes importante es la retirada del cateter si la condicioacuten del
paciente lo permite
- En cuanto al tratamiento de las bacteriurias asintomaacuteticas en pacientes sondados la
mayoriacutea de los autores coinciden en que no deben ser tratadas ya que el uso
abusivo de antimicrobianos podriacutea determinar una seleccioacuten de geacutermenes
resistentes que dariacutean lugar a infecciones nosocomiales de difiacutecil tratamiento y
complicado control
- Soacutelo estariacutea justificado el uso de antibioacuteticos en
bull Pacientes que van a ser sometidos a cirugiacutea o manipulacioacuten uroloacutegica
bull Trasplante renal
bull Pacientes con neutropenia o estados de inmunosupresioacuten
bull Caso de persistir bacteriuria despueacutes de 48 hrs de removido el cateter
bull Infecciones por Proteus spp (riesgo de formacioacuten de caacutelculos de estruvita) y en
los pacientes diabeacuteticos (eventualmente)
bull Pacientes con valvulopatiacutea cardiacuteacas
Bacteriuria sintomaacutetica Los episodios de infeccioacuten urinaria sintomaacutetica siempre deben ser tratados La eleccioacuten
del antibioacutetico dependeraacute de criterios epidemioloacutegicos de la unidad y de la gravedad del
paciente asiacute como de la posibilidad de disponer con rapidez de un antibiograma
El tratamiento de la Candiduria es una situacioacuten particular - El recambio del cateacuteter es una medida poco eficaz sin embargo la retirada del
cateacuteter se acompantildea de 40 de erradicaciones
- El tratamiento antifuacutengico puede realizarse con fluconazol por su buena eliminacioacuten
urinaria y debe reservarse para aquellos pacientes con
bull Candiduria sintomaacutetica
bull Riesgo de infeccioacuten ascendente en pacientes con candiduria asintomaacutetica y que
tengan las siguientes condiciones
bull Neutropeacutenicos
bull Inmunosuprimidos
bull Manipulaciones uroloacutegica
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA parfa aplicar el protocolo gt95
Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt95 Disponibilidad de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt95
Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla de recogida de datospacientes atendidos 100 Planillas introducidas en la Base de datos electroacutenicas 100
Indicadores de proceso Estaacutendar () con correcta realizacioacuten de estudios microbioloacutegicos gt95 con tratamiento antimicrobiano guiado por antibiograma gt95
Indicadores de resultado Estaacutendar () pacientes con indicacioacuten de uso del cateacuteter vesicouretral lt125 pacientes con bacteriuria asociada al cateacuteter (episodios1000 dias o densidad de incidencia) lt89
BIBLIOGRAFIA Calandra T Cohen J (2005) The international sepsis forum definition of infection in the
ICU consensus conference Crit Care Med 33(7)1538-40pp
Centers for Disease Control and Prevention (2002) Guideline for Prevention of
Catheter-associated Urinary Tract Infection
Echevarriacutea-Zarate J Sarmiento Aguilar E Osores-Plenge F(2006) Urinary tract
infection and antibiotic treatment Acta Med Per 23(1)
Horan TC Andrus M Dudeck MA (2008) CDCNHSN surveillance definition of health
care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute
care setting Am J Infect Control 36309-32pp
Irwin Richard S Rippe James M Irwin and Rippes (2008 Infectious Disease
Problems in the Intensive Care Unit Urinary Tract Infections In Intensive Care
Medicine Ed Lippincott Williams amp Wilkins 6th Edition Section 6 Chapter 82
Laupland KB Zygun DA Davies HD et al (2002) Incidence and risk factors for
acquiring nosocomial urinary tract infection in the critically ill J Crit Care 17(1)50
Nicolle LE Bradley S Colgan R et al (2005) Infectious Diseases Society of America
guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria Clin Infect
Dis 40643
Nicolle LE Bradley S Colgan R for the Infectious Diseases Society of America
American Society of Nephrology American Geriatrics Society Infectious
Diseases Society of America (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment
of asymptomatic bacteriuria in adults Clin Infect Dis40643-654pp
Saint S Chenowith CE (2003) Biofilms and catheter-associated urinary tract
infections Infect Dis Clin North Am 17411-432pp
Saint S Kaufman SR Rogers MAM Baker PD Boyko EJ Lipsky B (2006) Risk factors
for nosocomial urinary tract related bacteremia a case-control study Am J Infect
Control 34401-407pp
Wagenlehner FM Naber KG (2006) Treatment of bacterial urinary tract infections
presence and future Eur Urol49(2)235-44pp
BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATETER VENOSO CENTRAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Gonzalo Catalino Esteacutevez Torres Especialista de I Grado en Higiene General Profesor Auxiliar Jefe del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba MSc Dra Ileana Froacutemeta Suaacuterez Especialista de II Grado en Epidemiologiacutea Maacutester en Epidemiologiacutea Profesora Auxiliar del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marcia Hart Casaacuteres Especialista de II Grado en Microbiologiacutea Profesor Auxiliar Jefa del Departamento de Microbiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN Los cateacuteteres venosos son imprescindibles en la praacutectica meacutedica actual Sin embargo
su presencia constituye una potencial fuente de infeccioacuten que puede ocasionar
complicaciones locales y sisteacutemicas capaces de alterar la evolucioacuten normal del proceso
del paciente antildeadiendo Aproximadamente 60 de estas infecciones estaacuten producidas por diferentes especies
de Gram positivos (Pujol 2007) siendo las que se aiacuteslan con maacutes frecuencia
- Sthaphylococcus coagulasa negativo
- Sthaphylococcus aureus
- Enterococcus
En los uacuteltimos antildeos los bacilos Gram-negativos (BGN) (enteacutericos y no fermentadores)
estaacuten aumentando considerablemente llegando a alcanzar en algunas series 40 del
espectro etioloacutegico El aparente motivo de este cambio es la cada vez mayor
complejidad de nuestros pacientes con estancias prolongadas y uso de antibioterapia
previo al desarrollo de la bacteriemia (Marcos 2011) Los maacutes frecuentes aislados en
nuestro medio son
- No fermentadores Acinetobacter Spp y Baumannii
Pseudomona aeruginosa
- Fermentadores Klebsiella pneumoniae
Citrobacter spp
Enterobacter cloacae
Candida spp con una tendencia bastante estable praacutecticamente completa el espectro
etioloacutegico
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS El diagnoacutestico de las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares asienta en la
valoracioacuten cliacutenica y en la confirmacioacuten microbioloacutegica Aunque las manifestaciones
derivadas de la bacteriemia son generalmente indistinguibles de la de cualquier otro
foco existen hallazgos sugerentes de que la infeccioacuten provenga del dispositivo (Mermel 2009)
- Signos locales de infeccioacuten
- Disfuncioacuten del cateacuteter
- Aparicioacuten de signos de sepsis que aparecen inmediatamente tras la infusioacuten a traveacutes
del cateacuteter o la manipulacioacuten del mismo
- La raacutepida mejoriacutea del paciente al retirar eacuteste
Es por esto que debe sospecharse siempre un BRC ante una fiebre de reciente aparicioacuten sin foco aparente en un paciente portador de un CVC Diagnostico con retirada del cateter
minus Cateacuteter Cortar los 5 cm distales del cateacuteter que corresponden a la porcioacuten
intravascular Por uacuteltimo se introduce el segmento de cateacuteter en un tubo seco esteacuteril
correctamente identificado y se enviacutea al Laboratorio de Microbiologiacutea en un periodo
inferior a 30 minutos
minus Hemocultivo Se toma muestra de hemocultivo por puncioacuten de vena perifeacuterica con
las teacutecnicas de asepsia recomendadas para la toma de los mismos antes de iniciar
terapia antibioacutetica o cambio de la misma
Se confirma cuando existe crecimiento del mismo microorganismo en punta de
cateter y hemocultivo perifeacuterico (ver clasificacioacuten)
Diagnostico sin retirada del cateacuteter En pacientes estables sin riesgo de bacteriemia complicada
minus Para valorar una BRC sin retirada del mismo se deben tomar muestras pareadas de
sangre al menos una obtenida del cateacuteter y otra de vena perifeacuterica El diagnoacutestico
definitivo de BRC requiere que el mismo organismo crezca en ambas muestras
minus Si no se pudiera extraer sangre perifeacuterica se recomienda maacutes de dos muestras por
diferentes luces
CLASIFICACIOacuteN
- Cateacuteter colonizado Crecimiento de maacutes de 15 unidades formadoras de colonias
(UFC) de un microorganismo en cultivo semicuantitativo de la punta del cateacuteter en
ausencia de infeccioacuten del sitio de entrada ni siacutentomas de infeccioacuten sisteacutemica con
hemocultivo de sangre perifeacuterica negativo
- Infeccioacuten del punto de insercioacuten Puede ser
- Cliacutenicamente documentada Signos locales de infeccioacuten en el sitio de entrada
- Microbioloacutegicamente documentada Signos locales de infeccioacuten con cultivo
positivo del sitio de entrada pero sin bacteriemia concomitante
- Bacteriemia relacionada con cateacuteter Aislamiento del mismo microorganismo
(especie y antibiograma) en el cultivo semicuantitativo de la punta del cateacuteter y en al
menos 1 hemocultivo extraiacutedo de sangre perifeacuterica en un paciente con signos y
siacutentomas de infeccioacuten sisteacutemica siempre que se excluya otro diagnoacutestico etioloacutegico
alternativo a la bacteriemia
- Bacteriemia probablemente relacionada con el cateter En ausencia de cultivo
de la punta del cateter en un paciente con cliacutenica de infeccioacuten con al menos un
hemocultivo perifeacuterico positivo y en el que desaparezca la sintomatologiacutea a las 48 h
de retirado el dispositivo vascular
- Cateacuteter usado en nuestro medio y riesgo de bacteriemia en relacioacuten con el mismo
bull Cateacuteteres venosos centrales Definido por los CDC como aquel dispositivo de
acceso vascular que termina en el corazoacuten o en una gran vena del toacuterax
Cateacuteter venoso central no tunelizado es el maacutes usado dentro de los CVC
Se inserta percutaacuteneamente en venas centrales (yugular interna subclavia o
femoral) Generalmente de longitud superior a 8 cm Suponen el 90 de las
BRC siendo el riesgo de bacteriemia de 27 por 1000 diacuteas de cateacuteter La
localizacioacuten yugular aumenta el riesgo de infeccioacuten aunque presenta menores
complicaciones mecaacutenicas La localizacioacuten en subclavia se relaciona con
menor riesgo de infeccioacuten aunque presenta maacutes complicaciones como
neumotoacuterax puncioacuten traqueal puncioacuten arterial y lesioacuten nerviosa perifeacuterica
(Goetz 1998) La localizacioacuten femoral se recomienda en nintildeos pues en
adultos presenta mayor riesgo de trombosis venosa profunda y
complicaciones infecciosas (Trottier 1995)
En UCI-5 usamos la viacutea yugular como opcioacuten de preferencia por el menor riesgo de
complicaciones mecaacutenicas
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Tratamiento antimicrobiano empiacuterico ante la sospecha de bacteriemia asociada a cateacuteter (Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad
Andaluza de Enfermedades Infecciosas 2011) El esquema de antibioterapia que debemos utilizar empiacutericamente lo determina
- La situacioacuten cliacutenica del paciente
- El tipo de cateacuteter
- Los factores de riesgo de infeccioacuten por determinados patoacutegenos
- Patrones de resistencia locales
I En situaciones de sepsis graveshock seacuteptico - La retirada inmediata del cateacuteter es parte inexcusable del abordaje terapeacuteutico
- El tratamiento con antibioacuteticos debe iniciarse de inmediato
Esquema antimicrobiano empiacuterico recomendado
Vancomicina o Daptomicina +
Cefepime o Meropenem o Piperacilina-Tazobactam + Anfotericina B
Dar preferencia al uso de Daptomicina sobre Vancomicina en - Sepsis graveshock seacuteptico
- Colonizacioacuten previa por S aureus resistente a meticilina (SARM)
- Incidencia elevada de SARM en la unidad con CMIgt1
- Imposibilidad para retirar el cateacuteter
- Existencia de material proteacutesico
Los pacientes con nutricioacuten parenteral uso prolongado de antibioacuteticos de amplio
espectro o con cateterizacioacuten femoral tienen riesgo de padecer infeccioacuten por
Candida spp
II En ausencia de sepsis graveshock seacuteptico Si el paciente permanece estable la pauta de antibioticoterapia a utilizar vendraacute
determinada por
bull Evolucioacuten cliacutenica
bull Existencia o no de predictores de una bacteriemia complicada
bull Ecologiacutea local
bull Presencia de factores de riesgo de infeccioacuten por determinados microorganismos
Predictores de una bacteriemia no complicada
bull Situacioacuten cliacutenica estable
bull Hemocultivos negativos en las primeras 72 horas de inicio del tratamiento eficaz
bull Ausencia de signos cliacutenicos y radioloacutegicos de infeccioacuten profunda
bull Ecocardiografiacutea transesofaacutegica (ETE) sin signos de endocarditis
recomendaacutendose realizar la ETE a partir del 7ordm diacutea desde el inicio de la
bacteriemia para minimizar posibles falsos negativos
bull Ausencia de material proteacutesico intravascular o articular
bull Ausencia de inmunosupresioacuten
Esquema antimicrobiano empiacuterico recomendado
Cloxacilina o Daptomicina o Vancomicina + Cefepime o Meropenem o Piperacilina-Tazobactam
En situaciones donde no hay sepsis grave ni shock seacuteptico el paciente no es
portador de cardiopatiacutea estructural de riesgo para el desarrollo de endocarditis ni de
material proteacutesico endovascular y se puede retirar el cateacuteter de forma precoz no es
necesario aportar cobertura empiacuterica para estafilococos resistentes a meticilina
Recomendaciones especiacuteficas por germen Sthaphylococcus coagulasa negativo (SCN) Generalmente tienen un curso benigno En caso de BRC no complicada
bull Si el cateacuteter causante se ha retirado la duracioacuten del tratamiento antibioacutetico no
debe ser superior a 5-7 diacuteas
bull Si el paciente permanece estable y afebril no hay dispositivos intravasculares ni
evidencia de infeccioacuten profunda metastaacutesica y los hemocultivos posteriores a la
retirada del cateacuteter son negativos no hay necesidad de tratamiento sisteacutemico
antiestafilocoacutecico
bull SCN es tambieacuten un contaminante comuacuten de los hemocultivos por lo que en
muchas ocasiones es difiacutecil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia
Se considera bacteriemia verdadera cuando se aiacutesla en 2 o mas hemocultivos
con un intervalo de 48 h entre ambos
Sthaphylococcus aureus - El tratamiento de eleccioacuten de la bacteriemia por S aureus meticilin-sensible (SAMS)
es Cloxacilina
- Para cepas meticilin-sensibles el uso de Vancomicina o Daptomicina estaacute
reservado para pacientes aleacutergicos
- En los pacientes con programas de hemodiaacutelisis perioacutedica cefazolina es el
antibioacutetico de eleccioacuten para el tratamiento de la bacteriemia relacionada con cateacuteter
(BRC) por SAMS
- En el tratamiento de una BRC por un S aureus meticilin-resistente (SAMR) con una
CMIgt1 debe considerarse el uso de Daptomicina
- Si se utiliza Gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas
exclusivamente durante los 3-5 primeros diacuteas y evitarse en caso de utilizar un
segundo faacutermaco potencialmente nefrotoacutexico
- Faacutermacos como cotrimoxazol las combinaciones de fluorquinolonas con
rifampicina y en determinadas circunstancias linezolid podriacutean utilizarse como
tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemias no complicadas
- El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas
- En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no
complicada el tratamiento puede reducirse a 10-14 diacuteas
- Puede valorarse una pauta corta (10-14 diacuteas) auacuten en ausencia de ecocardiografiacutea
transesofaacutegica en aquellos pacientes que cumplen el resto de criterios predictores
de bacteriemia no complicada
Sthaphylococcus sensible a meticilina (SAMS) () Eleccioacuten
bull Cloxacilina (Bb1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 160
mg) 3 mgKg24 h por via IV
Alternativa
bull Cefazolina (Bb1 g) 2 g cada 8 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 160 mg) 3
mgKg24 h por via IV
(La cefazolina se usa en caso de alergia a Cloxacilina)
Sthaphylococcus resistente a meticilina (SAMR) Eleccioacuten
bull Vancomicina (Bb 500 mg) Dosis inicial 25-30 mgKg Mantenimiento 15-20
mgKg cada 8-12 h o
bull Daptomicina (Bb 500 mg) Dosis 8-12 mgKgdiacutea
Alternativa
bull Linezolid (Bb600mg ) Dosis 600 mg cada 12 h via IV
Enterococcus spp () - Ampicilina es el antibioacutetico de eleccioacuten para Enterococcus spp sensible
- Vancomicina es el tratamiento de eleccioacuten para aquellos casos con resistencia o
alergia a betalactaacutemicos
- Se recomienda la retirada del CVC en especial en BRC por E faecium y en
pacientes con valvulopatiacutea dispositivo intravascular yo material proteacutesico
- No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos
casos sin endocarditis
- En casos de resistencia a ampicilina y a glicopeacuteptidos se valoraraacute el uso de
Linezolid o Daptomicina
- La duracioacuten del tratamiento en bacteriemias no complicadas es de 7-14 diacuteas
- Si estaacuten presentes algunas de las siguientes circunstancias
bull Siacutentomas o signos de endocarditis
bull Bacteriemia o fiebre prolongada a pesar de tratamiento antibioacutetico adecuado
bull Evidencia radiograacutefica de fenoacutemenos emboacutelicos pulmonares
bull Presencia de proacutetesis valvulares o cuerpos extrantildeos intravasculares
Estaacute indicado realizar ecocardiografiacutea para despistar la endocarditis infecciosa
Enterococcus sensible a ampicilina () Eleccioacuten
bull Ampicilina (Bb 1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Ceftriaxona (Bb 1g)
Dosis 2 g cada 12 h por via IV
Alternativa
bull Ampicilina (Bb 1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 60
mg) Dosis 3 mgKg24 h por viacutea IV
Enterococcus resistente a ampicilina () Eleccioacuten
bull Vancomicina (Bb 500 mg) Dosis 15 mgKg12 h via IV plusmn Gentamicina Aacutemp
80 mg) Dosis 3 mgKg24 h por via IV
Alternativa
bull Linezolid (Bb 600 mg 2 mgmL solucioacuten para perfusioacuten intravenosa 300 mL)
Dosis 600 mg cada 12 h por via IV o Daptomicina (Bb 500 mg ) Dosis 8-10
mgKg24 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 80 mg mg) Dosis 3 mgKg24 h
por via IV
Enterobacterias () Eleccioacuten
bull Ciprofloxacino (frasco 200 mg) Dosis 400 mg cada 12 h por via IV
Alternativa
bull Aztreonam (Bb 1 g) Dosis 1000-2000 mg cada 8 h por via IV
Enterobacterias productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) () Eleccioacuten
bull Meropenem (Bb1 g) Dosis 1 g cada 8 h por viacutea IV
Candida spp Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp son
bull Uso previo de antibioacuteticos de amplio espectro
bull Utilizacioacuten de CVC
bull Alimentacioacuten parenteral
bull Neutropenia
bull Terapia inmunosupresora neoplasias y trasplantes
Al elegir el tratamiento antifuacutengico hay que tener en cuenta varios factores
bull Terapia reciente con azoles
bull Especie de Candida y datos de sensibilidad gravedad de la situacioacuten cliacutenica
bull Evidencia de complicaciones metastaacutesicas
bull Existencia de neutropenia y comorbilidades importantes
Recomendaciones - Se recomienda tratamiento empiacuterico con fluconazol en pacientes estables no
neutropeacutenicos y que no han sido tratados recientemente con azoles
- En los pacientes con sepsis grave o shock seacuteptico neutropeacutenicos o tratamiento
reciente con azoles se recomienda utilizar Anfotericin B
- Una vez dispongamos de la identificacioacuten de la especie de Candida spp se
recomienda fluconazol para aquellas especies sensibles
- La duracioacuten del tratamiento de una candidemia sin datos de complicaciones es de
dos semanas una vez comprobada la negatividad de los hemocultivos y la
resolucioacuten de los siacutentomas atribuibles a la infeccioacuten
Recomendaciones ante Candida spp ()
minus Fluconazol (Bb 200 mg) Dosis Inicial 12 mgkg por viacutea IV Mantenimiento 6
mgKgd por viacutea IV
minus Anfotericina B liposomal (Bb 50 mg) Dosis 3-5 mgKg24 h por via IV
minus Anfotericin B dexosicolato
Bacilos gram negativos
La incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los uacuteltimos antildeos y se
relaciona con una mayor morbi-mortalidad La IDSA recomienda que la duracioacuten
miacutenima del tratamiento deba ser de 10 a 14 diacuteas
Recomendaciones - Los pacientes con sepsis grave shock seacuteptico y colonizacioacuten reciente por
microorganismos gram negativos multirresistentes deben recibir cobertura inicial con
dos faacutermacos con actividad para gram negativos que deberaacute ser optimizada una
vez conocida la etiologiacutea
- Se aconseja un miacutenimo de tratamiento de 5-7 diacuteas en caso de bacteriemia no
complicada siempre que el enfermo no sea portador de un dispositivo intravascular
y el cateacuteter causante haya sido retirado
Dosis y viacuteas de administracioacuten seguacuten geacutermenes aislados () Recomendaciones ante Pseudomona aeruginosa () Eleccioacuten
minus Meropenem (Bb 1g) Dosis 1000 mg cada 8 h pot via IV o Piperacilina-Tazobactam (Bb 225 g) Dosis 4 g y 500 mg cada 6 h por via IV plusmn Amikacina (Bb
05 g) Dosis15 mgKg24 h por via IV
Alternativa
minus Ceftazidima (Bb1g) Dosis 2000 mg cada 8 h por via IV o Cefepime (Bb 1 g)
Dosis 2000 mg cada 8 h via IV o Ciprofloxacino (Bb 200 mg) Dosis 400 mg cada
8 h por via IV + Amikacina (Bb 05 g) Dosis 15 mgKg24 h por via IV
Recomendaciones ante Pseudomona aeruginosa multirresistente ()
minus Colistina (Bb100 mg) Dosis 2-3 MUI cada 8 h por via IV
minus Amikacina (Bb 05 g) Dosis 15 mgKg24 h por via IV
minus Aztreonam (Bb1g) Dosis 2000 mg cada 8 h por via IV
Recomendaciones ante Acinetobacter baumannii () Las peculiaridades de este microorganismo obligan a hacer un tratamiento que en el
caso de multirresistencia suele basarse en combinaciones de los siguientes faacutermacos
minus Colistina (Bb 100 mg) Dosis 2-3 MUI cada 8 h por via IV
minus Rifampicina (Tab 600 mg ) Dosis 600 mg24 h por via IV
Recomendaciones ante Stenotrophomonas maltophilia () - Cotrimoxazol (Bb 480 mg) Dosis 525 mgKg cada 8 h por viacutea IV
() recomendadas por la CDC
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATEacuteTER
bull Tromboflebitis supurada asociada a cateter
bull Complicaciones hematoacutegenas a distancia (principalmente endocarditis)
Tromboflebitis supurada Tambieacuten denominada ldquoseacutepticardquo es la inflamacioacuten de la pared de la vena causada por la
presencia de microorganismos la cual suele asociar trombosis pus dentro de luz
(ldquovena abscesificadardquo) inflamacioacuten perivascular bacteriemia persistente y elevada
morbimortalidad (Crowley et al 2008)
Clasificacioacuten
- Tromboflebitis supurada asociada a cateacuteter (TSAC) profunda si se trata de un CVC
- Tromboflebitis supurada asociada a cateacuteter perifeacuterica cuando se trata de accesos
venosos perifericos
Cliacutenica Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un cateacuteter o que
lo haya tenido recientemente sin otro foco evidente de infeccioacuten endovascular debe
sospecharse la presencia de TSAC se acompantildea de
- Marcada afectacioacuten del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave
- Persistencia de la bacteriemia varios diacuteas tras la retirada del cateacuteter y uso apropiado
de antimicrobianos
- Puede acompantildearse de eacutembolos pulmonares seacutepticos y otras infecciones
metastaacutesicas constituyendo en ocasiones su forma de presentacioacuten
En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos
siacutentomassignos locales de infeccioacuten aunque a veces el paciente aqueja dolor en la
base del cuello fosa supraclavicular u hombro y se puede apreciar edema distal a la
vena comprometida o disfuncioacuten del cateacuteter Cuando la trombosis no es oclusiva puede
ser totalmente asintomaacutetica
Hallazgos del examen fiacutesico que pueden indicar la presencia de trombosis son
- Una diferencia de 2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por
encima del olecranon
- Distensioacuten venosa asimeacutetrica visible del toacuterax yo del brazo ipsilateral o contralateral
- Venas de la mano distendidas persistentemente tras la elevacioacuten del brazo
ipsilateral o contralateral
Pruebas diagnoacutesticas Para confirmar la sospecha cliacutenica se procede a solicitar las siguientes estudios
- Realizacioacuten de una ecografiacutea doppler del territorio venoso sospechoso para
confirmar la presencia y extensioacuten de la trombosis en la sospecha de TSAC Permite
diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad del 70-100
y una especificidad del 93 Es la prueba de eleccioacuten tanto para el diagnoacutestico
de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales ldquomenos profundasrdquo como
yugular interna axilar subclavia (menos su parte interna) o femoral
El diagnoacutestico de trombosis ldquodefinitivardquo se realiza cuando se evidencia la suma de
- Un trombo (masa intraluminal ecogeacutenica)
- La no compresibilidad de la vena
- Patroacuten anormal de flujo venoso
Se considera un diagnoacutestico de trombosis ldquoposiblerdquo si cualquiera de los tres hallazgos
mencionados estaacute presente
Ante una ecografiacutea no concluyente o no diagnoacutestica para confirmar el diagnoacutestico hay
que recurrir a la TAC contrastada
El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los
hemocultivos
Tratamiento Los principios del tratamiento en la TSAC son
- Retirada del cateacuteter
- Instauracioacuten raacutepida de antimicrobianos por viacutea intravenosa y a altas dosis
- Considerar la anticoagulacioacuten
La duracioacuten oacuteptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no estaacute establecida Para la
TSAC profunda provocadas por S aureus o Candida spp se ha propuesto una terapia
intravenosa prolongada (duracioacuten miacutenima de 4-6 semanas tras la retirada del cateacuteter
comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastaacutesicos que se hayan
producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada caracteriacutestica de la TSAC
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar ( ) Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA para su aplicacioacuten asistenciall gt 95
Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt 95 de los medicamentos expuestos en el PA gt 95 Disponibilidad de recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt 95
Recursos Organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt 95 Planilla de recogida de datos por paciente atendido 100 planillas introducidas en la Base de datos electroacutenicas 100
Indicadores de proceso Estaacutendar ( ) pacientes con correcta realizacioacuten de estudios microbioloacutegicos gt 95 pacientes con tratamiento antimicrobiano respaldado por antibiograma gt 95
Indicadores de resultados Estaacutendar ( ) pacientes con indicacioacuten de uso del cateacuteter venoso central 054 pacientes con bacteriemia asociada al cateacuteter (lt125 episodios 1000 dias o densidad de incidencia) lt 10
BIBLIOGRAFIA Crowley AL Peterson GE Benjamin DK Jr et al (2008) Venous thrombosis in patients
with short- and long-term central venous catheter-associated Staphylococcus
aureus bacteremia Crit Care Med 36385-90pp
File TM Jr Abell VL (2009) Prevention of bloodstream infections basics and beyond
Crit Care Med 37375-6pp
Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de
Enfermedades Infecciosas(2011) Documento de consenso sobre infecciones
relacionadas con cateacuteteres vasculares Avances en enfermedades infecciosas
Volumen 12 suplemento 1 pag 2-68pp
Goetz AM Wagener MM Miller JM Muder RR (1998) Risk of infection due to central
venous catheters effect of site of placement and catheter type Infect Control
Hosp Epidemiol 19842-5pp
Horan TC M Andrus MA Dudeck (2008) Surveillance definition of health carendash
associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care
setting Vol 36 No 5309-332pp
Lorente L Jimeacutenez A Santana M et al (2007Microorganisms responsible for
intravascular catheter-related bloodstream infection according to the catheter
site Crit Care Med 352424-7pp
Marcos M Soriano A Inurrieta A et al (2011) Changing epidemiology of central
venous catheter-related bloodstreaminfections increasing prevalence of Gram-
negative pathogens J Antimicrob Chemother 662119-25pp
Merrer J De JB Golliot F et al (2001) Complications of femoral and subclavian
venous catheterization in critically ill patients a randomized controlled trial
JAMA 286700-pp
Mermel LA Allon M Bouza E et al (2009) Clinical practice guidelines for the diagnosis
and management of intravascular catheter-related infection 2009 Update by the
Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 491-45pp
Mermel LA Allon M Bouza E et al (2009) Clinical practice guidelines for the diagnosis
and management of intravascular catheter-related infection 2009 Update by the
Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 491-45pp
Siegman-Igra Y Fourer B Orni-Wasserlauf R et al (2002) Reappraisal of community-
acquired bacteremia a proposalof a new classification for the spectrum of
acquisition of bacteremia Clin Infect Dis 341431-9
Trottier SJ Veremakis C OBrien J Auer AI (1995) Femoral deep vein thrombosis
associated with central venous catheterization results from a prospective
randomized trial Crit Care Med 2352-9
PREVENCIOacuteN DE ULCERAS POR PRESIOacuteN EN PACIENTES CRIacuteTICOS
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr Jorge Luis Pico Pentildea Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Joseacute Cairos Baacuteez Especialista de II Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Rafael Rodriacuteguez Garcell Especialista de II Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Herman Gonzaacutelez Reyes Especialista de I Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN Podemos definir las uacutelceras por presioacuten (UPP) como toda lesioacuten isqueacutemica de la piel y
tejidos subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida cuando se ejerce una
presioacuten prolongada o friccioacuten entre dos planos duros y tiene como consecuencia una
degeneracioacuten raacutepida de los tejidos (Coiffman 1994 Department of Health and Human
Services 2010)
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Garciacutea D 2005) A) Criterios cliacutenicos Historia Cliacutenica
- Antecedentes patoloacutegicos personales y conocer tiempo y motivo de la lesioacuten del
paciente
- Calidad de vida (grado funcional basal) Funciones fiacutesicas actividades de la vida
diaria grado de autonomiacutea para la alimentacioacuten aseado vestido movilidad y
continencia de esfiacutenter
- Funciones cognitivas orientacioacuten capacidad de mantener conversacioacuten loacutegica
capacidad de conocer a las personas trastornos del humor alteraciones mentales
vida vegetativa
- Medicacioacuten anterior
- La UPP puede presentarse tanto como principal causa nosoloacutegica o como una
complicacioacuten dentro del contexto de otra patologiacutea de base
- Perdida motora y sensitiva (lesiones medulares politraumatizados extensas feacuterulas o
tracciones)
- Pacientes quiruacutergicos desnutridos albuacutemina seacuterica inferior a 38 gL deshidratado
peacuterdida 5 de su peso falta de vitamina C y de Zn o anemias que provocan hipoxia
tisular
- Faacutermacos sedantes analgeacutesicos corticoides citostaacuteticos secuelas por
psicofaacutermacos radioterapia espasticidad contracturas articulares
- Enfermedades que producen secuelas metaboacutelicas (diabetes obesos)
- Incontinencia urinaria o fecal
- Malos cuidados por falta de higiene (humedad en la piel por el propio sudor)
- Peacuterdida de elasticidad de la piel (ancianos)
- Deterioro del estado mental (neuroloacutegicos coma psiquiaacutetricos)
- Aacutengulo de la cabeza mayor de 30ordm
- Hipotensioacuten arterial
Cuadro Cliacutenico (Coiffman 1994)
Los siacutentomas asociados a las UPP son muy escasos Se invoca que las UPP se
producen en primer lugar en zonas con sensibilidad muy afectada como se
observa en las paraplejias algunos siacutendromes neuroloacutegicos o coma prolongado o
en segundo lugar porque se relacionan con los estados de postracioacuten o de
inhibicioacuten de las reacciones de defensas normales en siacutendromes tales como ciertas
neurosis depresivas en politraumatizados y en casos de anemias con grave
hipoproteinemia No obstante son de referir los siguientes - Dolor es raro y cuando surge es de escasa intensidad
- Exudado o supuracioacuten en relacioacuten directa a la extensioacuten de la escara con proceso
infeccioso asociado
- Olor desagradable que se percibe en relacioacuten con el tipo de infeccioacuten grado de
exudado y su mayor o menor retencioacuten en la escara
- Hemorragia eventual a partir del tejido de granulacioacuten y en relacioacuten con una
acentuada espasticidad en las paraplejias
Examen fiacutesico El aspecto cliacutenico de la lesioacuten estaacute en relacioacuten con la fase evolutiva en que se
encuentre
- Fase de eritema o flictena
- Fase de necrosis o escara
- Fase de ulceracioacuten y de granulacioacuten
- Fase ulcero-cicatrizal
Los sitios maacutes comunes donde se presentan las uacutelceras de decuacutebito se relacionan
con el aacuterea sobre los huesos cercanos a la piel como sacro trocaacutenter codo
talones tobillos hombros espalda y la parte posterior de la cabeza
El diagnoacutestico de una uacutelcera por presioacuten no presenta problemas si se recuerda que
un aacuterea de eritema que no blanquea con la presioacuten o ampollas sobre prominencias
oacuteseas constituyen ya una UPP (Garciacutea D 2005)
CLASIFICACIOacuteN
La clasificacioacuten maacutes aceptada seguacuten la gravedad es la propuesta por la Agencia para
Programas e Investigacioacuten de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR) basada en la clasificacioacuten original de
Byrne y Feld que diferencia cuatro estadios
Cuadro 1 Clasificacioacuten de la evolucioacuten de las uacutelceras por presioacuten seguacuten Byrne y Feld
modificada por la Agencia para Programas e Investigacioacuten de los Cuidados de Salud de
Estados Unidos AHCPR) (Loacutepez-Ambit M 2004)
Estadio Caracterizacioacuten
I - Eritema que no palidece tras presioacuten Piel intacta (en
pacientes de piel oscura observar edema induracioacuten decoloracioacuten y calor local)
II - Hay dantildeo al tejido que se encuentra bajo la piel Peacuterdida
parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis dermis o ambas La piel se ampolla o forma una uacutelcera abierta El aacuterea alrededor de la ampolla puede estar roja o irritada
III - Peacuterdida total de grosor de la piel con lesioacuten o necrosis del
tejido subcutaacuteneo pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla La uacutelcera aparece como un craacuteter profundo
IV - Peacuterdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o
dantildeo muscular oacuteseo o de estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula articular etc)
() El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necroacuteticos La identificacioacuten del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS - Hemograma con diferencial y eritrosedimentacioacuten - Glicemia creatinina proteinas totales y fraccionadas - Coagulograma - Cituria y Urocultivo - Cultivo de lesioacuten (realizarlo por biopsia que es una prueba maacutes fiel) o por frotis - Rayos X seguacuten el aacuterea afectada - Doppler vascular RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (GNEAUPP 2003) Las directrices generales sobre el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten se presentan
ordenadas bajo los siguientes epiacutegrafes
1 Valoracioacuten
2 Alivio de la presioacuten en los tejidos
3 Cuidados generales
4 Cuidados de la uacutelcera
5 Colonizacioacuten e infeccioacuten bacteriana en las uacutelceras por presioacuten
6 Reparacioacuten quiruacutergica de las uacutelceras por presioacuten
7 Educacioacuten y mejora de la calidad de vida
8 Cuidados paliativos y uacutelceras por presioacuten
9 Evaluacioacuten indicadores y paraacutemetros
Valoracioacuten - Valoracioacuten inicial del paciente debe tener en cuenta
- Identificacioacuten del estado de la piel sequedad excoriaciones eritema maceracioacuten
fragilidad temperatura e induracioacuten Sensacioacuten de picor o dolor
- Prominencias oacuteseas (sacro talones tobillos codos y occipucio) Para identificar
precozmente lesiones y asociar intervenciones preventivas en todos los grupos de
riesgo
- Realice una historia y examen fiacutesico completos Prestar especial atencioacuten a
- Factores de riesgo y enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacioacuten
(alteraciones vasculares y del colaacutegeno respiratorias metaboacutelicas inmunoloacutegicas
procesos neoplaacutesicos psicosis depresioacuten senectud tabaco alcohol estado de
higiene)
- Tratamientos farmacoloacutegicos (corticoides antiinflamatorios no esteroideos
inmunosupresores faacutermacos citotoacutexicos)
- El uso de una escala de valoracioacuten de riesgo de desarrollar ulceras por presioacuten
puede ser de gran utilidad la escala de Norton predice cuales son los pacientes con
mayor probabilidad de desarrollar UPP inmovilizacioacuten mala nutricioacuten incontinencia
fecal y urinaria y disminucioacuten del grado de conciencia
Cuadro 2 Escala de Norton modificada por el INSALUD Estado fiacutesico
general Estado mental Actividad Movilidad Inconti-
nencia Puntos
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apaacutetico Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o
fecal 2
Muy malo Estuporoso Comatoso Inmoacutevil encamado
Urinaria y fecal 1
Cuadro 3 Clasificacioacuten de riesgo
Puntuacioacuten Grado de riesgo 5 a 9 Muy alto
10 a 12 Alto 13 a 14 Medio
Maacutes de 14 Miacutenimo no riesgo
La valoracioacuten se realizaraacute al ingreso del paciente y con una revisioacuten perioacutedica cada 7
diacuteas despueacutes de la uacuteltima en caso de no observarse cambios relevantes
bull Cirugiacutea mayor
bull Aparicioacuten de isquemia por cualquier causa
bull Periodos de hipotensioacuten
bull Peacuterdida de movilidad de cualquier origen
bull Peacuterdida de sensibilidad de cualquier origen en los pacientes de alto riesgo o en los
pacientes ingresados en servicios de Cuidados IntensivosCiacuteticos
bull Valoracioacuten nutricional
bull Utilice un instrumento sencillo de valoracioacuten nutricional para identificar estados de
malnutricioacuten (caloriacuteas proteiacutenas nivel de albuacutemina seacuterica minerales vitaminas)
bull Valoracioacuten psicosocial
bull Examine la capacidad habilidad y motivacioacuten del paciente para participar en su
programa terapeacuteutico
bull Valoracioacuten de la lesioacuten por el especialista de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea
Es importante la valoracioacuten y el registro de la lesioacuten al menos una vez por semana Esta
valoracioacuten debiera de incluir al menos los siguientes paraacutemetros
bull Localizacioacuten de la lesioacuten y clasificacioacuten-estadiaje I II III IV
bull Dimensiones Longitud-anchura aacuterea de superficie y volumen
bull Existencia de tunelizaciones excavaciones trayectos fistulosos
bull Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten tejido necroacutetico tejido
esfacelado y tejido de granulacioacuten
bull Estado de la piel perilesional iacutentegra lacerada macerada ezcematizacioacuten celulitis
signos cliacutenicos de infeccioacuten local
bull Secrecioacuten de la uacutelcera escasa profusa purulenta hemorraacutegica y serosa
bull Dolor
bull Antiguumledad y curso-evolucioacuten de la lesioacuten
Alivio de la presioacuten sobre los tejidos Cada actuacioacuten estaraacute dirigida a disminuir el grado de presioacuten rozamiento y
cizallamiento Esta disminucioacuten se puede obtener mediante la utilizacioacuten de teacutecnicas de
posicioacuten y la eleccioacuten de una adecuada superficie de apoyo
Teacutecnicas de posicioacuten Con el paciente sentado
bull La posicioacuten de los individuos sentados debe de variarse al menos cada hora
facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos mediante cambio
postural o realizacioacuten de pulsiones
bull Si no fuera posible variar la posicioacuten cada hora deberaacute ser enviado nuevamente a la
cama o cuando se ha formado una uacutelcera sobre las superficies de asiento
Con el paciente encamado
bull No se deben apoyar sobre la ulcera por presioacuten o disminuir el tiempo de exposicioacuten
aumentando la frecuencia de los cambios Se puede utilizar una amplia variedad de
superficies de apoyo
En ambas posiciones
bull Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo
bull Siempre realizar un plan individualizado y escrito
bull Implicar a la persona cuidadora en la realizacioacuten de las actividades dirigidas al alivio
de la presioacuten
Superficies de apoyo Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles las superficies y los sistemas de
alivio de la presioacuten se produce una reduccioacuten del nivel de la presioacuten en los tejidos
blandos por debajo de la presioacuten de oclusioacuten capilar ademaacutes de eliminar la friccioacuten y el
cizallamiento
Superficies estaacuteticas
bull Colchonetas-cojiacutenes estaacutetico de aire
bull Colchonetas-cojiacutenes de fibras especiales (siliconizadas)
bull Colchonetas de espumas especiales
Superficies dinaacutemicas
bull Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire
bull Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
bull Camas y colchones de posicionamiento lateral
bull Camas fluidificadas y bariaacutetricas
bull Camas que permiten el decuacutebito
Cuidados generales Prevencioacuten de nuevas lesiones por presioacuten Realizar higiene diaria con agua y jaboacuten
neutro seguacuten procedimiento asiacute como bantildeo local cuando
minus Se observe un aacuterea corporal huacutemeda La piel puede estar enrojecida y fisurada o
presentar un exantema rojizo
minus El paciente refiera molestias por humedad ndashropa de vestir o cama huacutemedas o friacuteas
escalofriacuteos
Al realizar la higiene
Eliminar pomadas y polvos
Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene
Aclarar y secar bien la piel entre los dedos y pliegues
Aplicar vaselina (para proteger contra el dantildeo enzimaacutetico por la saliva diarrea
drenaje de fiacutestula) tras la higiene diaria o bantildeo local en zonas potencialmente
huacutemedas
No masajear aacutereas rojaseritemas
Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas
Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad)
Si el paciente presenta incontinencia
Aplicar sonda urinaria externa o colocar bolsa de recogida en el perineacute
Proteger con pantildeales absorbentes
Cambiar inmediatamente el pantildeal huacutemedo
Prevenir y aliviar la presioacuten y el rozamiento con los materiales con que cuenta el
hospital almohadas colchones etc Use una superficie estaacutetica si el paciente
puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la uacutelcera o una
superficie dinaacutemica de apoyo colchones de aire alternante para enfermos de
medio y alto riesgo
Colocar almohadas para reducir la presioacuten
Vigilar sondas viacuteas centrales drenajes y vendajes evitando la presioacuten
constante
Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacioacuten
programada cada 2-3 horas durante el diacutea y cada 4 horas durante la noche
movilizar al silloacuten siempre que el estado del paciente lo permita procurar un
dispositivo de alivio Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo
Vigilancia especial - En las Prominencias oacuteseas (sacro talones caderas tobillos codos ) y pieles
secas con excoriaciones eritema maceracioacuten al lavarlas secarlas bien
- Vigilar especialmente aquellas zonas de la piel que anteriormente han existido
ulceras debido a que son pieles muy fraacutegiles y el riesgo de aparicioacuten de ulceras es
alto
- Zonas expuestas a humedad (por incontinencia transpiracioacuten estomas
secreciones y otros) maceran e irritan la piel
- No utilizar alcohol o lociones que lo contengan (alcohol de Romero taninos
colonias etc) porque resecan la piel
- No utilizar talcos porque produciraacute al mezclarse con el sudor una pasta que
produciraacute maceracioacuten de la zona provocando ulceras
- Utilizar si es posible productos con aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de desarrollo de uacutelceras por presioacuten cuya piel esteacute intacta
- Realizar suaves masajes o fricciones en piel intacta NO realizaacutendolo si existen
enrojecimiento o palidez Tampoco se debe realizar en prominencias oacuteseas
- Mantener la ropa de cama y del paciente limpia seca y sin arrugas
- Para evitar lesiones por friccioacuten se pueden utilizar los apoacutesitos principalmente no
adhesivos Hidrocolohides Hidrocelulares de poliuretano
- No utilizar vendajes protectores y si se utilizan cambiarlos diariamente Los vendajes
no dejan traspirar la piel y no se puede vigilar adecuadamente
- Aplicacioacuten de productos de proteccioacuten cutaacutenea si precisara
bull Drenajes Para evitar que la piel periulceral macere se utilizaraacuten las bolsas de
colostomia ileostomias nefrostomiasetc
bull El sudor Provoca un exceso de humedad importante principalmente en
pacientes con temperatura elevada Cambiaremos la ropa de cama tantas veces
sea necesario realizando la higiene y vigilancia de pliegues cutaacuteneos
Soporte nutricional
La dieta del paciente con uacutelceras por presioacuten deberaacute garantizar el aporte como miacutenimo
de (Schimdt 2002)
- Caloriacuteas (30-35 Kcal x Kgdiacutea)
- Proteiacutenas (125 - 2 grKgdiacutea)
- Minerales Zinc Hierro Cobre
- Arginina
- Vitaminas Vit C Vit A Complejo B
- Aporte hiacutedrico (1cc agua x Kcaldiacutea) (30 cc aguadiacuteaKg)
Soporte emocional CUIDADOS DE LA UacuteLCERA (National Guideline Clearinghouse 2006)
Uacutelcera de estadio I El cuidado local se ha de basar en aliviar la presioacuten en la zona afectada mediante
cambios de posicioacuten en el lecho
Colocar en decuacutebito supino Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente
- Una debajo de la cabeza
- Una debajo de los gemelos
- Una manteniendo la posicioacuten de la planta del pie
- Dos debajo de los brazos (opcional)
- No se debe producir presioacuten sobre talones coacuteccix sacro escaacutepulas y codos
Precauciones
- Mantener la cabeza con la cara hacia arriba en una posicioacuten neutra y recta de
forma que se encuentre en alineacioacuten con el resto del cuerpo apoyar las rodillas en
posicioacuten ligeramente flexionada (evitando la hiperextensioacuten) codos estirados y
manos en ligera flexioacuten
- Las piernas deben quedar ligeramente separadas
- Si la cabecera de la cama debe elevarse procurar que no exceda de 30ordm
- Evitar la rotacioacuten del trocaacutenter
- Evitar la flexioacuten plantar del pie
Colocar en decuacutebito lateral Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente
- Una debajo de la cabeza
- Una apoyando la espalda
- Una separando las rodillas y otra el maleacuteolo externo de la pierna inferior
- Una debajo del brazo superior
- No se debe producir presioacuten sobre orejas escaacutepulas costillas crestas iliacuteacas
trocaacutenteres gemelos tibias y maleolos
Colocar en posicioacuten sentada Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente
- Una detraacutes de la cabeza
- Una debajo de cada brazo
- Una debajo de los pies
- No se debe producir presioacuten sobre omoacuteplatos sacro y tuberosidades isquiaacuteticas
Precauciones
- La espalda quedaraacute coacutemodamente apoyada contra una superficie firme
- No se permitiraacute la situacioacuten inestable del toacuterax
- En pacientes que pueden levantarse al silloacuten o realizar alguacuten movimiento en la
cama se deberaacute ayudar y animar a realizar movimientos activos colocar soportes y
asideros que faciliten su movilizacioacuten
- Es importante que esteacuten sentados correctamente
- Los pies y manos deben conservar una posicioacuten funcional
- Los cambios posturales (siempre que no este contraindicado) los realizaremos
bull Cada 2-3 horas a los pacientes encamados siguiendo una rotacioacuten programada
e individualizada
bull Cuando este sentado las movilizaciones deben ser horarias Si puede realizarlo
autoacutenomamente ensentildee al paciente a movilizarse cada quince minutos
bull Cuando realicemos los cambios posturales debemos tener en cuenta los
siguientes puntos
bull No apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones ni prominencias oacuteseas
tambieacuten evitaremos el contacto directo entre prominencias oacuteseas utilizando
almohadas o cualquier superficie blanda
bull Tener presente las recomendaciones de salud laboral de coacutemo manejar pesos y
cargas
bull Vigilar el alineamiento corporal el equilibrio del paciente y la distribucioacuten del
peso
bull Procurar realizar las movilizaciones del paciente evitando el arrastre evitando las
fuerzas tangenciales la friccioacuten o cizallamiento
bull En decuacutebito lateral hay que evitar que sobrepase los 30ordm
bull Hay que evitar elevar la cabecera de la cama pero si hay que hacerlo que sea lo
miacutenimo posible (maacuteximo 30ordm) y durante el miacutenimo tiempo
bull No utilizar flotadores Producen edema y congestioacuten venosa facilitando la
aparicioacuten de UPP
bull Uso de medidas locales en el alivio de la presioacuten por ejemplo
bull Apoacutesitos que cumplan con los siguientes requisitos
bull Efectivos en el manejo de la presioacuten
bull Que reduzcan la friccioacuten
bull Permitan la visualizacioacuten de la zona lesional al menos una vez al diacutea
bull No dantildeen la piel sana
bull Ser compatibles con la utilizacioacuten de productos toacutepicos para cuidar de la piel
- Proteccioacuten local ante la presioacuten
- En los talones y regioacuten occipital se pueden utilizar apoacutesitos hidrocelulares
especiales para codos talones o guantes no esteacuteriles rellenos de agua
Uacutelcera en estadio II III y IV un plan baacutesico de cuidados locales de la debe contemplar
- Desbridamiento del tejido necroacutetico quiruacutergico quiacutemico autoliacutetico mecaacutenico
osmoacutetico o larval
- Limpieza de la herida
- Prevencioacuten y abordaje de la infeccioacuten bacteriana
- Eleccioacuten de un producto que mantenga continuamente el lecho de la uacutelcera huacutemedo
y a temperatura corporal
Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necroacutetico bien sea
como escara negra amarilla de caraacutecter seco o huacutemedo actuacutea como medio ideal
para la proliferacioacuten bacteriana e impide el proceso de curacioacuten
Limpieza de la lesioacuten Utilice como norma suero salino fisioloacutegico Use una presioacuten
de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus bacterias y restos de curas
anteriores pero sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano La
presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la
que realizamos a traveacutes de una jeringa llena con 35 mL con una aguja o cateacuteter de
19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2 kgcm2
Como norma no limpie la herida con antiseacutepticos locales (povidona iodada agua
oxigenada aacutecido aceacutetico solucioacuten de hiplocorito) o limpiadores cutaacuteneos Todos
son productos quiacutemicos citotoacutexicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede
provocar problemas sisteacutemicos por su absorcioacuten en el organismo
Prevencioacuten y abordaje de la infeccioacuten bacteriana
Tratamiento coadyuvante
- La terapia de cicatrizacioacuten asistida por vaciacuteo
- Sistemas de estimulacioacuten eleacutectrica y teacutermica
La colonizacioacuten y la infeccioacuten bacteriana en las ulceras por presioacuten - Todas las uacutelceras por presioacuten estaacuten contaminadas por bacterias En la mayor parte
de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacioacuten
bacteriana progrese a infeccioacuten cliacutenica (Livesley NJ 2005)
- El diagnoacutestico de la infeccioacuten asociada a uacutelcera por presioacuten debe ser
fundamentalmente cliacutenico Los siacutentomas claacutesicos de infeccioacuten local de la uacutelcera
cutaacutenea son
bull Inflamacioacuten (eritema edema tumor calor)
bull Dolor
bull Olor
bull Exudado purulento
La utilizacioacuten de antibioacuteticos debe realizarse conforme a las poliacuteticas antimicrobianas
del servicio y la institucioacuten y guiadas por los cultivos microbioloacutegicos y
antibiogramas
Terapia operatoria - Se deberaacute considerar la reparacioacuten quiruacutergica en aquellos pacientes con uacutelceras por
presioacuten en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional Del
mismo modo seraacute necesario valorar elementos como la calidad de vida riesgos de
recidiva preferencias del paciente etc junto a las posibilidades para ser candidato a
tratamiento quiruacutergico (inmovilidad posquiruacutergica evitando la presioacuten sobre la regioacuten
afectada nutricioacuten adecuada pacientes medicamente estables etc)(Revis 2005)
Terapia paliativa El que un paciente se encuentre en estado criacutetico con puntaje de APACHE elevado no
justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicioacuten de las uacutelceras
por presioacuten (Casimiro 2002 Ceballos Atrenzo 2003)
En el caso de que el paciente presente uacutelceras por presioacuten se deberaacute de actuar
- Planteando objetivos terapeacuteuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de
curacioacuten evitando en lo posible teacutecnicas agresivas
- Manteniendo limpia y protegida la herida para evitar el desarrollo de la infeccioacuten
- Seleccionando apoacutesitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para
evitar el disconfort causado por estos procedimientos
- Mejorando el bienestar del paciente evitaacutendole dolor e intentando controlar de
existir el mal olor de las lesiones (mediante apoacutesitos de carboacuten activado gel de
metronidazol)
- En situacioacuten criacutetica extrema seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente
Seguimiento al alta - Se reevaluaraacute por el Caumatologo y tendraacute seguimiento por grupo de asistencia EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar ()
BIBLIOGRAFIA Casimiro C A Garcia de Lorenzo A Usan (2002) Prevalence of decubitus ulcers and
associated risk factors in an institutionalized Spanish elderly population Nutrition 18406-14
Coiffman F (1994) Texto de cirugiacutea plaacutesticareconstructiva y esteacutetica Salvat Editores
SA Barcelona (Espantildea) Mallorca PP 41-49
Department of Health and Human Services (2010) Guideline for prevention and
management of pressure ulcers [acceso 30062011] Wound Ostomy and
Continence Nurses Society (WOCN) Guideline for prevention and management
of pressure ulcers Mount Laurel (NJ) Wound Ostomy and Continence Nurses
Society (WOCN) Disponible en httpguidelinegovcontentaspxid=23868
Recursos humanos personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para poder aplicarlo gt 95
Recursos materiales Disponibilidad material desechable para curas 100 de colchoacuten antiescaraspaciente presente gt 95
Recursos organizativos plantilla de recoleccioacuten de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar () de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100
Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes con alguna de las posibles causas nosoloacutegicas o como una complicacioacuten descritas en este protocolo que presentaron lesiones por presioacuten Poblacioacuten estudiada en la fecha en la que se hace el estudio (prevalencia puntual)
lt 25
pacientes en ventilacioacuten prolongada con lesiones por presioacuten y ecamamiento lt 50
pacientes con heridas por presioacutenfallecidos por esta causa lt 25
pacientes com UPP Nordm de enfermos ulcerados con UPP identificados de riesgo bajo pacientes ulcerados con UPP identificados de riesgo mediopacientes ulcerados con UPP identificados de riesgo altopacientes ulcerados
lt 15 lt 25 lt 50 lt 75
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel
(2009) Treatment of pressure ulcers Quick Reference Guide Washington DC
National Pressure Ulcer Advisory Panel [acceso 30062011]
Garciacutea Duque O (2005) Ulceras por presioacuten En Manual de Cirugiacutea Plaacutestica
Disponible en http wwwsecpreorg
GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y
Heridas Croacutenicas) (2003) Directrices generales sobre prevencioacuten de las
Uacutelceras por Presioacuten Logrontildeo Disponible en httpwwwgenaupporg
Mata Ramos A R Ceballos Atrenzo (2003) Actuacioacuten rehabilitadora al paciente
geriaacutetrico 2ordf Ed
National Guideline Clearinghouse (NGC) (2006)Siacutentesis de la Orientacioacuten Prevencioacuten
de las uacutelceras por presioacuten En National Guideline Clearinghouse (NGC) [Internet]
Rockville (MD)[acceso 30062011] Disponible en httpwwwguidelinegov
Livesley NJ AW Chow (2002) Infected pressure ulcers in elderly individuals Clin
Infect Dis 1390-6
Loacutepez-Ambit MJ (2004) Ulceras por presioacuten Geriatria 10 (7) 341-348
Revis DR H Caffee (2005) Pressure sore surgical treatment and principles URL
Disponible en http wwwemedicinecom
Schimdt T (2002) Pressure ulcers Nutrition strategies that make a difference Caring
2118-24
ANEXO Estadiacuteos de las uacutelceras por presioacuten
ESCARA Placa negruzca dura y muy adherida
ESTADIO I
Eritema cutaacuteneo que no palidece en piel intacta En pacientes de piel oscura observar edema induracioacuten decoloraciones calor local
ESTADIO II
Piel con solucioacuten de continuidad vesiacuteculas y flictenas Afecta a la Epidermis y Dermis superficial
ESTADIO III Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no llega a afectar muacutesculo ESTADIO IV Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten
SEPSIS PUERPERAL
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Aleacutexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dra Daymara del Rio Bazaacuten Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS EN VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Joseacute Oliva Rodriacuteguez Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesora Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dr C Blanca Manzano Ovies Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dra Ada Ortuacutezar Chirino Especialista de I Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Instructor del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero del 2012
DEFINICIOacuteN Infeccioacuten del tracto genital que ocurre desde el periacuteodo trascurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 diacuteas del pospartoSe trata de una infeccioacuten
quiruacutergica y puede tener lugar en la herida placentaria del parto normal en la
episiotomiacutea desgarro o cesaacuterea (Cunningham 2001 Saacutenchez Padroacuten 2011)
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Fernaacutendez-Peacuterez 2005 Saacutenchez Padroacuten 2011)
- Presencia de uno o maacutes de los siguientes datos cliacutenicos
- Dolor peacutelvico
- Flujo vaginal anormal
- Flujo feacutetido transvaginal
- Retardo en la involucioacuten uterina
- Fiebre gt 38ordm C
- Presencia de SRIS asociado a foco infeccioso documentado en el tracto genital o
su sospecha (uno o maacutes de los siguientes) (Bryant 2007)
- Temperatura mayor de 38ordmC (o menor de 36ordmC)
- Frecuencia cardiacuteaca mayor de 90 latidosmin
- Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiracionesmin o PaCO2 lt 32 mmHg
- Conteo de gloacutebulos blancos mayor de 12000 cel mmsup3 menor de 4000 cel mmsup3 o
maacutes de 10 de formas inmaduras
- Presencia de sepsis severashock seacuteptico asociado a foco infeccioso documentado
en el tracto genital o su sospecha y expresado en los siguientes (Annane 2005)
- Disfuncioacuten orgaacutenica evidencias de perfusioacuten orgaacutenica alterada yo hipotensioacuten
arterial (presioacuten arterial sistoacutelica le 90 mmHg o una presioacuten arterial media lt 70
mmHg o una disminucioacuten de la presioacuten sistoacutelica de 40 mmHg o maacutes en adultos o
menos de 2 veces lo normal para la edad en relacioacuten a las cifras basales en
ausencia de otras causas de hipotensioacuten) que no responden al aporte adecuado de
volumen y necesidad de drogas vasopresoras
Las anormalidades en la perfusioacuten se manifiestan por (Vincent 2004)
- Relacioacuten PaO2FiO2 no superior a 280 (en ausencia de enfermedad pulmonar o
cardiovascular)
- Acidosis laacutectica
- Oliguria (diuresis menor de 05 mlkg de peso real al menos por una hora)
- Alteracioacuten aguda del estado mental
Cuadro cliacutenico (Norwitz 2010)
- Dependeraacute del sitio en el que se encuentre la infeccioacuten
- Endometrio pelvis mamas tracto urinario herida venas mamas pulmones
- Fiebre y escalofrios
- Dolor en flancos disuria
- Eritema signos flogiacutesticos y secrecioacuten de la herida quiruacutergica o episiotomiacutea
- Dolor abdominal venas de la pelvis palpables
- Loquios malolientes
- Congestioacuten yo eritema mamario
- Siacutentomas respiratorios tos dolor pleuriacutetico disnea estertores huacutemedos
CLASIFICACIOacuteN (Norwitz 2010)
- Endometritis posparto
- Absceso peacutelvico
- Infeccioacuten de la herida
- Infeccioacuten de la episiotomiacutea
- Infeccioacuten del tracto urinario
- Mastitis
- Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Sessler 2004)
- Hematoacutecrito hemoglobina leucograma con diferencial laacutemina perifeacuterica
- Conteo de plaquetas tiempo de protombina INR tiempo parcial de tromboplastina
fibrinoacutegeno
- Glucosa creatinina urea
- Gasometriacutea en sangre arterial y venosa mezclada (si cateacuteter de flotacioacuten
implantado)
- Ionograma
- Aumlcido laacutectico
- TGO TGP GGT FAL Bilirrubinas
- Estudios imagenoloacutegicos que se requieran radiografiacuteas (toacuterax abdomen simple)
ultrasonido abdominal tomografiacutea computarizada y cualquier otro estudio que sea
necesario para orientar u confirmar diagnoacutestico
- Cultivos de loquios herida quiruacutergica colecciones o secreciones con tincioacuten de
Gram
- Hemocultivos urocultivos
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Russell 2006 Saacutenchez Padroacuten 2011)
Primer esquema Antibioticoterapia inicial empiacuterica
bull Una Cefalosporina de 3era 4ta generacioacuten + Aminoglucoacutesido + Metronidazol
siempre por viacutea intravenosa
Cefalosporinas de III generacioacuten
bull Ceftriaxona (Rocephin Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 1 - 2 gdiacutea por viacutea IV
La infusioacuten continua es superior al bolo IV c12 h por sobrepasar este uacuteltimo la
capacidad de unioacuten a la proteiacutena transportadora
bull Cefotaxima (Fortun Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 3 -12 gdiacutea por viacutea IV
Cefalosporinas de IV generacioacuten
- Cefepime (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 2 g por viacutea IV EV8 - 12 h
Aminoglucoacutesidos
- Gentamicina (Ampolletas 10 mg 1 mL y 80 mg 2 mL) es el aminoglucoacutesido inicial
Dosis muacuteltiples Dosis carga de 2 mgkg por viacutea IV y seguir con 17 mgkg por viacutea IV
cada 8 horas Diluir en 50- 100 mL de solucioacuten salina y pasar en no menos de 30
minutos Si fallo renal ajustar dosis
Dosis uacutenica 51 mgkg por viacutea IVdiacutea (7 si el paciente estaacute criacutetico)
- Amikacina Bulbo 500 mg 2 mL Por considerarse un antibioacutetico estrateacutegico se
recomienda como segunda opcioacuten en sepsis por geacutermenes susceptibles si hay
resistencia a la gentamicina
Dosis muacuteltiples 75 mgkg por viacutea IV cada 12 h Diluir en 50-100 mL de solucioacuten
salina y pasar en no menos de 30 minutos Si fallo renal ajustar dosis
Dosis uacutenica 15 mgkgdiacutea por viacutea IV
Metronidazol Bulbo 500 mg 100 mL
Dosis de ataque 15 mgkgdiacutea por viacutea IV y seguir con 75 mgkgdiacutea por viacutea IV cada
6 horas No exceder 4 gramos en 24 horas Si fallo renal ajustar dosis
Si reaccioacuten secundaria a Penicilina o β - lactaacutemico usar
- Ciprofloxacina Bulbo 200 mg 100 mL 400 mg por viacutea IV cada 12 h (1200 mg24
h) en no menos de 30 minutos
Evolutivamente y teniendo en cuenta el comportamiento cliacutenico pueden considerarse
otras combinaciones terapeacuteuticas de no contar aun con los resultado microbioloacutegicos
Una vez recibido los cultivos y sus antibiogramas se tomaraacute en cuenta la respuesta
cliacutenica y el criterio microbioloacutegico para dirigir el tratamiento antimicrobiano especiacutefico
- Si se aiacutesla un germen en los cultivos realizados y la respuesta cliacutenica al tratamiento
empiacuterico inicial es buena se recomienda no cambiar antibioacuteticos aunque el estudio
de sensibilidad a los mismos no se corresponda
- Si aparecen nuevos signos de infeccioacuten o empeoran los existentes deben repetirse
las tomas de muestras para cultivo y aumentar el escaloacuten terapeacuteutico
Si es necesario valorar cambio de antibioacutetico por mala evolucioacuten cliacutenica y no hay
resultado de cultivos disponibles tomar conducta por consenso seguacuten los esquemas
terapeacuteuticos siguientes
Segundo esquema Forma de uso siempre por viacutea intravenosa
bull Ceftazidima (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 6 gd + Ciprofloxacina (considerar
como alternativos ceftazidima + amikacina)
Tercer esquema
bull Cefepime (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 4 - 6 gdiacutea por viacutea IV si no ha sido
usado + droga asociada de ser necesario
bull Meropenem (Bulbo 05 y 1 g polvo liofilizado) Dolsis 3 gdiacutea por viacutea IV + otra
droga asociada de ser necesario
Cuarto esquema (Penicilinas con inhibidores de lactamasas)
- PiperacilinaTazobactam (Bulbo Piperacilina 1 g + Tazobactam 250 mg polvo
liofilizado) Dosis 300 mgkgdiacutea viacutea IV (en base a la Piperacilina) + otra droga
asociada de ser necesario
- Amoxicilinasulbactam (Bulbos amoxicilina (500 mg) + sulbactam (250 mg) Dosis
150 mgkgdiacutea por viacutea IV (100 mgkg de amoxicilina con 50 mgkg sulbactam) en
cuatro subdosis
El aislamiento de Staphylococcus aureus meticillin resistente (SAMR) obliga al
tratamiento en nuestro medio con Glicopeacuteptidos
- Vancomicina (Bulbo 500 mg) Dosis 30 mgkgdiacutea pir viacutea IV o 1 g en 3-4 subdosis
El aislamiento de Gram negativos multiresistentes principalmente Pseudomona
aeruginosa y Acinetobacter baumanni obliga al tratamiento con Meropenen o
Colistina
- Colistina (Polimixiacuten E) Se encuentra en el cuadro baacutesico nacional de medicamentos
como colistina para uso parenteral en forma de bulbos de 100 mg (1mg = 12 500
ud) y se presenta internacionalmente como colistimetato de sodio Dosis 3-5 mgkg
de peso dividida en 2 subdosis
Tratamiento meacutedico no medicamento
Medidas generales - Confeccionar la historia cliacutenica detallada luego del ingreso en la unidad
- Garantizar monitoreo cardiovascular continuo
- Crear un acceso venoso optar por una vena central (yugular interna
preferiblemente) para favorecer ademaacutes la disponibilidad de monitorizacioacuten de la
presioacuten venosa central (PVC)
- Monitorear los signos vitales cada una hora
- Medir diuresis miccional (si la paciente coopera) o mediante colocacioacuten de sonda
vesical en cuyo caso la medicioacuten seraacute horaria
- Colocar sonda nasogaacutestrica
- Tomar muestra de sangre a su llegada para exaacutemenes de laboratorio y realizacioacuten
de hemocultivos
- Realizar cultivos (hemocultivos y urocultivos) diarios y con antibiograma
- Realizar cultivo de las secreciones de la herida quiruacutergica o de drenajes
abdominales si los tuviera diariamente
- Realizar cultivo de secreciones respiratorias diariamente si la paciente estuviera
intubada
- Proteger la mucosa gaacutestrica con el empleo de sucralfato (tabletas 1 gsobres 1g) a
dosis de 1 g cada 6 horas
MEDIDAS ESPECIacuteFICAS Y DIRIGIDAS Estabilizacioacuten hemodinaacutemica fluidoterapia y soporte hemodinaacutemico (Vincent 2006)
- Una adecuada y temprana reposicioacuten de volumen es la piedra angular en la
terapeacuteutica de la sepsis grave el empleo de vasopresores sin alcanzar apropiadas
presiones de llenado cardiaco (indicado en situacioacuten de riesgo vital inminente)
puede incrementar la tensioacuten arterial media sin haber logrado una satisfactoria
replecioacuten vascular y facilitar los efectos adversos El objetivo de la fluidoterapia en la
sepsis grave es restablecer la perfusioacuten tisular (no alcanzar un valor hemodinaacutemico
fijo predeterminado)
- La calidad de los fluidos a infundir dependeraacute de la situacioacuten especiacutefica No existe
evidencia de superioridad entre coloides y cristaloides Pueden utilizarse como
expensaores plasmaacuteticos Solucioacuten Salina 09 Presentacioacuten Fcos 500 y 1000
mL Ringer Lactato gelatinas almidones (Ver anexo 1)
- Se debe descartar razonablemente situaciones de peacuterdidas liacutequidas o hemorragias
que causan hipotensioacuten por mecanismos distintos a la infeccioacuten grave En presencia
de hipotensioacuten arterial se administran 500-1000 ml (20 mLkg) de cristaloides o 300-
500 mL de coloides en 15 minutos Se puede repetir la carga de volumen en funcioacuten
de la respuesta y la estimacioacuten de la volemia asiacute como de la reserva cardiacuteaca y del
riesgo de desarrollo de siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
- La reposicioacuten de volumen debe continuarse bajo la guiacutea de la PVC y el cateacuteter
central de flotacioacuten o Swan-Ganz
- El objetivo hemodinaacutemico inicial es una tensioacuten arterial sistoacutelica (TAS) ge 90 mmHg o
una tensioacuten arterial media (TAM) ge 65 mmHg Si tras la administracioacuten de 2 a 3 litros
de cristaloides o de 1 a 15 litros de coloides la presioacuten venosa central (PVC) es gt 8
mmHg y persiste la TAM lt 65 mmHg deben asociarse vasopresores
preferentemente noradrenalina a una dosis inicial de alrededor de 004 microgkgmin (8
mg de noradrenalina en 250 mL a 5 mLh) con incrementos de 5 mLh cada 5 a 10
minutos en funcioacuten de la respuesta hemodinaacutemica Se desaconseja la
administracioacuten de adrenalina en infusioacuten continua
- En caso de hipotensioacuten grave (TAS lt 70 mmHg o TAM lt 50 mmHg) puede iniciarse
la perfusioacuten de noradrenalina en fases precoces de la expansioacuten de volumen
cuando la PVC es auacuten lt 8 mmHg Una vez conseguida una TAS gt 90 o TAM gt 65
mmHg se podraacute considerar incrementar la dosis de infusioacuten de la noradrenalina si la
persistencia del lactato seacuterico elevado o la oliguria sugieren una mala perfusioacuten
tisular
- Una vez conseguida una PVC gt 8 mmHg y TAM ge 65 mmHg si la SvcO2 lt 70 o
el lactato seacuterico gt 3 mmolL o persisten otros signos de hipoperfusioacuten tisular podraacute
considerarse iniciar la perfusioacuten de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras
- Si el hematocrito en presencia de normovolemia es menor de 30 volL o la
Hemoglobina le7gdL indicar transfusioacuten de gloacutebulos rojos La administracioacuten de
plasma fresco congelado debe realizarse siempre y cuando se documente
deficiencia de factores de coagulacioacuten
Oxigenacioacuten
- Se recomienda proporcionar aporte suplementario de oxiacutegeno para mantener
saturaciones por pulsioximetriacutea superiores a 92 La decisioacuten de proceder a la
intubacioacuten endotraqueal y conexioacuten a ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes con sepsis
grave o shock seacuteptico debe obedecer a los mismos criterios claacutesicos de soporte
ventilatorio pero debe ser precoz y con estrategia de ventilacioacuten pulmonar
protectora (Ver protocolo de VAM)
Otras medidas (Kumar 2009 Marini 2010)
- Glucocorticoides En pacientes con tratamiento esteroideo sisteacutemico croacutenico es
obligatorio administrar hidrocortisona intravenosa Puede considerarse la
administracioacuten de glucocorticoides en pacientes con hipotensioacuten refractaria a la
expansioacuten de volumen e infusioacuten de aminas a dosis altas La hidrocortisona (50 mg
intravenosa en bolo cada 6 horas o 100 mg intravenosos cada 8 horas)
- Anticuagulacioacuten Si no existe evidencia de cuagulopatiacutea debe administrarse
profilaacutecticamente heparina de bajo peso molecular
Terapia operatoria (Kimberly 2004 Guinn 2007)
- El foco seacuteptico de origen deberaacute se removido o eliminado previo a su traslado al
servicio de cuidados intensivos de nuestro hospital lo cual seraacute responsabilidad de
los especialistas de ginecobstetricia de los hospitales de procedencia Igualmente la
necesidad de reintervencioacuten deberaacute ser consensuada entre los obstetras de
asistencia nuestro servicio y deberaacute contar con la presencia en el quiroacutefano de un
cirujano de nuestra institucioacuten
Complicaciones potenciales (Saacutenchez Padroacuten 2011)
Se pueden identificar complicaciones variadas y en todos los sistemas y aparatos
siendo las mas frecuentes las siguientes
- Disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos (DMO)
- Shock seacuteptico
- Siacutendrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
- Insuficiencia renal aguda
- Neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV)
- Coagulopatiacutea aguda multifactorial
Criterios para alta o traslado - Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital
materno de procedencia si cumple con los siguientes criterios
- No evidencias de disfuncioacuten de oacuterganos
- Control de la sepsis
- Ventilacioacuten espontaacutenea
- Previa valoracioacuten y conocimiento de su obstetra de asistencia y comunicacioacuten al
PAMI Provincial
- Si el hematocrito en presencia de normovolemia es menor de 30 volL o la
Hemoglobina le7gdL indicar transfusioacuten de gloacutebulos rojos
- La administracioacuten de plasma fresco congelado debe realizarse siempre y cuando se
documente deficiencia de factores de coagulacioacuten
- El foco seacuteptico de origen deberaacute se removido o eliminado previo a su traslado al
servicio de cuidados intensivos de nuestro hospital lo cual seraacute responsabilidad de
los especialistas de ginecobstetricia de los hospitales de procedencia Igualmente la
necesidad de reintervencioacuten deberaacute ser consensuada entre los obstetras de
asistencia nuestro servicio y deberaacute contar con la presencia en el quiroacutefano de un
cirujano de nuestra institucioacuten
Complicaciones potenciales (Saacutenchez Padroacuten 2011)
Se pueden identificar complicaciones variadas y en todos los sistemas y aparatos
siendo las mas frecuentes las siguientes
- Disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos (DMO)
- Shock seacuteptico
- Siacutendrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
- Insuficiencia renal aguda
- Neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV)
- Coagulopatiacutea aguda multifactorial
Criterios para alta o traslado Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital
materno de procedencia si cumple con los siguientes criterios
- Ninguna evidencia de disfuncioacuten de oacuterganos
- Control de la sepsis
- Ventilacioacuten espontaacutenea
- Previa valoracioacuten y conocimiento de su obstetra de asistencia y comunicacioacuten al
PAMI Provincial
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para poder aplicarlo gt 95
Recursos materiales Disponibilidad de cateacuteteres para monitoreo invasivo de la hemodinamia gt 95
Disponibilidad material Gastable no reutilizable gt 95 de medios de cultivos microbioloacutegicos y antibiogramas gt 95
Recursos organizativos plantilla de recoleccioacuten de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar () con aplicacioacuten de la poliacutetica antimicrobiana seguacuten protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 de pacientes ingresadas seguacuten regionalizacioacuten del PAMI gt 90 de pacientes valoradas multidisciplinariamente 100
Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes que desarrollaron trastornos de la coagulacioacuten lt 20
de pacientes seacutepticas con sobrevida gt 50 de pacientes sin nuevas complicaciones seacutepticas ( NAV sepsis del tracto urinario asociada al cateacuteter) lt 50
ALGORITMO DEL USO DE ANTIBIOacuteTICOS () Con permiso Dr Alfredo Saacutenchez PadroacutenUCI del Hospital ProvFaustino Peacuterez Matanzas Cuba BIBLIOGRAFIacuteA Annane D Bellissant E Cavaillon JM(2005) Septic shock The Lancet 365 63 ndash 78pp
Embarazada o pueacuterpera con sepsis severa o choque seacuteptico
Eliminacioacutencontrol fuente seacuteptica
Antibioticoterapia precoz y empiacuterica
Obtener muestras para cultivos
Primer Esquema Ceftriaxona 2 - 4gdiacutea Cefotaxima 6 - 12 gdiacutea o Cefepime 4 - 6 gdiacutea + mgkg8 h o Gentamicina 2 mgkg (dosis carga) o Amikacina 75 mgkg12 h + Metronidazol15 mgkg (dosis ataque) seguir con 75 mgkg6 h Si intolerancia o alergia a Penicilina u otro β Lactaacutemico usar Ciprofloxacina 800ndash1200 mgdiacutea en subdosis cada 8-12 h24 h
No mejoriacutea cliacutenica
bull Tomar muestras de cultivos Tincioacuten de Gram si es posible teacutecnicamente
bull No suspensioacuten de antibioacuteticos si riesgo vital bull Con suspensioacuten de antibioacuteticos por 24-48 horas si no hay riesgo
vital T d l t i i i d N
Tercer esquema Cefepime 6 g diacutea + antibioacutetico asociado de ser necesario o Meropenem 3 g diacutea + antibioacutetico asociado de ser necesario
Cuarto esquema PiperacilinaTazobactam 300 mgkg (en base a la Piperacilinadiacutea + antibioacutetico asociado si necesario
Cunningham GF Gant FN Kenneth J Leveno LC Gilstrap JC Hauth K et al (2001)
common complications in pregnancy Section 7 Chapter 26 Puerperal infection
En Cunningham GF Williams Obstetricacutes (Windows-CD-Rom) 21stedStamford
(USA) Mc Graw - Hill Professional
Fernaacutendez-Peacuterez ER Salman S Pendem S Farmer JC (2005) Sepsis during
pregnancy Crit Care Med 33 (Suppl) 286 ndash 293pp
Guinn D Abel ED Tomlinson WM(2007) Early goal directed therapy for sepsis during
pregnancy obstetrics and gynecologic emergency Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America 34 (3)
Kimberly EF Parker MM (2004)Severe sepsis recent advances in management and
the need to do more Adv Sepsis 3(3)75 ndash 82pp
Kumar A Kumar A (2009) Sepsis and Septic Shock En Gabrielli A Layon AJ Yu M
Civetta Taylor amp Kirbys Critical Care (Windows-CD-Rom) 4th Edition
Philadelphia (USA) Lippincott Williams amp Wilkins Chapter 57
Marini JJ Wheeler AP (2010) Section II Medical and surgical crises Chapter 27 Severe
sepsis En Marini JJ Wheeler AP Critical Care Medicine The Essentials
(Windows-CD-Rom) 4th Edition Philadelphia (USA) Lippincott Williams amp
Wilkins
Norwitz ER Lee HJ Capiacutetulo 41 (2010) Septic Shock En Belfort MA Saade G Foley
MR Phelan JP Dildy GA Critical Care Obstetrics (Windows-CD-Rom) Fifth
Edition West Sussex (UK) Blackwell Publishing Limited
Paciente obsteacutetrica gravemente enferma por sepsisrdquo[ ineacutedito] Unidad de Cuidados
Intensivos Polivalentes Hospital Universitario Faustino Peacuterez Matanzas
Russell JA (2006) Management of Sepsis N Engl J Med 3551699 - 713pp
Saacutenchez Padroacuten AJ Saacutenchez Valdivia AJ(2011) ldquoGuiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Sessler NC Perry JC Varney KL (2004) Management of severe sepsis and septic
shock Current Opinion in Critical Care 10354 -363pp
Vincent JL Gerlach H (2004) Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock An
evidence ndash based review Crit Care Med 32 (11 Suppl) 451 ndash 54pp
PREECLAMSIA GRAVE ECLAMPSIA
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Aleacutexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dra Daymara del Rio Bazaacuten Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS EN VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Joseacute Oliva Rodriacuteguez Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesora Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dr C Blanca Manzano Ovies Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dra Ada Ortuacutezar Chirino Especialista de I Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Instructor del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero del 2012
DEFINICIOacuteN La preeclampsia- eclampsia es una enfermedad sisteacutemica propia de la raza humana
que aparece despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten y que se caracteriza por
hipertensioacuten edemas y proteinuria pudiendo evolucionar hacia la convulsioacuten yo el
coma y en la cual su alteracioacuten patoloacutegica fundamental es un dantildeo orgaacutenico y
bioquiacutemico a nivel del endotelio vascular (Cifuentes 1994 Sibai 2002)
La preeclampsia-eclampsia forma parte de un espectro de condiciones conocidas como
desoacuterdenes hipertensivos o enfermedad hipertensiva del embarazo que tiene en
comuacuten la existencia de hipertensioacuten arterial Puede ocurrir antes o durante el parto o en
los primeros diacuteas del puerperio
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Cunningham1992 Oliva 1995 Gratacoacutes 2000)
- Hipertensioacuten arterial cifras elevadas de tensioacuten arterial de 140 90 mmHg o maacutes
en dos determinaciones consecutivas con intervalos de 6 horas o una toma uacutenica
de 160110 mmHg en ausencia de antecedentes de hipertensioacuten croacutenica y cuando
la hipertensioacuten aparece despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
- Proteinuria 300 mg o maacutes en una muestra de orina de 24 horas
- Al menos uno de los siguientes criterios de gravedad
- Siacutentomas de disfuncioacuten del sistema nervioso central (SNC) visioacuten borrosa
escotomas cefalea severa alteracioacuten del nivel de conciencia
- Siacutentomas de distensioacuten de la caacutepsula de Glisson dolor severo en hipocondrio
derecho naacuteuseas o voacutemitos
- Dantildeo hepatocelular elevacioacuten de transaminasas al doble del valor de referencia del
laboratorio
- Hipertensioacuten arterial severa PAS ge 160 mm Hg o PAD ge 110 mm Hg en al menos
dos ocasiones separadas 6 horas entre siacute - Trombocitopenia lt 100000 plaquetas por mm3
- Proteinuria 2 g o maacutes en 24 horas
- Oliguria lt 500 mL en 24 horas
- Crecimiento fetal retardado severo
- Edema pulmonar o cianosis
- Accidente cerebrovascular
Cuadro cliacutenico (Botella 1982 Cifuentes 1994)
Ademaacutes de los siacutentomas y signos que conforman los criterios diagnoacutesticos se
describen
- Cefalea
- Epigastralgia
- Trastornos visuales escotomas visioacuten borrosa ceguera temporal
- Hiperreflexia osterotendinosa
- Oliguria
- Edemas en cara y manos y que no desaparece con el reposo
CLASIFICACIOacuteN (Cifuentes 1994 Grupo Nacional de Ginecologiacutea y Obstetricia1995)
La preeclampsia-eclampsia debe considerarse como una misma enfermedad por lo
que cualquier clasificacioacuten responde a fines didaacutecticos Claacutesicamente y atendiendo a la
magnitud de los siacutentomas y signos que la caracterizan se clasifica en
- Preeclampsia sin signos de agravamiento (leve)
- Preeclampsia con signos de agravamiento (grave)
- Eclampsia
Dentro de las formas graves de hipertensioacuten inducida por el embarazo admitidas en las
UCI se identifican cuatro subtipos de una misma entidad nosoloacutegica (Roberts 2003
Saacutenchez Padroacuten 2004 )
- Eclampsia
- Preeclampsia grave una variante de esta uacuteltima denominada
- Siacutendrome HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets)
- Preeclampsia sobreimpuesta
El siacutendrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave con anemia
hemoliacutetica no autoinmune plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con
isquemia o necrosis hepaacutetica periportal (Sibai 2002)
Se particulariza de la preeclampsia grave por presentar mayor riesgo de
complicaciones raacutepida evolucioacuten y elevada mortalidad materna y fetal
Cuadro Cliacutenico
Astenia anorexia adinamia nauseas persistentes voacutemitos dolor epigaacutestrico o
sangrado en mucosas con o sin hipertensioacuten arterial
Clasificacioacuten (Clasificacioacuten de Mississippi (Martin J)
- Plaquetopenia
- Clase 1 menor de 50000mm3
- Clase 2 51000 a 100000mm3
- Clase 3 101000 a 150000mm3
- Hemoacutelisis y disfuncioacuten hepaacutetica
- LDH igual o mayor de 600 UIL
- TGO TGP o ambas mayores de 40 UIL
Clasificacioacuten de Tennessee (Sibai B)
- Plaquetopenia Menor de 100000mm3
- Hemoacutelisis y disfuncioacuten hepaacutetica
- LDH igual o mayor de 600 UIL
- TGP mayor de 70 UIL
- Formas Completas los tres elementos
- Formas Incompletas dos de los tres criterios
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Rubio
Lorente 2011)
Laboratorio Cliacutenico - Hematologiacutea Hemograma con diferencial frotis de sangre perifeacuterica
Coagulograma productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF)
- Hemoquiacutemica Glicemia creatinina urea bilirrubinas TGO TGP fosfatasa
alcalina LDH proteiacutenas totales y albuacutemina
- Otros Proteinuria de 24 horas determinacioacuten de magnesio seacuterico
- Gasometriacutea arterial e ionograma
Imaginologiacutea Rayos X de toacuterax
Ultrasonido abdominal y ginecoloacutegico
Tomografiacutea Computarizada (TC) si hay signos de focalizacioacuten neuroloacutegica o de
hipertensioacuten endocraneana
Otros - Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Zeeman 2006 Olarra 2011)
Objetivos 1) Prevenir las convulsiones
2) Controlar la hipertensioacuten
3) Interrupir la gestacioacuten
Tratamiento meacutedico medicamentoso En la preeclampsia grave y en la eclampsia
- Sulfato de Magnesio Faacutermaco de eleccioacuten (Aacutempulas de 1g 10 ) Dosis de 4 a 6
g en bolo al inicio diluidos en 100 mL de Solluciograven Salina 09 o Dextrosa 5 a
administra durante 30 minutos Se sigue con una infusioacuten continuacutea a razoacuten de 1g
por hora hasta completar 24 h (durante su uso deben vigilarse la diuresis los
reflejos y la frecuencia respiratoria) No hay unanimidad para su uso en la
preeclamsia leve
Tratamiento de la hipertensioacuten (Elliot 2001)
- Hidralazina (grado de recomendacioacuten A) Faacutermaco de eleccioacuten en la crisis
hipertensiva (Aacutempulas de 25 y 20 mg y tabletas de 50 mg) Dosis Por viacutea
intravenosa se administran 5-10 mg de inicio para mantener la TAD entre 90 y 100
mmHg pues descensos bruscos de la misma pueden reducir el flujo uacutetero-
placentario y provocar muerte fetal Esta dosis puede repetirse cada 15 a 20
minutos siempre en forma de bolos intermitentes aunque se puede administrar una
infusioacuten continua a razoacuten de 1-5 microgKgmin Por viacutea oral 25-50 mg cada 6-8 horas
hasta una dosis maacutexima es de 200 mg en 24 horas
- Labetalol (grado de recomendacioacuten A en la crisis hipertensiva) Presentacioacuten
bulbos de 100 mg Dosis Por viacutea intravenosa 10 mg al inicio seguidos de 20 mg a
los 10 minutos pudieacutendose continuar con dos dosis de 40 mg y hasta 80 mg de
no lograrse la respuesta esperada sin sobrepasar la dosis total de 220 mg por
episodio hipertensivo Se puede administrar en infusioacuten continua a razoacuten de 100
mg cada 6 horas Si no se logra el control de la TA se debe asociar otro faacutermaco
Por viacutea oral y como dosis de mantenimiento emplear 100 a 200 mg cada 6 u 8 h
- Nifedipina (Tabletas de 10 mg) Dosis inicial de 10-20 mg y dependiendo de la
respuesta se puede aumentar 10 mg cada 30 minutos Dosis de mantenimiento 10
a 20 mg cada 6 u 8 horas No debe utilizarse la viacutea sublingual y no debe asociarse
al Sulfato de Magnesio De ser necesario su empleo debe ser con precaucioacuten
- Nitroprusiato de sodio (Aacutempulas de 20 mg Dosis de 025 microgkgminuto por viacutea
intravenosa en infusioacuten aumentando 025 microgkgminuto cada 5 minutos hasta una
dosis maacutexima de 8-10 microgkgminuto Debe utilizarse en caso de refractariedad a los
otros faacutermacos o en caso de encefalopatiacutea hipertensiva por su conocida toxicidad
- Nitroglicerina (Aacutempulas de 5 y 25 mg) Dosis inicial de 5-10 microgkgminuto en
infusioacuten continua Aumentar la dosis cada 5 minutos hasta una dosis maacutexima de
100-200 microgkgminuto
- Metildopa (Tabletas 250 mg) No es de eleccioacuten para la preeclampsia grave ya que
no es un medicamento de accioacuten raacutepida Dosis no debe pasar de 2 g en 24 h
comenzando con 500 mg cada 6-8 h por viacutea oral
- Diureacuteticos (grado de recomendacioacuten B) Solo se indican en casos de edema
pulmonar Furosemida (Aumlmpulas de 20 y 50 mg) Dosis 05-2 mgkg pesodosis por
viacutea IV
Otros medicamentos - Fluidoterapia Se valoraraacute de acuerdo a vigilancia hemodinaacutemica llegando incluso
a monitoreo invasivo mediante la colocacioacuten de cateacuteter de flotacioacuten (Swan-Ganz)
tomando en consideracioacuten la complejidad de la administracioacuten de los fluidos La
calidad de los liacutequidos a infundir estaraacute en relacioacuten con las determinaciones de
electrolitos seriadas y estricto balance hidromineral
- Proteccioacuten gaacutestrica en el siguiente orden de prioridades
- Medicamentos que mejoran la defensa de la mucosa
- Sucralfato (Tabletas) o por sonda nasogaacutestrica el contenido del sobre de 1 g diluido
cada 6 horas
- Inhibidores de la bomba de protones
- Omeprazol (Bulbos 40 mg o caacutepsulas 20 mg) Dosis 20 mg por viacutea IV o por viacutea
oral una o dos veces al diacutea o
- Antagonistas de los receptores H2
- Ranitidina (Aacutempula 50 mg) Dosis 150 mg cada 12 horas por viacutea IV
Terapia operatoria ( Botella 1982 Oliva 1995)
- Interrupcioacuten de la gestacioacuten uacutenico tratamiento eficaz reconocido Se realizaraacute
dependiendo de la edad gestacional la madurez fetal y las pruebas de bienestar
fetal La presencia de CIUR define a la preeclampsia como grave
- Existen condiciones que impiden la conducta expectante en relacioacuten a la
interrupcioacuten de la gestacioacuten en la preeclampsia grave como son
- Eclampsia
- HELLP siacutendrome
- Edema agudo del pulmoacuten
- Transaminansas elevadas
- Hipertensioacuten grave sostenida
Tratamiento higieacutenicondashdieteacutetico - Vigilancia estricta meacutedica y de enfermeriacutea
- Medir signos vitales cada 1 hora o menos
- Diuresis horaria
- Balance hidromineral estricto
- Monitorizacioacuten cardiovascular continua
- Seguimiento de oxigenacioacuten por oximetriacutea de pulso o gasometriacutea
- Realizar fondo de ojo
- Indicar los exaacutemenes complementarios a su llegada a la UCI(Ver pruebas
diagnoacutesticas o confirmatorias)
En presencia de convulsiones (estado de eclampsia) a lo anterior se antildeade
Tratamiento de las convulsiones
- Sulfato de Magnesio Dosis de 6 a 7 g en bolo al inicio diluidos en 100 mL de
Solucioacuten Salina 09 administrados lentamente durante 20-30 minutos La dosis
de mantenimiento igual que la propuesta para la preeclampsia
- Diazepam (Aacutempulas 5 mg) Dosis 02 mgkg por viacutea IV
- Midazolan (Aacutempulas de 10 mg) Dosis 02 mgkg por viacutea IV
- Lorazepam (Aumlmpulas de 10mg) Dosis 01 mgkgh por viacutea IV
- Difenilhidantoniacutea soacutedica (Bulbo 250 mg) Dosis de 15 mgkg a pasar en 1 hora
Dosis mantenimiento 250 a 500 mg cada 6-8 horas o hasta alcanzar 17 mgKg peso
- Thiopental (Bulbo 50 mg) Dosis inicial 3- 5 mgkg por viacutea IV Dosis
mantenimiento 1 mgkgh en infusioacuten continua
Tratamiento higieacutenicondashdieteacutetico
bull Manejo de la viacutea aeacuterea mantenerla permeable y si es necesario proceder con
ventilacioacuten mecaacutenica (Ver criterios de intubacioacutenventilacioacuten en protocolo de
Ventilacioacuten Artificial)
bull Proteccioacuten de la paciente contra traumas derivados de caiacutedas mordeduras de la
lengua etc
Complicaciones (Botella 1982 Von Dadelszen 2009)
- Neuroloacutegicas Eclampsia hemorragia cerebral edema cerebral
- Cardiopulmonares Shock edema pulmonar derrame pleural derrame pericaacuterdico
- Renales Glomeruloendoteliosis necrosis cortical insuficiencia renal aguda
siacutendrome nefroacutetico
- Hematoloacutegicas volumen plasmaacutetico disminuido trombocitopenia hemoacutelisis
microangiopaacutetica coagulacioacuten intravascular diseminada
- Hepaacuteticas Hemorrragia subcapsular insuficiencia hepaacutetica aguda
- Oculares desprendimiento de retina
- Placentarias desprendimiento prematuro de placenta
Criterios para alta o traslado
Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital
materno de procedencia si cumple con los siguientes criterios
- Ventilacioacuten espontaacutenea
- Ninguna evidencia de disfuncioacuten de oacuterganos
- Control de la tensioacuten arterial
- Previa valoracioacuten y conocimiento de su obstetra de asistencia y comunicacioacuten al
PAMI Provincial
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
BIBLIOGRAFIacuteA Abroug F Boujdaria R Nouira S Abroug S Souissi M Najjar MF et-al Hellp syndrome
incidence and maternal-fetal outcome(1992) A prospective study Intensive
Care Med18274-7
Alvarez Li FC Zerquera Alvarez C (2009) Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento
de la preeclampsia ndash eclampsia Revista Electroacutenica de Ciencias Meacutedicas en
Cienfuegos Medisur 7(1) Supl
Botella Llusiaacute J(1982) Las gestosis o toxemias del embarazo En Patologiacutea
obsteacutetrica Barcelona Editorial Cientiacutefico-Meacutedica 198225-43
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para poder aplicarlo gt 95
Recursos materiales Disponibilidad de cateacuteteres para monitoreo invasivo de la hemodinamia gt 95
Disponibilidad material Gastable no reutilizable gt 95 Disponibilidad de equipo de Ecocardiografiacutea para monitoreo no invasivo de la hemodinamia gt 95
Recursos organizativos plantilla de recoleccioacuten de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar () con aplicacioacuten de la poliacutetica antimicrobiana seguacuten protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 de pacientes ingresadas seguacuten regionalizacioacuten del PAMI gt 90
Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes que desarrollaron trastornos de la coagulacioacuten lt 10
de pacientes preeclaacutempticas con sobrevida gt 95 pacientes preeclaacutempticas sin complicaciones asociadas a la hipertensioacuten gt 95
Cunningham F Gary Marshall D(1992) Review Article Current Concepts
Hypertension in pregnancy The New England Journal of Medicine 326 (14) pp
927-932
Demirkirian O Dikmen Y Utku T Urkmez S(2003) Critically ill obstetric patients in the
intensive care unit Int J Obstet Anesth 12266-70
Elliot WJ(2011) Hypertension emergencies Crit Care Clin 17435-51
Gratacoacutes E Cabero Ll(2000) Diagnoacutestico de preeclampsia y eclampsia Jano
58pp 61-3
Grupo Nacional de Ginecologiacutea y Obstetricia1995) Enfermedad hipertensiva durante el
embarazo En Manual de diagnoacutestico y tratamiento en Obstetricia y
Perinatologiacutea La Habana205-20pp
Olarra J Longarela AM Suaacuterez L Palacio FJ(2002)Critically ill obstetric patients
treated in an ICU Chest 1212077
Oliva Rodriacuteguez J(1995) Enfermedad hipertensiva del embarazo pre eclampsia e
hipertensioacuten croacutenica y embarazo Revisioacuten de temas Habana Hospital Docente
Ramoacuten Gonzaacutelez Coro
Roberts J Pearson G Cuttler J Lindheimer M (2003) Summary of the NHLBI working
group on research on hypertension during pregnancy Hypertension 41437-445
Rodrigo Cifuentes B (199) Hipertensioacuten arterial y embarazo en Obstetricia de alto
riesgo Colombia 4ta Edicioacuten Cap 24525-565
Rubio Lorente AM Gonzaacutelez Loacutepez AB Gonzaacutelez Mirasol E Gonzaacutelez de Merlo G
(201)1 Morbimortalidad materna y fetal en pacientes con preeclampsia grave
Prog Obstet Ginecol 544-8
Saacutenchez Padroacuten A Saacutenchez Valdivia A Bello Vega M Ernesto Somoza M (2004)
Enfermedad hipertensiva del embarazo Rev Cub Med Int Emerg3(1)62-96
Sibai BM (2002) Obstetrics-Normal problem pregnancies 4th ed
PhiladelphiaChurchill-Livingstone
Von Dadelszen P Menzies J Payne B Magee L (2009) Predicting adverse outcomes
in women with severe pre-eclampsia Semin Perinatol 33152-7
Zeeman GG(2006) Obstetric critical care A blueprint for improved outcomes Crit Care
Med 34(suppl)208-14
ANEXOS Tabla resumen de tratamiento de la preeclampsia
TRASPLANTE RENAL POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dra Mercedes Herrera Vilches Especialista de II Grado en Nefrologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de Servicio de Nefsrologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Gerardo Borroto Diacuteaz Especialista de II Grado en Nefrologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Bertha Gonzaacutelez Muntildeoz Especialista de I Grado en Nefrologiacutea Instructor del Servicio de Trasplantes de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN El trasplante renal con eacutexito es en la actualidad y desde hace antildeos la terapia de
eleccioacuten para la mayoriacutea de las causas de insuficiencia renal en la que estaacute indicado
(Martiacuten de Francisco AL 2005) Mejora la calidad de vida al prescindir de la
dependencia de la diaacutelisis y de las dietas rigurosas aumenta la supervivencia de los
pacientes y es el tratamiento maacutes econoacutemico cuando se compara con la diaacutelisis Es un
procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de rintildeones
en relacioacuten con la demanda creciente de pacientes que lo precisan Existen dos
modalidades el donante cadaveacuterico y el donante vivo emparentado La opcioacuten del
trasplante donante vivo es una excelente alternativa pues permite una cirugiacutea reglada
puede llevarse a teacutermino en situacioacuten de prediaacutelisis y preferentemente estaacute indicada en
gente joven donde los resultados son maacutes beneficiosos (Magee C Pascual M 2004)
PROCESOS ASISTENCIALES INICIALES Manejo a su llegada a la UCI La entrada al aacuterea de Ingreso del trasplante se haraacute con bata gorro mascarilla y botas
Se mantendraacute aislado durante su estancia en la unidad Seraacute responsabilidad su
atencioacuten de forma conjunta por eacutel medico intensivista y el nefroacutelogo de trasplante
cumplimentaacutendose el protocolo terapeacuteutico que se detalla (Borroto2002)
El paciente llega del quiroacutefano con
- Cateacuteter arterial
- Tubo orotraqueal
- Sonda nasogaacutestrica
- Sonda urinaria
- Drenaje en el sitio quiruacutergico
- Cateacuteter venoso central
Monitorizacioacuten de signos vitales y paraacutemetros hemodinaacutemicos - TA debe mantener una PAM mayorigual que 90 mmHg
- Presioacuten Venosa Central (PVC) debe encontrase entre 11 y 14 cm de H2O
- Frecuencia Cardiaca dentro de los paraacutemetros normales
- Frecuencia Respiratoria dentro de paraacutemetros normales
- Temperatura
- Saturacioacuten Arterial de O2 mayor de 95
- Relacioacuten PaO2FiO2 mayor de 250
- Diuresis horaria
- Deacutebito por drenajes cada 1 hora durante primeras 24 h
El intervalo del control de constantes y drenajes se adecuaraacute a las necesidades
y circunstancias del paciente
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS A su llegada - Hematocrito
- Coagulograma
- Gasometriacutea arterial
- Ionograma
- Glucemia
- Azoados
Evolutivos - Cada 6 horas Ionograma gasometriacutea arterial y glucemia
- Diarios Hematocrito Leucograma con diferencial conteo de plaquetas creatinina
urea perfil hepaacutetico
- A las 24 h de realizado el trasplante Ultrasonido Doppler del injerto
El intervalo de realizacioacuten de complementarios asiacute como la realizacioacuten de otros
exaacutemenes se adecuaran a la evolucioacuten del paciente
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Monitorizacioacuten de la funcioacuten del injerto
- Control del volumen de diuresis el cual debe seguirse horario y permite el
reemplazo de volumen a traveacutes del siguiente esquema
Hidratacioacuten seguacuten diuresis
bull Si diuresis menor de 50 mLhora
Dextrosa 5 a 7 gotasmin a mantener vena
bull Si diuresis entre 50 y 200 mLhora reponer
- Igual cantidad a razoacuten de frac12 de dextrosa 5 + frac12 solucioacuten salina 09
bull Si diuresis mayor de 200 mLhora reponer
Las 45 partes a razoacuten de frac12 de dextrosa 5 + frac12 de solucioacuten salina 09
bull Antildeadir 1 aacutempula de gluconato de potasio (polisal) por cada 1000 mL de solucioacuten
administrada si el paciente orina
bull Si el gasto urinario se mantiene menor a 50 mlh con un volumen intravascular
adecuado estaacute indicado el uso de Furosemida 100 mg cada 6 h por viacutea IV
- Control del drenaje perirrenal El deacutebito desproporcionado de un liacutequido seroso
obligaraacute a descartar una fiacutestula urinaria o un linfocele El deacutebito hemaacutetico obligaraacute a
descartar una hemorragia
Evaluacioacuten de la deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten Mecaacutenica Artificial De recibirse el paciente ventilado
- Se procederaacute a evaluar deshabituacioacuten precoz (en primeras 12 h) de cumplir con los
criterios para ello (Ver protocolo de deshabituacioacuten ventilatoria del servicio UCI-5)
De recibirse extubado
- Se programaran medidas de fisioterapia respiratoria
Tratamiento inmunosupresor Los diversos faacutermacos o agentes se agrupan a grandes rasgos en cinco grupos
- Corticoesteroides
- Inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimus
- Inhibidores de la siacutentesis de nucleoacutetidos Micofenolato Mofetil (MMF) Micofenolato
soacutedico con cubierta enteacuterica (EC-MFA) y Azatioprina
- Inhibidores del m-TOR o de la sentildeal de proliferacioacuten Siroacutelimus o Everoacutelimus
- Anticuerpos antilinfocitarios policlonales (ATG) o monoclonales anti CD3 (OKT3) o
anti receptor de IL-2 (Basiliximab Daclizumab)
En nuestro medio usamos los esteroides los inhibidores de la siacutentesis de calcineurina
los inhibidores de la siacutentesis de nucleoacutetidos y los anticuerpos policlonales en diferentes
combinaciones aplicadas de manera individualizada para cada paciente ( ver protocolo
de Grupo de trasplante)
Profilaxis antimicrobiana
bull Ceftriaxona 1 g por diacutea
bull Sulfaprim (480 mg) 1 amp por viacutea IV diario
bull Metronidazol 500 mg por via IV cada 8 h
bull Nistatina en suspensioacuten 30 mL por viacutea oral cada 6 h
bull Profilaxis con antivirales en este caso ganciclovir se realizara en los pacientes
que reciban el esquema de inmunosupresioacuten cuaacutedruple secuencial
Proteccioacuten gaacutestrica Omeprazol (Bulbo 40 mg) Dosis 20 mg por viacutea IV cada 12 h Nutricioacuten Se usa la viacutea enteral una vez restablecido el traacutensito intestinal A las 12 h se inicia la
ingesta de liacutequidos posteriormente se instaura de forma progresiva una dieta liacutequida-
blanda seguacuten tolerancia y en condiciones de maacutexima esterilidad En general en la
mayor parte de los pacientes la dieta es hiponatremica y con control inicial de la
ingestioacuten de proteiacutenas y alimentos que contengan potasio sobre todo en los pacientes
con retardo en la funcioacuten del injerto
Complicaciones Disfuncioacuten precoz del injerto (Borroto Diacutea Guerrero Diacuteaz 2002)
En el postoperatorio inmediato se denomina
Funcioacuten renal retardada Causas fundamentales
- Necrosis tubular aguda
- Reaccioacuten inmunoloacutegica de rechazo agudo acelerado
- Rechazo hiperagudo
- Obstruccioacuten del tractus urinario
- Oclusiones vasculares del injerto
- Hipovolemia
- Toxicidad por drogas (ciclosporina A)
Procederes para el diagnoacutestico y tratamiento de estas entidades seraacute Ausencia de diuresis inmediata
- Verificar permeabilidad de la sonda vesical
- Comprobar estado de la volemia
Siacute deacuteficit de la misma (PVC lt 8 cm H2O PAM lt 60 mm Hg PAS lt 80 mm Hg y
signos cliacutenicos de hipovolemia) administrar solucioacuten salina 09 hasta lograr los
paraacutemetros deseados
bull Si ambas condicionales son satisfactorias pensar en
- Necrosis tubular aguda postrasplante se define como la necesidad de diaacutelisis
en la primera semana postrasplante debido a un estado de oliguriaanuria con
persistencia de la insuficiencia renal Si bien es una complicacioacuten relativamente
frecuente en el trasplante renal de donante cadaacutever es muy excepcional en TR
de donante vivo
Factores de riesgo
bull Tiempo de isquemia friacutea prolongado (mayor de 24 h)
bull Tiempo de isquemia caliente secundaria prolongado (gt 60 minutos)
bull Deplecioacuten de volumen (PVC menor de 8 cm de agua)
bull Edad avanzada del receptor (mayor de 60 antildeos)
bull Edad avanzada del donante (mayor de 60 antildeos)
bull Sangrado yo inestabilidad del receptor durante el acto operatorio
bull Dificultades en la percusioacuten del oacutergano al desclampaje
- Complicaciones vasculares (ver complicaciones quiruacutergicas)
bull Oclusiones arteriales o venosas se descartan con la realizacioacuten del ultrasonido
Doppler
- Complicaciones uroloacutegicas (ver complicaciones quiruacutergicas)
bull A descartar con la realizacioacuten del ultrasonido Doppler
(Ambas condicionales a valorar y resolver con el equipo quiruacutergico formado por
cirujanos y uroacutelogos)
- Reaccioacuten inmunoloacutegica de rechazo
El rechazo es la principal complicacioacuten tras el trasplante renal Se puede clasificar
en
bull Hiperagudo ocurre en las 48 h tras la vascularizacioacuten del injerto y obliga a
su extirpacioacuten Con la prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la
incidencia ha disminuido hasta ser de 01-1
bull Rechazo agudo acelerado es muy parecido al hiperagudo pero aparece en la
1ordf semana postrasplante obligando igualmente a realizar la trasplantectomiacutea Una vez descartadas las complicaciones anteriores si se sospecha se realizaraacute una
biopsia renal debe sospecharse en receptores hiperinmunizados (maacutes de 50 de
sensibilidad en el momento del trasplante) o retrasplantados en cuyos casos como
prevencioacuten deben cumplimentarte los protocolos de inmunosupresioacuten establecidos (Ver
protocolo de trasplante renal)
Sospechar en presencia de - Fiebre
- Dolor y aumento de tamantildeo del oacutergano trasplantado
- Caiacuteda de la diuresis
- Ascenso o estabilizacioacuten de las cifras de creatinina
Complicaciones quiruacutergicas (Kamali K 2003)
minus Sepsis de la herida quiruacutergica valoracioacuten a cargo del equipo quiruacutergico
minus Trombosis arterial o venosa
1 Ausencia de diuresis
2 Hematuria (venosa)
3 Ausencia de pulsos en el miembro homolateral al trasplante (arterial)
4 Edema del miembro homolateral al trasplante (venosa)
5 Ultrasonido doppler con ausencia de vascularizacioacuten (perfusioacuten) del rintildeoacuten
trasplantado
Profilaxis 1 Se basa en una adecuada teacutecnica quiruacutergica y por lo tanto a desencadenar por el
equipo quiruacutergico
Conducta Valoracioacuten por el equipo quiruacutergico y trasplantectomia
bull Fiacutestula urinaria ( Singer J 2005) Salida de orina a traveacutes de la herida quiruacutergica
yo los drenajes o presencia de coleccioacuten en los ultrasonidos de seguimiento o
disfuncioacuten del injerto
Diagnoacutestico Anaacutelisis bioquiacutemico del liacutequido drenado (dosificacioacuten de creatinina en valores
superiores a los plasmaacuteticos no uacutetil en situacioacuten de NTA)
Conducta Valoracioacuten por el equipo uroloacutegico para diagnoacutestico topograacutefico y tratamiento
Complicaciones cardiovasculares (Marceacuten R2005)
2 Hipertensioacuten arterial se tratara si la PAM supera los 110 mmhg El tratamiento
hipotensor se individualizaraacute en funcioacuten de las necesidades del paciente de
eleccioacuten uno de los siguientes y si es necesario combinacioacuten de ellos
bull Antagonistas del calcio (amlodipino nifedipina)
bull Diureacuteticos
bull Betabloqueantes
bull Alfa-bloqueantes
En el posoperatorio inicial se intentaraacute evitar los IECA y los ARAII por el riesgo de
disfuncioacuten rena y del diltiazem y verapamil por la interaccioacuten con la
ciclosporinatacrolimus
Otras complicaciones
A valorar por los meacutedicos de asistencia
Complicaciones metaboacutelicas 3 Hiperglucemia Complicacioacuten muy frecuente en posoperatorio inmediato que
obedece a muacuteltiples causas siendo las maacutes frecuentes
bull Uso de esteroides y anticalcineuriniacutecos
bull Estress metaboacutelico
Se trata cuando la glucemia asciende por encima de 10 mmolL con insulina en forma
de bolos a dosis convencionales y en casos de mala respuesta se puede usar en
infusioacuten continua a dosis habituales Se realizara seguimiento estricto del
comportamiento de los niveles de glucemia
Criterio de traslado
El alta del paciente se valora a las 48 h de evolucioacuten en decisioacuten conjunta con el grupo
de trasplante
EVALUACION DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA al momento de su aplicacioacuten gt95
Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt95 de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt95
Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla de recogida de datos por paciente atendido 100 Planillas ingresadas en la Base de datos electroacutenicas 100
Indicadores de proceso Estaacutendar () Pacientes con TxR con correccioacuten hidroelectroliacutetica seguacuten PA 100 Pacientes con TxR con Inmunosupresioacuten seguacuten el protocolo 100 Pacientes de con TxR con antibioticorapia seguacuten el protocolo 100
Indicadores de resultado Estaacutendar () Pacientes con TxR con estadiacutea en la UCI seguacuten el PA (le 48 h) gt95
con TxR que fallecieron en el posoperatorio en la UCI le 10
BIBLIOGRAFIA Boom H Mallat MJ Paul LC (2000) Delayed graft function influences renal function but
not survival Kidney Int58859-66pp
Borroto DiacuteazG Guerrero Diacuteaz C (2002) Frecuencia y factores de riesgo de la necrosis
tubular aguda en el postrasplante renal inmediato Rev cubana
med v41 n6 nov-dic
Kamali K Zargar MA Zargar H (2003) Early common surgical complications in 1500
kidney transplantations Transplant Proc352655-6pp
Karam G Maillet F Parant S Soulillou JP Giral-Classe M(2004) Ureteral necrosis
after kidney transplantation Risk factors and impact on graft and patient survival
Transplantation78725-9pp
Leichtman AB (2000) Pathogenesis and pathology of early kidney all graft dysfunction
Am J Kidney Dis42168-9pp
Magee C Pascual M (2004) Update in renal transplantation Arch Intern Med
1641373-74pp
Marceacuten R (2005) Complicaciones cardiovasculares en el paciente con trasplante renal
En Arias M Campistol JM Morales JM editores Manual de trasplante renal 1
ed Madrid Grupo 2 Comunicacioacuten Meacutedica 221-237
Martiacuten de Francisco AL (2005) Insuficiencia renal croacutenica alternativas terapeacuteuticas
En Arias M Campistol JM Morales JM editores Manual de trasplante renal 1
ed Madrid Grupo 2 Comunicacioacuten Meacutedica P 11-2pp
Morales JM Andreacutes A (2005) Necrosis tubular aguda y rechazo agudo En Arias M
Campistol JM Morales JM editores Manual de trasplante renal 1 ed Madrid
Grupo 2 Comunicacioacuten Meacutedica 143-166pp
Ojo A (2006) Cardiovascular complications after renal transplantation and their
prevention Transplantation 82603-605pp
Singer J Gritsch A Rosenthal JT (2005) The transplant operation and its surgical
complications En Danovitch GM editor Handbook of kidney transplantation 4
ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 193-211pp
Womer KL Meier-Kriesche H-U Kaplan B (2005) Graft and patient survival En Weir
MR editor Medical management of kidney transplantation 1 ed Philadelphia
Lippincott Williams and Wilkins 1-17
TRASPLANTE ORTOTOacutePICO HEPAacuteTICO POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI
EXPERTOS DE VALIDIOacuteN INTERNA (Autores)
Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Fernando Gonzaacutelez Castillo Especialista de I Grado en Medicina Interna Instructor del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Joseacute A Copo Cuza Especialista de II Grado en Cirugiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales dell Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Anselmo Abdo Cuza Especialista de II Grado de Medicina Intensiva Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Centro de Investigaciones Meacutedico-Quiruacutergicas (CIMEQ) La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten actual para un gran nuacutemero de
enfermedades hepaacuteticas agudas y croacutenicas es un procedimiento muy dinaacutemico y en
palabras de TE Starzl un ldquoproducto inacabadordquo Sigue siendo un reto meacutedico
formidable pero los avances en las teacutecnicas quiruacutergicas y anesteacutesicas en
inmunosupresioacuten cuidados intensivos infecciones asiacute como una estrecha colaboracioacuten
y una perfecta organizacioacuten de todos los profesionales que integran el equipo de
trasplante hacen que los resultados hoy diacutea sean oacuteptimos (Hospital Regional
Universitario Carlos Haya 2001)
Este protocolo es una guiacutea de referencia para todos los integrantes del equipo de
trasplante donde se indican las pautas de diagnostico y tratamiento aceptadas o
utilizadas en nuestro centro para el cuidado de los pacientes trasplantados de hiacutegado
CRITERIOS QUE PAUTAN LA ATENCIOacuteN La evolucioacuten inicial del trasplantado estaacute marcada por 3 hechos fundamentales
1 Estado preoperatoio del receptor - Clasificacioacuten de Child Pugh
- Estado nutricional
- Funcioacuten renal
- Funcioacuten pulmonar
2 Complejidad de la Cirugiacutea
- Tiempo quiruacutergico prolongado
- Sangrado y requerimientos transfusionales
- Siacutendrome de reperfusioacuten
- Necesidad de drogas vasoactivas
3 Calidad del oacutergano y funcioacuten inicial del injerto
- Donante de edad avanzada
- Uso de drogas vasoactivas en el donante
- Hipernatremia severa (Na mayor a 155 en el donante)
- Hospitalizacioacuten prolongada del donante
- Tiempos de isquemia prolongados
Estos tres factores seraacuten los que determinen el curso posoperatorio inmediato y en
definitiva la supervivencia a corto y medio plazo (Lapointe amp Goldstein 2008)
PROCESOS DE ATENCIOacuteN Conducta a su llegada a la UCI - Entrada al Aacuterea de Ingreso del trasplantado con bata gorro mascarilla y botas
- El paciente llega del quiroacutefano con
bull Cateacuteter arterial
bull Cateacuteter de Swan-Ganz
bull Tubo orotraqueal
bull Sonda nasosgaacutestrica
bull Sonda urinaria
bull Diferentes drenajes en abdomen (2 subfreacutenicos y 1 subhepaacutetico) Puede traer un
drenaje Kehr
bull Uno o maacutes cateacuteteres venosos centrales
bull Uno o maacutes cateacuteteres venosos perifeacutericos
- Se monitorizaraacute
bull Tensioacuten Arterial por meacutetodo no invasivo
bull Presioacuten capilar pulmonar presioacuten venosa central y SvO2 a traveacutes del cateter de
Swan-Ganz
bull Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria
bull Temperatura
bull Saturacioacuten Arterial de O2
bull Diuresis y deacutebito por drenajes cada 1 hora durante primeras 24 horas
El intervalo de control de constantes y drenajes se adecuaraacute a las necesidades y
circunstancias del paciente
- Controles del Laboratorio Cliacutenico
A su llegada
bull Hemograma completo
bull Coagulograma
bull Conteo de plaquetas
bull Glucemia
bull Creatinina
bull Ionograma
bull Gasometriacutea
Los estudios evolutivos en las primeras 24 h se adecuaran a los hallazgos iniciales
y las correcciones que sean necesarios hacer
A las 24 horas
bull Hemograma completo
bull Estudio de coagulacioacuten
bull Dosificar factores de coagulacioacuten a 48 h de evolucioacuten y si no existe aporte previo
de plasma fresco
bull Bioquiacutemica sanguiacutenea que incluya perfil hepaacutetico y estudio de la funcioacuten renal
Las circunstancias cliacutenicas del paciente definen los Controles Analiacuteticos evolutivos
- Otros controles
bull Control microbioloacutegico y seroloacutegico si existe sospecha cliacutenica de infeccioacuten y no
mediante cultivos de vigilancia protocolizados
bull Estudios radioloacutegicos Radiologiacutea de Toacuterax a su llegada y posextubacioacuten
posteriormente se solicitan orientados por la cliacutenica
Objetivos del seguimiento en la UCI Control hemodinaacutemico - Mantener la TAM por encima de 60 mm Hg
- La Presioacuten Capilar Pulmonar (PCP) se mantiene entre 8 y 10 mm Hg evitando
tanto la hipovolemia (riesgo Insuficiencia Renal ) como la hipervolemia (riesgo de
eacutextasis en zona del injerto)
- Presioacuten venosa central debe mantenerse por debajo de 10 mm Hg
La gran mayoriacutea de los pacientes trasplantados son cirroacuteticos y su situacioacuten
hiperdinaacutemica se mantiene durante el postoperatorio
Habitualmente expresan un patroacuten de hipovolemia el aporte de soluciones parenterales
se adecuaran a los paraacutemetros hemodinaacutemicos y el comportamiento cliacutenico y la
decisioacuten de los liacutequidos a aportar se adecuaran a las condiciones del paciente con
balances fraccionados programados
Control respiratorio - Mantener una normal oferta de O2 a los tejidos
- Intentar alcanzar una relacioacuten PaO2FiO2 superior a 250 con la menor FiO2 y PEEP
posible
- Evaluar retirada precoz de la Ventilacioacuten Mecaacutenica
- El meacutetodo de retirada de la ventilacioacuten se ajusta al protocolo de la sala
- Tras la extubacion se colocaraacute Ventimask o Gafas Nasales SaO2 gt 94
- Ante toda taquipnea descartaremos hipoxia dolor acidosis metaboacutelica infeccioacuten
ansiedad y encefalopatiacutea
Control de la hemostasia - Durante las primeras 48 horas postransplante es frecuente el sangrado por deacuteficit en
la siacutentesis de factores o por hiperconsumo (sangrado posquiruacutergico elevado)
Ante toda hemorragia activa tras corregir coagulacioacuten no olvidar causas quiruacutergicas
- El aporte de hemoderivados estaacute indicado en las siguientes situaciones
bull Hb lt 85 gL
bull Trombopenia lt 20000mL
bull Tiempo de Protrombina por encima de 20 segundos
La situacioacuten cliacutenica es el mejor control para tomar decisiones en el aporte de
hemoderivados
Control del funcionamiento del injerto El funcionamiento del oacutergano trasplantado se valora mediante
- Monitorizacioacuten de la salida de bilis por el tubo de Kehr (cantidad y calidad)
- Controles bioquiacutemicos y de la coagulacioacuten
- Estado mental y otros signos de insuficiencia hepaacutetica
- Correccioacuten de la acidosis
- Metabolismo de la glucosa
Control de la infeccioacuten
bull Asepsia en el manejo del paciente
bull Gorro mascarilla bata botas y guantes para todo el personal en el Aacuterea de
Aislamiento
bull Extremos cuidados en el manejo de las viacuteas venosas y de la herida quiruacutergica
bull La retirada precoz del tubo orotraqueal disminuye incidencia de Neumoniacutea
Nosocomial
bull Prevenir las atelectasias disminuye las infecciones del aacuterbol bronquial
bull Retirar precozmente los drenajes sondas y cateacuteteres una vez que el paciente
no los requiera
bull Profilaxis antibioacutetica q uiruacutergica
- Se mantiene 48 h en pacientes no complicados y 5 diacuteas en el Trasplante de Alto
Riesgo
- Utilizar Amoxicilina-Sulbactam viacutea parenteral (ver protocolo del Servicio de
Trasplante)
COMPLICACIONES Las complicaciones en el posoperatorio inmediato se dividen en extrahepaacuteticas y
relacionadas con el aloinjerto A su vez pueden ser meacutedicas o quiruacutergicas (Mongea
2002)
Complicaciones de tipo extrahepaacuteticas
Complicaciones gastrointestinales - Sangrado digestivo La incidencia del sangrado gastrointestinal oscila entre 7 y 15
El diagnoacutestico de eleccioacuten y en muchas ocasiones el tratamiento es endoscoacutepico
Hacemos profilaxis del sangrado gastroduodenal con Omeprazol y Sucralfato a
dosis convencionales
- Sangrado intra abdominal Es la causa maacutes frecuente de reintervencioacuten No
siempre hay evidencia de salida de sangre por los drenajes El abdomen puede
retener grandes cantidades de sangre En general ante toda caiacuteda inexplicable de
hematocrito en el posoperatorio inmediato hemos de descartar sangrado
intraabdominal y valorar una posible reintervencioacuten Maacutes que el volumen de
sangrado va a ser la sospecha cliacutenica la que ponga en marcha las medidas
diagnoacutesticas y terapeacuteuticas La actuacioacuten ha de ser precoz para evitar el shock dado
que el hiacutegado trasplantado tolera muy mal la hipoxia - Pancreatitis aguda postoperatoria Es infrecuente aunque muy grave de
producirse suele estar en relacioacuten con endoscopias terapeacuteuticas o bien con
manipulacioacuten quiruacutergica intraoperatoria prolongada Debe sospecharse en todo
paciente con iacuteleo perpetuado en el posoperatorio y evolucioacuten toacuterpida
Complicaciones metaboacutelicas - Hiperglucemia es la complicacioacuten maacutes comuacuten en nuestros pacientes Es
favorecida por el estreacutes y el tratamiento esteroideo Usar Insulina en forma de bolos
a 01 udkgdosis
- Hipoglucemia es rara y hemos de vigilar su presencia como signo de fallo hepaacutetico
- Hipernatremia habitualmente presente muchas veces en relacioacuten a aporte
exoacutegeno (aporte de Na+ con las transfusiones de plasma crioprecipitados etc) Ser
cuidadosos en la correccioacuten del Na+ por el peligro de cambios de la osmolaridad
bruscos con el consiguiente dantildeo a nivel cerebral
- Hipocalcemia el Calcio ioacutenico suele estar descendido por efecto del Citrato de
los Hemoderivados
Complicaciones respiratorias
Existen factores preoperatorios favorecedores del desarrollo de este tipo de
complicaciones de hecho la enfermedad hepaacutetica en fase terminal puede asociarse a
disfuncioacuten pulmonar por siacutendrome hepatopulmonar o por afectacioacuten ventilatoria de tipo
restrictivo Se asocian a una elevada morbilidad y mortalidad postoperatoria (Sussman
2011)
- Atelectasias es favorecida por factores relacionados con una mecaacutenica ventilatoria
inadecuada principalmente la extubacioacuten prematura del enfermo tambieacuten influye el
dolor la retencioacuten de secreciones mucosas o la disminucioacuten del nivel de conciencia
El diagnoacutestico de sospecha es cliacutenico siendo la confirmacioacuten radioloacutegica Se
recomienda realizar una adecuada profilaxis mediante fisioterapia respiratoria
intensa y tratamiento adecuado del dolor en pacientes intubados se ha
recomendado el empleo de PEEP a un nivel bajo (2-5 cmH2O) para evitar efectos
deleteacutereos en la perfusioacuten del injerto En el paciente extubado se emplea de
ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva y en casos refractarios se recurriraacute a la intubacioacuten
endotraqueal y ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente y se realizaraacute
broncospia que permitiraacute evaluar de forma directa la luz del aacuterbol traqueobronquial y
la aspiracioacuten de secreciones bronquiales esta medida es bastante eficaz en
pacientes intubados
- Derrame pleural es la alteracioacuten pulmonar maacutes frecuente Suele ser derecho lo
cual puede explicarse debido a una lesioacuten o irritacioacuten del hemidiafragma homolateral
por su retraccioacuten durante la cirugiacutea El diagnoacutestico se basa en la sospecha cliacutenica
siendo confirmado por la radiologiacutea toraacutecica El tratamiento depende de la cuantiacutea
del derrame de su repercusioacuten ventilatoria y del estado cliacutenico del paciente no
suelen causar compromiso respiratorio y tienden a resolverse espontaacuteneamente
durante el primer mes tras la cirugiacutea En el caso de producir afectacioacuten moderada
del intercambio gaseoso se inicia tratamiento conservador basado sobre todo en
forzar la diuresis Si el derrame no se resuelve adecuadamente y restringe de forma
grave la funcioacuten ventilatoria del paciente se procede a su drenaje mediante la
colocacioacuten de un tubo toraacutecico
- Edema pulmonar su desarrollo suele relacionarse con sobrecarga de volumen
durante el periacuteodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato yo con la existencia de
disfuncioacuten cardiacuteaca El diagnoacutestico es cliacutenico y radioloacutegico siendo de gran ayuda los
datos obtenidos mediante el cateacuteter de arteria pulmonar El tratamiento difiere seguacuten
la causa que haya ocasionado el cuadro en general estaacute dirigido a forzar la
eliminacioacuten renal de liacutequidos mediante diureacuteticos sobre todo si existe evidencia de
sobrecarga previa de volumen y en caso de alteracioacuten de la contractilidad
miocaacuterdica pueden ser de ayuda los agentes inotroacutepicos en nuestro medio
dobutamina Es uacutetil el empleo de PEEP o la ventilacioacuten con CPAP seguacuten el paciente
esteacute intubado o no respectivamente dichas medidas tratan de evitar la progresioacuten
del edema y mejorar el intercambio gaseoso por el aumento de la presioacuten
espiratoria en la viacutea aeacuterea distal y por la mejoriacutea de la capacidad residual funcional
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto es una complicacioacuten poco frecuente
si bien su incidencia oscila entre 5 y 17 El factor precipitante suele ser la sepsis
aunque tambieacuten se han implicado otros como la infusioacuten masiva de fluidos falla
hepaacutetico ente otros su tratamiento consiste en corregir las causas y ventilacioacuten
mecaacutenica pulmonar controlada con estrategia protectora para el pulmoacuten con los
menores niveles de PEEP posibles
- Sepsis respiratoria es maacutes frecuentes en pacientes retrasplantados con
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada reintubaciones yo postoperatorio complicado
Complicaciones renales - Fracaso renal agudo El primer signo de disfuncioacuten renal es la oliguria ademaacutes de la
diuresis en la valoracioacuten cliacutenica de la funcioacuten renal se evaluacutea la urea y creatinina
plasmaacuteticas teniendo en cuenta la posible alteracioacuten de la ureageacutenesis en los
pacientes con disfuncioacuten hepaacutetica asiacute como el posible descenso de la creatinina
plasmaacutetica por malnutricioacuten y agotamiento muscular nos puede llevar a estimar
erroacuteneamente en exceso la funcioacuten renal de forma anaacuteloga la elevacioacuten importante
de la bilirrubina en plasma interfiere con la medicioacuten de la creatinina plasmaacutetica
pudiendo inicialmente enmascarar una disfuncioacuten renal
Es maacutes confiable usar un paraacutemetro directo para determinar la funcioacuten renal
constituyendo el de eleccioacuten el aclaramiento de creatinina El tratamiento debe ir
dirigido a solventar la causa primaria responsable del cuadro cliacutenico asiacute como
intentar conservar una funcioacuten renal adecuada con medidas conservadoras
mantener normovolemia evitar faacutermacos nefrotoacutexicos (Lau 2011)
Si estaacute oliguacuterico con valores de presioacuten capilar pulmonar y PVC dentro de los
paraacutemetros normales y estabilidad hemodinaacutemica comenzar con furosemida en
bolos o en perfusioacuten continuaLa hemodiaacutelisis convencional es el meacutetodo de
depuracioacuten a utilizar cuando cumple con los criterios para ello previa valoracioacuten por
nefrologiacutea
Complicaciones neuroloacutegicas Usualmente el paciente se despierta 6-12 h tras la cirugiacutea a medida que la funcioacuten del
injerto va aclarando las drogas anesteacutesicas La valoracioacuten del estado neuroloacutegico es
muy importante ya que por un lado es un excelente indicador de la funcioacuten hepaacutetica y
por otro son muy frecuentes las complicaciones
- Alteracioacuten del estado de consciencia la encefalopatiacutea es la complicacioacuten
neuroloacutegica maacutes frecuente tras el THO Cliacutenicamente oscila desde cambios sutiles en
las funciones mentales superiores (confusioacuten leve alteracioacuten de la atencioacuten o la
memoria) hasta afectacioacuten cerebral difusa llegando al coma
En cualquier paciente que no despierta una vez finalizada la cirugiacutea y el tiempo
estimado de accioacuten de los faacutermacos usados por el anestesioacutelogo descartar
bull Lesioacuten cerebral isqueacutemica
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica
bull Falla renal
Si tras despertar el deterioro es progresivo
bull Excluiremos mielinolisis central pontina
bull Rechazo del injerto
bull Hemorragia intracraneal
bull Toxicidad de inmunosupresores
bull Sepsis
No obstante la causa de la encefalopatiacutea suele ser multifactorial
- Convulsiones es la segunda complicacioacuten en frecuencia del sistema nervioso
central Pueden deberse a - Alteraciones electroliacuteticas
- Inmunosupresores (CsA y FK506 OKT3)
- Lesiones orgaacutenicas cerebrales
La causa maacutes usual es la administracioacuten de medicacioacuten inmunosupresora
(ciclosporina A FK506 0KT3) Es importante conocer la etiologiacutea para un adecuado
tratamiento Son frecuentes en relacioacuten con la administracioacuten de ciclosporina sobre
todo si existe hipomagnesemia aunque inusual se descartaraacute siempre una lesioacuten
de tipo estructural En su mayoriacutea son episodios aislados y autolimitados no
obstante si persisten varios minutos se pueden usar benzodiacepinas no existiendo
anticonvulsivante de eleccioacuten En pacientes con riesgo de recidiva se inicia
tratamiento con fenitoiacutena o fenobarbital aunque al ser inductores enzimaacuteticos
pueden disminuir los niveles de ciclosporina
Deben evaluarse con TAC craneal y EEG
- Enfermedad cerebrovascular Pueden ser a su vez de tipo isqueacutemico o
hemorraacutegico
Todo cuadro de descenso del nivel de conciencia con focalidad obligan a TAC urgente
- Agitacioacuten psicomotriz y psicosis aguda Muchos pacientes lo desarrollan
favorecidos por el ambiente y mala preparacioacuten psicoloacutegica
- Mielinolisis Pontina puede ser tanto central como extrapontina esta uacuteltima
caracteriacutestica de la neurotoxicidad por ciclosporina A en ocasiones se subestima al
manifestarse en el seno de otras complicaciones como sepsis o rechazo siendo con
frecuencia un hallazgo postmortem La etiologiacutea es incierta aunque lo maacutes frecuente
es su asociacioacuten a correccioacuten raacutepida de una hiponatremia prolongada siendo los
enfermos hepaacuteticos cirroacuteticos susceptibles al ser habitual en ellos la hiponatremia
dilucional eacutesta puede revertirse de forma abrupta por cambios en la natremia
peroperatorios administracioacuten de productos hemaacuteticos y bicarbonato soacutedico durante
la cirugiacutea disfuncioacuten renal Sin embargo este siacutendrome tambieacuten se describioacute en
ausencia de cambios en la natremia implicaacutendose a las variaciones en la
osmolaridad plasmaacutetica como etiologiacutea
El diagnoacutestico de sospecha se basa en la cliacutenica si bien eacutesta es muy variable
desde cuadriplejia el tiacutepico y poco frecuente siacutendrome de cautiverio hasta
alteraciones del habla ante la duda estaacute indicada la praacutectica de una resonancia
magneacutetica
bull Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central La presencia de fiebre y cambios
neuroloacutegicos obligan a descartarla
Complicaciones cardiovasculares
bull Disfuncioacuten ventricular en el posoperatorio precoz este tipo de alteraciones
suelen relacionarse con patologiacutea cardioloacutegica preoperatoria del receptor el
fracaso cardiacuteaco postoperatorio es poco frecuente Es importante un estudio
cardiacuteaco preoperatorio oacuteptimo de estos pacientes para descartar anomaliacuteas en la
funcioacuten cardioloacutegica Tanto la hemorragia postquiruacutergica como el fallo primario
del injerto pueden ocasionar inestabilidad hemodinaacutemica con repercusioacuten
cardiovascular
bull Hipertensioacuten arterial es muy frecuente pudiendo estar en relacioacuten con dolor
hipoventilacioacuten fracaso renal toxicidad farmacoloacutegica se trata con las drogas
convencionales
bull Arritmias la maacutes comuacuten en el posoperatorio precoz es la bradicardia sinusal
aunque rara vez es sintomaacutetica
Complicaciones relacionadas con el injerto - Disfuncioacuten primaria se define como la falla hepaacutetica en el periodo postoperatorio
inmediato sin una causa demostrable (LapointeampGoldstein 2008) La presencia de
encefalopatiacutea hipoglucemia ausencia en la produccioacuten de bilis patroacuten bioquiacutemico
de citolisis alteracioacuten en los factores de coagulacioacuten ictero disfuncioacuten de
pareacutenquimas obligan a descartarlo El retrasplante es la uacutenica opcioacuten terapeacuteutic
- Dantildeo de preservacioacuten se manifiesta durante las primeras 72 h se expresa
inicialmente como una funcioacuten inicial muy pobre dado por el comportamiento del
perfil humoral con retardo en el descenso de enzimas hepatocelulares persistencia
de elevacioacuten de enzimas de colestasis persistencia de las alteraciones de la
coagulacioacuten con requerimientos de hemoderivados(Nissen 2005) Sus causas son
muacuteltiples y estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas del donante y del receptor difiere
del fracaso primario en su severidad y la probabilidad de recuperacioacuten Se recupera
a partir de las 72 hrs
- Small for size siacutendrome es maacutes frecuente en pacientes que reciben un injerto
parcial (Split) se caracteriza por retraso de la funcioacuten de siacutentesis pobre produccioacuten
de bilis y colestasis
- Rechazo agudo del injerto se pone de manifiesto con cliacutenica de falla del injerto
fiebre leucocitosis y dolor en hipocondrio derecho El hiperagudo se presenta en
las primeras 48 h suele ser muy infrecuente y es mediado por anticuerpos
preformados El agudo es maacutes frecuente suele presentarse a partir del 7mo diacutea
cliacutenicamente se expresa con disfuncioacuten del injerto Tratamiento de rescate con
inmunosupresores (ver protocolo del servicio de Trasplante) Diagnostico con
biopsia y Ecografiacutea Doppler
Trombosis vasculares - Trombosis de la arteria hepaacutetica aunque rara es la complicacioacuten maacutes grave es el
origen de 10 de las fallas hepaacuteticas agudas Se presenta en varias formas
cliacutenicas si bien en 30 de los casos son asintomaacuteticos
- Fa lla he paacute tica fulminante
- Fa lla e n la e limina cioacuten biliar
- Bacteriemias de repeticioacuten
El tratamiento es el retrasplante aunque se puede intentar la revascularizacioacuten en el
quiroacutefano (con otro hiacutegado por si hay que retrasplantar) o mediante teacutecnicas de
radiologiacutea intervencionista La profilaxis con antiagregantes es el mejor tratamiento
manteniendo un cierto grado de hipocoagulabilidad el cual es a decisioacuten de
cirujanos de trasplante
- Trombosis de la vena porta Es menos frecuente suele ser insidiosa y bien
tolerada salvo que sea precoz y raacutepida en el posoperatorio inmediato pudiendo
ocasionar Insuficiencia Aguda Hepaacutetica
Complicaciones de la viacutea biliar
- Fuga biliar Es la maacutes frecuente en el postoperatorio inmediato obedece a
necrosis de la anastomosis por complicaciones vasculares y dificultades teacutecnicas
Muchas veces se ve cuando existe discrepancia en el diaacutemetro de la viacutea biliar del
receptor y el donante Cliacutenicamente se presenta con ictero fiebre dolor iacuteleo y se
puede ver salida de bilis por los drenajes o por la incisioacuten quiruacutergica
Se trata con correccioacuten quiruacutergica de urgencia
Otras recomendaciones terapeacuteuticas
- Tratamiento Inmunosupresor la inmunosupresioacuten despueacutes del trasplante hepaacutetico
se ha visto reorientada al objetivo de minimizar la toxicidad y mejorar la calidad de
vida En el postoperatorio inmediato la inmunosupresioacuten es decidida por el
Hepatoacutelogo del grupo multi disciplinario (Ver Protocolo de inmunosupresioacuten del
Servicio de Trasplante)
- Nutricioacuten la funcioacuten digestiva se recupera precozmente si no existe ninguna
complicacioacuten intraabdominal (hemoperitoneo fuga biliar etc) Normalmente a las
24-48 h el paciente trasplantado puede iniciar la alimentacioacuten enteral siendo posible
retirar la sonda nasogaacutestrica durante el 2do o 3er diacutea del posoperatorio Si existe una
derivacioacuten hepaticoyeyunal la alimentacioacuten enteral se diferiraacute hasta el 5to dia
siempre bajo el criterio de cirugiacutea En cuanto el enfermo sale del iacuteleo postquiruacutergico
se iniciaraacute dieta oral oacute enteral
- Sedo-analgesia es importante una buena analgesia para evitar atelectasias y
cuadros de agitacioacuten y desorientacioacuten (ver guiacutea de actuacioacuten del servicio)
Valoracioacuten del alta La de cis ioacuten de l a lta de l pa cie nte de s de la UCI s e a cue rda con e l e quipo de trasplante
La estancia media suele oscilar entre 48 horas y los 5 diacuteas
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA para permitir su aplicacioacuten correcta gt95
Recursos materiales
Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos gt95 de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de recursos para la aplicacioacuten de las investigaciones gt95
Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla recogida datos del PA por paciente atendido 100 planilla ingresada en la Base de datos electroacutenica 100
Indicadores de proceso Estaacutendar () pacientes operados Trasplante Hepaacutetico deshabituados de la Ventilacioacuten Artificial Mecaacutenica seguacuten el protocolo 100
pacientes sometidos a discusioacuten interdisciplinaria diaria con el GMD de Transplante 100
pacientes con Trasplante Hepaacutetico con estadiacutea en la UCI seguacuten el PA (le 5 diacuteas) gt90
Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes con Trasplante Hepaacutetico que presentaron nue- vas complicaciones luego de ser recibidos desde el saloacuten lt 20
pacientes con Trasplante Hepaacutetico que presentaron com- Plcaciones seacutepticas durasnte su estancia en la UCI lt 10
pacientes con Trasplante Hepaacutetico que fallecieron en el posoperatorio lt 40
BIBLIOGRAFIA Avances en Inmunosupresioacuten en trasplante hepaacutetico Revista de Investigacioacuten Cliacutenica
vol 57num 2 Marzo-abril 2005 pp 237-243
Blackwell Munksgaard Recommendations for Screening Monitoring and Reporting of
Infectious Complications in Immunosuppression Trials in Recipients of Organ
Transplantation American Journal of Transplantation 2006
Burton JR Rosen HR Diagnosis and management of allograft failure Clin Liver Dis
200610407ndash435
Civetta Taylor and kirbyacutes Critical Care Chapter 93 Liver trasplant 2009 Seccion 9
Organ Transplantation pp 1373- 1380
Dianne lapointe rudow Michael j Goldstein Critical care management of the liver
transplant recipient Critical care nurs Vol 31 nro 3 pp232-243 2008
Franco-Gou R Mosbah I Serafin A Abdennebi H Roselio-Catafau J Peralta C New
preservation strategies for preventing liver grafts against cold ischemiaccedil
reperfusion injury J Gastroenterol Hepatol 2007221120ndash1126
Galaacuten Torres JM I Silla Aleixandre MA Chiveli Monleoacuten G Rodriacuteguez Argente D
Loacutepez Maldonado (2003) Mortalidad precoz en el postoperatorio inmediato de
trasplante hepaacutetico Rev Esp Anestesiol Reanim 50 444-450 pp
Hospital Regional Universitario Carlos Haya Protocolo de Trasplante hepaacutetico
Maacutelaga Mayo 2001 pp 1 ndash 190
Huang CT Lin HC Chang SC Lee WC Pre-operative risk factors predict post-operative
respiratory failure after liver transplantation 20116(8)e22689 Epub 2011 Aug 1 Lau C Martin P Bunnapradist S Management of renal dysfunction in patients receiving
a liver transplant Clin Liver Dis 2011 Nov15(4)807-20
doi101016jcld201108001
Mongea E L Fernaacutendez-Querob J Naviac Complicaciones meacutedicas postoperatorias
precoces del trasplante hepaacutetico ortotoacutepico en adultos Rev Esp Anestesiol
Reanim 2002 49 529-540
Nissen N Colquhoun S Graft failure etiology recognition and treatment In Busuttil R
Klintmalm G eds Transplantation of the Liver 2nd ed Philadelphia PA
Elsevier 2005915ndash926
Randall H Klintmalm G Postoperative intensive care unit management adult liver
transplant recipients In Busuttil R Klintmalm G eds Transplantation of the
Liver 2nd ed Philadelphia PA Elsevier 2005 833ndash849
Rourke OM Liver transplantation In La Pointe Rudow D Ohler L Shafer T eds
Clinicians Guide to Donation and Transplantation Lenexa KS Applied
Measurement Professionals Inc 2006457ndash480
Sussman NL Kochar R Fallon MB Pulmonary complications in cirrhosis Curr Opin
Organ Transplant 2011 Jun16(3)281-8
Wiesner RH Rakela J Ishtani MB et al Recent advance in liver transplantation Mayo
Clin Proc 200378197ndash210
RECEPTOR DE INJERTO HEPAacuteTICO PROVENIENTE DEL QUIROacuteFANO
POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI FASES INICIAL INTERMEDIA FINAL
MONITOREO FUNCIONES
DETECCIOacuteN COMPLICACIONES
CONDUCTA INMEDIATA
HEMODINAacuteMICAS FC TA PwSv02 Diuresis
RESPIRATORIAS P02Fi02 pC02ETC02 Hb02
RENAL Diuresis Azoemia
MEDIO INTERNO Na KCl Ca Glicemia HCO3 arterial COAGULACIOacuteN ProtombinaKao-lin Plaquetas Factor II V VII
NEUROLOGICAS Despertar Puntos Glasgow
DIGESTIVO CalidadCantidad biacutelis Peristalsis
HipovolemiaHemorragiaHipervolemiaClaudicaci
SDRA postrans-fusionalAletectasiaNeumotoacuterax
Insuficiencia renal aguda
HipernatremiaHipocaliemiacalcemiaHiperhipoglicemiaAcidemiaalcalemia metab
Sangramiento hemodilucioacuten de factores
Encefalopatiacutea anoxometaboacute -licaHemorragia IC Fallo primaacuterio Injerto
Mal funcionalis-mo injertoIleo paraliacutetico
FluidosDrogas vasoactivasReintervencioacuten
Hipoventilacioacuten controlada+PEEPBroncoscopia Pleurotomiacutea
Tratar hipovole-miahipotensioacutenDiureacuteticos Hemo diaacutelisis Correccioacuten tras-tornos electrolit acidobaacutesicos Aporte Insulina Valorar shock
Reponer plaque- tas factores de coagulacioacuten
Corregir medio internoValora-cioacuten neuroquiruacuter gica
Corregir medio internoDescartar procesos Intraabdominales
NUTRICIOacuteN
ANTIMICROBIANOS
INMUNO SUPRESIOacuteN
VIGILANCIA DE COMPLICACIONES
EVALUACIOacuteN Y SEGUIMIENTO
SI HEMODINAMIA ESTABLE
AUSENCIA DE ILEO Enteral
PROFILAXIS Amoxicillina+Sulbactan 3 gdiacutea
PRESENCIA DE SEPSIS SIN CULTIVO Carbapeneacutemico +Aminoglucoacutesido
POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI FASES INICIAL INTERMEDIA FINAL
Ciclosporina via oral 6 mgkg c12 hras seguacuten funcioacuten renal
6-Metil prednisolona 200 mg a las 12 hras del PO Reduccioacuten 40mgdia
Micofenolato-Mofetil 2 grsdia VO en 2 dosis
-Fallo primario de injerto -Rechazo agudo -Trombosis portaarteria hepaacutetica -Fuga biliar
-Sepsis -Colangitis -Hepatitis -Toxicidad farmacoloacutegica
DIARIO Bilirrubinas TGO TGP FAL GGTLDH Albuacutemina Cratinina Fact cuagII V VII Hemograma completo Ciclosporinemia Rx Toacuterax
A LAS 48 HRAS Ultrasonido Doppler
AUSENCIA DE COMPLICACIONES
MEJORIacuteADEL PERFIL
BIOQUIacuteMICO
Si Si
TRASLADO DE LA UCI
Si retardo en uso Ciclosporina Anticuerpos monoclonales
PRESENCIA DE ILEO Parenteral
POSOPERATORIO DE TIMECTOMIA EN MIASTENIA GRAVE
ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) DrC Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la APS Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Miguel Martiacuten Gonzaacutelez Especialista de II Grado en Cirugiacutea General Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Luis E Gonzaacutelez Espinosa Especialista de I Grado en Neurologiacutea Asistente del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN
La miastenia grave es un trastorno autoinmune adquirido de la transmisioacuten
neuromuscular en la cual el receptor de acetilcolina en la membrana postsinaacuteptica de la
placa motora es atacado por anticuerpos La enfermedad se caracteriza por debilidad
muscular que se exacerba con el ejercicio y puede evolucionar hasta la crisis
miasteacutenica episodio que puede comprometer la vida del enfermo (Bril 1998)
Desde los inicios del siglo pasado se asegura la relacioacuten entre el timo y la miastenia
graves por lo que se ha considerado la timectomiacutea como una importante accioacuten
terapeacuteutica
Fundamentacioacuten de la atencioacuten en la Unidad dde Cuidados Intensivos Dentro de los principales objetivos perseguidos al ingresar este tipo de pacientes en
una unidad de cuidados intensivos estaacute el diagnoacutestico precoz y tratamiento inmediato
de la crisis miasteacutenica del posoperatorio la vigilancia de la posible aparicioacuten de
hipoventilacioacuten o de atelectasias la deshabituacioacuten raacutepida y precoz de la ventilacioacuten
mecaacutenica artificial y la vigilancia de la aparicioacuten de complicaciones seacutepticas al
considerar que estos pacientes tienen determinado grado de inmunosupresioacuten al estar
tratado con medicamentos inmunosupresores desde tiempos atraacutes
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS
bull Ver el protocolo sobre miastenia gravis del Servicio de Neurologiacutea
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Fundamentacioacuten de la timectomiacutea en miastenia graves Se han propuesto varias teoriacuteas con relacioacuten al mecanismo de accioacuten de la
timectomiacutea Una sostiene que elimina la fuente antigeacutenica ya que las ceacutelulas
epiteliales en el timo normal muestran semejanzas histoloacutegicas con las miocitos
embrionarios por lo que se les ha llamado ceacutelulas mioides pudiendo
diferenciarse en ceacutelulas de muacutesculos estriado identificaacutendose en sus receptores
la acetilcolina
Otro relaciona la proximidad de las ceacutelulas con linfocitos vecinos que serian
estimulados anormalmente con los receptores de acetilcolina
Se ha sentildealado que el timo libera una hormona propia que contribuye a la
produccioacuten de la enfermedad
En la actualidad es indiscutible que una vez realizado el diagnoacutestico de
miastenia graves la precocidad de la cirugiacutea influye en su evolucioacuten posterior
Preopleratorio Los autores coinciden en que en el protocolo perioperatorio de la timectomiacutea se incluya
minus Supresioacuten de drogas anticolinesteraacutesicas
minus Tratamiento con plasmafeacuteresis (5 sesiones de recambio de 2 litros de
plasma) o
minus Inmunoglobulina G endovenosa a 400 mgkgdiacutea por 3 diacuteas
El objetivo es que el paciente llegue mejor preparado a la intervencioacuten quiruacutergica y
evitar la temida crisis miasteacutenica del postoperatorio
Transoperatorio Seguacuten la viacutea de abordaje quiruacutergica
Timectomiacutea por viacutea tranesternal o estaacutendar
Timectomiacutea por miacutenimo acceso o viacutea videotoracoscOacutepica (VAPS)
Posoperatorio inmediato Recepcioacuten en la UCI procedente directamente del quiroacutefano
bull Siacute el paciente llega ventilado desde el saloacuten de operaciones se procede a la
deshabituacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica siguiendo los criterios claacutesicos (ver
protocolo de deshabituacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica del Servicio de UCI-5)
bull Se continuacutea tratamiento especiacutefico con
Tratamiento meacutedico medicamentoso - Hidrocortisona (bulbo100 mg) Dosis 100 mg cada 6 horas viacutea IV con
disminucioacuten progresiva de la dosis hasta llegar al mantenimiento por viacutea oral
generalmente 1 mgkgdiacutea de Prednisona
- Inmunoglobulina G (Intacglobin frascos de 25 g y 3 g) Dolsis 400 mgkgdiacutea
disuelto en 500 mL de Dextrosa 5 por viacutea IV a pasar en no menos de 6 horas
al segundo y tercer diacutea del posoperatorio (sumadas a las 3 dosis que se
administraron en el periodo preoperatorio se completan las 5 dosis de
Inmunoglobulina G)
- La plasmafeacuteresis es una alternativa terapeacuteutica de no disponerse de
Inmunoglobulina G Se realizan 5 sesiones de recambio de 2 litros de plasma
cada vez
- Proteccioacuten gaacutestrica en el siguiente orden de prioridades
- Protector de la mucosa gaacutestrica Sucralfato 1 g cada 8 horas viacutea oral
- Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol 20 mg viacutea oral
- Anti-H2 Ranitidina 50 mg viacutea IV cada 12 horas o Cimetidina 300 mg viacutea IV
cada 12 horas)
Complicaciones potenciales 1 Crisis miasteacutenica Sepsis
2 Neumotoacuterax Derrame pleural
3 Atelectasia Sangrado mediastiacutenico
4 Hemotoacuterax Dehiscencia de esternoacuten
5 Lesioacuten del freacutenico Lesioacuten vascula
Cuidados mediatos posoperatorios Tratamiento meacutedico no medicamentoso 1 Una vez extubado se inicia tratamiento con aerosoles a presioacuten positiva intermitente
y fisioterapia respiratoria con inspirometriacutea incentivada 10 minutos cada 1 hora
2 Se mantendraacute atmoacutesfera huacutemeda durante las primeras horas para que garantice una
humectacioacuten adecuada de la viacutea aeacuterea
- Tratamiento higieno-dieteacutetico - En cuanto la viacutea oral este expedita se iniciara la alimentacioacuten por esta viacutea
- Monitoreo cardiovascular constante medicioacuten de diuresis y balance hiacutedrico estricto
- Realizacioacuten de estudios complementarios cada vez que sea necesario teniendo en
cuenta la evolucioacuten del paciente
- Hemograma
- Gasometriacutea arterial
- Hemoquiacutemica
- Rx de toacuterax de manera obligada al ingreso despueacutes de pinzar sonda pleural (de
tenerla colocada el paciente) posterior a la retirada de la misma y antes de su
egreso de la unidad
- En caso de existir dolor se tratara de acuerdo con el protocolo de analgesia y
sedacioacuten
- Siacute a las 24 horas de operado se evidencia reexpansioacuten pulmonar y no existe
evidencia de sangramiento activo se retira la sonda de pleurotomiacutea o drenaje
toraacutecico
- Ante la aparicioacuten de sepsis se emplearaacuten antibioacuteticos seguacuten protocolo de la unidad
Criterio de traslado
- Se trasladaraacute a la sala de Neurologiacutea cumplidas 72 horas del posoperatorio
ventilando de manera espontaacutenea sin tubo toraacutecico ni evidencia alguna de sepsis
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
BIBLIOGRAFIacuteA
Amaro Hernaacutendez A Peacuterez Nellar J Lloreacutens Figueroa JA (1997) Caracteriacutesticas
cliacutenicas de 217 pacientes miasteacutenicos clasificados de acuerdo con la histologiacutea
del timo Rev Cubana Med 36(3-4)167-72pp
Bachmann K Burkhardt D Schreiter I et al (2009) Timectomiacutea en la miastenia gravis
Strat Surgery 145(4) 392-8pp
Bachmann K Burkhardt D Schreiter I et al(2008) Long-term outcome and quality of life
af-ter open and thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis Surg
Endosc222470-77pp
Indicadores de estructura Estaacutendar Recursos humanos
personal calificado disponible para la aplicacioacuten del PA gt95 Recursos materiales
disponibilidad estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90 disponibilidad equipos meacutedicos para la aplicacioacuten del PA ge 90 disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90
Recursos organizativos disponibilidad de la Planilla de Recoleccioacuten Datospaciente 100 disponibilidad Base de Datos para procesar la informacioacuten 100 Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes timectomizados ingresados inmediatamente al salir saloacuten 100
pacientes deshabituacioacuten de la VAM seguacuten protocolo en cada pacientes 100
pacientes con Intacglobin a 24 horas de su estadiacutea en UCI 100 pacientes con fisioterapia respiratoria inmediata a la retirada del tubo endotraqueal 100
pacientes con analgesia eficaz de acuerdo Al PA 100 Indicadores de resultados Estaacutendar
pacientes operados con complicaciones seacutepticas lt1 operados con crisis miasteacutenica en el posoperatorio inmediato lt5
operados fallecidos en el posperatorio inmediato en UCI lt5
Barcena Llona J amp Zarranz Imirizaldu JJ (2002) Miastenia Gravis diagnoacutestico y
tratamiento JANO 62 (1422) 44-50
Bril V Kojic J Werner I Cooper J (1998) Long-term clinical outcome after transcervical
thymectomy for Myasthenia Gravis Ann Thorac Surg 651520-1522pp
Colectivo de autores (2001) Miatenia gravis In Cuidados Intensivos Massachusetts
General Hospital 3era ed Elsivier ed EEUU pp 518-533
Detterbeck F Scott W Howard J Egan T et al (1996) One Hundred Consecutive
Thymectoies for Myasthenia Gravis Ann Thorae Surg 62 242-245 pp
Harrison (2010) Miastenia Gravis In Harrison Principios de Medicina Interna 17va ed
pp 2730-2743
Masaoka A (1996) Extended thymectomy for Myasthenia Gravis patients 20 year
review Ann Thorae Surg 62 853-859pp
Mustelier Fernaacutendez C amp Almunia Leyv AL (1999) Diferentes formas de tratamiento en
los pacientes miasteacutenicos del grupo IIA Rev Cubana Med 38 (4) 252-257
ORiordan JI Miller DH Mottershead JP Hirsch NP amp Howard RS (1998) The
magnament and outcome of patient whit myasthenia gravis treated acutely in a
neurological intensive care unit Eur J Neurol 5 (2) 137-142
Pardo Nuacutentildeez A Ortiacutez Montoro M Galiacute Navarro Z Lim N (2007) Evolucioacuten post-
operatoria de la Timectomiacutea Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Cliacutenico
Quiruacutergico Hermanos Ameijeiras Rev Cubana Med Int Emerg43(3)24-8
RS amp Sanders DB (2000) How to handle myasthenic crisis Essential steps in patient
care Postgrad Med 107 (4) 211-214
Ruumlcker JC Swierz MJ (2011) Comparacioacuten entre timectomiacutea toracoscoacutepica roboacutetica y
no roboacutetica Thorac Cardiovasc Surg 141 673-7pp
Vincent A amp Drachman DB (2002) Myasthenia Gravis Adv Neurol 88 159-188
Vincent A Olace J amp Hilton Jones D (2001) Myasthenia Gravis Lancet 357 2122-
2128
Werneck LC Cunha FM Scola RH (2008) Myasthenia Gravisa retrospective study
comparing tymectomy conservastive treatment Acta Neurolscand 10141
ANEXO
Posoperatorio de Timectomiacutea
Deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten
Inmuno supresioacuten
Esteroides (Hidrocortisona 100 mg c6 h con reduccioacuten gradual hasta dosis de mantenimiento conPrednisona oral)
Inmuno modulacioacuten
Medidas generales
Intacglobiacuten (400mgkgd en 500ml de Dextrosa 5 EV en 6 horas por los 2 primeros dias del posoperatorio cumpliendo junto a las 3 dosis preoperatorios 5 dosis de tratamiento)
O Plasmafeacuteresis
2 sesiones de recambio 2 litros de plasma sesioacuten (los 2 primeros dias del posoperatorio cumpliendo junto a las 3 sesiones preoperatorios 5 dias de tratamiento)
Monitorizacioacuten continua Balance hiacutedrico estricto Medidas antiescaras Fisioterapia especiali-zada precoz Soporte nutricional Proteccioacuten de la mucosa gaacutestrica Antimicrobianos si fuera necesario
Posextubacioacuten Aerosolterapia intermi-tente + Fisioterapia respiratoria Inspiro-metriacutea incentivada
Traslado a sala de neurologiacutea a las 48 horas de estadiacutea en UCI
iquestComplicaciones
SI NO
Crisis miasteacutenica
Aplicar protocolo de Crisis miasteacutenica
Otras Tratamiento especiacutefico
CRISIS MIASTEacuteNICA
ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Titular Doctor en Ciencias Meacutedicas MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la APS Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA DrC Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Miguel Martiacuten Gonzaacutelez Especialista de II Grado en Cirugiacutea General Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Luis E Gonzaacutelez Espinosa Especialista de I Grado en Neurologiacutea Asistente del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN
La miastenia graves es una enfermedad auto inmune que afecta la unioacuten
neuromuscular en la que se producen anticuerpos contra los receptores nicotiacutenicos de
acetilcolina situados en la placa motora de los muacutesculos esqueleacuteticos Se considera que
el paciente estaacute en crisis miasteacutenica cuando se produce exacerbacioacuten de la debilidad
muscular comprometiendo el fuelle toraacutecico o la deglucioacuten o ambas lo que requiere
soporte respiratorio o nutricional o ambos (Harrisson 2010)
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Barcena Llona 2002)
Cliacutenicos
- El paciente exhibe dificultad respiratoria que puede ser el resultado de la
incapacidad para mantener permeable la viacutea aeacuterea o de la debilidad de los muacutesculos
inspiratorios
- Con frecuencia la viacutea aeacuterea se obstruye por secreciones que el paciente es incapaz
de expulsar porque la tos es ineficaz incluso aunque la viacutea aeacuterea esteacute permeable
- Los muacutesculos utilizados para la inspiracioacuten (los intercostales el diafragma) pueden
estar demasiado deacutebiles para crear una adecuada presioacuten inspiratoria negativa
(mayor que -20 cm H2O) o una capacidad vital forzada (CVF) mayor que 15 mLkg
peso
- Se aprecia aumento de la frecuencia respiratoria con empleo de muacutesculos
accesorios de la ventilacioacuten movimiento abdominal paradoacutejico y evidencias de
fatiga
- Incremento de la voz nasal
- Disfagia
- Exacerbacioacuten de la debilidad muscular con predomino proximal (musculatura
cervical y cintura escapular) aunque tambieacuten se presenta distalmente Se aprecia
debilidad de los muacutesculos oculares expresado por ptosis palpebral y diplopiacutea
- No hay trastornos de los reflejos osteotendinosos ni de la sensibilidad
Diagnoacutestico diferencial Si el paciente lleva tratamiento con drogas anticolinesteraacutesicas es importante establecer
el diagnoacutestico diferencial con la crisis colineacutergica ejercicio muy difiacutecil y que en el
orden praacutectico asumimos como que coexisten en consecuencia nuestra primera accioacuten
es suprimir estas drogas pero la prueba con edrofonio (2 mg IV) empeora los siacutentomas
en la crisis colineacutergica y mejora los correspondientes a la miastenia Nuestros
resultados han sido excelentes con este enfoque inspirado en la base auto inmune de la
fisiopatogenia no obstante otros grupos continuacutean usando drogas colineacutergicas hasta en
este estadio de la enfermedad (Vincent 2002)
CASIFICACION DE OSSERMAN (Vincent 2001)
Clase I Ocular (Ptosis diplopia)
Clase IIa Generalizada ligera Compromiso difuso moderado de muacutesculos
esqueleacuteticos sin deacuteficit respiratorio (Debilidad generalizada ptosis
diplopia)
Clase IIb Generalizada moderada Compromiso muscular severo asociado a
compromiso ocular (Debilidad marcada problemas de disfagia
disartria masticacioacuten y oculares)
Clase III Aguda fulminante Compromiso muscular raacutepidamente progresivo
asociado a compromiso ocular y de muacutesculos bulbares (Se asocia
deacuteficit respiratorio)
Clase IV Severa tardiacutea Miastenia croacutenica con severo compromiso muscular
difuso ocular y bulbar resultante de la gradual progresioacuten de los tipos I
II III
Grado V Miastenia aguda con severo compromiso muscular difuso ocular y
bulbar resultante de la aparicioacuten de novo de la enfermedad
Grado VI Miastenia neonatal observada en hijos de madres miasteacutenicas
DIAGNOacuteSTICO DE LA CAUSA DESENCADENANTE (Colectivo de autores 2001)
Otro aspecto que se debe tratar es identificar la causa que desencadenoacute la crisis y de
ser posible actuar sobre ella Se identifican frecuentemente
bull El periodo menstrual de la mujer
bull Embarazo
bull Crisis de asma
bull Proceso seacuteptico
bull Drogas
bull Aminoglucoacutes idos
bull Fenotiacinas
bull Quinidina
bull Litio
bull Lidocaiacutena
bull Magnesio
6 Supresioacuten de los anticolinesteraacutesicos
7Afecciones endocrinas asociadas (las enfermedades tiroideas tienen relevancia)
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Bedlack 2000)
Atencioacuten inicial bull A su llegada a la unidad
- Suspender de manera inmediata el tratamiento con drogas anticolinesteraacutesicas si el
paciente las estaba recibiendo
- Iniciar el tratamiento meacutedico medicamentoso especiacutefico
bull Inmunoglobulina G (Intacglobin) (Fcos de 25 y 3 g) 400 mgkg de pesodiacutea
diluidos en 500 mL Dextrosa 5 por viacutea IV a pasar en no menos de 6 horas
Generalmente se usa por 5 diacuteas En casos muy puntuales donde aun no se ha
recuperado objetivamente la debilidad muscular o donde no se ha podido iniciar
o avanzar en la deshabituacioacuten de la ventilacioacuten artificial se prolonga el
tratamiento hasta 10 diacuteas
bull Plasmafeacuteresis alternativa terapeacuteutica en caso que no disponer en esos
momentos de la Inmunoglobulina G por viacutea IV se realizan 5 sesiones de
recambio de 2 litros de plasma en cada sesioacuten
bull Esteroides (Hidrocortisona Bb 100 mg) 100 mg por viacutea IV cada 6 horas para
comenzar e ir reduciendo hasta lograr dosis de mantenimiento equivalente a 20
mg de prednisona por viacutea oral en una sola dosis
Tratamiento de la refractariedad de la crisis (Mustelier Fernaacutendez 1999)
La refractariedad de la crisis se expresa en la mayoriacutea de los casos por la
imposibilidad de separar de la ventilacioacuten mecaacutenica al paciente miasteacutenico
- Determina prolongar hasta 10 diacuteas el uso de inmunoglobulina por viacutea IV)
- Exige introducir en el tratamiento la Azatioprina (Tabl 50 mg) 50 mgdiacutea por viacutea
oral y se va incrementando la dosis hasta alcanzar 2 a 3 mgkg de pesodiacutea
teniendo la precaucioacuten de que el conteo leucocitario no sea inferior a 3 000
- Tambieacuten se puede recurrir seguacuten particularidades evolutivas de cada caso a otras
medidas entre las que se destacan plasmafeacuteresis (ya sentildealada) Ciclosfosfamida
o Ciclosporina en combinacioacuten con los esteroides
bull Seguimiento En muchas ocasiones con la iniciacioacuten raacutepida y precoz de la terapeacuteutica el paciente
comienza a mejorar ostensiblemente y se aborta la necesidad de ventilacioacuten
mecaacutenica artificial el soporte nutricional o uno de ellos
- La vigilancia de la funcioacuten respiratoria la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia
a presioacuten positiva intermitente (PPI) son medidas encaminadas a este fin
- Cuando existan criterios de ventilacioacuten mecaacutenica artificial procederemos de acuerdo
al protocolo de actuacioacuten que rige este procedimiento en la Unidad de Cuidados
Intensivos
- Se aplica soporte nutricional a traveacutes de sonda nasogaacutestrica en caso de que esteacute
comprometida la deglucioacuten o el paciente esteacute ventilado de acuerdo a nuestras
normas destinadas a este fin
- Las medidas generales comprenden el monitoreo cardiovascular constante la
medicioacuten del volumen de diuresis y el balance hiacutedrico estricto Como en todo
paciente con debilidad muscular debe prestarse atencioacuten precoz a la posicioacuten en la
cama del enfermo y el uso de feacuterulas para prevenir uacutelceras por decuacutebito posiciones
anormales y contracturas
- La fisioterapia especializada deberaacute iniciarse tan precozmente como la estabilidad
del paciente lo permita
- Proteccioacuten de la mucosa gaacutestrica siguiendo este orden de prioridades
bull Sucralfato 1 g cada 8 horas por viacutea oral
bull Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol 20 mg c12 horas VO
bull Anti-H2 Ranitidina 50 mg viacutea IV cada 12 h o Cimetidina 300 mg viacutea IV cada
12 h
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos
personal calificado disponible para la aplicacioacuten del PA gt95 Recursos materiales
estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90 disponibilidad equipos meacutedicos para aplicacioacuten del PA ge90
medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90 Recursos organizativos
Planilla de Recoleccioacuten de Datospaciente atendido 100 Planillas ingresadas en la Base de Datos para procesar la informacioacuten 100
Indicadores de procesos Estaacutendar () con MG con valoracioacuten neuroloacutegica pre ingreso 100 con CMG que recibieron tratamiento con Intacglobin 100 con CMG sin medicacioacuten con anticolinesteraacutesicos desde su ingreso 100
con CMG que recibieron fisioterapia especial 24-48 h antes de ingresar 100
pacientes con CMG a quienes se les aplicoacute el PA de la UCI-5 de deshabituacioacuten de VMA 100
Indicadores de resultados Estaacutendar ()
ingresados con CMG con sepsis respiratoria nosocomial lt 60
en CMG con fracaso en la deshabituacioacuten de la VMA lt 5 pacientes en crisis miasteacutenica fallecidos lt 5
BIBLIOGRAFIacuteA
Barcena Llona J amp Zarranz Imirizaldu JJ (2002) Miastenia Gravis diagnoacutestico y
tratamiento JANO 62 (1422) 44-50
Colectivo de autores (2001) Miatenia gravis In Cuidados Intensivos Massachusetts
General Hospital 3era ed Elsivier ed EEUU pp 518-533
Harrison (2010) Miastenia Gravis In Harrison Principios de Medicina Interna 17va ed
pp 2730-2743
Mustelier Fernaacutendez C amp Almunia Leyv AL (1999) Diferentes formas de tratamiento en
los pacientes miasteacutenicos del grupo IIA Rev Cubana Med 38 (4) 252-257
ORiordan JI Miller DH Mottershead JP Hirsch NP amp Howard RS (1998) The
magnament and outcome of patient whit myasthenia gravis treated acutely in a
neurological intensive care unit Eur J Neurol 5 (2) 137-142
RS amp Sanders DB (2000) How to handle myasthenic crisis Essential steps in patient
care Postgrad Med 107 (4) 211-214
Vincent A amp Drachman DB (2002) Myasthenia Gravis Adv Neurol 88 159-188
Vincent A Olace J amp Hilton Jones D (2001) Myasthenia Gravis Lancet 357 2122-
2128
ALGORITMO DEL PROCESO TERAPEacuteUTICO DE LA CRISIS MIASTEacuteNICA
Crisis miasteacutenica
Suspender Anticolinesteraacutesicos
Inmunosupresioacuten
Esteroides
-Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas y re- duccioacuten gradual hasta dosis de mantenimiento con Prednisona oral
Inmunomodulacioacuten Medidas generales y sosteacuten vital
Refractariedad de la crisis
Intacglobiacuten (400 mgkgdiacutea en 500 mL de Dextrosa 5 EV en 6 horas por 5 dias)
o
Plasmafeacuteresis 5 sesiones de recambio 2 litros plasma sesioacuten
Otros inmunosupresores -Azatioprina 50 mgdiacutea con incremento progresivo hasta 2-3 mgkgdiacutea bajo seguimiento con leucograma
o Ciclofosfamida o Ciclosporina
Alternativas
-Prolongar a 10 dias tratamiento con Intacglobiacuten
yo Plasmafeacuteresis si refractariedad al Intacglobiacuten
-Monitorizacioacuten contiacutenua -Balance hiacutedrico estricto -Medidas antiescaras -Fisioterapia especializada precoz -Soporte nutricional -Proteccioacuten de mucosa gaacutestrica -Antimicrobianos si necesario -VMA protectora pulmonar -Soporte hemodinaacutemico si fuera necesario
SIacuteNDROME DE GUILLAIN BARREacute STROHL Polineuropatiacutea Inflamatoria Aguda
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor Dr Jorge Luis Pico Pentildea Especialista de I Grado de Medicina Interna y de II Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencia Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la Atencioacuten Primaria de Salud EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba DrC Javier Saacutenchez Loacutepez Especialista de II Grado en Neurologiacutea y de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Investigador Auxiliar del Instituto de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIOacuteN Polirradiculoneuropatiacutea aguda frecuentemente grave y de evolucioacuten fulminante que
tiene un origen autoinmunitario caracterizada por un deacuteficit motor simeacutetrico progresivo
ascendente e hiporreflexia o arreflexia generalizada en su forma claacutesica se acompantildea
de siacutentomas sensitivos de afectacioacuten de los nervios craneales y de trastornos
disautonoacutemicos cuya incidencia aumenta con la edad y es de 12100000 a
16100000 habitantes siendo un poco maacutes comuacuten en los hombres
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Asbury 2008) Criterios cliacutenicos - Debilidad simeacutetrica que evoluciona en cuestioacuten de horas o diacuteas acompantildeada de
parestesias y entumecimiento ligero de las extremidades
- El patroacuten habitual es una paraacutelisis ascendente Las piernas se afectan maacutes que los
brazos
- En la mitad de los pacientes hay paresia facial Se afectan pares craneales bajos y
dificultad para el control de las secreciones y el mantenimiento de la viacutea respiratoria
- Desaparecen los reflejos tendinosos profundos Puede haber disfuncioacuten vesical
transitoria
- Afectacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo (fluctuaciones de la presioacuten arterial
hipotensioacuten postural y arritmias cardiacuteacas
- El dolor es frecuente el maacutes frecuente es el dolor profundo e intenso de los
muacutesculos debilitados otros son el dolor en la espalda el dolor disesteacutesico en las
extremidades debido a afectaciones de fibras nerviosas sensitivas
Necesarios para el diagnoacutestico (Asbury 2008 Winer 2008 Gamarra 2010)
- Debilidad progresiva en dos o maacutes miembros por neuropatiacutea
- Arreflexia
- Evolucioacuten de la enfermedad lt 4 semanas
De apoyo para el diagnoacutestico - Debilidad relativamente asimeacutetrica
- Afectacioacuten sensitiva de grado leve
- Afectacioacuten del nervio facial o de otros pares craneales
- Ausencia de fiebre
- Perfil tiacutepico en el LCR (acelular aumento en el nivel de proteiacutenas)
- Signos electrofisioloacutegicos de desmielinizacioacuten
() Con exclusioacuten del siacutendrome de Miller Fisher y de otras variantes
Ver Anexo 1 Criterios diagnoacutesticos para el Siacutendrome de Guillain Barreacute Tiacutepico (Modificados de Asbury y Cornblath)
Diagnoacutestico diferencial (Ronquillo 2008) - Vasculitis (Poliarteritis nudosa Lupus eritematoso sisteacutemico Siacutendrome Churg-Strauss)
- Toxinas (organofosforados plomo) botulismo ciguatera difteria
- Porfiria
- Siacutendrome localizado en meacutedula espinal o cola de caballo mielopatiacutea cervical
- Poliomielitis
- Meningitis carcinomatosa
- Crisis miasteacutenica Siacutendrome miasteacutenico de Lambert- Eaton
- Paraacutelisis Tick
- Trombosis de la arteria basilar
- Lesiones estructurales de la base del craacuteneo infartos pontinos precoces
- Hipofosfatemia
- Polimiopatiacutea por esteroides
CLASIFICACIOacuteN (Ropper 2005 Shy 2007) Variedades cliacutenicas o formas de presentacioacuten 1 Con debilidad motora predominante
bull Polirradiculoneuropatiacutea inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA)
bull Neuropatiacutea axonal sensoro-motora aguda (NASMA)
bull Neuropatiacutea axonal motora aguda (NAMA)
2 Otras variantes Siacutendrome de Miller Fisher
Neuropatiacutea pandisautonoacutemica aguda
Faringo-cervico-braquial
Polineuritis craneana
Paraparesia
Ptosis sin oftalmoparesia
Diplejiacutea facial y parestesias con ROT disminuidos
Paresia del VI par con parestesias y ROT disminuido
Ataxia pura Polirradiculoneuropatiacutea inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA) Es la forma claacutesica de presentacioacuten Se presenta en forma de paraacutelisis ascendente con
poco compromiso sensitivo o con debilidad en manos y brazos y toma de pares
craneales la maacutexima debilidad motora se alcanza despueacutes del deacutecimo diacutea de comienzo
de los siacutentomas
A partir del segundo o tercer diacutea ya puede encontrarse la claacutesica disociacioacuten
albuminocitoloacutegica y de igual forma despueacutes que la presentacioacuten cliacutenica es evidente
aparecen los trastornos neurofisioloacutegicos caracterizados por signos de desmielinizacioacuten
y presencia de anticuerpos antiganglioacutesidos GM1 hasta en 30 de los casos
Neuropatiacutea axonal sensoromotora aguda (NASMA) Se caracteriza por desorden destructivo que afecta los axones lo cual hace que su
recuperacioacuten sea prolongada Tienen con frecuencia alteraciones sensoriales mientras
que esta es rara en la neuropatiacutea axonal motora aguda (NAMA) y la mayor toma motora
se evidencia con maacutes precocidad que en la PIDA maacutes o menos alrededor del quinto diacutea
de haber comenzado los siacutentomas
Las secuelas o discapacidad motora se manifiestan fundamentalmente por dificultad
para caminar o incluso obligacioacuten de andar en silla de ruedas
Neuropatiacutea axonal motora aguda Es virtualmente indistinguible de la PIDA desde el punto de vista cliacutenico excepto por su
elevada prevalencia en los paiacuteses asiaacuteticos su predileccioacuten por los nintildeos y su mayor
incidencia en el verano ademaacutes de que desde el punto de vista neurofisioloacutegico la
distincioacuten entre la desmielinizacion de la PIDA y la toma motora primaria por dantildeo
axonal de la NAMA es evidente
Se ha descrito fundamentalmente al norte de China aunque ya se ha visto en otras
latitudes y se encuentra muy vinculada a una infeccioacuten previa por Camphilobacter jejuni
Constituye el 3 de los casos diagnosticados como SGB (CDC 2011)
Siacutendrome de Miller-Fisher Se caracteriza por la triacuteada de ataxia arreflexia osteotendinosa y oftalmoplejiacutea con
ausencia de debilidad motora de extremidades Tiene un comienzo agudo evolucioacuten
monofaacutesica autolimitada con recuperacioacuten y disociacioacuten albuminocitoloacutegica La ataxia y
la oftalmoplejiacutea son las manifestaciones cliacutenicas maacutes prominentes Maacutes del 90 de los
pacientes que presentan esta variante tienen presente el anticuerpo Ig G anti GQ1b
Faringo-cervico-braquial Se caracteriza por visioacuten borrosa y diplopiacutea marcada debilidad de la musculatura
orofariacutengea hombros y cuello por lo cual frecuentemente evoluciona con insuficiencia
respiratoria aguda La arreflexia solo se evidencia en las extremidades superiores y no
hay trastornos sensitivos ni existe paresia de las extremidades inferiores
Polineuritis craneana
Compromete a los pares craneales bulbares (IX X XI y XII) siendo muy parecido a la
forma faringo-cervico-braquial pero sin compromiso de las extremidades superiores
50 evoluciona hacia PIDA y un pequentildeo grupo hacia el siacutendrome de Miller- Fisher
Pandisautonomiacutea aguda Estaacute considerado como una variante del SGB debido a su comienzo agudo presencia
de disociacioacuten albuminocitoloacutegica en el LCR inflamacioacuten perivascular del nervio sural
en algunos casos y frecuentes antecedentes de infeccioacuten La disfuncioacuten autonoacutemica
puede afectar tanto la funcioacuten simpaacutetica como la parasimpaacutetica
Paraparesia Presentan solo paraparesia flaacuteccida con ROT disminuidos durante toda la evolucioacuten de
la enfermedad conservando la fuerza y los ROT en las extremidades superiores y sin
compromiso de pares craneanos aunque es frecuente un dolor lumbar extenso En los
estudios neurofisioloacutegicos se encuentra el caracteriacutestico patroacuten desmielinizante y la
disociacioacuten albuminocitoloacutegica cuando se estudia el LCR
Debe hacerse el diagnoacutestico diferencial con las lesiones medulares agudas o
subagudas mediante la realizacioacuten de un estudio de resonancia magneacutetica nuclear
(RMN) Se presenta en el 2 de los casos
Ptosis sin oftalmoparesia Aparece con una significativa ptosis palpebral sin oftalmoparesia y puede presentar leve
paresia facial desde el inicio del cuadro que obliga a diferenciarla de la miastenia
gravis Habitualmente evolucionan hacia una PIDA o una variante faringo-cervico-
braquial
Diplejiacutea facial y parestesias con reflejos osteotendinosis disminuidos Comienzan con parestesias distales sin deacuteficit sensitivo ni motor puede aparecer una
paraacutelisis facial bilateral aunque asimeacutetrica Por regla tienen una buena evolucioacuten
debiendo hacerse el diagnoacutestico diferencial con la enfermedad de Lyme y la
sarcoidosis Se observa en el 1 de los casos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS - LCR elevacioacuten del nivel de proteiacutenas (100 a 1000 mgdL) sin pleocitosis
acompantildeante En 10 de los pacientes es acelular pero en el resto hay de 10 a
15 ceacutel con linfocitos predominantes En pocos casos existe pleocitosis y el nuacutemero
de ceacutelulas puede descender raacutepidamente en el teacutermino de 2 a 3 diacuteas De no ocurrir
asiacute debe pensarse en otro diagnoacutestico alternativo (Latronico 2011) - Electromiografiacutea los estudios de conduccioacuten nerviosa son de gran importancia y
constituyen un indicador en el diagnoacutestico temprano de SGB cuando ya ha
comenzado la toma motora inicial pero con frecuencia su forma de presentacioacuten
cliacutenica tiacutepica hace innecesaria la realizacioacuten de estos estudios Las caracteriacutesticas
patoloacutegicas son leves o inexistentes durante las fases iniciales y van por detraacutes
de la evolucioacuten cliacutenica En los casos con desmielinizacioacuten las caracteriacutesticas maacutes
habituales son las latencias distales prolongadas el retraso de la velocidad de
conduccioacuten los signos de bloqueo de la conduccioacuten y la dispersioacuten temporal del
potencial de accioacuten compuesto En los casos con afectacioacuten axonal primaria el
principal hallazgo es la disminucioacuten de la amplitud de los potenciales de accioacuten
compuestos sin retraso de la conduccioacuten ni prolongacioacuten de las latencias distales
- Teacutecnica de ELISA o cromatografiacutea de capa fina se pueden determinar los tiacutetulos
de anticuerpos antiganglioacutesidos los cuales pueden ser uacutetiles para pretender
confirmar un diagnoacutestico confuso sobre todo en el siacutendrome de Miller Fisher
- Niveles elevados de interleuquina (IL-2) unida a receptores provenientes de las
ceacutelulas T activadas e IL-2 por siacute sola en el suero de pacientes con SGB agudo
- Anticuerpos anti-GM y su derivado anti-GQ1b se encuentran en casi todos los
pacientes con variante de Fisher Aproximadamente 15 de los pacientes tienen
anticuerpos anti-GM durante su evolucioacuten los tiacutetulos maacutes elevados se dan en los
casos relacionados con Camphylobacter
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Hughes2009 Villar 2009 ) Tratamiento meacutedico medicamentoso
bull Inmunoglobulina (Intacglobin) Bulbos de 05 25 oacute 5 g de IgG)
minus Dosis 400 mgkgdiacutea viacutea intravenosa Diluir la dosis en 500 mL de Dextrosa
5 y administrar en 6 horas durante 5 diacuteas continuos Tratamiento meacutedico no medicamentoso
bull Plasmafeacuteresis
minus Recambio de plasma de 200-250 mLkg en 4 o 6 tratamientos en diacuteas
alternos se intercambian aproximadamente 50 mLkg en cada sesioacuten
Medidas generales
bull Sosteacuten ventilatorio teniendo en cuenta que la indicacioacuten para permeabilizar la
viacutea aeacuterea y acoplar al paciente a ventilador mecaacutenico se haraacute seguacuten los criterios
cliacutenicos espiromeacutetricos y gasomeacutetricos claacutesicos presentes en protocolo de
ventilacioacuten mecaacutenica elaborado por la UCI
bull Fisioterapia respiratoria y toilette de secreciones de obligatorio cumplimiento
para evitar complicaciones (atelectasias hipoventilacioacuten etc) por lo que se
aspiraraacuten secreciones respiratorias cada vez que sea necesario y se haraacuten las
maniobras correspondientes a la fisioterapia
bull Hidratacioacuten adecuada basada en un balance hidroelectroliacutetico estricto La
calidad de los fluidos a infundir dependeraacute de la situacioacuten especiacutefica evaluada a
la cabecera del enfermo
bull Soporte nutricional de acuerdo con el protocolo de nutricioacuten del grave
bull Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar con - Heparina de bajo peso molecular preferentemente con alguno de los
preparados fraxiparina enoxaparina o dalteparina
Las dosis profilaacutecticas variaraacuten seguacuten el preparado disponible
- Heparina no fraccionada bulbos de 50 UdmL en 5 mL 50 Ud (1 mL) viacutea
SC cada 6 a 8 horas
- Proteccioacuten gaacutestrica en el siguiente orden de prioridades
Medicamentos que mejoran la defensa de la mucosa - Sucralfato por viacutea oral o por sonda naso gaacutestrica el contenido diluido de
sobres de 1 g) 1 g cada 6 horas
Inhibidores de la bomba de protones - Omeprazol bulbos 40 mg viacutea IV o caacutepsulas 20 mg viacutea oral 20 mg una o
dos veces al diacutea o Antagonistas de los receptores H-2 - Ranitidina aacutempulas de 50 mg 150 mg viacutea IV cada 12 horas o - Cimetidina aacutempulas 300 mg 2 mL 300 mg viacutea IV cada 6 a 8 horas
bull Medidas antiescaras Cambios posturales frecuentes evitando posiciones
anoacutemalas de miembros y protegiendo los puntos de apoyo
bull (Ver Protocolo de uacutelcera de presioacuten del Servicio UCI-5)
bull Fisioterapia solicitando previamente al servicio de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten la evaluacioacuten del paciente con vistas a comenzar precozmente la
fisioterapia para intentar agilizar el proceso de rehabilitacioacuten y evitar secuelas
invalidantes
bull Atencioacuten psicoloacutegica estos pacientes suelen requerir atencioacuten psicoloacutegica
individualizada por parte del personal de Psicologiacutea
bull Tratamiento antimicrobiano No se utilizan antimicrobianos de manera
profilaacutectica Estaraacuten indicados una vez comprobado foco seacuteptico
bull (Ver protocolo de sepsisdel Servicio UCI -5)
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
BIBLIOGRAFIacuteA
Asbury AK Hauser SL(2008) Siacutendrome de Guillain-Barre y otras neuropatiacuteas
mediadas por mecanismos inmunitarios En Harrison Principios de Medicina
Interna 17ma ed Editorial McGraw Hill Volumen II Cap 378 2933-2936 pp
Indicadores de Estructura Estaacutendar Recursos humanos
Personal (Intensivista y personal auxiliar entrenados en el contenido del PA 100
Recursos materiales Disponibilidad de los medicamentos expuestos gt95 Disponibilidad de Instrumental y equipos meacutedicos gt95 Disponibilidad de los recursos para investigacioacuten gt95
Recursos organizativos Planillas Recogidas de Datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100
Indicadores de procesos Estaacutendar con aplicacioacuten del protocolo (tratamiento con Inmuno globulina profilaxis de trombosis venosa profunda) 100
de pacientes que recibieron fisioterapia especializada 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100
Indicadores de resultados Estaacutendar de pacientes fallecidos le10 de pacientes que no presentaron complicaciones seacutepticas le50 de pacientes que no presentaron uacutelceras de presioacuten le50
CDC (2010) Preliminary Results Surveillance for Guillain-Barreacute Syndrome After eceipt
of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine --- United States 2009mdash2010
June 201059 (EarlyRelease) 1-5URL disponible en
httpwwwcdcgovmmwrpreviewmmwrhtmlmm59e0602a1htm
httpwwwbmjcomcgicontentextract337jul17_1a671
Hughes RA Raphael JC Swan AV van Doorn PA (2009) Intravenous immunoglobulin
for Guillain-Barre syndrome Cochrane Database Syst Rev(1)CD002063
Latronico N Bolton CF (2011) Polineuropatiacutea y miopatiacutea del enfermo grave Lancet
Neurol 10 931ndash41 pp McGrogan A Madle GC Seaman HE de Vriers CS (2009) The epidemiology of
Guillain-Barreacute syndrome worldwide Neuroepidemiology32150mdash63pp Ronquillo JG y Loacutepez AC (2008) Siacutendrome de Guillain-Barreacute En Terapia Intensiva 2da
ed Editorial Ciencias Meacutedicas La Habana Tomo III cap 76 1071-1085 pp
Ropper AH Brown RH (2005) Diseases of the peripheral nerves En Adams and
Victoracutes Principios de neurologiacutea 8va ed Ediorial McGraw-Hill Cap46 1117-
1127 pp
Shy ME (2007) Peripheral neuropathies En Cecil Medicine 23ra ed Editorial
Saunders Elsevier Philadelphia Tomo II cap 446
Soledad Gamarra G Rosciani FC (2010) Siacutendrome de Guillen Barre Una revisioacuten
Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina Ndeg 199
Villar AR Garnacho-Montero J Rincoacuten Ferrari MD (2009) Patologiacutea Neuromuscular
en cuidados intensivos Med Intensiva v33 n3 Barcelona
Winer JB (2008) Guillain-Barreacute syndrome BMJ [En liacutenea] [fecha de acceso 17 Enero
2010]671337URLdisponible en
ANEXO
Criterios Diagnoacutesticos para el Siacutendrome de Guillain Barreacute Tiacutepico (Modificados de Asbury y Cornblath)
Rasgos requeridos para el diagnoacutestico bull Debilidad motora progresiva en maacutes de una extremidad bull Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnoacutestico bull Progresioacuten de los siacutentomas hasta un maacuteximo de cuatro semanas bull Simetriacutea relativa bull Signos o Siacutentomas sensitivos leves bull Afectacioacuten de nervios craneales especialmente paraacutelisis facial bilateral los nervios oculomotores pueden afectarse bull Comienzo de la recuperacioacuten entre 2-4 semanas despueacutes de cesar la progresioacuten bull Disfuncioacuten autonoacutemica bull Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad bull Elevacioacuten de la concentracioacuten de proteiacutenas en liacutequido cefalorraquiacutedeo con menos de 10 ceacutelulasmm3 bull Hallazgos tiacutepicos en los estudios neurofisioloacutegicos Rasgos dudosos para el diagnoacutestico bull Presencia de un nivel sensitivo niacutetido bull Marcada o persistente asimetriacutea de los siacutentomas o los signos bull Disfuncioacuten esfinteriana persistente y grave bull Maacutes de 50 ceacutelulasmm3 en el liacutequido cefalorraquiacutedeo bull Presencia de polimorfonucleares en el liacutequido cefalorraquiacutedeo Rasgos que excluyen el diagnoacutestico bull Diagnoacutestico de Botulismo Miastenia Grave Poliomielitis Neuropatiacutea toacutexica bull Trastornos e el metabolismo de las porfirinas bull Difteria reciente bull Siacutendrome sensitivo puro sin debilidad bull Progresioacuten de la enfermedad durante maacutes de dos meses( polirradiculo neuropatiacutea croacutenica inflamatoria)
MUERTE ENCEFAacuteLICA
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)
Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de I Grado Medicina Intensiva y de Emergencia MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la Atencioacuten Primaria de Salud (APS) Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Investigador Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Claudio Scherle Matamoros Especialista de II Grado en Neurologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Cs Calixto Machado Curbelo Especialista de II Grado en Neurologiacutea y Neurofisiologiacutea Cliacutenica Doctor en Ciencias Profesor Titular Investigador Titular Presidente de la Comisioacuten Nacional para la Determinacioacuten y Certificacioacuten de la Muerte Instituto de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012
DEFINICIONES ESENCIALES - Muerte por criterios encefaacutelicos cese completo e irreversible de todas las
funciones de integracioacuten encefaacutelica considerando como tal a los hemisferios
cerebrales el troncoenceacutefalo y cerebelo con el sosteacuten artificial de las funciones
cardiocirculatorias y pulmonar
- Muerte por criterios cardiopulmonares cese de la funcioacuten cardiopulmonar en
forma irreversible lo cual implica ausencia total de respuesta al tratamiento
(reanimacioacuten baacutesica y avanzada) o a cualquier medio de soporte vital
disponible (Escudero (a) 2009 Escudero (b) 2009 Machado 1994) ADMISIOacuteN DIRECTA DE PACIENTES AL PROTOCOLO Pacientes ingresados en la propia UCI o provenientes de
- Saloacuten de Operaciones o Unidad de Cuidados Posoperatorios
- Servicio de Neurologiacutea o la Unidad de Ictus
- Servicio de Neurocirugiacutea
- Otras UCI de nuestro hospital
- Unidades de Cuidados Intensivos de otras instituciones
FUNCIONES DE LA COMISIOacuteN EVALUADORA - El diagnoacutestico se realizaraacute por 3 oacute maacutes meacutedicos especialistas con experiencia y
entrenamiento suficientes garantizaacutendose que estos no se vinculen directamente
con la actividad de trasplantes
- Son funciones del intensivista garantizar los prerrequisitos para el diagnoacutestico
participar de la exploracioacuten neuroloacutegica e instrumental confeccionar el certificado de
defuncioacuten y el mantenimiento posterior del posible donante de oacuterganos
- El Neuroacutelogo o en su defecto el Neurocirujano dirigen la exploracioacuten neuroloacutegica e
instrumental completan los datos de la planilla de evaluacioacuten y certifican la muerte
(ver anexo 1)
Este grupo multidisciplinario informa a la familia del fallecido sus conclusiones y si
procede solicitaraacuten el consentimiento para la donacioacuten de oacuterganos
En el supuesto caso que el dictamen de la comisioacuten sea que el paciente no estaacute
fallecido debe comentarse que elemento diagnoacutestico no se cumplioacute
- Queda a cargo del intensivista solicitar una reevaluacioacuten futura de posible ME En tal
caso se cumpliraacute nuevamente y de forma estricta todo el algoritmo diagnoacutestico
planteado en este protocolo institucional
- Puede ser evaluado nuevamente el paciente por la misma comisioacuten o solicitarse una
nueva comisioacuten previa aprobacioacuten por los Jefes de Servicio implicados (Cuidados
Intensivos Neurologiacutea yo Neurocirugiacutea)
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Monitorizacioacuten general recomendada
- Evaluacioacuten cliacutenica sistemaacutetica principalmente de la funcioacuten cardiovascular y
pulmonar
- Electrocardiograma continuo
- Presioacuten Arterial Sisteacutemica continua (la liacutenea arterial permanente es de eleccioacuten
facilitaacutendose ademaacutes la toma de muestra seriadas para hemogasometriacuteas)
- Oximetriacutea de pulso (brinda SpO2 y curva pletismograacutefica continua)
- Medicioacuten del CO2 espirado por el tubo orotraqueal oacute caacutenula de traqueostomiacutea
(ETCO2)
- Monitoreo graacutefico de la ventilacioacuten mecaacutenica artificial
- Temperatura corporal central (de no ser posible en nuestro medio utilizamos
sensores teacutermicos ubicados en conducto auditivo externo esoacutefago o recto)
- Balance hiacutedrico horario con ingresos y egresos Establecer ademaacutes cortes
temporales que evaluacuteen tendencias evolutivas y considerar peacuterdidas insensibles
- Presioacuten Venosa Central (cateacuteter en Vena Cava Superior)
- Cateacuteter de Swan-Ganz con todas las mediciones derivadas de su uso (si se
encuentra disponible y se precisa un manejo preciso de una hemodinamia
compleja) Una alternativa puede ser el sistema PiCCO
- Datos de laboratorio con la frecuencia que determine el criterio meacutedico
hemogasometriacutea arterial + ionograma glicemia perfil hepaacutetico coagulograma
completo leucograma con diferencial creatinina urea SvO2 SvcO2 SjO2 lactato
seacuterico etc (ACNS 2006 Greer 2008 Kitchener 2012 Wijdicks (a) 2006) Neuromonitorizacioacuten Exploracioacuten cliacutenica Valora en nuestro aacutembito dos aspectos esenciales los cambios en el nivel de
conciencia y la presencia de focos de disfuncioacuten cerebral La escala de coma de
Glasgow (ECG) se utiliza como elemento sencillo reproducible y pronoacutestico en la
evaluacioacuten del paciente neurocriacutetico Debe complementarse siempre con la exploracioacuten
motora o sensitiva la observacioacuten de posturas anormales y la evaluacioacuten de los reflejos
de integracioacuten troncoenfaacutelica (especialmente la valoracioacuten del tamantildeo forma y
reactividad pupilar) Pruebas neurofisioloacutegicas (teniendo en cuenta su disponibilidad)
bull Electroencefalografiacutea (EEG) Evaluacutea los ritmos eleacutectricos de actividad encefaacutelica
predominantes de fondo y los grafoelementos (puntas y husos) de presentacioacuten
intermitente o paroxiacutestica La monitorizacioacuten video-EEG es una teacutecnica adicional
muy uacutetil en el control del paciente neurocriacutetico y se recomienda su uso en los
siguientes supuestos
Deteccioacuten de crisis subcliacutenicas en los pacientes con disminucioacuten del nivel de
conciencia y en especial en los estatus epileacutepticos Asiacute hasta el 50 de los
pacientes con estatus epileacuteptico convulsivo presentan crisis subcliacutenicas
despueacutes de su aparente resolucioacuten cliacutenica
Caracterizacioacuten de los episodios paroxiacutesticos en los pacientes comatosos ya
que no todos los movimientos anormales son crisis
Control del grado de sedacioacuten anesteacutesica en los pacientes tratados con coma
farmacoloacutegico y deteccioacuten de crisis durante la retirada del tratamiento
bull El Iacutendice Biespectral (BIS) Compara el grado de coherencia entre las diferentes
frecuencias de un EEG obtenido de forma simplificada y cuantifica en una
escala de 0 a 100 la actividad del sistema nervioso central (SNC)
bull Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS) o auditivos (PEATC) Evaluacutean la integridad encefaacutelica cortical y de las viacuteas de conduccioacuten de impulsos
desde el punto de estimulacioacuten No resultan interferidos por la presencia de
faacutermacos sedantes o relajantes Su normalidad o el aumento de algunos
componentes (como el N20) sugieren buen pronoacutestico
bull Monitorizacioacuten de la perfusioacuten cerebral (con excepcioacuten de las teacutecnicas de
Ecografiacutea Doppler Transcraneal disponible en el servicio el resto son menos
accesibles y es imprescindible la estabilidad cardiovascular y ventilatoria sin
hipoxemia para proceder al traslado del paciente al aeacuterea de Imagenologiacutea o
Medicina Nuclear)
bull Ecografiacutea Doppler Transcraneal Espectral (DTC) y Codificada en Color
(DTCC) De faacutecil utilizacioacuten inocuos repetibles y portaacutetiles por lo cual son
herramientas diagnoacutesticas muy valiosas para estos pacientes Su uso con fines
diagnoacutesticos incluye el Doppler (continuo o pulsado) la ecografiacutea (modos A M
B color power segundo armoacutenico tridimensional etc) y sus combinaciones
Duplex o Triplex A traveacutes de sus diferentes ventanas acuacutesticas pueden
identificarse la totalidad de los vasos principales del Poliacutegono de Willis Su
principal uso es la deteccioacuten del vasoespasmo estenosis intracraneales antes
de que puedan ser detectados por otras teacutecnicas de medicioacuten del FSC ademaacutes
resulta uacutetil para monitorizar la respuesta al tratamiento registrar la reperfusioacuten o
el posible hiperaflujo y la inferencia de la presioacuten intracraneal (PIC)
bull Teacutecnicas de neuroimagen convencionales la TAC y la RMN convencionales
registran muy bien la presencia de las densidades tisulares habituales en lugares
alterados (sangre extravascular tumores etc) pero son poco sensibles para
detectar los sutiles cambios de densidad producidos por la isquemia solo hasta
transcurrir varias horas La teacutecnica de RMN de difusioacuten-perfusioacuten tiene un valor
sustancial y detecta en minutos la acumulacioacuten (difusioacuten) anormal intracelular de
agua por edema citotoacutexico en tejidos irreversiblemente infartados Por otra parte
la inyeccioacuten raacutepida de un contraste como el Gadolinio permite dibujar mapas de
distribucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral (perfusioacuten) Es preciso comentar que la
RMN interfiere con todos los equipos de monitorizacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica)
Como otras teacutecnicas utilizables podemos recomendar el uso de Tomografiacutea
helicoidal multicorte y la Panangiografiacutea cerebral (angiografiacutea de 4 vasos) seguacuten
se requiera
bull Tomografiacutea por Emisioacuten de Positrones (PET) o Tomografiacutea Computarizada
por Emisioacuten de Fotones Simples (SPECT) Cuando se inyectan en dosis
trazadoras compuestos marcados con radioisoacutetopos la emisioacuten de positrones o
de fotones puede ser detectada mediante incrementos adicionales de la
sustancia Las imaacutegenes representan la acumulacioacuten del radioisoacutetopo en el
organismo y pueden reflejar por ejemplo el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) el
metabolismo del oxiacutegeno y la glucosa o la concentracioacuten de transportadores de
la dopamina
bull Aclaramiento de xenoacuten-133 (133 Xe) La colocacioacuten del paciente en un detector
de rayos gamma permite la medicioacuten cuantitativa del Flujo Sanguiacuteneo Cerebral
regional tras la inhalacioacuten o la inyeccioacuten (intraarterial o intravenosa) de un
radioisoacutetopo como el 133 Xe y el posterior caacutelculo de su aclaramiento y
recirculacioacuten
bull Fluoximetriacutea laacuteser-Doppler El anaacutelisis de los cambios producidos al reflejarse
una emisioacuten laacuteser en una pequentildea muestra de tejido permite una valoracioacuten no
invasiva del estado de la microcirculacioacuten con buena correlacioacuten con otras
teacutecnicas de medicioacuten del FSC Su variabilidad y la excesiva focalizacioacuten de las
medidas obtenidas limitan su empleo en Neuromonitorizacioacuten
bull Presioacuten intracraneal (PIC) En el paciente neurocriacutetico es necesario monitorizar
directamente la PIC al no poder estimarse su valor de forma certera ni por
signos neuroloacutegicos ni por hallazgos de la TAC ni por otra teacutecnica no invasiva
Los instrumentos utilizados para la monitorizacioacuten de la PIC utilizan manometriacutea
directa con columna de liacutequido (cmH2O) manometriacutea indirecta con columna de
aire o liacutequido acoplada a un sistema de mercurio (mmHg) o sistemas de fibra
oacuteptica con transductor en el extremo Los sensores pueden ser colocados en
posicioacuten epidural (habitualmente con llenado gaseoso intermitente) subdural
(tornillos) intraventricular (cateacuteteres simples) o intraparenquimatosa (cateacuteteres
especiales) Debiendo siempre situarse en el hemisferio maacutes afectado para
prevenir alliacute el dantildeo cerebral secundario El sistema de referencia de la
monitorizacioacuten de la PIC para nuestro servicio sigue siendo el cateacuteter
intraventricular Este permite ademaacutes extraer liacutequido cefalorraquiacutedeo (LCR) como
medida de emergencia en caso de un aumento de la PIC gt 20 mmHg hasta que
se analice la causa y se actuacutee con tratamientos especiacuteficos
Monitorizacioacuten de la extraccioacuten cerebral de oxiacutegeno
bull Saturacioacuten venosa yugular de oxiacutegeno (SjO2) Puede utilizarse de forma
intermitente mediante el muestreo de la sangre venosa cerebral mezclada y
arterial perifeacuterica (meacutetodo de las diferencias de contenidos arterioyugulares de
oxiacutegeno o Dif(a-j) O2) o de forma continua monitorizando la saturacioacuten de la
oxihemoglobina venosa en el bulbo de la vena yugular interna mediante la
insercioacuten retroacutegrada de un cateacuteter de fibra oacuteptica (teacutecnica de la SjO2) La posicioacuten
correcta del cateacuteter debe comprobarse mediante una radiografiacutea lateral de
craacuteneo El valor normal de la SjO2 debe estar entre 60-70 los valores
inferiores a 50 indican un aumento del consumo de oxiacutegeno (sedacioacuten
insuficiente crisis epileacuteptica etc) o una disminucioacuten del transporte de oxiacutegeno
(isquemia) inversamente los valores SjO2 de superiores a 75 indican
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno o exceso de transporte (hiperemia)
bull Oximetriacutea cerebral por espectroscopia cercana al infrarrojo No disponible en
nuestro medio y de cuestionada utilidad Aporta datos de difiacutecil interpretacioacuten de
una mezcla arterial venosa y capilar en proporciones variables Su utilizacioacuten
como monitoreo continuo tiene una alta sensibilidad en la deteccioacuten precoz no
invasiva de cambios en la oxigenacioacuten cerebral
bull Presioacuten tisular de oxiacutegeno (PtiO2) Se lleva a cabo a traveacutes de un cateacuteter
estaacutendar polarograacutefico tipo Clark (diaacutemetro de 5 mm y aacuterea de sensibilidad de 14
mm2) conectado a un monitor La monitorizacioacuten continua de la PtiO2 indica la
disponibilidad de O2 cerebral e indirectamente el estado del balance entre la
oferta y la demanda de oxiacutegeno Los valores normales de la PtiO2 o el umbral de
isquemia (~ 10 mmHg) no se ha definido todaviacutea con claridad En nuestro
servicio no la utilizamos hasta el momento
bull Anaacutelisis neuroquiacutemico La monitorizacioacuten metaboacutelica puede conseguirse
mediante anaacutelisis seriados del LCR y con microdiaacutelisis mediante un cateacuteter
intraparenquimatoso cerebral a traveacutes del cual se introduce un liacutequido de
dializado que se mezcla con el liacutequido intersticial cerebral y del que se extrae una
muestra Las sustancias que actualmente se miden son metabolitos relacionados
con la utilizacioacuten de los sustratos energeacuteticos por parte del cerebro (glucosa
lactato y piruvato) neurotransmisores (glutamato) marcadores de lesioacuten celular
(glicerol) y urea como componente endoacutegeno Actualmente en fase de
investigacioacuten maacutes que asistencial en nuestro centro
PRERREQUISITOS IMPRESCINDIBLES PARA EL DIAGNOacuteSTICO Por consenso se excluyen de este protocolo a todos los pacientes menores de 16 antildeos
A diferencia de otros protocolos hospitalarios este tiene una base legal preestablecida
que debe cumplirse Existen condiciones previas a la realizacioacuten del diagnoacutestico de ME
relacionadas con la historia cliacutenica las pruebas diagnoacutesticas y el tratamiento que
pueden alterar los hallazgos de la exploracioacuten neuroloacutegica Dentro de estos requisitos
se encuentran (Machado (a) 1994 Saposnik 2005 Wijdicks (a) 2006 Wijdicks(d)
2010)
- Paciente en coma profundo (ECG=3puntos) durante al menos 30 minutos y en
ventilacioacuten mecaacutenica controlada (ausencia de esfuerzo inspiratorio)
- Demostracioacuten que la causa del coma es un dantildeo encefaacutelico estructural irreversible Se conciben situaciones provocadas por trauma craneal severo ictus isqueacutemico o
hemorraacutegico tumores complicaciones neuroquiruacutergicas etc Determinar estas entidades requiere siempre de una evaluacioacuten cliacutenica exhaustiva y la
realizacioacuten de alguacuten estudio de Neuroimagen Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)
Resonancia Magneacutetica Nuclear (RMN) Angiografiacutea Cerebral (AC) etc En muchos
casos el contexto cliacutenico puede ser suficiente (trauma severo con exposicioacuten de masa
encefaacutelica etc) Cuando la historia del paciente no ofrece suficiente informacioacuten e
impide un diagnoacutestico preciso no se procede a determinar la muerte encefaacutelica
Recordar que auacuten con lesiones estructurales severas el principal objetivo del
tratamiento cliacutenico o quiruacutergico es brindar todas las posibilidades de recuperacioacuten al
paciente Ausencia de causas potencialmente reversibles de coma - Intoxicacioacuten por toacutexicos exoacutegenos o faacutermacos depresores del Sistema Nervioso
Central agentes aneteacutesicos alcohol barbituacutericos benzodiacepinas meprobamato
fenotiacinas antidepresivos triciacuteclicos butirofenonas neuroleacutepticos atiacutepicos etc Se
realiza examen toxicoloacutegico (determinaciones en sangre y orina) a todo paciente sin
causa estructural demostrable o en los que se presuma su uso Si las
concentraciones plasmaacuteticas se encuentran por debajo del rango terapeacuteutico de
estas drogas deben excluirse otras causas de coma Puede considerarse si se
conoce con exactitud los faacutermacos administrados siendo normales las funciones
hepaacuteticas y renales y descartaacutendose interacciones medicamentosas que el periodo
miacutenimo de observacioacuten equivaldriacutea al tiempo de vida media del faacutermaco multiplicado
por 5 Corresponde utilizar de no estar accesibles de inmediato estas posibilidades
un periodo de observacioacuten prolongado entre 48 y 72 horas utilizando todos los
meacutetodos posibles para la eliminacioacuten o el antagonismo farmacoloacutegico del toacutexico
- Uso de bloqueadores neuromusculares La anamnesis adecuada o la simple
observacioacuten de los reflejos espinales excluyen esta posibilidad En caso de dudas
debe utilizarse la evaluacioacuten del ldquotren de 4 canalesrdquo con maacutexima estimulacioacuten del
nervio ulnar para descartar su uso El uso de antagonistas en estas situaciones
resulta controversial
- Hipotermia severa En la ME existe hipotermia por la peacuterdida de los mecanismos
hipotalaacutemicos que regulan la temperatura pero esta no desciende por debajo de
322 degC (90degF) Por debajo de este valor la propia hipotermia que puede provocarse
solo por causas externas hace que el paciente pueda estar comatoso y con
abolicioacuten de reflejos troncoencefaacutelicos en una situacioacuten neuroloacutegica que puede
asemejarse a la ME Aunque se acepta como vaacutelida una temperatura central
superior a 32 degC es preferible mantener una temperatura siempre superior a 35 degC
para evitar los efectos cliacutenicos indeseables de la propia hipotermia y facilitar la
realizacioacuten del test de apnea pues si el paciente estaacute hipoteacutermico se genera poco
CO2 lo que dificulta alcanzar cifras de PaCO2 gt 60 mmHg en los periodos de
observacioacuten establecidos La realidad es que la hipotermia severa no es una causa
comuacuten de dificultad diagnoacutestica en nuestro medio Se aceptan como vaacutelidas
mediciones de temperatura central a traveacutes de cateacuteter de Swan-Ganz o en liacuteneas
arteriales en su defecto pueden utilizarse aproximaciones a este valor a traveacutes de
sensores en conducto auditivo externo o en el recto Se utilizaraacuten medidas de
recalentamiento gradual para alcanzar los valores referidos infundir soluciones
cristaloides recalentadas a 43 degC por viacutea EV y por sondas nasogaacutestricas o vesicales
mantas teacutermicas externas y en los casos que lo precisen y se encuentre accesible
Circulacioacuten Extracorpoacuterea con elevacioacuten progresiva de la temperatura sanguiacutenea
- Estados de Shock Por cualquiera de sus causas originan una disminucioacuten criacutetica o
cese transitorio de las funciones encefaacutelicas con un cuadro cliacutenico potencialmente
reversible que simula la ME Deben tratarse todos los factores causales restituir el
volumen intravascular de forma eneacutergica y emplear de ser necesario faacutermacos
inotroacutepicos yo vasopresores seguacuten el contexto cliacutenico
- Estados hipoacutexico-isqueacutemicos El estatus post parada cardiorrespiratoria es el
maacuteximo exponente de esta situacioacuten Si se logra restablecer la hemodinamia y
persiste una ECG en 3 puntos deben considerarse estos tiempos miacutenimos de
observacioacuten antes de evaluar la posibilidad de ME
bull Sin EEG periacuteodo de observacioacuten de 24 horas
bull Con EEG periacuteodo de observacioacuten de 12 horas
- Trastornos endocrino-metaboacutelicos severos (independientemente de que sean la
causa primaria del coma o un factor contribuyente) Mencionamos como los maacutes
significativos las encefalopatiacuteas metaboacutelicas asociadas con la insuficiencia hepaacutetica
y la uremia coma mixedematoso coma hiperosmolar coma hipogliceacutemico
hiponatremia e hipofosfatemia severa
- Encefalitis de causa infecciosa
- Descartar causas de pseudocoma mutismo acineacutetico siacutendrome de
enclaustramiento siacutendrome de Guillain Barreacute estados catatoacutenicos histeria de
conversioacuten etc
Estas causas generalmente excluyen la posibilidad de realizar el diagnoacutestico de la
muerte encefaacutelica y presuponen siempre un tratamiento eneacutergico y relativamente
prolongado sin embargo el diagnoacutestico podraacute realizarse a partir de una consideracioacuten
diferenciada despueacutes de tratadas si se presume el establecimiento de una lesioacuten
metaboacutelica irreversible del enceacutefalo teniendo en cuenta los siguientes aspectos
- Se dispone de las pruebas confirmatorias (ver al final)
- Si no se dispone de las pruebas confirmatorias se requieren periacuteodos de
observacioacuten de hasta 72 horas durante los cuales se mantienen los criterios
establecidos
- En caso de etiologiacutea desconocida no se realiza el diagnoacutestico
Antes de proceder a aplicar los criterios diagnoacutesticos de ME se evaluaraacuten las siguientes
variables que requieren optimizacioacuten inmediata
- Temperatura corporal (no debe encontrarse por debajo de 35 ordmC)
- Presioacuten arterial sistoacutelica (recomendamos alcanzar valores ge 100 mmHg)
- Frecuencia cardiacuteaca (entre 50-120 lpm si no coexiste hipotensioacuten arterial)
- Hemoglobina ge 10 mgdL (100 gL)
- Estabilidad de la funcioacuten respiratoria Debe comprobarse que el reacutegimen de
ventilacioacuten controlada sea el adecuado ajustaacutendose para alcanzar los siguientes
objetivos controlar en lo posible la P1 (lt 50 mmHg) y limitando el uso de la PEEP (lt
10 cmH2O) por su efecto en el aumento de la PIC PO2FiO2 gt 200 mmHg SpO2 ge
95 PaCO2 (entre 30-45 mmHg) FR ajustada a las variables anteriores para
alcanzar normocapnia
- Es prioritario corregir todos los trastornos graves de tipo hidroelectroliacuteticos y aacutecido-
base presentes
- Debe priorizarse dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos la realizacioacuten de este
proceso garantizando todos los recursos humanos y materiales necesarios La
coordinacioacuten previa con otros servicios de la institucioacuten es imprescindible para la
realizacioacuten de las pruebas complementarias que se requieran
CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (Machado(a) 1994 Wijdicks (d) 2010)
Exploracioacuten neuroloacutegica
El diagnoacutestico cliacutenico de ME se basa en tres pilares fundamentales coma arreactivo
ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos y pruebas complementarias para evaluar la
actividad del troncoenceacutefalo (Test de Atropina y Test de Apnea)
Coma arreactivo - El paciente debe presentar hipotoniacutea muscular generalizada coma profundo y
arreactivo con 3 puntos en la Escala de Coma de Glasgow
- La presencia de actividad motora de origen espinal espontaacutenea o inducida no
invalida el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica La actividad motriz de origen medular
es un hecho observado con relativa frecuencia por lo que es muy importante saber
diferenciarla de las respuestas motrices de origen encefaacutelico Puede haber actividad
motriz tanto espontaacutenea como refleja provocados por estiacutemulos propioceptivos o
cutaacuteneos Son siempre movimientos no propositivos es decir carentes de intencioacuten
y estereotipados La variedad de reflejos que se observan es muy amplia y entre los
maacutes frecuentes hay que destacar los reflejos cutaneoabdominales cremasteacuterico
plantar flexor y extensor de retirada y tonicocervicales
- Tambieacuten puede observarse actividad motriz espontaacutenea especialmente miocloniacuteas
espinales y actividades toacutenicas en las extremidades superiores En ocasiones
pueden verse movimientos complejos como el ldquosigno de Laacutezarordquo con elevacioacuten y
aproximacioacuten de ambos brazos que en su presentacioacuten maacutes espectacular se
acompantildean de flexioacuten del tronco hasta la sedestacioacuten Existen situaciones en las
que se producen reflejos viscero-somaacuteticos y viscero-viscerales durante la cirugiacutea de
extraccioacuten orgaacutenica del paciente en ME Todas estas situaciones sin duda muy
inquietantes requieren que se las conozca ampliamente para informar
adecuadamente y tranquilizar al personal sanitario no familiarizado con estas
situaciones Al completarse todo el algoritmo diagnoacutestico de ME puede
administrarse de ser necesario bloqueadores neuromusculares
Ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos La exploracioacuten debe ser bilateral y se debe constatar la ausencia de todos los reflejos
Sus viacuteas aferentes y eferentes transcurren a lo largo de los nervios craneales y son
potentes indicadores de la integracioacuten funcional del tronco encefaacutelico
- Reflejo pupilar a la luz (fotomotor) Viacutea aferente nervio oacuteptico Viacutea eferente
nervio motor ocular comuacuten Nivel anatoacutemico explorado mesenceacutefalo
- Reflejo corneal Viacutea aferente nervio trigeacutemino Viacutea eferente nervio facial y motor
ocular comuacuten Nivel anatoacutemico protuberancia
- Reflejos oculocefaacutelicos Viacutea aferente nervio auditivo Viacutea eferente nervio motor
ocular comuacuten y motor ocular externo Nivel anatoacutemico unioacuten bulboprotuberancial
- Reflejos oculovestibulares Viacutea aferente nervio auditivo Viacutea eferente nervio
motor ocular comuacuten y nervio motor ocular externo Nivel anatoacutemico unioacuten
bulboprotuberancial
- Reflejo nauseoso (fariacutengeo) Viacutea aferente nervio glosofariacutengeo Viacutea eferente
nervio vago Nivel anatoacutemico bulbo
- Reflejo tusiacutegeno Viacutea aferente nervio glosofariacutengeo y nervio vago Viacutea eferente
nervio vago Nivel anatoacutemico bulbo
Existen otros reflejos que evaluacutean tambieacuten la actividad del tallo cerebral pero su uso no
se ha extendido y estandarizado en la valoracioacuten de la ME
Pruebas complementarias para evaluar la actividad del tronco encefaacutelico - Test de atropina Explora farmacoloacutegicamente la actividad del nervio vago y de sus
nuacutecleos troncoencefaacutelicos (nivel bulbar) Se administran 004 mgkg de sulfato de
atropina intravenosa (dosis estandarizada de 2mg) comprobaacutendose la frecuencia
cardiacuteaca antes durante y despueacutes de la inyeccioacuten La frecuencia cardiacuteaca no debe
superar 10 de la frecuencia cardiacuteaca basal en un periodo de observacioacuten 10
minutos Es uacutetil hacer un registro basal de 15 segundos del electrocardiograma asiacute
como a los 5 min y a los 10 minutos para dejar constancia graacutefica de la prueba en
la historia cliacutenica No se debe administrar la atropina por la misma viacutea venosa por la
que se estaacuten infundiendo faacutermacos con efecto sobre los receptores szlig-cardiacuteacos
(dobutamina dopamina isoproterenol etc) pues puede producirse taquicardia por
estiacutemulo perifeacuterico sobre el corazoacuten e interferir con el resultado El test de atropina
debe realizarse despueacutes de la valoracioacuten del tamantildeo pupilar pues la atropina puede
producir midriasis Las actuales guiacuteas de la Academia Americana de Neurologiacutea no
consideran la realizacioacuten de esta prueba
- Test de apnea Cronoloacutegicamente debe ser realizado al final de toda la exploracioacuten
Se realiza en pacientes en que se demuestra con anterioridad la ausencia de
esfuerzo inspiratorio desde el punto de vista cliacutenico y con la evaluacioacuten de variables
asociadas al uso de la ventilacioacuten mecaacutenica (activacioacuten espontaacutenea del ldquotriggerrdquo por
el paciente anaacutelisis de las curvas de flujo inspiratorio con ldquotriggerrdquo miacutenimo y la
evaluacioacuten del estiacutemulo central por la P 01 o presioacuten de pseudoclusioacuten de la viacutea
aeacuterea) El objetivo es demostrar que el paciente no respira cuando el centro res-
piratorio estaacute maacuteximamente estimulado por la hipercapnia (PaCO2 gt 55 mmHg) y la
acidosis correspondiente a estos valores No se incluiraacuten en este test los casos con
una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica Severa (por criterios cliacutenicos
radioloacutegicos hemogasomeacutetricos y pruebas funcionales respiratorias) obesidad tipo
IV extrema (IMCgt50) u otros estados de retencioacuten croacutenica de CO2 estrictamente
documentados previo a la admisioacuten en la UCI En ellas se provoca una peacuterdida o
retraso significativo de la respuesta a la hipercapnia durante la prueba de apnea
con un umbral de estimulacioacuten muy superior con respecto a sujetos normales No se
recomienda tampoco su uso en pacientes con severos trastornos de la oxigenacioacuten
PO2FiO2 lt 200 mmHg
Procedimientos
- Garantizar las siguientes condiciones previo a la realizacioacuten del test TASge100
mmHg Tge35 degC euvolemia PaCO2 de 35-45 mmHg (la eucapnia debe alcanzarse
al reducir la FR a 10 rpm y modificar variables ventilatorias como el flujo volumen
corriente tiempo inspiratorio etc) y SpO2 ge95
- Preoxigenar (FiO2 100 durante al menos 20 minutos)
- En los casos que sea posible reducir la PEEP hasta 5 mmHg sin comprometer
significativamente la oxigenacioacuten
- Se debe extraer una gasometriacutea arterial basal inicial para documentar la PaCO2
PaO2 pH bicarbonato estandarizado (SB) y exceso de bases (EB)
- Desconectar al paciente del respirador artificial
- Introducir un cateacuteter hasta la traacutequea a traveacutes del tubo orotraqueal o similares (a 2-3
cm de la carina) con oxigeno a 6 lmin para conseguir una oxigenacioacuten adecuada
por difusioacuten y evitar la hipoxemia que puede causar asistolia Debe considerarse que
el diaacutemetro externo de la caacutenula que se utilice sea inferior a frac12 diaacutemetro interno del
tubo orotraqueal Esto evita que la presioacuten positiva que genera el flujo de oxiacutegeno
produzca insuflacioacuten pulmonar significativa con el consiguiente movimiento toraacutecico
- Se observaraacute detenidamente el toacuterax y el abdomen comprobando que no haya
ninguacuten tipo de movimiento incluyendo la respiracioacuten ataacutexica respiracioacuten apneacuteusica
suspiro o hipo Cualquiera de los movimientos anteriores sentildeala que una parte del
tallo cerebral funciona y es evidencia suficiente como para negar la presencia de
ME Si se produce alguacuten esfuerzo inspiratorio el paciente no estaacute en ME Deben
descartarse los movimientos abdominales generados por la onda pulsaacutetil de la aorta
abdominal y los reflejos espinales espontaacuteneos
- Debe monitorizarse estrictamente la SpO2 ritmo cardiacuteaco y tensioacuten arterial
- Se aborta la prueba si aparecen arritmias cardiacuteacas graves la TAS lt 90 mmHg o la
SpO2 es lt85 por maacutes de 30 segundos En estas condiciones se estabiliza la
hemodinamia y se reinicia el proceder con una pieza en T CPAPge10 cmH2O FiO2
=100 y un flujo de oxiacutegeno =12 Lmin
- El tiempo de desconexioacuten debe ser como norma de 8-10 min
- Al finalizar el test de apnea se practica una gasometriacutea arterial para constatar los
valores de PaCO2 PaO2 pH SB y EB
- Por cada minuto de desconexioacuten la PaCO2 se eleva 2-3 mmHg (gt20mmHg sobre el
valor basal) por lo tanto el valor de la PaCO2 al final del test debe ser gt 60 mmHg
considerando una PaCO2 basal estaacutendar de 40mmHg La prueba resulta diagnoacutestica
cuando alcanza los valores referidos Deben adjuntarse a la historia cliacutenica los
resultados impresos de las hemogasometriacuteas antes y despuacutees de la prueba
- Si la prueba no resulta diagnoacutestica y el paciente estaacute hemodinaacutemicamente estable
durante el proceder se preoxigena nuevamente y repetimos el proceder durante un
periodo de 15 minutos Si el paciente concluido este periodo auacuten no cumple los
criterios establecidos y no se observan movimientos respiratorios se considera
entonces la posibilidad de una prueba complementaria que apoye al resto de las
evidencias cliacutenicas de ME
- En la actualidad no se recomienda realizar el test claacutesico descrito previamente ya
que se produce una despresurizacioacuten en la viacutea aeacuterea y aumento del colapso alveolar
sobre todo en casos con hipoxemia previa dependiente de PEEP En todos los
casos que se decida realizar pero especialmente cuando se trate de un potencial
donante de pulmoacuten hay que hacer siempre un test de apnea con CPAP Los
ventiladores mecaacutenicos de nueva generacioacuten permiten esta modalidad y ademaacutes
tienen la ventaja de que permiten visualizar en el monitor las curvas de presioacuten flujo
y volumen generados En liacuteneas generales hay que saber adaptar el test de apnea
a las condiciones respiratorias del paciente valorando adecuadamente la utilizacioacuten
de sus diferentes opciones No recomendamos su utilizacioacuten sin una
hemogasometriacutea arterial fiable
SITUACIONES ESPECIALES PARA LA EVALUACIOacuteN NEUROLOacuteGICA - Imposibilidad para realizar el Test de Apnea por cualquiera de las causas ya
referidas (EPOC Obesidad Extrema y otras enfermedades que provocan grave
retencioacuten croacutenica de PaCO2) intolerancia hemodinaacutemica hipoxemia significativa o
no disponibilidad de hemogasometriacutea arterial Se utilizaraacute el resto de la evaluacioacuten
cliacutenica neuroloacutegica asociado a cualquiera de los meacutetodos instrumentales de
confirmacioacuten diagnoacutestica disponibles
- Destruccioacuten bilateral de estructuras oculares en esta situacioacuten para corroborar
el diagnoacutestico se utilizaraacuten los puntos del examen cliacutenico-neuroloacutegico que puedan
realizarse y como meacutetodo instrumental deberaacute emplearse alguno de los estudios
que miden el flujo sanguiacuteneo encefaacutelico Una situacioacuten similar es el edema palpebral
bilateral grave que dificulta significativamente la evaluacioacuten
- Destruccioacuten del pentildeasco yo rotura timpaacutenica bilateral el diagnoacutestico de Muerte
Encefaacutelica se realizaraacute con el examen cliacutenico-neuroloacutegico (exceptuando las pruebas
oculovestibulares) y la constatacioacuten instrumental a traveacutes de pruebas
neurofisioloacutegicas o las que evaluacutean el FSC
- Hipoxia cerebral difusa ademaacutes de prolongarse el periodo de reevaluacioacuten cliacutenica
debe instrumentarse una prueba confirmatoria
- Intoxicacioacuten con depresores del Sistema Nervioso Central los periodos de
evaluacioacuten dependen del tiempo de eliminacioacuten o neutralizacioacuten del toacutexico
utilizaacutendose ademaacutes estudios neurofisioloacutegicos y de flujo cerebral
- Lesiones Infratentoriales la peacuterdida de funciones del tronco encefaacutelico es el
resultado en la inmensa mayoriacutea de los casos de debacles supratentoriales con
repercusioacuten infratentorial En algunos casos lesiones estructurales primarias del
tronco encefaacutelico con peacuterdida de las funciones del mismo se acompantildean de relativa
conservacioacuten de la actividad hemisfeacuterica que se constata por ejemplo mediante el
uso del EEG o de los potenciales evocados visuales En lesiones de esta
naturaleza (primarias del tronco encefaacutelico) se requiere el uso de los potenciales
evocados multimodales que muestren ausencia de respuestas de integracioacuten tanto
del tronco encefaacutelico como de los hemisferios cerebrales o de un silencio eleacutectrico
cerebral (EEG) o ausencia de flujo sanguiacuteneo cerebral (Panangiografiacutea cerebral
confirmatoria etc)
PERIacuteODOS DE OBSERVACIOacuteN Es preciso definir que los periodos de evaluacioacuten son secuenciales y que se necesita en
nuestro medio de una evaluacioacuten cliacutenica inicial con una segunda evaluacioacuten
confirmatoria al transcurrir un tiempo establecido Esto se basa en la legislacioacuten vigente
en Cuba auacuten cuando existe evidencia cientiacutefica suficiente que avala la realizacioacuten de
una sola evaluacioacuten tal como se aplica en varios paiacuteses desarrollados El uso de
pruebas instrumentales puede realizarse indistintamente en uno de los dos tiempos lo
que no pueden obviarse es el examen cliacutenico-neuroloacutegico completo en las dos
evaluaciones
- Como regla general los criterios establecidos para la exploracioacuten neuroloacutegica deben
estar presentes durante al menos 30 minutos y a las seis (6) horas en la
reevaluacioacuten que confirma la muerte encefaacutelica
- Cuando se ha asistido a un proceso de degradacioacuten rostro-caudal a pesar de todas
las medidas terapeacuteuticas es posible acortar el periacuteodo de reevaluacioacuten a 4 horas
- Cuando se requiere por decisioacuten de la comisioacuten evaluadora acortar los tiempos de
evaluacioacuten antes establecidos es imprescindible realizar una prueba confirmatoria
de muerte encefaacutelica especiacuteficamente una de las que evaluacutean flujo cerebral entre
las que recomendamos SPECT angio-TC multicorte Angiografiacutea por sustraccioacuten
digital panangiografiacutea cerebral etc En cualquier caso el periodo para la segunda
evaluacioacuten neuroloacutegica no puede ser inferior a las (2) dos horas
- En caso de encefalopatiacutea hipoacutexica se establecen periodos de reevaluacioacuten de 12
horas cuando se monitoriza el paciente con EEG y de 24 horas cuando se prescinde
de este estudio
Si se sospecha intoxicacioacuten por faacutermacos o sustancias depresoras del SNC no
demostradas por exaacutemenes toxicoloacutegicos los periodos de reevaluacioacuten antes de
certificar la muerte pueden extenderse hasta 72 horas sobre todo en casos con
funcioacuten renal yo hepaacutetica alteradas y no es posible aplicar una prueba instrumental
evaluadoras del FSC de forma precoz
PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLIC Las pruebas instrumentales para el diagnoacutestico de ME se clasifican en dos tipos
electrofisioloacutegicas y las que evaluacutean el flujo sanguiacuteneo cerebral
Electrofisioloacutegicas Electroencefalograma El EEG soacutelo estudia la actividad bioeleacutectrica de la corteza cerebral en la convexidad de
los hemisferios cerebrales pero no de la corteza de la base la profundidad de los
hemisferios ni por supuesto el troncoenceacutefalo Para ser diagnoacutestico de ME debe
mostrar silencio eleacutectrico cerebral en al menos 2 determinaciones La principal
limitacioacuten del EEG es que se interfiere por los faacutermacos depresores del SNC por lo que
en pacientes que reciben este tipo de tratamiento o estaacuten en coma barbituacuterico no es uacutetil
El EEG debe realizarse con una teacutecnica rigurosa siguiendo las recomendaciones
internacionales
Condiciones teacutecnicas recomendadas
bull Se deben utilizar como miacutenimo 8 (ocho) electrodos en el scalp ademaacutes del
electrodo de tierra cubriendo como miacutenimo las aacutereas frontales centrales
temporales y occipitales a fin de asegurarse que la ausencia de actividad
bioeleacutectrica cerebral no sea un fenoacutemeno focal
bull La impedancia interelectrodo debe ser mayor de 100 (cien) ohms y menor de
10000 (diez mil) ohms a los fines de no distorsionar la sentildeal ni disminuir
artificialmente la amplitud de la misma Pueden utilizarse electrodos de aguja
para insercioacuten que aunque tienen mayor impedancia que los de contacto
aseguran valores similares para cada electrodo
bull Se debe testear la integridad del sistema de registro en todo trazado que muestre
ausencia de actividad bioeleacutectrica Para esto se tocan suavemente los
electrodos para producir en el registro el artificio que asegure el adecuado
funcionamiento del sistema
bull La distancia interelectrodo debe ser amplia al menos 10 (diez) cm a fin de
permitir el registro de sentildeales de muy bajo voltaje que no son detectables por los
montajes de uso cliacutenico habitual Se sugiere para los adultos el siguiente
montaje Fp1-C3 C3-O1 Fp2-C4 C4-O2 T3-Cz Cz-T4 con un canal para
electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefaacutelicos (dorso de la
mano)
bull La amplificacioacuten debe ser aumentada hasta llegar a 2 (dos) o 25 (dos coma
cinco) μv por miliacutemetro durante la mayor parte del registro el cual debe tener una
duracioacuten de al menos 30 (treinta) minutos en los adultos Debe incluir una
adecuada calibracioacuten
bull Se debe usar una constante de tiempo de 03 (tres deacutecimas) o mayor o un filtro
de frecuencias bajas de no maacutes de 1 (un) Hz con el fin de no atenuar los
potenciales lentos El filtro de frecuencias raacutepidas no debe ser menor de 30
(treinta) Hz Si es necesario es aceptable usar un filtro para ruido de 50
(cincuenta) Hz
bull Se deben utilizar cuando sea necesario teacutecnicas de monitoreo de artificios en
especial de electrocardiograma y otros artificios del paciente o el ambiente
bull El registro debe ser realizado por un teacutecnico en EEG con experiencia en esta
tarea en las unidades de terapia intensiva quien debe trabajar bajo la
supervisioacuten de un meacutedico especialista en neurologiacutea adecuadamente capacitado
en electroencefalografiacutea o un neurofisioacutelogo
bull Siempre que el resultado del estudio no sea concluyente no se debe dudar en
repetirlo en un intervalo de tiempo de por ejemplo 6 (seis) horas
Iacutendice Biespectral o BIS (Bispectral Index Scale) El BIS es un paraacutemetro que surge del anaacutelisis matemaacutetico complejo multivariable
(latencia amplitud bicoherencia) y del biespectro extraiacutedo del EEG El BIS se utiliza en
las UCI para determinar el grado de sedacioacuten Los valores BIS caen a 0 inmediatamen-
te despueacutes de aparecer la tormenta simpaacutetica catecolamiacutenica previa a la parada
circulatoria cerebral Una vez confirmado el diagnoacutestico de ME la BIS es 0 y la tasa de
supresioacuten (TS) es 100 Puede haber BIS de 0 y reflejo tusiacutegeno ya que hay un tiempo
variable entre la parada circulatoria supratentorial y la peacuterdida de reflejos tronco-
encefaacutelicos Al ser un estudio regional de la actividad eleacutectrica no debe ser utilizado
exclusivamente como test confirmatorio
Potenciales evocados (PE) Son la respuesta del SNC a un estiacutemulo externo La estimulacioacuten de diversas viacuteas
sensitivas provoca una sentildeal eleacutectrica cortical de muy pequentildeo voltaje Seguacuten el
estiacutemulo sensorial podemos obtener PE visuales (PEV) PE auditivos troncoencefaacutelicos
(PEAT) y PE somesteacutesicos (PES)
Consideraciones diagnoacutesticas relacionadas con los potenciales evocados multimodales y electrorretinografiacutea (ERG) Sirven para explorar la actividad del
sistema nervioso frente a determinados estiacutemulos sensoriales Se consideraraacuten
compatibles con el diagnoacutestico de ME los patrones siguientes
bull Potenciales auditivos del tallo cerebral Plano bilateral (maacutes frecuente) onda I
aislada bilateral o unilateral y onda I y II aisladas unilaterales o bilaterales y las
demaacutes ondas ausentes
bull Potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia por estimulacioacuten del
nervio mediano
bull Ausencia de P15 N20 P25 y potenciales corticales maacutes tardiacuteos en la derivacioacuten
cefalo-cefaacutelica
bull Presencia de los componentes P9 P13 Nm y del potencial de Erb
bull Potenciales evocados y ERG Persistencia de actividad retiniana y ausencia de
potenciales evocados visuales corticales
bull La combinacioacuten de abolicioacuten de los PEAT y peacuterdida bilateral del componente
cortical de los PES es exclusiva de ME (no se afectan por drogas ni por
hipotermia)
Pruebas que evaluacutean el flujo sanguiacuteneo cerebral Doppler Transcraneal (DTC) Para el diagnoacutestico de ME hay que constatar la parada circulatoria cerebral tanto
anterior como posterior En este proceso pueden distinguirse cuatro etapas
bull La PIC supera la presioacuten arterial diastoacutelica y la velocidad al final de la diaacutestole es
cero pero persiste el flujo durante la siacutestole Esta primera etapa no se
corresponde todaviacutea con una parada circulatoria completa
bull Sonograma con flujo reverberante flujo oscilante bifaacutesico o patroacuten de flujo
diastoacutelico invertido La suma del fluo cerebral anteroacutegrado y retroacutegrado (medido
como el aacuterea bajo la curva positivo en sistoacutele maacutes el area bajo la curva en
diastoacutele se acerca a cero o debe ser menos s 10 cms la fase sistoacutelica es picuda
y de breve duracioacuten No debe existir flujo positivo durante la diastoacutele
bull Espigas sistoacutelicas o espiacuteculas sistoacutelicas Curvas de flujo unidireccionales y
afiladas durante la sistoacutele de menos de 200 ms de duracioacuten y menos de 50
cms de velocidad de pico sistoacutelico No existe flujo en diastoacutele
bull Ausencia de sonograma No se detecta sentildeal alguna en el DTC Esta situacioacuten
aparece en casos muy evolucionados de ME Para aceptarlo como vaacutelido debe
ser confirmado por el mismo explorador que previamente haya observado flujo
sanguiacuteneo cerebral En estos casos cuando desaparecen las sentildeales
intracraneales se puede realizar el diagnoacutestico de ME con el estudio de las
arterias extracraneales (arterias caroacutetida interna extracraneal caroacutetida comuacuten y
vertebrales) ya que tambieacuten se puede objetivar el patroacuten de flujo oscilante
Para el diagnoacutestico de la parada circulatoria cerebral en ME se recomienda realizar
dos exploraciones Doppler separadas al menos unos 30 min utilizar el equipo
adecuado que el explorador sea experto en la teacutecnica y considerar sus
limitaciones
Angiogammagrafiacutea cerebral con radiofaacutermacos difusibles De los radiofaacutermacos difusibles uno de los maacutes utilizados es el 99Tc-HMPAO
(hexametilpropilenamina oxima) por su menor coste y su mayor disponibilidad en los
servicios de medicina nuclear El diagnoacutestico de ME se realiza con base en dos
criterios ausencia de perfusioacuten por las arterias caroacutetidas internas durante la fase
angiogammagraacutefica y ausencia completa de captacioacuten del radiotrazador en los
hemisferios cerebrales y la fosa posterior imagen que se conoce como el signo del
laquocraacuteneo huecoraquo
La angiogammagrafiacutea cerebral es una teacutecnica con sensibilidad y especificidad del
100 no tiene interferencia con faacutermacos depresores del SNC y es poco invasiva auacuten
asiacute es una teacutecnica de uso limitado en nuestro medio por su alto coste En la actualidad
es la prueba instrumental mejor valorada en el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica
Arteriografiacutea cerebral convencional Histoacutericamente se la ha considerado el estaacutendar para demostrar la ausencia de flujo
sanguiacuteneo cerebral Ademaacutes de la claacutesica arteriografiacutea de cuatro vasos con
cateterizacioacuten selectiva de las dos arterias caroacutetidas internas (ACI) y las dos arterias
vertebrales se puede realizar una arteriografiacutea cerebral de troncos supraaoacuterticos
Igualmente se pueden realizar angiografiacuteas por sustraccioacuten digital (ASD) Este tipo de
angiografiacuteas hoy han sido superadas ampliamente en calidad de imagen y facilidad de
la teacutecnica por la angiografiacutea mediante TC helicoidal de alta resolucioacuten
Angiografiacutea cerebral mediante tomografiacutea computarizada (angio-TAC) Los criterios diagnoacutesticos maacutes utilizados en el mundo son la ausencia de contraste en
arteria basilar arterias pericallosas y terminales del coacutertex venas profundas seno
sagital superior y seno recto junto con una visibilidad realzada de la vena oftaacutelmica
superior Estudios recientes concluyen que la ausencia de ramas corticales de la ACM y
de opacificacioacuten de la vena cerebral interna son los mejores criterios para el diagnoacutestico
de ME por angio-TC
La nueva incorporacioacuten de la TAC multicorte de alta resolucioacuten permite realizar
angiografiacuteas cerebrales de alta calidad estudiando tanto la circulacioacuten anterior a traveacutes
de arterias caroacutetidas internas como la circulacioacuten posterior a traveacutes de arterias
vertebrales y basilar Con estas TC multicorte se obtiene una excelente definicioacuten de
imagen pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales del aacuterbol vascular y se
puede diagnosticar la parada circulatoria cerebral Se reporta una sensibilidad del 90
y una maacutexima seguridad diagnoacutestica con especificidad del 100
Angiografiacutea cerebral con RMN Permite evaluar el flujo sanguiacuteneo y realizar reconstrucciones en 3D del aacuterbol vascular
verificando la existencia o no de flujo arterial y venoso intracraneal En ME no se
identificaraacute presencia de flujo en los vasos del poliacutegono Willis Su uso reporta
similitudes con al angio-TAC Su principal limitacioacuten es su interferencia con los
dispositivos de monitoreo criacutetico y de soporte vital
VALORACIONES EacuteTICAS Y DECISIONES CLIacuteNICAS TRAS EL DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA
bull El enfermo es en siacute es el primer objetivo de todos los profesionales de la salud
por lo tanto debe existir plena conciencia de que se hizo todo lo posible para el
restablecimiento del paciente criacutetico
bull Se prescinde durante el tratamiento intensivo inicial y el proceso de diagnoacutestico
de ME de cualquier idea relacionada con la necesidad de favorecer a pacientes
posibles receptores de trasplantes Una vez confirmado el diagnoacutestico de ME la
hora del fallecimiento registrada en el certificado de defuncioacuten debe ser la hora
en que se completa el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica
bull El meacutedico intensivista en estos casos y en colaboracioacuten con el coordinador de
trasplantes cuando cumpla con los criterios establecidos valoraraacute al paciente
como un donante potencial de oacuterganos y se iniciaraacuten las medidas de
mantenimiento oportunas
bull La familia deber ser preparada previamente mediante la informacioacuten perioacutedica
que recibe del personal de salud sobre el deterioro evolutivo y el posible
fallecimiento de su ser querido Por lo tanto la comunicacioacuten oficial de la muerte
debe realizarse de una forma inequiacutevoca sin rodeos y en un lenguaje asequible
y solidario por el equipo multidisciplinario que realizoacute el diagnoacutestico encabezado
por el intensivista de asistencia Hay que informar con claridad que la muerte
encefaacutelica es igual al fallecimiento de la persona a efectos cientiacuteficos eacuteticos y
legales La familia casi siempre en estas situaciones de duelo revela
emociones de todo tipo que el meacutedico debe saber comprender y acompantildear
garantizaacutendoles las explicaciones necesarias y la privacidad de su duelo Se
solicitaraacute de ellos si es pertinente la posibilidad de donacioacuten de oacuterganos
anotaacutendose el criterio familiar firmado en la historia cliacutenica En estos casos es
aconsejable identificar a un liacuteder familiar con relaciones de primer orden con el
fallecido y ascendencia sobre el resto para explicarle todo el procedimiento y
que coadyuve con la informacioacuten disponible del procedimiento al resto Es
preciso considerar que la negativa familiar al proceder es un derecho reconocido
en Cuba y como tal debe respetarse esa decisioacuten sin criacuteticas o valoracioacuten
alguna Se les informara ademaacutes de los traacutemites institucionales a realizar para la
disposicioacuten final del cadaacutever
En caso de que la donacioacuten de oacuterganos estuviera contraindicada o se obtuviera
negativa familiar se procederaacute a la retirada de todas las medidas de soporte incluida la
ventilacioacuten mecaacutenica La decisioacuten de retirar las medidas de soporte es responsabilidad
del intensivista y en ninguacuten caso puede estar condicionada por la opinioacuten de los
familiares u otros profesionales de la salud un proceder contrario estos preceptos
contradice el diagnoacutestico cientiacutefico y legal establecido
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores De Estructura Estandar Recursos Humanos (Capacitacioacuten)
personal especializado aprobado para definir la ME (Especialistas en Medicina Intensiva Neurologiacutea Neurociru- giacutea Neurofisiologiacutea Imagenologiacutea Medicina Nuclear y personal de Enfermeriacutea de la UCI)
gt95
Recursos Materiales (Disponibilidad) Recursos materiales para el sosteacuten del paciente neurocriacutetico gt95 Instrumental para el neuromonitoreo intensivo gt95 Equipamiento necesario para emplear las teacutecnicas confir- matorias de ME gt95
Recursos para la aplicacioacuten de investigaciones sobre este PA gt95 Recursos Organizativos (Planificacioacuten)
Elaboracioacuten y funcionamiento de un disentildeo organizativo para aplicar este protocolo 100
Utilizacioacuten de un modelo para la recogida de datos 100 Utilizacioacuten y actualizacioacuten de una base de datos electroacutenica 100
Indicadores de Proceso Estandar pacientes con Glasgow lt 7 puntos identificados como posible donante gt90
de pacientes con Glasgow al ingreso entre 7 y 10 puntos y evolucioacuten a recuperacioacuten neuroloacutegica total o parcial gt60
Indicadores de Resultados Estandar de pacientes con categoriacutea de donante potencial y en los que se obtiene consentimiento familiar para donar oacuterganos gt80
de pacientes donantes potenciales que alcanzan la categoriacutea de donante real gt50
BIBLIOGRAFIacuteA American Clinical Neurophysiology Society (2006) Guidelines for recording clinical
EEG on digital media J Clin Neurophysiol 23122-124
Domiacutenguez MA (2008) ldquoMuerte Encefaacutelica y Donacioacuten de Oacuterganosrdquo En Caballero A
et al Terapia Intensiva Tomo III La Habana Editorial de Ciencias Meacutedicaspp
1086-1091 ISBN 978-959-212-175-1
Escudero D (2009) Diagnoacutestico de Muerte Encefaacutelica Med Intensiva 33(4)185-95
Escudero D Otero J Marques L et al (2009) Diagnosing brain death by CT
perfusion and multislice CT angiography Neurocrit Care 11261ndash271
Frampas E Videcoq M de Kerviler E et al (2009) CT angiography for brain death
diagnosis Am J Neuroradiol 301566ndash1570
Gabrielli A(2009) Brain Death Civetta Taylor amp Kirbys Critical Care 4th Edition
USA Lippincott Williams amp Wilkins pp 2206-2213
Greer DM Strozyk D Schwamm LH(2009) False positive CT angiography in brain
death Neurocrit Care11272ndash275
Greer DM Varelas PN Haque S Wijdicks EFM (2008) Variability of brain death
determination guidelines in leading US neurologic institutions Neurology 70284
ndash289
Joffre AR (2007) The Neurological Determination of Death What Does it Really
Mean Issues Law Med 23 (2) 119-140
Kitchener N et al (2012) Critical care in Neurology USA Flying Publisher p 93-96
Machado C (a) et al (1994) Lineamientos para el diagnoacutestico de la muerte encefaacutelica
en Cuba Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea La Habana
Machado C (b) et al (2007) The concept of brain death did not evolve to benefit organ
transplantsJ Med Ethics 33(4)197-200
Monteiro LM Bollen C Van Huffelen A Ackerstaff R Jansen N Van Vught A
(2006) Transcranial Doppler ultrasonography to confirm brain death a meta-
analysis Intens Care Med 321937-44
Munari M Zucchetta P Carollo C Gallo F De Nardin M Marzola MC et al (2005)
Confirmatory tests in the diagnosis of brain death comparison between SPECT
and contrast angiography Crit Care Med 332068-73
Peter JV Prabhakar AT Pichamuthu K(2008)In-laws insecticide and a mimic of
brain death Lancet 371622
Quesnel C Fulgencio JP Adrie C et a (2007) Limitations of computed tomography
in the diagnosis of brain death Int Care Med 332129 ndash2135
Rivas S Douds GL Ostdahl RH Harbaugh KS (2008) Fulminant Guillain-Barre
syndrome after closed head injury a potentially reversible cause of an ominous
examination J Neurosurg108 595ndash 600
Saposnik G Maurino J Saizar R Bueri JA (2005) Spontaneus and reflex
movements in 107 patients with brain death Am J Med 118311-4
Wijdicks EFM (a) Hijdra A Young GB et al (2006) Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice parameter
prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation
(an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology Neurology 67(2)203ndash210
Wijdicks EFM (b) Rabinstein AA Manno EM Atkinson JD (2008) Pronouncing
brain death contemporary practice and safety of the apnea test Neurology
711240 ndash1244
Wijdicks EFM (c) (2008) The Comatose Patient Oxford England Oxford University
Press
Wijdicks EFM (d) Varelas PN Gronseth GS et al (2010) Evidence-based
guideline update Determining brain death in adults Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Neurology741911
ANEXO 1
MINISTERIO DE SALUD PUacuteBLICA DE CUBA HOSPITAL CLIacuteNICO-QUIRUacuteRGICO ldquoHERMANOS AMEIJEIRASrdquo
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
PROTOCOLO PARA LA EVALUACIOacuteN DE LA MUERTE ENCEFAacuteLICA EN ADULTOS
(MODELO PARA LA RECOLECCIOacuteN DE DATOS)
Datos Generales del Paciente Nombres y Apellidos___________________________________________ Edad__________ Sexo______ Carnet de Identidad ( HC)__________ Resumen Probleacutemico (enumerar diagnoacutesticos principales) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Evolucioacuten Cliacutenica (resumen) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Nota importante el llenado de este modelo se realizaraacute con letra de molde y tinta negra o azul Su confeccioacuten es imprescindible e independiente de los comentarios en la historia cliacutenica a la cual se adjunta Paacuteg1
PRERREQUISITOS NECESARIOS PARA INICIAR LA PRIMERA EVALUACIOacuteN (MARCAR CON UNA X)
a) Paciente en coma profundo durante al menos 30 minutos_____ b) No respiracioacuten espontaacutenea (VMA controlada) _____ c) Coma con lesioacuten estructural irreversible ______ Neuroimagen que confirma la
causa ___ d) Ausencia de causas potencialmente reversibles de coma
bull Intoxicacioacuten por toacutexicos exoacutegenos o faacutermacos depresores del SNC l____ bull Bloqueadores neuromusculares____ Hipotermia severa (lt32degC)____ bull Estados de Shock____ Encefalopatiacutea hipoacutexica ____ bull Coma de causa endocrina oacute metaboacutelica____ Otras causas de coma____
Variables vitales necesarias FC (50-120lpm) ___ TAS (ge100mmHg)___ SpO2 ( ge 95)___ PaCO2 (entre 30-45 mmHg)___ Hb (ge 10 mgdL)___ No desequilibrios hidroelectroliacuteticos o aacutecido-base graves ___ PRIMERA EVALUACIOacuteN DE LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (MARCAR CON UNA X)
Inicio de la primera evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)________ Hora ______
I EXPLORACIOacuteN NEUROLOacuteGICA (deben cumplirse de forma secuencial todos los criterios para ME si uno no resulta diagnoacutestico seguacuten el protocolo se interrumpe la evaluacioacuten) bull Coma arreactivo (los reflejos espinales no son considerados)___ bull Ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos pupilar a la luz (fotomotor)___
corneal___ oculocefaacutelicos___ oculovestibulares___ nauseoso (fariacutengeo)___ tusiacutegeno___
bull Pruebas complementarias Test de Atropina (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ (adjuntar EKG al modelo) Test de Apnea (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ Suspendido____ Contraindicado___ (adjuntar hemogasometriacuteas al modelo)
II PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO (solo son obligatorias en coma sin dantildeo estructural demostrado por neuroimagen situaciones especiales en las que se dificulta o resulta dudosa una completa valoracioacuten neuroloacutegica y cuando se precisa acortar el tiempo para la reevaluacioacuten definido en el protocolo) Doppler Transcraneal (DTC)___ Electroencefalograma (EEG)___ Potenciales Evocados (PE)___Panangiografiacutea cerebral (PAC)___ Angio-TC helicoidal___ Angioganmagrafiacutea cerebral con radiofaacutermacos difusibles___ No realizada a criterio de la comisioacuten___
III Periodo establecido de observacioacuten hasta la reevaluacioacuten seguacuten PA (h)___
Conclusioacuten de la primera evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)______ Hora ______
COMISIOacuteN EVALUADORA DEL PROTOCOLO Dr_____________________ Firma________________ RP____________ Dr_____________________Firma________________ RP____________ Dr____________________________ Firma__________________ RP______________
PRERREQUISITOS NECESARIOS PARA INICIAR LA SEGUNDA EVALUACIOacuteN (MARCAR CON UNA X)
Variables vitales necesarias FC(50-120lpm)___ TAS (ge100mmHg)___ SpO2( ge 95)___ PaCO2 (e 30-45 mmHg)__ Hb (ge 10 mgdL)__ No desequilibrios hidroelectroliacuteticos o aacutecido-base graves ___ SEGUNDA EVALUACIOacuteN DE LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (MARCAR CON UNA X)
Inicio de la segunda evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo) ___________ Hora ____________
I EXPLORACIOacuteN NEUROLOacuteGICA (deben cumplirse de forma secuencial todos los criterios para ME si uno no resulta diagnoacutestico seguacuten el protocolo se interrumpe la evaluacioacuten) bull Coma arreactivo (los reflejos espinales no son considerados)___ bull Ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos pupilar a la luz (fotomotor)___
corneal___ oculocefaacutelicos___ oculovestibulares___ nauseoso (fariacutengeo)___ tusiacutegeno___
bull Pruebas complementarias Test de Atropina (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ (adjuntar EKG al modelo) Test de Apnea (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ Suspendido____ Contraindicado___ (adjuntar hemogasometriacuteas al modelo)
I PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO (se aplican a criterio de la comisioacuten si se presentan situaciones especiales en las que se dificulta o resulta dudosa una completa valoracioacuten neuroloacutegica solo requieren una segunda exploracioacuten las que presentamos a continuacioacuten ) Doppler Transcraneal (DTC)___ Electroencefalograma (EEG)___ Potenciales Evocados (PE)___
No realizada a criterio de la comisioacuten___ Conclusioacuten de la segunda evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)___________ Hora ____________ DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA SIacute_______ NO_______
COMISIOacuteN EVALUADORA DEL PROTOCOLO Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________ Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________ Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________
MANTENIMIENTO DEL DONANTE MULTIORGAacuteNICO
EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Alejandro Areu Regateiro Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Profesor Auxiliar Responsable de la Oficina de Coordinacioacuten de Trasplantes del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Joseacute A Copo Jorge Especialista de II Grado en Cirugiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Anselmo Abdo Cuza Especialista de II Grado de Medicina Intensiva Esspecialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Centro de Investigaciones Meacutedico-Quiruacutergicas (CIMEQ) La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteN El donante de oacuterganos es aquella persona que ha decidido donar sus oacuterganos en vida
(donante vivo) o despueacutes de su muerte (donante cadaveacuterico) para ser implantados a un
receptor que padece insuficiencia terminal de alguacuten oacutergano o tejido Puede ocurrir que
no lo haya manifestado en vida y al fallecer es un donante presunto(Chagoyen 2006)
Conceptos esenciales (ONT 2011 Rojas 2007 Seller 2009) - Posible donante todo paciente que al ingreso en la UCI tiene una Escala de Coma
de Glasgow lt 7 puntos una vez analizados los criterios de exclusioacuten
- Donante potencial todo paciente al que se le realiza el diagnoacutestico de muerte
encefaacutelica (donante a corazoacuten latiendo) o pacientes con diagnoacutestico de muerte
cardiacuteaca o en asistolia (donante a corazoacuten parado)
- Donante real donante al que se le realiza la extraccioacuten exitosa de oacuterganos o
tejidos
- Donante vivo son aquellos que pueden donar oacuterganos (rintildeoacuten unilateral hiacutegado
parcial) y tejidos (meacutedula oacutesea sangre) Si bien es posible el trasplante con donante
vivo este representa una mutilacioacuten que va quedando soacutelo como una alternativa
para casos excepcionales La seleccioacuten y caracteriacutesticas de este tipo particular de
donantes no son objetivo este protocolo
- Donante cadaveacuterico podemos dividirlos en dos grupos
bull Donantes en muerte encefaacutelica son aquellos en los que se ha diagnosticado la
muerte por cese irreversible de las funciones encefaacutelicas cuyo corazoacuten continuacutea
latiendo y que estaacuten en asistencia respiratoria mecaacutenica Es sin duda en esta
situacioacuten donde la procuracioacuten de oacuterganos cadaveacutericos puede beneficiar a un
mayor nuacutemero de receptores con insuficiencias orgaacutenicas terminales En efecto
un donante a corazoacuten latiendo adecuadamente mantenido desde el
reconocimiento de la ME puede y debe ser asumido como un Potencial Donante
Multiorgaacutenico
- Donantes en parada cardiacuteaca (asistolia) podraacuten ser valorados generalmente como
donantes de tejidos pero tambieacuten pueden ser considerados como donantes de
oacuterganos como hiacutegado rintildeones y pulmones Los tejidos deben ser ablacionados
dentro de las 6 horas de producida la detencioacuten circulatoria (o maacutes si el cadaacutever se
ha conservado refrigerado) En ambos casos tanto oacuterganos como tejidos deben ser
preservados pre y post-ablacioacuten con teacutecnicas y medios de conservacioacuten que
permitan una tolerancia a la isquemia por tiempos variables seguacuten el oacutergano o tejido
Algunos tejidos procesados en bancos pueden luego ser conservados durante
lapsos prolongados de tiempo antes del implante
bull Donantes marginales sus oacuterganos no tienen caracteriacutesticas fisioloacutegicas
oacuteptimas para la donacioacuten por lo cual se ablacionan en tiempos suboacuteptimos o
deben ser descartados
EVALUACIOacuteN CLIacuteNICA DEL DONANTE DE OacuteRGANOS (AMIB-ABTO 2011 del Riacuteo
2008 NHMRC 2010 ONT 2011 Rojas 2007) La seleccioacuten de un donante cadaacutever es un procedimiento complejo que involucra al
grupo multidisciplinario de donacioacuten de oacuterganos de la Institucioacuten En general en nuestro
medio son considerados donantes todos aquellos cadaacuteveres en situacioacuten de muerte
encefaacutelica por enfermedad cerebrovascular isqueacutemica o hemorraacutegica traumatismo
craneoencefaacutelico complicaciones neuroquiruacutergicas y anoxia cerebral como las fuentes
principales de oacuterganos
La evaluacioacuten del donante tiene dos objetivos
- Descartar toda enfermedad transmisible al donante
- Hacer una valoracioacuten funcional y morfoloacutegica de los oacuterganos a trasplantar
Criterios a seguir en la evaluacioacuten del donante Historia Cliacutenica - Precisar las caracteriacutesticas personales edad sexo y raza la fecha de ingreso al
hospital el motivo de internacioacuten fecha y hora de inicio de la asistencia respiratoria
mecaacutenica
- Precisar nacionalidad y paiacuteses visitados recientemente
- Establecer de forma precisa la causa de muerte para descartar las enfermedades
que pueden evolucionar hacia la muerte cerebral y que son contraindicacioacuten para el
trasplante como las neoplasias metastaacutesicas del Sistema Nervioso Central (SNC)
enfermedades del SNC por priones y otras afecciones degenerativas del SNC de
etiologiacutea desconocida Si la muerte es de causa desconocida el donante deberaacute ser
descartado
- Investigar o indagar sobre
bull Enfermedades croacutenicas preexistentes
bull Ingresos hospitalarios previos de origen medico o quiruacutergico y sus causas
bull Consumo habitual de faacutermacos
bull Haacutebitos toacutexicos y su cuantificacioacuten (tabaco alcohol drogas y modo de
administracioacuten etc)
bull Profesioacuten y haacutebitos de riesgo
bull Estancia en prisioacuten reciente
bull Antecedentes de enfermedades infecciosas como malaria fiebre tifoidea SIDA
bull Antecedentes hemodinaacutemicos de la internacioacuten actual arritmias estados de
shock mantenido uso de drogas vasoactivas e inotroacutepicas tiempo de PCR
oliguria etc
Exploracioacuten Fiacutesica
bull Completa y exhaustiva debiendo considerarse ademaacutes
bull Presencia de lesiones cutaacuteneas y tatuajes
bull Fondo de ojo para evaluar la repercusioacuten orgaacutenica de enfermedades sisteacutemicas
(ej HTA y Diabetes Mellitus)
bull Exploracioacuten de mamas genitales externos y proacutestata
Evaluacioacuten antropomeacutetrica del donante de oacuterganos
Ademaacutes de la compatibilidad inmunoloacutegica entre donante y receptor (ver maacutes
adelante) es necesario para los trasplantes cardiacos hepaacuteticos renales y
pulmonares la compatibilidad antropomeacutetrica entre donante y receptor Incluye
peso talla periacutemetro abdominal y periacutemetro toraacutecico
PRUEBAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS EN EL DONANTE DE OacuteRGANOS - Hemograma completo con foacutermula diferencial de leucocitos
- Coagulograma completo
- Perfil renal urea y creatinina en plasma proteinuria y sedimento en orina
- Perfil hepaacutetico determinacioacuten de ASAT ALAT GGT bilirrubina total y directa La
alteracioacuten de estos enzimas puede indicar una patologiacutea hepaacutetica croacutenica o ser
secundaria a hipoperfusioacuten tisular por las complicaciones derivadas del
mantenimiento y el estado hemodinaacutemico del cadaacutever
- Perfil cardiaco determinacioacuten de troponinas (TnIc y TnTc) pro-BNP CPK total y
CK-MB2 para evaluar el posible dantildeo infligido al corazoacuten especialmente en
aquellos casos en que la muerte se acompantildeoacute de traumatismo toraacutecico o bien
parada cardiaca y masaje cardiaco con restablecimiento de la funcioacuten cardiaca
- Perfil pancreaacutetico determinacioacuten de glicemia y amilasa seacuterica y especialmente de la
lipasa seacuterica para evaluacioacuten de la viabilidad del paacutencreas para trasplante Los
niveles de lipasa no se suelen afectar en situacioacuten de muerte encefaacutelica pero siacute los
de glucemia y amilasa
- Perfil pulmonar gasometriacutea arterial pH arterial PaO2 PaCO2 y bicarbonato seacuterico
Es imprescindible para considerarlo como potencial donante pulmonar el que
presente PaO2 gtde 300 mmHg tras la administracioacuten al donante de oxigeno al 100
durante 15 minutos con una PEEP de 5 cm de H2O La gasometriacutea debe ser
monitorizada en el donante cada 4 horas
- Test de embarazo en mujeres en edad feacutertil (despueacutes de la menarquiacutea y antes de la
menopausia)
- Serologiacutea determinacioacuten de
bull Virus de inmunodeficiencia humana(VIH)
bull Virus de la hepatitis B (VHB)
bull Virus de la hepatitis C (VHC)
bull Citomegalovirus (CMV)
bull Virus Epstein-Barr (VEB)
bull Virus HTLV II
bull Siacutefilis
bull Chagas
bull Brucelosis
En el caso del VHC positivo puede ser aceptado para receptores positivos pero es
de gran utilidad la cuantificacioacuten del virus en el donante mediante la realizacioacuten de
la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) cuyo resultado se asocia a
la evolucioacuten cliacutenica del trasplantado Es muy importante considerar la posibilidad de
un resultado seroloacutegico falsamente positivo para los VIH VHB o VHC
especialmente cuando el resultado es deacutebilmente positivo en estos casos es
necesario realizar test maacutes especiacuteficos como el Western-Blot o la PCR Tambieacuten se
debe considerar un resultado falsamente negativo en especial cuando el donante
ha sido politrasfundido guardar en estos casos una muestra de sangre previa a la
transfusioacuten
- Microbiologiacutea la presencia en el donante de hongos y bacterias especialmente de
bacterias gram-negativas puede provocar una grave infeccioacuten en los receptores
trasplantados Se deben tomar muestras sanguiacuteneas urinarias y secreciones
bronquiales para estudio microbioloacutegico
- Examen anatomopatoloacutegico si durante el proceso de extraccioacuten se detecta una
tumoracioacuten o linfadenopatia sospechosa de malignidad se realizara un examen
anatomopatoloacutegico En donantes con lesioacuten ocupante de espacio intracraneal sin
diagnostico histoloacutegico previo se deberaacute realizar una autopsia completa del Sistema
Nervioso Central antes de que ninguacuten oacutergano sea trasplantado
- Marcadores tumorales esta especialmente indicada en donantes antildeosos Los
marcadores a determinar son
bull Antiacutegeno carcinoembrionario
bull Alfa-fetoproteina Se asocia a carcinomas hepatocelulares y tumores germinales
bull Hormona gonadotropina corioacutenica (HGC) En el coriocarcinoma tumores
germinales (ovario y testes) y tumores con secrecioacuten ectoacutepica de HGC (vejiga
urinaria)
bull Antiacutegeno prostaacutetico especifico (PSA) marcador en el caacutencer de proacutestata
Si los marcadores tumorales tienen significado (niveles seacutericos muy elevados) en
estos casos la extraccioacuten se acompantildearaacute de autopsia perioperatoria
Otras exploraciones complementarias
bull Electrocardiograma de 12 derivaciones puede evidenciar repercusioacuten en el
corazoacuten de enfermedades sisteacutemicas como hipertensioacuten arterial o el grado de
una afectacioacuten cardiaca por una enfermedad primaria del mismo
bull Radiografiacutea simple de Toacuterax Es importante para la valoracioacuten pulmonar se
descartaraacute la presencia de neumoniacutea edema pulmonar neumotoacuterax o
hemotoacuterax
bull Ecografiacutea abdominal Permite evaluar la morfologiacutea de hiacutegado rintildeones y
paacutencreas
bull Ecocardiografiacutea Valoracioacuten del corazoacuten para trasplante
bull TAC abdominal y TAC toraacutecico Si existen alteraciones de difiacutecil definicioacuten por
Rx de toacuterax o ecografiacutea de abdomen
bull Coronariografiacutea En donantes mayores de 45 antildeos que van a donar corazoacuten
para trasplante
Antigenos de Histocompatibilidad y Grupo Sanguiacuteneo
bull La determinacioacuten del grupo sanguiacuteneo en el donante de oacuterganos se debe
realizar de forma inmediata para poder seleccionar el receptor del oacutergano a
trasplantar el receptor de un trasplante debe tener compatibilidad de grupo
sanguiacuteneo con el donante Se utilizan los sistemas estandarizados de
clasificacioacuten (ABORh)
bull Antiacutegenos de histocompatibilidad El tipaje HLA es imprescindible sobre todo
para seleccionar el receptor maacutes adecuado de trasplante renal Se deben hacer
determinaciones de antiacutegenos A B y DR En cada receptor se tiene en cuenta el
nuacutemero y la calidad de antiacutegenos compartidos Se le asigna un valor a cada uno
DR=120 B=55 y A=25 Se asigna la mitad del valor para los Split Dichos valores
determinan una tabla de valores o Score que se extiende desde el Receptor 1 (6
igualdades) al 27 (sin igualdades) Es imprescindible la utilizacioacuten de teacutecnicas
moleculares para la tipificacioacuten antigeacutenica sobre todo si nos referimos al antiacutegeno
DR Se determinan con una muestra de sangre del donante aunque tambieacuten se
puede determinar de un ganglio (inguinal o axilar)
Condiciones para la extraccioacuten de sangre para las pruebas analiacuteticas seroloacutegicas
y de histocompatibilidad
bull 10 cc de sangre con heparina para serologiacutea y pruebas analiacuteticas
bull 40 cc de sangre maacutes 4 cc de EDTA para histocompatibilidad
bull 1 cc de sangre heparinizada para gases en sangre
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS FASES DE LA DONACIOacuteN DE OacuteRGANOS 1 Identificacioacuten del posible donante de oacuterganos Corresponde al intensivista
valorar los aspectos relacionados con la donacioacuten de oacuterganos en pacientes con
lesiones encefaacutelicas graves con alta probabilidad de evolucionar hacia la muerte
encefaacutelica
2 Identificacioacuten del donante potencial Tras la certificacioacuten de la muerte encefaacutelica
por la comisioacuten evaluadora y obtener el consentimiento familiar corresponde al
intensivista y al coordinador de trasplantes descartar los criterios maacutes importantes
que excluyen la donacioacuten de oacuterganos Se efectuacutea en esta etapa una evaluacioacuten
integral por el grupo multidisciplinario de donacioacuten de oacuterganos Esta fase incluye el
mantenimiento y preservacioacuten de las funciones orgaacutenicas
3 Donacioacuten real Extraccioacuten de oacuterganos o tejidos Corresponde a cada equipo
extractor estos realizan ademaacutes una evaluacioacuten inicial de la viacutescera o tejido a
conservar
4 Preservacioacuten del oacutergano o tejido Implica el uso de soluciones de preservacioacuten de
oacuterganos y tejidos y minimizar los tiempos de isquemia (friacuteacaliente)
5 Injerto del oacutergano oacute tejido Corresponde al equipo de cirujanos la evaluacioacuten de la
viabilidad de la viacutescera y realizar el implante
bull Medidas generales y monitorizacioacuten recomendada - Evaluacioacuten cliacutenica sistemaacutetica principalmente de la funcioacuten cardiovascular y
pulmonar
- FC y Electrocardiograma continuo
- Ecocardiografiacutea transtoraacutecica bidimensional + Doppler seriadas (medicioacuten no
invasiva de variables hemodinaacutemicas y valoracioacuten de la funcioacuten contraacutectil)
- Presioacuten Arterial Sisteacutemica continua (la liacutenea arterial permanente en miembros
superiores es de eleccioacuten facilitaacutendose ademaacutes la toma de muestra seriadas para
hemogasometriacuteas lo cual evita las punciones muacuteltiples de arterias femorales)
- Oximetriacutea de pulso (brinda SpO2 y curva pletismograacutefica continua)
- Medicioacuten del CO2 espirado por el tubo orotraqueal oacute caacutenula de traqueostomiacutea
(ETCO2)
- Colocar sonda nasogaacutestrica y descompresionar el estoacutemago
- Viacutea venosa perifeacuterica de alto flujo
- Viacutea Venosa Central (permite administracioacuten de fluidos y medicioacuten de PVC de
preferencia en vena cava superior evitando punciones innecesarias de venas
femorales o iliacuteacas)
- Cambiar todos los dispositivos intravasculares que hayan sido insertados bajo
condiciones suboacuteptimas con extremo cuidado para prevenir infecciones
- Cateacuteter de Swan Ganz con todas las mediciones derivadas de su uso (solo si se
encuentra disponible y se precisa un manejo preciso de una hemodinamia
compleja) Una alternativa puede ser el sistema PiCCO
- Retirar dispositivos de medicioacuten de la Presioacuten Intracraneal (PIC)
- Monitoreo graacutefico de la ventilacioacuten mecaacutenica artificial
- Temperatura corporal central (de no ser posible se aceptan mediciones en conducto
auditivo externo esoacutefago o recto)
- Balance Hiacutedrico horario con ingresos y egresos Establecer ademaacutes cortes
temporales que evaluacuteen tendencias evolutivas y considerar peacuterdidas insensibles
- Datos de laboratorio con la frecuencia que determine el criterio meacutedico
hemogasometriacutea arterial + ionograma glicemia perfil hepaacutetico coagulograma
completo leucograma con diferencial creatinina urea SvO2 aacutecido laacutectico etc
- Cultivos microbioloacutegicos seriados
- Cuidados especiales de las coacuterneas
Objetivos terapeacuteuticos El objetivo principal en el manejo del donante de oacuterganos en muerte encefaacutelica es evitar
el paro cardiaco y optimizar la perfusioacuten de los oacuterganos y el suministro de oxiacutegeno a los
tejidos La viabilidad y funcioacuten de los oacuterganos luego del trasplante se correlacionan con
la correcta estabilizacioacuten hemodinaacutemica durante la fase de mantenimiento Los
siguientes paraacutemetros aseguran una perfusioacuten tisular y disponibilidad de oxiacutegeno
adecuadas
- Presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) mayor o igual a 90 mm Hg
- Presioacuten arterial media (PAM) mayor de 70 mm Hg
- FC 60-120 latidosmin
- Presioacuten venosa central 8 a 10 mm Hg ( ~10 a 14 cm H2O)
- Si se dispone del uso de cateacuteter de Swan-Ganz o sistema PiCCO
- SvO2SvcO2 gt 70
- Presioacuten capilar de enclavamiento pulmonar (PCP) 8-12 mm Hg
- Iacutendice cardiaco gt24 Lminuto x m2 de SC
- Resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS) 800-1200 dynassegcm-5
bull Diuresis 1ml Kghora (liacutemite superior de 300 mlhora)
bull Temperatura central ge35deg C
bull PaO2 90-100 mm Hg
bull SpO2 ge 95
bull PH 735 - 745
bull Hemoglobina ge10 gdl
bull Hematocrito 30-35
bull Ausencia de acidosis laacutectica (lt 20 mmolL)
bull Evitar alteraciones electroliacuteticas severas seguacuten los valores de referencia para
(Sodio Potasio Calcio ionizado Magnesio Cloro y Foacutesforo)
bull Medidas especiacuteficas para el mantenimiento del donante multiorgaacutenico (AMIB-ABTO 2011 Belloso 2006 DuBose 2008 Venkateswaran 2009)
Control hemodinaacutemico Hipertension arterial
bull Excepcionalmente puede aparecer hipertensioacuten arterial y cuando se presenta es
generalmente inmediatamente despueacutes de la herniacioacuten cerebral
bull La coexistencia de fallo ventricular izquierdo anemia microangiopaacutetica
cardiopatiacutea isqueacutemica diseccioacuten aoacutertica e insuficiencia renal determinan un
tratamiento agresivo de la tensioacuten arterial Se debe tratar solo si se mantiene en
el tiempo (maacutes de 30 minutos) con cifras de PAS gt 180 mm Hg PAD gt 120 mm
Hg yo PAM gt 95 mm Hg
bull El tratamiento se debe realizar con faacutermacos de vida media corta ya que
frecuentemente este periodo es limitado y se establece raacutepidamente hipotensioacuten
Los faacutermacos recomendados son
- Esmolol Bloqueante szlig-1 cardioselectivo de muy corta duracioacuten de accioacuten Dosis
100ndash500 μgkg bolo seguido de 100ndash300 μgkgminuto en infusioacuten continua
- Nitroprusiato Vasodilatador mixto arterial y venoso que disminuye las RVS y
aumenta la capacitancia del sistema venoso 05ndash50 μgkgminuto en infusioacuten
continua
- Urapidilo Antagonista de los receptores α1 y α2 adreneacutergicos possinaacutepticos
perifeacutericos y agonista de los receptores de serotonina 5-HT1A centrales Reduce la
RVS y la actividad simpaacutetica sisteacutemica aumenta el gasto cardiaco con escasa o
nula taquicardia refleja Dosis 25-50 mg en bolo repetir la dosis a los 5 minutos si
es necesario Dosis de mantenimiento en infusioacuten de 9-30 mgh
- Nitroglicerina Vasodilatador coronario y a dosis elevadas arterial y venoso
sisteacutemico Tambieacuten se le atribuyen propiedades de antiagregacioacuten plaquetaria
Dosis de perfusioacuten continua de 10-200 mcg x min
No se recomienda el uso de labetalol pues tiene una vida media de 4-6 horas
Hipotension arterial
bull La hipovolemia es una de las causas fundamentales que originan la hipotensioacuten
arterial por lo tanto el primer paso en el tratamiento de la inestabilidad
hemodinaacutemica seraacute realizar una reposicioacuten eneacutergica y adecuada de volumen
bull El tipo de fluido a utilizar dependeraacute de las situaciones cliacutenicas individuales
usando una mezcla de coloides y cristaloides de preferencia isotoacutenicos en una
proporcioacuten de 35 de coloides y 65 de cristaloides con respecto al volumen
total infundido La dosis inicial a administrar oscila entre 20-30 mLKg
bull Para decidir el volumen y el tipo de liacutequidos administrados a partir de ese
momento se tendraacuten en cuenta las variables hemodinaacutemicas el ionograma
sanguiacuteneo y las perdidas urinarias de electrolitos Resulta altamente provechoso
la realizacioacuten de pruebas de volumen guiadas por PVC o PCP para determinar
con el aporte de bolos entre los 100-200 mL la respuesta hemodinaacutemica
efectiva de cada caso en particular Cualquier elevacioacuten superior a los ge 3
mmHg sobre el valor previo puede indicar una mala respuesta al aporte de
fluidos
bull Como medidas vaacutelidas y maacutes exactas de monitoreo se recomienda siempre que
sea posible el anaacutelisis de las variaciones del pulso arterial variacioacuten de la curva
pletismograacutefica SvO2 SvcO2 mediciones del gasto cardiaco iacutendice sistoacutelico
iacutendice de trabajo sistoacutelico del VI resistencias vasculares sisteacutemicas y
pulmonares entre otras de valor en estos casos
De forma habitual si no se consigue con un aporte de volumen adecuado una PVC
de 6-10 mm Hg o una PCP de 8-12 mm Hg o ambas y el donante continua con
hipotensioacuten arterial seraacute preciso iniciar tratamiento con drogas vasoactivas o
inotroacutepicas o ambas
- Noradrenalina es un vasoconstrictor (α-1) con deacutebil efecto inotroacutepico (szlig-1) La
dosis de noradrenalina es la misma que se utiliza en los pacientes criacuteticos (015- 25
μgkgmin) teniendo en cuenta que lo ideal es tratar siempre con la menor dosis
posible y evitar la vasoconstriccioacuten intensa que pueda disminuir el flujo sanguiacuteneo
esplaacutecnico
- Adrenalina es un vasoconstrictor e inotroacutepico con efectos estimulantes sobre
receptores α-1 y szlig-1 Si el donante precisa altas dosis de noradrenalina o fuera
preciso mantenerla durante mucho tiempo algunos autores recomiendan el cambio
a una perfusioacuten de adrenalina ya que esta droga tiene la ventaja de mejorar el flujo
sanguiacuteneo hepaacutetico La dosis utilizada es la habitual en pacientes criacuteticos (005-2
μgkgmin) y como siempre se debe utilizar a la menor dosis posible
- Dopamina con efectos sobre receptores dopamineacutergicos centrales y perifeacutericos szlig-
cardiacos y α-perifeacutericos La dosis utilizada es la habitual de los pacientes criacuteticos y
fue tradicionalmente la droga maacutes utilizada en el mantenimiento del donante Como
en el caso de la Noradrenalina y la Adrenalina debe evitarse dentro de lo posible
dosis elevadas (siempre lt 10 μgkgmin) con el fin de no empeorar la perfusioacuten
cardiaca y hepaacutetica por efecto alfa-agonista
El tipo y dosis de drogas presoras debe ser comunicado a los equipos
quiruacutergicos trasplantadores
bull Dobutamina su efecto predomina en los receptores szlig-cardiacuteacos con un deacutebil
efecto sobre receptores α2-perifeacutericos Su indicacioacuten fundamental es en
donantes donde la disfuncioacuten ventricular es la causa primordial de la hipotensioacuten
(FEVI lt 40 IC lt 25 Lminm2SC) Esta puede ser debida a ldquomiocardio
atontadordquo secundario a la ldquotormenta simpaacuteticardquo donantes politraumatizados con
contusioacuten miocaacuterdica o historia previa de insuficiencia cardiaca La dobutamina
puede aumentar la vasodilatacioacuten y empeorar la hipotensioacuten al disminuir las RVS
que ya suelen estar bajas en ME por lo que precisa un estricto control
hemodinaacutemico En estos casos se debe asociar tratamiento con Noradrenalina o
con Dopamina Dosis habituales de 25-10 μgkgmin se desaconsejan dosis
superiores en esta situacioacuten
bull Vasopresina es liberada por la neurohipoacutefisis y ha sido utilizada en el
mantenimiento del donante La vasopresina tiene dos tipos de receptores V1 y
V2 La hormona posee dos efectos principales que dependen de sus niveles
plasmaacuteticos Efecto antidiureacutetico con niveles plasmaacuteticos bajos (5 pgmL) y
efecto vasopresor por encima de 30 pgmL La estimulacioacuten de los receptores V1
(V1a vasculareshepaacuteticos) y V1b (hipoacutefisis anterior) provoca vasoconstriccioacuten
activacioacuten plaquetaria glucogenolisis y aumento de la hormona
adrenocorticotropica Los receptores V2 se encuentran en segmentos distales de
la neurona La dosis recomendada es 1 unidad en bolo continuando con 05-4
unidadesh para conseguir RVS entre 800-1200 dynasseg-cm-5
La mayoriacutea de los donantes se mantienen adecuadamente con una buena
reposicioacuten de volumen y bajas dosis de catecolaminas Como regla general la dosis
de drogas vasoactivas utilizadas debe ser la menor posible pero es preciso destacar
que el uso de altas dosis de catecolaminas por cortos periodos de tiempo (lt 6 h) no
debe excluir en ninguacuten caso la donacioacuten de oacuterganos Se recomienda realizar niveles
de lactato seriados si hay inestabilidad hemodinaacutemica que no se corrige con las
medidas habituales
- Trasfusiones sanguiacuteneas Mantener la hemoglobina en torno a 9-10 gL puede ser
razonable para mejorar la funcioacuten cardiopulmonar pero si no hay inestabilidad
hemodinaacutemica se puede aceptar un liacutemite inferior de 7 g Si existen alteraciones de
la coagulacioacuten y sangrado se realizaraacute el soporte hematoloacutegico habitual
transfundiendo plasma fresco congelado y plaquetas (ver protocolo de
transfusiones)
Corazoacuten - En muerte encefaacutelica pueden existir cambios en el electrocardiograma (ECG) como
alteraciones inespeciacuteficas en el segmento ST y onda T asiacute como T negativas o QT
largo que no indican necesariamente dantildeo al miocardio o enfermedad coronaria
Diversos estudios han demostrado que la ME provoca disfuncioacuten miocaacuterdica lo que
contribuye a la inestabilidad hemodinaacutemica en el donante Esto puede favorecer un
deterioro transitorio de la contractilidad cardiaca objetivada en una ecografiacutea si esta
se realiza inmediatamente despueacutes de producirse la muerte encefaacutelica Esta
disfuncioacuten carece generalmente de sustrato orgaacutenico y puede ser reversible con el
tiempo El anaacutelisis seriado de los biomarcadores de necrosis miocaacuterdica estudia la
funcionalidad miocaacuterdica Su valoracioacuten debe encuadrarse en el contexto cliacutenico del
donante Un valor alterado de los mismas no contraindica ldquoper serdquo la donacioacuten
cardiaca pero si nos orienta sobre la presencia de un dantildeo estructural y nos permite
hacer el diagnostico diferencial con el estupor miocaacuterdico que seriacutea una situacioacuten
funcional potencialmente reversible
- Existen recomendaciones para la valoracioacuten ecocardiograacutefica en situacioacuten de ME
I ME diagnosticada al menos una hora antes de su realizacioacuten
II Lo ideal seriacutea diferir la realizacioacuten del mismo el maacuteximo tiempo posible
III Situacioacuten metaboacutelica corregida (alteraciones electroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-
base)
IV Se realizaraacute preferentemente sin adrenalina ni dobutamina para evitar un mayor
sesgo en la valoracioacuten de la funcioacuten sistoacutelica
V La exploracioacuten debe ser realizada por personal experto
VI Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas vasoactivas en la medida de lo
posible) suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg
VII PVC entre 3-8 mmHg Si no es donante de pulmoacuten mantener PVC maacutes elevadas
hasta 10 mmHg
Valoracioacuten particular del donante cardiaco
Ademaacutes de la historia cliacutenica y las exploraciones complementarias la viabilidad del
corazoacuten se realizara por el ecocardiograma Si no hay alteraciones estructurales se
valora la funcioacuten sistoacutelica de ambos ventriacuteculos (esencialmente del izquierdo) y
obtendremos
- FE ge 50 en presencia de un corazoacuten no dilatado ni hipertroacutefico corazoacuten valido
para trasplante
- FE 40-50 en ausencia de cualquier anomaliacutea estructural el ecocardiograma en
las condiciones citadas y descartando una elevacioacuten significativa de troponinas debe
repetirse en 2-4 h Si tras este periodo el miocardio ha recuperado una FE ge 50 el
corazoacuten seraacute valido para trasplante
- FE lt 40 en ausencia de dilatacioacuten o cualquier otra anomaliacutea estructural podriacutean
ser considerados como donantes de forma excepcional Esto exigiriacutea un
mantenimiento hemodinaacutemico muy estricto y una evaluacioacuten ecocardiograacutefica
seriada Este mantenimiento prolongado solo se recomienda en sujetos joacutevenes sin
dantildeo estructural documentado por troponinas y siempre que no ponga en peligro la
viabilidad del resto de los oacuterganos
- Solo en casos muy especiales cuando se quieran valorar donantes marginales de
corazoacuten y de forma individual se debe considerar la coronariografiacutea pero la propia
situacioacuten criacutetica del donante hace que su realizacioacuten sea realmente excepcional
Actualmente el TAC multicorte es una prueba eficaz para descartar aterosclerosis
coronaria en la poblacioacuten general
- Los donantes con hemorragia subaracnoidea o con mucha liberacioacuten de
catecolaminas en la ldquotormenta simpaacuteticardquo pueden tener lesioacuten miocaacuterdica con
miocitolisis subendocaacuterdica y elevacioacuten de troponinas hecho que hay que valorar a
la hora de considerar donantes cardiacos cuya etiologiacutea de ME sea la HSA
Arritmias En ME pueden presentarse arritmias cardiacas de origen auricular y ventricular asiacute
como diversos grados de bloqueo La etiologia de las arritmias puede ser multifactorial
Para prevenir las arritmias hay corregir la hipotermia la hipoxemia y todas las
alteraciones metaboacutelicas y hemodinaacutemicas
En ME la bradicardia es resistente al efecto parasimpaticoliacutetico de la atropina ya que no
hay actividad vagal En caso de bradicardia con repercusioacuten hemodinaacutemica se iniciara
tratamiento con agentes cronotroacutepicos positivos
- Isoproterenol (aacutemp 02 mgmL) = 1-3 microgmin en infusioacuten continua
- Dopamina (aacutemp 200 mg) = 3-10 microgKgmin en infusioacuten continua
- Adrenalina (aacutemp 1 mg) = 005-2 microgKgmin en infusioacuten continua
En casos refractarios al tratamiento se puede considerar la utilizacioacuten de un
marcapasos provisional (ver protocolo de bradiarritmias) aunque este hecho es
excepcional
El tratamiento de las taquiarritmias no difiere del recomendado para otro tipo de
pacientes y se seguiraacuten las guiacuteas de praacutectica cliacutenica de nuestra institucioacuten Los anti-
arriacutetmicos maacutes usados son
- Lidocaiacutena (2 ) = 1-15 mg x Kg en bolo IV evaluando su respuesta
- Amiodarona (aacutemp 150 mg) = 300 mg en bolo IV
Para perfusiones continuas de ambos faacutermacos y las reacciones adversas consultar el
protocolo de arritmias Si hay taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade de pointes se
debe utilizar tambieacuten Sulfato de Magnesio 10 en las dosis habituales
En casos de asistolia se realizaran maniobras de RCP seguacuten los estaacutendares
establecidos teniendo en cuenta la ineficacia de la atropina en la ME
Cuidados respiratorios - El donante de oacuterganos precisa un soporte respiratorio mediante ventilacioacuten
mecaacutenica artificial para mantener la oxigenacioacuten y ventilacioacuten adecuadas
Podriacuteamos decir que el mantenimiento ideal del pulmoacuten empieza por realizar el
test de apnea con CPAP para evitar despresurizacioacuten de la viacutea aeacuterea y el
colapso alveolar (ver protocolo de muerte encefaacutelica)
- Si se ha utilizado hiperventilacioacuten en el tratamiento de la hipertensioacuten
endocraneal previamente al diagnostico de ME hay que modificar los
paraacutemetros del respirador para conseguir unos niveles de PaCO2 normales (35-
45 mmHg) con el fin de evitar vasoconstriccioacuten sisteacutemica por alcalosis
respiratoria que pudiera empeorar la perfusioacuten de los oacuterganos
- El donante se debe mantener en posicioacuten Fowler a 30deg para evitar las
broncoaspiraciones y la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
Atelectasias
bull Debido a la peacuterdida de respiracioacuten espontanea y a la inmovilizacioacuten existe una
mayor tendencia al desarrollo de atelectasias y alteracioacuten del intercambio
gaseoso secundario no debido a dantildeo estructural pulmonar sino a la perdida de
la capacidad residual funcional por colapso alveolar de las zonas dependientes
del pulmoacuten Se ha demostrado que la utilizacioacuten de niveles ldquoPEEP oacuteptimardquo y
maniobras de reclutamiento pulmonar previene la aparicioacuten de atelectasias y de
insuficiencia respiratoria secundaria Igualmente se adoptaran las medidas
habituales para evitar atelectasias tales como drenajes posturales con decuacutebitos
laterales percusioacuten con utilizacioacuten de vibrador y broncoscopia precoz
En casos con patologiacutea unilateral pulmonar la broncoscopia para valora la
viabilidad del pulmoacuten sano para trasplante En estos casos no debe descartarse un
pulmoacuten si la PaO2 es lt 300 mmHg (Con FiO2 de 100 y PEEP de 5 cm H2O) ya
que esta cifra solo es vaacutelida en la valoracioacuten de la funcioacuten bipulmonar
Cuidados especiales en el donante de pulmoacuten
bull Antibioterapia se iniciara profilaxis antimicrobiana endovenosa lo maacutes
precozmente posible (seguacuten protocolo especiacutefico)
bull Cuidados de la viacutea aeacuterea las aspiraciones endobronquiales solo deben
realizarse cuando sea estrictamente necesario evitando aspiraciones repetidas
que puedan causar desreclutamiento pulmonar La introduccioacuten de la sonda de
aspiracioacuten se realizara a traveacutes del tapoacuten elaacutestico de la pieza que conecta el tubo
traqueal a la tubuladura del mismo sin desconectar al paciente del respirador
Asiacute se evita la peacuterdida de presioacuten de la viacutea aeacuterea y el colapso alveolar La sonda
se avanza hasta el extremo distal del tubo traqueal y sin profundizar maacutes se
procede a la aspiracioacuten suave de forma intermitentemente y breve Las
aspiraciones endobronquiales se realizaraacuten con las maacuteximas condiciones de
asepsia para evitar infecciones respiratorias Se obtendraacuten muestras de aspirado
traqueal para tincioacuten de Gram y cultivo Siempre que sea necesario se realizara
broncoscopiacutea para toilette bronquial aspiracioacuten de secreciones y tratamiento de
atelectasias con toma de muestras para estudios microbioloacutegicos
bull Estrategia ventilatoria
- FiO2 miacutenima para mantener PaO2 gt 90 mmHg o SpO2 gt95 Ajustar estrictamente
FiO2 (lt 50 ) para evitar toxicidad pulmonar por oxigeno y atelectasias por
reabsorcioacuten
- pH en sangre arterial 735-745
- Volumen Tidal 6-7 mLKg de peso ideal
- PEEP de al menos 5 cm H2O Seriacutea recomendable la utilizacioacuten de PEEP superior a
8 cm H2O con el fin de prevenir la aparicioacuten de atelectasias
- Mantener una presioacuten meseta (Plateau) lt 30 cm H2O para minimizar el dantildeo
pulmonar
- Maniobras de reclutamiento pulmonar y posicioacuten en decuacutebito no utilizadas en
nuestro medio para estos pacientes por el riesgo de barotrauma y la inestabilidad
hemodinaacutemica que generan
- Fluidoterapia
Debido a la ldquotormenta simpaacuteticardquo catecolamiacutenica puede haber edema pulmonar
neurogeacutenico lo que condiciona hipoxia grave y riesgo de hipoxia tisular en los
diferentes oacuterganos Si el donante estaacute muy inestable y es necesario administrar gran
cantidad de liacutequidos se recomienda mantener una PVC de 6-8 mmHg (en caso de
monitorizacioacuten con Swan-Ganz la PCP recomendada estaraacute entre 8-12 mmHg) En
caso de monitorizacioacuten con sistema PiCCO mantener un iacutendice de agua
extravascular pulmonar (EVLWI) lt 10 mLKg Si fuera necesario se recomienda
tratamiento con diureacuteticos de asa
- Otras medidas
bull En caso de aumento de resistencias en la viacutea aeacuterea pueden utilizarse
broncodilatadores Se recomienda ademaacutes utilizar metilprednisolona (15 mgKg)
pues se ha comprobado que altas dosis de corticoides pueden bloquear la
respuesta inflamatoria mediada por citoquinas evitando dantildeo celular y mejoran
la funcioacuten pulmonar En todos los casos se realizaran controles frecuentes de
gasometriacuteas arteriales para detectar precozmente episodios de hipoxia
Alteraciones hormonales Diabetes insiacutepida neurogeacutenica
La diabetes insiacutepida neurrogeacutenica (DING) provoca poliurias intensas con peacuterdidas
importantes de electrolitos lo cual condiciona hipovolemia con hipotensioacuten y
alteraciones ioacutenicas (hipernatremia hipopotasemia hipomagnesemia hipofosfatemia e
hipocalcemia)
Los criterios diagnoacutesticos de DIN son
bull Diuresis gt 4 mLKghora
bull Hipernatremia
bull Densidad urinaria lt 1005
bull Osmolaridad urinaria lt 300 miliosmolkg y osmolaridad plasmaacutetica gt300
miliosmolkg
El tratamiento de eleccioacuten es la 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (d-DAVP) o
desmopresina anaacutelogo sinteacutetico de la vasopresina que resulta un agonista altamente
selectivo de los receptores V2 que median el efecto antidiureacutetico y liberador del factor
VIII en contraposicioacuten a los receptores V1 que controlan el efecto presor
glucogenoliacutetico y proagregante plaquetario La relacioacuten entre vasopresina y
Desmopresina con respecto al cociente efecto antidiureacuteticoefecto presor es la
siguiente la vasopresina 11 y la Desmopresina 20001 La Desmopresina (Aacutemp 4 microg1
mL) al ser un agonista selectivo de los receptores V2 carece de efecto presor no
produciendo por tanto vasoconstriccioacuten ni isquemia sobre los oacuterganos del donante En
ME se utilizan dosis de 2-6 microg por viacutea IV pudiendo repetirla a demanda valorando la
diuresis horaria y la densidad urinaria Las complicaciones descritas con el uso de la
Desmopresina son intoxicaciones hiacutedricas con hiponatremias severas y alteraciones
hemodinaacutemicas Estos efectos estaacuten descritos con el uso de dosis unas 15 veces
superior a las dosis antidiureacuteticas recomendadas Para otras patologiacuteas la dosis oscila
entre 003-015 microgKg 2-3 veces al diacutea
La vasopresina es utilizada por su efecto presor y antidiureacutetico a dosis de 05-4
Unidadesh A dosis elevadas (gt 004 unidadesmin) la vasopresina produce
vasoconstriccioacuten coronaria renal y en el territorio esplaacutecnico pudiendo empeorar la
funcioacuten cardiaca renal y hepaacutetica
En el tratamiento de la DIN ademas de la Desmopresina hay que realizar una
reposicioacuten adecuada de volumen con control de la PVC y sin excesos en la reposicioacuten
que pueden perpetuar la poliuria
Otras alteraciones hormonales
- En ME hay alteraciones en las hormonas tiroideas su posible tratamiento con
terapeacuteutica hormonal sustitutiva ha sido muy controvertido aunque en la actualidad
no hay evidencia que justifique su utilizacioacuten rutinaria
- Los hallazgos maacutes recientes corresponden con la presencia de un Siacutendrome del
Enfermo Eutiroideo (SEE) presente en muchos pacientes en estado criacutetico
(politraumatizados quemados sepsis etc) y en los cuales no estaacute aceptado el
tratamiento hormonal Varios estudios confirman que las alteraciones hormonales de
la ME corresponden mas a un SEE que a un verdadero hipotiroidismo En la
actualidad no existe unanimidad sobre los hallazgos obtenidos en la situacioacuten
hormonal de la ME por lo que no estaacute justificado el uso rutinario del tratamiento con
hormonas tiroideas en el mantenimiento del donante
En caso de que se decida o ante la presencia de patologiacutea tiroidea previa las dosis de
hormonas tiroideas recomendadas son
T3 4 μg bolo por viacutea IV continuando con 3 μgh por viacutea IV en perfusioacuten continua
T4 20 μg bolo por viacutea IV continuando con 10 μgh por viacutea IV en perfusioacuten
continua
Algunos protocolos recomiendan la terapia hormonal con T3T4 asociada a vasopresina
y metilprednisolona en donantes con fraccioacuten de eyeccioacuten le 40 e inestabilidad
hemodinaacutemica
Corticoides
Diversos estudios tanto experimentales como cliacutenicos sugieren un beneficio potencial
de los esteroides tanto en el mantenimiento de los oacuterganos toraacutecicos como
abdominales disminuyendo el dantildeo por las citoquinas proinflamatorias Aun sin
evidencias cientiacuteficas incuestionables en el caso de los corticoides la potencialidad de
efectos beneficiosos inmunomoduladores su contribucioacuten a la estabilidad
hemodinaacutemica y la favorable relacioacuten riesgo-beneficio-coste en estas situaciones
justifican la recomendacioacuten de utilizar 15 mgkg de 6-metilprednisolona tan pronto
como sea posible en bolo durante una hora Una administracioacuten alternativa puede ser
un bolo inicial de 250 mg seguidos de una perfusioacuten de 100 mghora
Alteraciones metaboacutelicas Trastornos electroliacuteticos
bull La poliuria por Diabetes Insiacutepida Nefrogeacutenica (DINF) provoca cambios en la
volemia y peacuterdidas ioacutenicas siendo una de las causas maacutes importantes de las
alteraciones electroliacuteticas en los donantes Las alteraciones maacutes frecuentes son
hipernatremia hipopotasemia hipomagnesemia hipocalcemia e hipofosfatemia
bull La hipofosfatemia se puede agravar si se utiliza vasopresina IV ya que produce
un aumento de la eliminacioacuten urinaria de fosfatos Aunque no se ha podido
demostrar que la hipocalcemia sea uno de los mecanismos implicados en la
disfuncioacuten miocaacuterdica de la ME si se ha comprobado que los donantes con
hipocalcemia requieren dosis maacutes altas de dopamina para mantener su PA lo
que estariacutea explicado por el hecho de que el calcio es un componente esencial
en el tono vascular y que la hipocalcemia puede producir vasodilatacioacuten siendo
conocido que la administracioacuten de calcio aumenta las RVS y que la dependencia
de la dopamina para mantener la PA ha sido descrita tambieacuten en pacientes
criacuteticos con hipocalcemia Corregir de forma precoz las alteraciones electroliacuteticas
evita la aparicioacuten de arritmias que provocan mayor inestabilidad cardiovascular
bull Un hallazgo bastante frecuente en el donante es la hipernatremia Se produce
por el aumento en el aporte de sodio en forma de soluciones hipertoacutenicas antes
de la ME y por la poliuria que condiciona la DIN Es muy importante corregir la
hipernatremia ya que se ha comprobado que la hipernatremia gt155 meql es un
factor independiente asociado a disfuncioacuten hepaacutetica en el trasplante
bull Con el fin de conseguir una correcta administracioacuten de iones se debe realizar un
ionograma cada 3-4 horas ademas de chequear las peacuterdidas de iones por orina
para realizar las reposiciones de iones lo maacutes ajustadas posible a la tendencia
evolutiva del paciente Se emplearan las formas de reemplazo habituales en la
UCI manteniendo los valores recomendados en la donacioacuten de oacuterganos
Sodio 136-142 mEqL
Potasio 35-55 mEqL
Magnesio 12- 2 mEqL
Foacutesforo 25-45 mgdL
Calcio ionizado 4-46 mgdL
Hiperglicemia
- La hiperglicemia puede ocasionar una situacioacuten hiperosmolar con la consiguiente
deshidratacioacuten intracelular acidosis metaboacutelica y poliuria que contribuiraacute a mantener
la hipovolemia En estos casos es necesario corregir la hiperglucemia con insulina
raacutepida por viacutea endovenosa en bolos (01-02 UnidadesKg de peso ideal) o en
perfusioacuten continua (005-02 UnidadesKg de peso idealhora) hasta mantener la
glucemia en valores cercanos a 100-150 mgdL (55-83 mmolL)
bull Hipotermia La hipotermia es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la ME La temperatura
debe ser monitorizada utilizaacutendose la viacutea central a traveacutes de un cateacuteter venoso profundo
o de un cateacuteter de Swan-Ganz Alternativas a la medicioacuten vaacutelidas en nuestro medio son
la utilizacioacuten de sensores teacutermicos esofaacutegicos timpaacutenicos o rectales
El mejor tratamiento de la hipotermia es el preventivo Estaacute comprobado que si
instauramos precozmente medidas para evitar las peacuterdidas de calor por radiacioacuten y
conveccioacuten no habraacute excesivas dificultades para mantener la temperatura del donante
en cifras superiores a los 35 oC
Cuando la hipotermia ya esta instaurada su correccioacuten es lenta y laboriosa Su
tratamiento incluye
- Recalentamiento externo es preciso elevar la temperatura ambiente (hasta 24degC)
con la utilizacioacuten de mantas acolchadas mantas alumiacutenicas laacutemparas eleacutectricas y
mantas de aire o agua caliente (Debe cuidarse la posibilidad de vasodilatacioacuten y la
instauracioacuten de una situacioacuten de shock por recalentamiento activo externo que
puede complicar la situacioacuten hemodinaacutemica comprometer la perfusioacuten a oacuterganos
trasplantables valiosos y producir hipotermia central)
- Recalentamiento interno elevando la temperatura de los gases inspirados en el
ventilador artificial (42-46 degC) calentar los productos sanguiacuteneos y fluidoterapia con
soluciones cristaloides (a 43 degC por viacutea venosa profunda de 150-200 mlhora) La
irrigacioacuten coloacutenica vesical pleural o peritoneal con soluciones recalentadas no
deben practicarse en los donantes multiorgaacutenicos La aplicacioacuten de circulacioacuten
extracorpoacuterea con manipulacioacuten externa de la temperatura sanguiacutenea resulta vaacutelido
en casos refractarios
bull Control de la hemostasia - La presencia de coagulacioacuten intravascdular diseminada (CID) es del 80 en los
traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) graves la evidencia de alguna coagulopatiacutea
en el donante debe corregirse en forma inmediata en los que se manifiestan
cliacutenicamente La correccioacuten se realiza con crioprecipitados plasma fresco
plaquetas Es deseable tener Concentracioacuten de Protrombina gt 50 KPTT lt 60
seg Plaquetas gt50 000 Si no se encuentran en estos valores se debe tomar las
precauciones para su reposicioacuten en el momento de la ablacioacuten o en caso de
manifestaciones cliacutenicas de trastorno hemorraacutegico En cuanto a la masa eritrocitaria
siempre se recomendaron valores de Hb gt10gdL No obstante en aquellos
pacientes que tienen Hb ge 7gdL sin cardiopatiacuteas previas compromiso de la
oxigenacioacuten o inestabilidad hemodinaacutemica severa deben evitarse las transfusiones
para disminuir las posibilidades de transmisioacuten de enfermedades y sensibilizaciones
Recomendamos previamente a la utilizacioacuten del hemoderivado tomar una muestra
de 10 cc de sangre en tubo seco
bull Prevencion y control de las infecciones - Todas las teacutecnicas realizadas al donante se realizaraacuten con las maacuteximas medidas de
asepsia siguiendo los protocolos establecidos para el resto de los pacientes criacuteticos
con el fin de minimizar el riesgo de infecciones y su potencial transmisioacuten al
receptor Se obtendraacuten muestras para cultivo de orina aspirado traqueobronquial
hemocultivos y todos aquellos estudios microbioloacutegicos que se consideren
oportunos
- Auacuten cuando se ha demostrado la presencia de traslocacioacuten bacteriana en estudios
realizado a donantes de oacuterganos que manteniacutean ldquoconservadardquo la integridad
anatoacutemica intestinal no se recomienda el uso profilaacutectico de antimicrobianos en
estas situaciones
- La presencia de infecciones localizadas diagnosticadas previamente y que han sido
tratadas correctamente bajo una guiacutea de antibiograma no representan una
contraindicacioacuten absoluta para la donacioacuten aunque exigen una valoracioacuten
bacterioloacutegica y cliacutenica maacutes exhaustiva por parte del intensivista el coordinador de
trasplantes y los equipos quiruacutergicos trasplantadores
bull Mantenimiento especiacutefico de las corneas - El mantenimiento oacuteptimo precisa de la oclusioacuten ocular correcta instilando
frecuentemente soluciones lubricantes como lagrimas artificiales suero o incluso
colirio antibioacutetico de Tobramicina o Gentamicina En ocasiones incluso la aplicacioacuten
de bolsas con hielo puede minimizar las alteraciones epiteliales
bull Traslado al saloacuten de operaciones Deben extremarse las medidas para garantizar personal especializado en esta funcioacuten
fijacioacuten adecuada de tubos endotraqueales y dispositivos vasculares un ventilador de
traslado con bateriacutea y reserva de oxiacutegeno suficiente monitorizacioacuten hemodinaacutemica
continua agilidad en el traslado y recepcioacuten inmediata del paciente con el equipo
meacutedico de extraccioacuten muacuteltiple en espera Categorizacioacuten cliacutenica del donante potencial
La evaluacioacuten cliacutenica permite definir tres categoriacuteas de acuerdo al status hemodinaacutemico
- Categoriacutea A Incluye a potenciales donantes con estado hemodinaacutemico normal y
estable con adecuado funcionamiento de sus aparatos y sistemas Generalmente
responden durante el mantenimiento a la administracioacuten de liacutequidos y a la reposicioacuten
de electrolitos durante un tiempo prolongado Son donantes habitualmente joacutevenes
con ingreso reciente al hospital La causa de muerte suele ser una injuria aguda del
sistema nervioso central Son los candidatos para las ablaciones multiorgaacutenicas
- Categoriacutea B Incluye a donantes con estado hemodinaacutemico inadecuado que
requieren durante el mantenimiento altas dosis de inotroacutepicos y que tienen
habitualmente una reposicioacuten insuficiente de la volemia Registran internaciones de
maacutes de 24 h de evolucioacuten con complicaciones secundarias a la muerte encefaacutelica
como hipotermia diabetes insiacutepida etc El manejo de estos donantes propone una
raacutepida reposicioacuten de volumen para disminuir el requerimiento de inotroacutepicos y el
tratamiento raacutepido y adecuado de las complicaciones De la respuesta al tratamiento
depende la viabilidad de los distintos oacuterganos La mayoriacutea de los donantes
pertenecen a esta categoriacutea
- Categoriacutea C Son donantes con mal estado hemodinaacutemico con escasa o nula
respuesta a la reposicioacuten de voluacutemenes o a la administracioacuten de drogas vasoactivas
Generalmente son soacutelo donantes de rintildeoacuten
CRITERIOS PARA LA SELECCIOacuteN DE OacuteRGANOS Contraindicaciones generales - Caacutencer (excepto carcinoma basocelular de piel carcinoma in situ de cervix uterino y
el tumor primitivo del SNC que este confinado al craacuteneo)
Tumores del SNC que contraindi-can la donacioacuten de oacuterganos
Tumores del SNC que no contra-indican la donacioacuten de oacuterganos
bull Glioblastoma multiforme bull Meduloblastoma bull Ependimoma maligno bull Pineoblatoma bull Meningioma maligno anaplasico bull Sarcoma intracraneal bull Tumor germinal intracraneal bull Cordoma bull Linfoma cerebral primaacuterio
bull Meningioma benigno bull Adenoma pituitario bull Schwannoma acuacutestico bull Craniofaringioma bull Astrocitoma grado I bull Tumor epidermoide bull Quiste coloide del III ventriacuteculo bull Papiloma del plexo coroideo bull Hemangioblastoma
bull Ganglioglioma bull Pineocitoma bull Oligodendroglioma bull Ependimoma bull Teratoma maduro
- Isquemia caliente prolongada (ge 90 min)
- Coma de causa desconocida
- Enfermedades hematoloacutegicas de causa desconocida
- Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
- Muerte por suicidio cuando la droga o el producto utilizado mantiene
concentraciones significativas en sangre
- Enfermedades neuroloacutegicas de causa desconocida o degenerativa
- Enfermedades del tejido conectivo
- Arterosclerosis generalizada severa Hipertensioacuten Arterial o Diabetes Mellitus con
grave repercusioacuten visceral
- Enfermedades Trasmisibles Contraindicaciones absolutas
minus Positividad al VIH (VIH-1VIH-2) o factores de riesgo para VIH (prostitucioacuten
prisioneros adictos a drogas por viacutea parenteral)
minus Virus de la leucemia de ceacutelulas T del adulto tipo I y II (HTLV I-II)
minus Hidatidosis diseminada
minus La infeccioacuten diseminada (viral tuberculosis o fuacutengica) como causa de muerte
minus Sepsis bacteriana acompantildeada de Shock yo disfuncioacuten orgaacutenica
minus Funguemia
minus Meningitis por Listeria monocytogenes Micobacterium tuberculosis hongos
protozoarios y encefalitis herpeacutetica
minus Tuberculosis activa de cualquier localizacioacuten
minus Exclusioacuten de los oacuterganos para trasplante que tengan un proceso infeccioso local
minus Bacteriemia por microorganismos multirresistentes
minus Enfermedades producidas por priones agentes patoacutegenos infecciosos de estructura
proteica resistentes a las proteasas y otras sustancias con actividad proteoliacutetica y
capaces de formar agregados y depoacutesitos fibrilares (Creutzfeldt-Jakob Kuru
Insomnio familiar fatal y Gerstmann-Straumlussler-Scheinker)
Situaciones que no contraindican formalmente el trasplante (a considerar seguacuten el
criterio del grupo multidisciplinario)
minus Bacteriemia por geacutermenes no multirresistentes con estabilidad hemodinaacutemica y
sin disfuncioacuten multiorgaacutenica bajo tratamiento antibioacutetico efectivo (durante al menos
48 h) y una buena respuesta cliacutenica El tratamiento debe ser continuado en el
receptor
minus Meningitis bacteriana como causa de muerte cerebral no es contraindicacioacuten si se ha identificado el germen adecuado tratamiento antibioacutetico ausencia de otra
localizacioacuten de infeccioacuten funcioacuten normal del oacutergano a trasplantar y se trate al
receptor
minus Infeccioacuten urinaria a) Pielonefritis aguda Si el germen es identificado y tratado
durante 48 horas otros oacuterganos excepto el rintildeoacuten pueden ser trasplantados b)
Contaminacioacuten del cateacuteter urinario El rintildeoacuten puede ser usado Un cultivo en el
momento de la extraccioacuten es recomendado
minus Infeccioacuten pulmonar si existe neumoniacutea con tratamiento efectivo se descarta el
pulmoacuten el resto de los oacuterganos pueden ser usados
minus Citomegalovirus el estado seropositivo en el donante implica que si el receptor
es seronegativo tiene alto riesgo para infeccioacuten primaria Por ello evaluar siempre
profilaxis
minus Virus Epstein-Barr la infeccioacuten donante seropositivo-receptor negativo es
asociado con mayor riesgo de desordenes linfoproliferativos pos trasplante
Medidas de prevencioacuten no existen Auacuten cuando entran en la categoriacutea de donantes
marginales en nuestra institucioacuten nos e consideran como donantes a estos
pacientes
minus Treponema Pallidum si el donante es seropositivo se debe tratar al receptor
minus Toxoplasma gondii el estado seropositivo del donante con receptor seronegativo
supone riesgo de infeccioacuten En el trasplante cardiaco la enfermedad es frecuente y
severa la profilaxis debe ser realizada en cualquier caso
minus Equinococo granuloso si bien el riesgo real de transmisioacuten es desconocido en
pacientes con antecedentes realizar TAC toraco-abdominal para descartar lesiones
extra hepaacuteticas
CRITERIOS DE VALIDACIOacuteN SEGUacuteN OacuteRGANO O TEJIDO A TRASPLANTAR - Se describen con detalles en cada protocolo institucional especiacutefico para corazoacuten
rintildeoacuten hiacutegado paacutencreas-rintildeoacuten coacuterneas etc CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL DONANTE A CORAZOacuteN PARADO (Riacuteo-
Gallegos 2009 de Vita 2008)
En Cuba no existen experiencias documentadas del uso de protocolos hospitalarios en
este tipo de donantes para la obtencioacuten de oacuterganos ni legislacioacuten que lo avale Como
consideracioacuten especial establecemos algunas consideraciones basadas en las
experiencias de varios grupos de investigadores en el mundo con el objetivo futuro de
evaluar en nuestro centro la posibilidad de utilizar este tipo de donante
Clasificacioacuten internacional de donantes a corazoacuten parado de acuerdo con la reunioacuten de Maastricht de 1995 (primer panel internacional) - Tipo I fallecido antes de llegar al hospital con tiempo de asistolia conocido - Tipo II fallecido en el hospital tras maniobras de reanimacioacuten infructuosas - Tipo III fallecido tras la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica en situaciones de gran
dantildeo neuroloacutegico irreversible - Tipo IV fallecido tras el mantenimiento del donante en muerte cerebral en el que la
asistolia se produce antes de proceder a la extraccioacuten De acuerdo con la clasificacioacuten antes mencionada los donantes tipo I y II se denominan
incontrolados por lo cual la muerte sobreviene habitualmente en ausencia de un
meacutedico entrenado en esos procedimientos que la presencie ocurriendo de forma suacutebita
o inesperada
Los donantes tipo III y IV se consideran controlados porque su muerte se produce bajo
una vigilancia intensiva y el momento del cese de la funcioacuten cardiacuteaca se puede prever o
intuir A fines praacutecticos es preciso sentildealar que no existen condiciones actuales que
posibiliten el establecimiento de un protocolo que incluya a los pacientes tipo I y II en
nuestro centro por lo cual no seraacuten considerados a pesar de sus potenciales ventajas
Los pacientes tipo III son estimados como una alternativa vaacutelida en varios paiacuteses del
mundo pero su esencia radica en solicitar a la familia retirar el soporte vital de un
individuo con el uacutenico objetivo de la donacioacuten de oacuterganos esto presupone un conflicto
directo con nuestra legislacioacuten actual y los principios eacuteticos que rigen nuestra sociedad
por lo tanto quedan excluidos como posibilidad
Como base a las investigaciones iniciales sobre el tema estariacutean incluidos los donantes
tipo IV Este grupo de corresponde con la parada cardiacuteaca que acontece durante el
periodo de mantenimiento del donante en muerte encefaacutelica El riesgo de parada
cardiacuteaca tras el enclavamiento es elevado y se deriva de varios factores
- Trastornos hidroelectroliacuteticos y acidosis grave
- Descarga catecolamiacutenica intensa
- Depresioacuten miocaacuterdica grave
- Disminucioacuten del umbral para arritmias ventriculares por la hipotermia
- Cardiopatiacutea isqueacutemica preexistente
Afortunadamente la asistolia no es una situacioacuten habitual en nuestro medio pero
precisa de un procedimiento establecido para la obtencioacuten de oacuterganos al producirse la
muerte en estas condiciones pues el proceso de extraccioacuten de oacuterganos puede
demorarse en espera del consentimiento familiar y otras situaciones de tipo logiacutesticas
Es imprescindible diferenciar en estos pacientes 2 situaciones distintas
bull La muerte se produce por parada cardiacuteaca antes de que se realice el diagnoacutestico definitivo de muerte encefaacutelica Los criterios legales que
determinan la muerte en estas situaciones son los cardiorrespiratorios En tal
sentido el principal dilema eacutetico y legal consiste en cuando declarar a un individuo
fallecido iniciando entonces las maniobras de preservacioacuten de los oacuterganos Antes
de intentar estudios al respecto debe modificarse la legislacioacuten actual sobre el
proceso de donacioacuten de oacuterganos
bull Se ha diagnosticado la muerte encefaacutelica con el debido consentimiento familiar para la donacioacuten y posteriormente sobreviene una parada cardiaca la cual no es posible revertir antes de la extraccioacuten de los oacuterganos En estas
condiciones la Reanimacioacuten Cardiopulmonar (RCP) se considera una medida de
preservacioacuten orgaacutenica transitoria para una inmediata extraccioacuten En nuestro centro
dada la proximidad de la UCI con la unidad quiruacutergica principal es posible
implementar estos criterios manteniendo 2 estrategias guiadas a preservar
fundamentalmente los rintildeones y excepcionalmente el hiacutegado
a) No detener las maniobras de reanimacioacuten y trasladar al paciente al quiroacutefano
de inmediato Se procede a la anticoagulacioacuten del paciente con heparina
soacutedica intravenosa (1000 UnidadesKg) Estariacutea indicado si estuvieran
accesibles la utilizacioacuten de dispositivos mecaacutenicos de cardiocompresioacuten Una
vez en el quiroacutefano se debe realizar una laparotomiacutea media para una raacutepida
canulacioacuten aoacutertica y perfusioacuten con solucioacuten friacutea de preservacioacuten de ambos
rintildeones tras pinzamiento aoacutertico por encima y debajo de los vasos renales En
el caso de optarse por preservar el hiacutegado el pinzamiento de la aorta debe
hacerse respetando la circulacioacuten mesenteacuterica hepaacutetica Una extraccioacuten en
estas condiciones exigen un alto nivel de experiencia por parte del cirujano
hepaacutetico
b) Perfusioacuten renal con solucioacuten de preservacioacuten e hipotermia Algunos grupos
utilizan este protocolo como medio de preservacioacuten exclusivo para la
extraccioacuten renal Consiste en la colocacioacuten durante la RCP y a traveacutes de la
arteria femoral de un cateacuteter de doble baloacuten que bloquea el flujo por encima y
por debajo de los vasos renales Este cateacuteter tiene varios orificios de entrada y
salida entre ambos balones que permiten extraer la sangre de ese territorio
vascular y perfundir a traveacutes de este solucioacuten de preservacioacuten a 4 deg Tras la
colocacioacuten del cateacuteter se detienen las maniobras de RCP y se mantiene la
perfusioacuten hipoteacutermica con solucioacuten de preservacioacuten hasta la extraccioacuten renal
Se hace necesario tambieacuten la anticoagulacioacuten con heparina
c) By-pass femorofemoral con intercambiador de temperatura y oxigenador de
membrana Es sin dudas el meacutetodo de eleccioacuten para la preservacioacuten del
donante en estas condiciones Tras la colocacioacuten del bypass con canulacioacuten
por arteriotomiacutea y flebotomiacutea se coloca en la arteria femoral contralateral un
baloacuten de Fogarty para la interrupcioacuten del flujo por encima de la arteria
mesenteacuterica superior en situacioacuten proximal al tronco celiacuteaco Se produce el
cebado y la premedicacioacuten de la bomba de circulacioacuten extracorpoacuterea (CEC)
con solucioacuten de preservacioacuten Se anticoagula siguiendo la pauta ya
comentada Se mantiene el bypass extracorpoacutereo con oxigenacioacuten de
membrana hasta unas 4 horas como maacuteximo En el caso que se considere la
extraccioacuten hepaacutetica la CEC seraacute siempre normoteacutermica hasta que se
considere la viacutescera como vaacutelida tras la comprobacioacuten por biopsia
transoperatoria Se procederaacute entonces a la perfusioacuten con soluciones de
preservacioacuten friacuteas (Wisconsin o Euro-Collins) a traveacutes de la caacutenula situada en
la arteria femoral con exanguinacioacuten simultaacutenea a traveacutes de la caacutenula venosa
Este periodo se considera como el inicio de la isquemia friacutea Bajo estas
condiciones puede extraerse tambieacuten los rintildeones Si interesa solo un donante
renal la preservacioacuten seraacute preferentemente hipoteacutermica
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos Humanos (Capacitacioacuten)
de Especialistas programados a intervenir (Medicina Intensiva Especialistas del Servicio de Trasplantes de Oacuterganos Intrabdo- minales Especialistas Especialistas en Cirugiacutea Cardiovascular Nefrologiacutea Oftalmologiacutea Laboratorio cliacutenico Microbiologiacutea Imaginologiacutea Anatomiacutea Patoloacutegica Enfermeras de la UCI-5)
gt95
Recursos Materiales (Disponibilidad)
Recursos materiales para mantenimiento del donante de oacuterganos gt95 Instrumental para el monitoreo intensivo del potencial donante gt95 Medicamentos disponibles propuestos por el protocolo gt95 Equipamiento para realizar los exaacutemenes complementarios que evaluacutean al donante potencial gt95
Recursos para aplicacioacuten de investigaciones sobre este protocolo gt95 Recursos Organizativos (Planificacioacuten)
Disponibilidad de un disentildeo organizativo para aplicar el PA 100 Planilla Recoleccioacuten de Datos por pacientes atendido 100 Planillas incorporada a la Base de Batos electroacutenica 100
Indicadores de proceso Estaacutendar () de extracciones logradas seguacuten lo propuesto por los grupos de extraccioacuten y de implantes gt 95
de extracciones logradas con relacioacuten consentimiento familiartiempo de extraccioacuten menor de 2 horas gt 90
de donantes potenciales que no alcanzan la categoriacutea de reales por invalidacioacuten del Grupo de Trasplante lt 10
Indicadores de resultados Estaacutendar ()
donantes potenciales que alcanzan la categoriacutea de donante real gt 50 donantes potenciales que no alcanzan la categoriacutea de donante real por fallo en el mantenimiento del donante lt 10
BIBLIOGRAFIacuteA Associaccedilatildeo de Medicina Intensiva Brasileira and Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes
de Oacutergatildeos (2011) Guidelines for potential multiple organ donors (adult) Part I
Overview and hemodynamic support Santa Catarina Brasil
Avlonitis VS Wigfield CH Kirby JA et al (2005) The hemodinamic mechanisms of
lung injury and systemic inflammatory response following brain death in the
transplanta donor Am J Transplant 5684-93 Belloso A et al (2006) Pautas de mantenimiento del donante de oacuterganos y tejidos
Instituto Nacional de Donacioacuten y Trasplante de Ceacutelulas Tejidos y Oacuterganos
Montevideo Uruguay
Bernat Jl et al (2010) The circulatory-respiratory determination of death in organ
donation Crit Care Med 38(3)972ndash79
Chagoyen AR (2006) Seleccioacuten del donante rea En Tratado de Trasplante de
oacuterganos Ed Araacuten Volumen 1 Capiacutetulo 13 127-129pp
Cooper DK et al (2009) A review of studies relating to thyroid hormone therapy in
brain-dead organ donors Front Biosci 14 3750-70
Del Riacuteo F Nuntildeez JR (2008) Donacioacuten de oacuterganos a corazoacuten parado In Matesanz R
editor El modelo espantildeol de coordinacioacuten y trasplantes 2a ed Madrid Aula
Meacutedica pp 135-47
DeVita MA et al (2008) Donors after cardiac death validation of identification criteria
(DVIC) study for predictors of rapid death Am J Transplant Feb 8(2) 432ndash41
DuBose J Salim A (2008) Aggressive organ donor management protocol J Intensive
Care Med 23367-75
National Health and Medical Research Council (2007) Organ and Tissue Donation after
Death for Transplantation Canberra Australian Government
National Health and Medical Research Council (2010) National Protocol for Donation
after Cardiac Death Sidney Australian Government
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (2011) Guiacutea de buenas praacutecticas cliacutenicas en el
proceso de la donacioacuten de oacuterganos Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e
Igualdad MadridEspantildea
Riacuteo-Gallegos F Escalante-Cobo JL Nuntildeez-Pentildea JR Calvo-Manuel E (2009)
Donacioacuten tras la muerte cardiacuteaca Parada cardiacuteaca en el mantenimiento del
donante en muerte encefaacutelica Med Intensiva 33(7)327-35
Rojas JL Corteacutes E (2007) Seleccioacuten y manejo del potencial donante de oacuterganos
Rev Hosp Clin Univ Chile 18 281 ndash 94
Seller G Herrera M Lebron M Quesada G (2009) Planteamientos generales para el
mantenimiento del donante de oacuterganos Med Intensiva 33235-42
Studer SM Orens JB (2006) Cadaveric Donor selection and Management Semin
Respir Crit Care Med 27 492-500
US Department of Health and Human Services Health Resources and Services
Administration (2003) The Organ Donation Breakthrough Collaborative Best
Practices Final Report Washington DC US
Valdivia M Chamorro C Romera MA Balandin B Peacuterez M (2007)Effect of
posttraumatic donors disseminated intravascular coagulation in intrathoracic
organ donation and transplantation Transplant Proceedings 39 2427-2428
Venkateswaran RV et al (2009) The proinflammatory environment in potential heart
and lung donors prevalence and impact of donor management and hormonal
therapy Transplantation 88582-8
ESTATUS POSPARADA CARDIacuteACA
ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias
Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Lucas Cordoviacute de Armas Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Rosa Mariacutea Abad Hernaacutendez Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Verticalizada en Cuidados Intensivos del Adulto Profesor Auxiliar del Servicio de Anestesia y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Cs Idoris Cordero Escobar Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Doctora en Ciencias Profesora Titular Profesora Consultante del Servicio de Anestesia y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba
Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu
Teleacutefono 876-1176 -1777 Actualizacioacuten enero 2012
DEFINICIOacuteNES BASICAS
Siacutendrome Posparada Cardiacuteaca (SPP) es una entidad cliacutenica que se produce como
consecuencia de la aplicacioacuten de maniobras de reanimacioacuten cardiopulmonar-cerebral
(RCP-C) que consiguen el retorno a la circulacioacuten espontaacutenea (RCE) en una viacutectima
de parada cardiacuteaca suacutebita (PCS) (Martiacuten-Hernaacutendez 2010 Neumar 2008)
La intensidad y la gravedad de las manifestaciones cliacutenicas de este siacutendrome guardan
proporcioacuten directa con la duracioacuten del intervalo PCS-RCE y con el tiempo de PCS sin
recibir RCP-C Si el retorno a la circulacioacuten espontaacutenea se consigue raacutepidamente tras el
comienzo de la parada cardiacuteaca el siacutendrome posparada podriacutea no ocurrir
El conocimiento de los 4 componentes claves (subsiacutendromes) de esta entidad
permiten un enfoque integral de nuestros esfuerzos
- Persistencia de la enfermedad precipitante que habraacute que intentar identificar y tratar
precozmente
- Lesioacuten cerebral posparada como consecuencia de la isquemia y la particular
respuesta encefaacutelica a la reperfusioacuten Este proceso resulta criacutetico a escasos minutos
del cese del flujo cerebral y se mantiene durante horas o diacuteas despueacutes del RCE La
neurotoxicidad por deplecioacuten de sustratos metaboacutelicos (O2 glucosa ATP)
neurotransmisores excitatorios formacioacuten de radicales libres disregulacioacuten
metaboacutelica del calcio intracelular y otros electrolitos activacioacuten de proteasas la
apoptosis y la peacuterdida de la autorregulacioacuten cerebral constituyen el sustrato
fisiopatoloacutegico baacutesico Auacuten cuando se garantice la recirculacioacuten de sangre al cerebro
antes de los 15 minutos puede presentarse a nivel de la microvasculatura un
fenoacutemeno de ldquono reflujordquo con activacioacuten de las viacuteas de la coagulacioacuten y una
respuesta inmune alterada lo cual perpetua la isquemia y produce pequentildeas aacutereas
de infartos tanto en sustancia gris como en la sustancia blanca
- Disfuncioacuten miocaacuterdica posparada con importante ldquoaturdimiento miocaacuterdicordquo y
disfuncioacuten sistoacutelica o diastoacutelica o ambas producida por deplecioacuten de depoacutesitos de
alta energiacutea (ATP) y el subsecuente efecto negativo del calcio en el citoplasma de
los miocitos Esta disfuncioacuten puede prolongarse regularmente hasta 72 horas
despueacutes de la parada aunque puede tomar semanas una recuperacioacuten total de la
funcioacuten miocaacuterdica
- Siacutendrome de Isquemia-Reperfusioacuten que representa un severo estado de shock con
peacuterdida brusca de oxiacutegeno y otros sustratos metaboacutelicos esenciales Se produce
una lesioacuten celular inmediata con raacutepida activacioacuten inmunoloacutegica y de las viacuteas de la
coagulacioacuten Esto determina la presencia de una cascada proinflamatoria sisteacutemica
y un cuadro hemodinaacutemico con similitudes al que se observa en la sepsis lo cual
condiciona la disfuncioacuten multiorgaacutenica
PUNTOS CRIacuteTICOS DE ACTUACIOacuteN TRAS RETORNO A LA CIRCULACIOacuteN ESPONTAacuteNEA
Se proponen por las guiacuteas ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
las siguientes fases tras el RCE (Nolan(a) 2008)
- Fase inmediata durante los primeros 20 min tras el RCE
- Fase precoz desde los 20 min hasta las 6-12 h cuando las intervenciones precoces
podriacutean tener mayor efectividad
- Fase intermedia desde las 6-12 h hasta las 72 h cuando los mecanismos de lesioacuten
auacuten permanecen activos y se debe mantener un tratamiento intensivo
- Fase de recuperacioacuten a partir de las 72 h cuando el pronoacutestico se hace maacutes fiable
y los resultados finales son maacutes predecibles
- Fase de rehabilitacioacuten desde el alta hospitalaria hasta lograr la maacutexima funcioacuten
orgaacutenica posible
RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Ewy 2009 Jones 2008 Martiacuten-Hernaacutendez
2010 Neumar 2008 Nolan(b) 2008)
Objetivos iniciales de la atencioacuten
- Optimizar la funcioacuten cardiopulmonar y la perfusioacuten sisteacutemica especialmente la
perfusioacuten cerebral
- Trasladar a la viacutectima de paro cardiaco intra o extrahospitalario a una de las
unidades de atencioacuten al paciente criacutetico de nuestra institucioacuten que se encuentre
adecuadamente equipada y preparada para la recepcioacuten
- Identificar las causas que precipitaron el paro
- Establecer medidas para prevenir la recurrencia de la parada
- Tratamiento individualizado de los subsiacutendromes de esta entidad
- Establecer medidas que mejoren la supervivencia a largo plazo minimizando las
secuelas neuroloacutegicas
I ADMISIOacuteN DE PACIENTES AL PROTOCOLO
Pacientes reanimados de una parada cardiacuteaca ingresados en la propia UCI o
provenientes de
- Salas de hospitalizacioacuten (Ver distribucioacuten de la atencioacuten de la parada en aacutereas no
protegidas en Anexo 1)
- Saloacuten de operaciones (incluye ademaacutes salones especiacuteficos de marcapasos y
electrofisiologiacutea cardiologiacutea intervencionista-hemodinamia angiografiacutea fertilizacioacuten
in vitro endoscopia digestiva y CPRE (colangiopancreatografiacutea retroacutegrada
endoscoacutepica)
- Unidad de recuperacioacuten posanestesia
- Aacutereas de consulta externa y otros servicios hospitalarios (Imaginologiacutea Laboratorio
Cliacutenico Banco de Sangre etc)
- Servicios de tratamiento ambulatorio
II AVISO DE PARADA CARDIACA INTRAHOSPITALARIA FUERA DE LA UCI Dada las condiciones actuales de nuestra institucioacuten y teniendo en cuenta que
Anestesia y Reanimacioacuten ha sido historicamente la especialidad lider frente a la RCP-C
vuelve la parada cardiacuteaca a ser atendida de manera inicial por este servicio quedando
responsabilizados de los cuidados o status posparada en las aacutereas no protegidas las
unidades de cuidados intensivos de los pisos 5to y 8vo
bull Una vez que se reciba la comunicacioacuten que la parada cardiaca ha sido
reanimada por el servicio de Anestesia y cumpliendo con los requisitos meacutedicos
para el traslado el equipo de resucitacioacuten que asistioacute al paciente lo transportaraacute
hacia la UCI Durante el traslado deben extremarse las medidas de soporte vital
avanzado contando de ser posible con un especialista en medicina intensiva y
emergencias de apoyo y monitorizacioacuten de la funcioacuten hemodinaacutemica y
respiratoria
bull Se crearaacuten inmediatamente las condiciones para recibir el paciente
(disponibilidad de cama recursos humanos y materiales etc)
III RECEPCIOacuteN DEL PACIENTE EN LA UCI Durante la fase inmediata al ingreso del paciente en la UCI asegurar los
componentes del ABCD logrando una estabilizacioacuten inicial
Debe producirse una reevaluacioacuten causal secundaria y establecer al mismo
tiempo la monitorizacioacuten necesaria para desarrollar un tratamiento guiado por
objetivos La posibilidad de que recurra la parada cardiacuteaca en el entorno de la
UCI es frecuente en tal caso se procederaacute con el protocolo de parada
cardiorrespiratoria ya establecido
Si se logra RCE entonces se reiniciariacutean las medidas posparo que
presentamos a continuacioacuten
bull Breve historia cliacutenica en la que se busque activamente antecedente de dolor
toraacutecico o causa obvia de parada cardiorrespiratoria no cardiacuteaca
bull Es importante identificar cualquier factor cardiaco electroliacutetico toxicoloacutegico
pulmonar y neuroloacutegico que haya precipitado el paro
bull Se sugiere que el meacutedico conozca la regla mnemoteacutecnica de las H y las T para
recordar los factores que contribuyeron al paro cardiaco y que complican la
atencioacuten posresucitacioacuten
bull Hipovolemia bull Toxinas bull Hipoxia bull Taponamiento (cardiacuteaco) bull Hidrogeniones
(acidosis) bull Neumotoacuterax a tensioacuten
bull Hipocalemiahipercalemia
bull Trombosis en arterias coronarias (IMA)
bull Hipoglucemia bull Trombosis en arterias pulmonares (TEP) bull Hipotermia bull Traumatismos
bull La tipificacioacuten del ritmo inicial de resucitacioacuten (desfibrilable o no desfibrilable)
encontrado y registros de electrocardiografiacutea (ECG) previos a la llegada al
hospital son importantes
bull Se realizaraacute un ECG (incluida desviacioacuten del segmento ST) con derivaciones
derechas y posteriores para poder decidir con la mayor brevedad si al paciente
se le debe realizar cateterismo cardiacuteaco urgente e intervencionismo coronario
percutaacuteneo (ICP) si lo precisara El resultado seriacutea la clasificacioacuten de 2 grandes
subgrupos de pacientes
bull PC de causa claramente no cardiacuteaca
bull Pacientes con PC de causa posible probable o evidente cardiacuteaca isqueacutemica
- Si fuera factible un ecocardiograma tambieacuten podriacutea ayudarnos en esta tarea la
ausencia de alteraciones de la contractilidad global y segmentaria hace muy
improbable una oclusioacuten coronaria aguda persistente susceptible de
revascularizacioacuten urgente Ademaacutes el ecocardiograma nos ayudaraacute a valorar la
hemodinamia y la presencia e intensidad de la disfuncioacuten miocaacuterdica posparada
- La valoracioacuten del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow
(EDCG) es fundamental para decidir durante esta fase inmediata la necesidad o no
de instaurar la hipotermia terapeacuteutica (HT) Es uacutetil tambieacuten en estas situaciones el
uso de la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) que incorpora la
valoracioacuten de funciones troncoencefaacutelicas en el paciente ventilado
- La realizacioacuten de una TAC craneal es importante siempre que no demore la
revascularizacioacuten inmediata en los casos en los que existan dudas sobre si el coma
puede ser de origen neuroloacutegico estructural e interfiera con la decisioacuten de establecer
HT
- La monitorizacioacuten debe incluir
bull ECG continuo
bull Saturacioacuten de oxiacutegeno por pulsioximetriacutea (SpO2) continua
bull Medicioacuten del CO2 espirado (ETCO2)
bull Presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) diastoacutelica (PAD) y media (PAM) de modo
continuo mediante cateacuteter arterial
bull Presioacuten venosa central (PVC)
bull Saturacioacuten venosa central de oxiacutegeno (SvcO2) si estuviera accesible
bull Temperatura central (mediante sonda termomeacutetrica esofaacutegica vesical o
pulmonar)
bull Diuresis continua mediante sonda vesical
bull Si fuera necesario se realizaraacute una monitorizacioacuten hemodinaacutemica avanzada
(cateacuteter de Swan-Ganz oacute sistema PiCCO) que incluya todas las mediciones
posibles por estos sistemas
bull La ecocardiografiacutea transtoraacutecica convencional seriada combinada con teacutecnicas
doppler es recomendable aunque seriacutea ideal la monitorizacioacuten por ECO-doppler
transesofaacutegico
bull De ser posible precisamos del monitoreo del bloqueo neuromuscular por
estimulacioacuten repetitiva del nervio ulnar y monitorizacioacuten electroencefalograacutefica (el
BIS resulta una alternativa recomendable en estas situaciones) bien de forma
continua o seriada seguacuten indicacioacuten
bull Del mismo modo se precisa una analiacutetica inicial baacutesica que incluya
bull Gasometriacutea arterial ionograma glicemia lactato seacuterico hemograma completo
bull Biomarcadores de lesioacuten miocaacuterdica (troponinas CK-MB) coagulograma grupo
sanguiacuteneo test de embarazo en mujeres en edad feacutertil
bull Otros que se consideren imprescindibles
bull Por uacuteltimo se debe realizar un Rx de toacuterax portaacutetil inicial de control para
confirmar la adecuada colocacioacuten del tubo endotraqueal los abordajes venosos
profundos secuelas de la RCP-C o causas asociadas a la parada cardiacuteaca
(neumotoacuterax hemotoacuterax atelectasias fracturas costales etc)
- Se dispondraacute de accesos venosos perifeacutericos y centrales cuando se requiera Asiacute
mismo se establece la utilizacioacuten de sonda de Levine (descompresioacuten gaacutestrica) y
sonda de Foley (valoracioacuten del gasto urinario)
- Tras la valoracioacuten inicial hay que decidir lo antes posible el tratamiento especiacutefico
de cada uno de los factores causales identificados En esta etapa corresponde
valorar la necesidad o no de realizacioacuten de HT y de reperfusioacuten coronaria urgente
IV FASE DE TRATAMIENTO INTENSIVO A OPTIMIZACIOacuteN TERAPEacuteUTICA GUIADA POR OBJETIVOS
Se produce durante las fases inmediata precoz e intermedia del SPP
- Tratamiento especiacutefico de las complicaciones del infarto del miocardio agudo
(IMA) el shock cardiogeacutenico y arritmias no asociadas al IMA se exponen en los
protocolos especiacuteficos de estas entidades
- Frecuencia cardiacuteaca (FC)
Consideramos como objetivo una FC entre 50 y 100 lpm (incluso entre 40 y 100 en
los pacientes con HT puede ser aceptable) Es necesario detectar inmediatamente
las arritmias y tratarlas
No se recomienda la administracioacuten sistemaacutetica de faacutermacos antiarriacutetmicos de modo
preventivo La primera medida para evitar las arritmias en el SPP seraacute corregir las
alteraciones hidroelectroliacuteticas Podriacutea ser razonable continuar la infusioacuten de un
faacutermaco antiarriacutetmico que esteacute asociado al retorno de la circulacioacuten espontaacutenea
Ante la recurrencia de arritmias ventriculares en un paciente con SPP en el que no
se ha realizado coronariografiacutea deberaacute valorarse de nuevo la indicacioacuten de
cateterismo urgente e ICP si procede siendo este el mejor tratamiento Cuando la
PC haya tenido como causa una arritmia primaria el tratamiento generalmente
consistiraacute en un marcapasos definitivo o un desfibrilador automaacutetico implantable
- Presioacuten Arterial Media Mantendremos una PAM de entre 80 y 100 mmHg En los pacientes con SCA
insuficiencia cardiacuteaca congestiva o shock cardiogeacutenico sugerimos mantener a los
pacientes cerca del liacutemite inferior (80 mmHg) y en los pacientes con hipertensioacuten
previa mal controlada maacutes cerca del liacutemite superior (100mmHg)
No debe permitirse en ninguacuten momento la hipotensioacuten que puede conllevar
hipoperfusioacuten cerebral ni la hipertensioacuten que puede aumentar los efectos adversos
de la reperfusioacuten y producir hiperemia con aumento de la presioacuten intracraneal (PIC)
La hipertensioacuten (PAM gt100mmHg) se trataraacute con vasodilatadores y diureacuteticos en
caso de insuficiencia cardiacuteaca congestiva o sobrecarga hiacutedrica Si existe taquicardia
o SCA con funcioacuten sistoacutelica conservada considerar betabloqueantes
- Presioacuten venosa central Se precisa mantener una PVC entre 8 y 12 mmHg Aunque sea eacuteste el objetivo
deben considerarse algunos aspectos En primer lugar la coexistencia en el SPP de
una importante disfuncioacuten sistoacutelica o diastoacutelica puede hacer de la PVC un mal iacutendice
del estado de la precarga y es maacutes adecuado el objetivo de una presioacuten capilar
pulmonar (PCP) de entre 15 y 18 mmHg dependiendo de la intensidad de la
disfuncioacuten diastoacutelica valorada mediante el conjunto de los datos hemodinaacutemicos
obtenidos por ecocardiograma monitorizacioacuten arterial sisteacutemica y pulmonar invasiva
(gasto cardiacuteaco resistencias vasculares PAM PCP etc) Por otra parte debe
tenerse en cuenta el riesgo de edema agudo de pulmoacuten en caso de coexistencia con
insuficiencia ventricular izquierda Finalmente pueden existir causas de aumento de
la PVC que no se deben al estado de volumen vascular (taponamiento pericaacuterdico
infarto de ventriacuteculo derecho hipertensioacuten pulmonar neumotoacuterax etc)
En caso de hipotensioacuten en el SPP si la PVC es inferior a 8 mmHg la primera
medida seraacute la infusioacuten raacutepida de volumen (cristaloides o coloides no glucosados) de
500 mL en 5-10 min cada 20 min hasta alcanzar el objetivo de PVC si se ha
decidido la utilizacioacuten de HT se infundiraacuten 30 mLkg de suero fisioloacutegico o solucioacuten
de Ringer lactato a 4o C
Si persiste hipotensioacuten arterial tras conseguir el objetivo de PVC deberaacute
considerarse una monitorizacioacuten hemodinaacutemica avanzada para valorar la
contribucioacuten relativa de cada uno de los componentes del SPP en esta situacioacuten y
tratarlos adecuadamente
Tratamiento meacutedico medicamentoso de la disfuncioacuten cardiovascular En este siacutendrome coexisten con frecuencia ademaacutes de la peacuterdida de volumen la
disfuncioacuten miocaacuterdica grave y la vasoplejiacutea secundaria a la liberacioacuten masiva de
mediadores de la inflamacioacuten con el consiguiente SIRS Por tanto puede ser
aconsejable la utilizacioacuten soacutelo de vasoconstrictores soacutelo de inotroacutepicos o de ambos
desde un principio Resulta recomendable la optimizacioacuten de la contractilidad precarga
y la poscarga cardiacuteacas con el monitoreo por uno de los siguientes dispositivos ECO-
doppler cateacuteter de Swan-Ganz sistemas PiCCOreg o LiDCOreg plus)
- La dobutamina es el uacutenico inotroacutepico que se ha estudiado sistemaacuteticamente en
modelos experimentales de SPP En estudios cliacutenicos la dobutamina (25-20
microgKgmin) se mostroacute superior al baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en el
tratamiento de la disfuncioacuten sistoacutelica y diastoacutelica del SPP sobre todo en los
pacientes sin enfermedad coronaria
Como alternativa reciente estaacute la utilizacioacuten del levosimendaacuten (dosis de carga 12-
24 microgkg luego infusioacuten continua a 005-02 microgkgmin) cuyo mecanismo de accioacuten
es el aumento de la sensibilidad al calcio de las proteiacutenas contraacutectiles en lugar de
dopamina o dobutamina cuyo mecanismo de accioacuten final es aumentar auacuten maacutes el
calcio citoplasmaacutetico No hay estudios que apoyen o descarten la utilizacioacuten
simultaacutenea de dobutamina y levosimendaacuten
Como norma general mantendremos la siguiente estrategia seguacuten valoracioacuten
hemodinaacutemica perioacutedica
- Si se observa una FE deprimida y no hay respuesta aceptable a inotroacutepicos a dosis
habituales (Dobutamina Dopamina Levosimendaacuten Adrenalina etc) debe
considerarse el baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico Si no se consigue
estabilidad cardiovascular con las medidas anteriores pueden emplearse otros
dispositivos de asistencia ventricular o bypass cardiopulmonar
- Si se observan una FE normal y unas RVS bajas utilizaremos vasoconstrictores
(norepinefrina dopamina fenilefrina etc)
- Si se observa una FE deprimida y unas RVS bajas utilizaremos inotroacutepicos y
vasoconstrictores Los objetivos hemodinaacutemicos deseados (FC PVCPCP y TAM) deben
correlacionarse con una SvcO2 SvO2 = 65-75 aacutecido laacutectico lt 22 mmolL y
volumen de diuresis ge 1 mLKgh
Estrategia ventilatoria Primero debe asegurarse la colocacioacuten y permeabilidad del tubo orotraqueal o
similares La mayoriacutea de los pacientes precisaraacuten ventilacioacuten mecaacutenica tras el RCE No
existe evidencia de que ninguacuten modo de ventilacioacuten sea mejor que otro en el SPP Lo
que recomiendan las guiacuteas actuales es mantener un reacutegimen que sea capaz de
proporcionar normocapnia y normoxemia
La hiperventilacioacuten con hipocapnia pueden producir vasoconstriccioacuten cerebral e
isquemia La hipoventilacioacuten tambieacuten puede ser dantildeina porque la hipoxia y la
hipercapnia podriacutean aumentar la presioacuten intracraneal (PIC) y la acidosis que es
frecuente tras la RCE Aunque es importante evitar la hipoxemia que podriacutea agravar el
dantildeo cerebral cada vez hay maacutes evidencias de que la hiperoxia agrava la lesioacuten de
reperfusioacuten sobre el cerebro y otros oacuterganos pues el exceso de oxiacutegeno tisular se
deriva hacia la generacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno toacutexicos en la fase de
reperfusioacuten
Por tanto se recomienda cambiar la ventilacioacuten con oxiacutegeno al 100 que el paciente
ha estado recibiendo durante las maniobras de RCP inmediatamente tras el RCE a
una estrategia ventilatoria guiada por los siguientes objetivos
- PaCO2 entre 38 y 42 mmHg
- SpO2 entre el 94 y el 96
- FiO2 lt 50 si es posible evitando la toxicidad por oxiacutegeno y mantenerla durante las
fases inmediata precoz e intermedia del SPP
La utilizacioacuten de modalidades controladas precisa en varias ocasiones sedacioacuten y
bloqueo neuromuscular
Glicemia
- Sugerimos medir las glicemias con frecuencia horarias durante las primeras 12
horas SPP sobre todo si se estaacute realizando HT y durante la fase de
recalentamiento Durante el resto de la fase intermedia debe hacerse cada 4-6 h Se
impondraacute un control moderado entre 100 y 180 mgdL (55-10 mmolL) utilizando
terapia con soluciones glucosadas o insulina simple en bolos yo perfusioacuten continua
seguacuten corresponda
Insuficiencia suprarrenal - No se recomienda el uso rutinario de esteroides en ausencia de insuficiencia
suprarrenal documentada por valores del cortisol y ACTH
Temperatura corporal En los pacientes en los que no esteacute indicada la HT o no se pueda realizar se
recomienda evitar una temperatura superior a 37 oC utilizando todos los meacutetodos de
enfriamiento disponibles
Hipotermia terapeacuteutica (Arrich 2007 Bernard 2008 Castren 2009 Soar 2007)
- Tanto la hipotermia permitida (grado leve de hipotermia gt33 degC [915 degF] que a
menudo se presenta espontaacuteneamente despueacutes del paro) como la induccioacuten activa
de hipotermia pueden tener una funcioacuten importante en la atencioacuten posresucitacioacuten
La primera decisioacuten se basa en el estado de conciencia y consiste en establecer si
existe o no indicacioacuten urgente de inducir HT La HT debe formar parte de una
estrategia de tratamiento estandarizada y global en los pacientes que sobreviven a
una PC
En la actualidad hay muchos meacutetodos disponibles que permiten realizar el
enfriamiento En nuestro centro dependiendo de las necesidades y posibilidades
debe elegirse el sistema maacutes conveniente debiendo adaptarse a la accesibilidad de
cada teacutecnica
La administracioacuten de fluidos intravenosos friacuteos (generalmente 30-40 mLkg de
cristaloides diacutegase solucioacuten salina 09 o solucioacuten de Ringer lactato enfriados a
4o C) por su sencillez y rapidez de aplicacioacuten es la teacutecnica maacutes utilizada en el
mundo A la administracioacuten de los fluidos friacuteos debe asociarse el uso de bolsas de
hielo colocadas en axilas ingles y alrededor del cuello y la cabeza Estas teacutecnicas
han mostrado ser seguras y eficaces pero tienen la dificultad de mantener la
hipotermia por lo cual deben asociarse a otra teacutecnica que mantenga al paciente en
la temperatura deseada Otra gran ventaja es que los pacientes pueden llevarse al
laboratorio de hemodinamia para realizar la angiografiacutea mientras se realiza el
enfriamiento
Monitoreo de la temperatura
Recomendamos medir la temperatura central y que la medicioacuten sea continua
Normalmente se utiliza la temperatura vesical o timpaacutenica pero tambieacuten pueden ser
uacutetiles la rectal las determinadas por los propios dispositivos invasivos de enfriamiento o
la proporcionada por el cateacuteter de arteria pulmonar en aquellos pacientes que
dispongan de eacutel Se calcula que la temperatura cerebral es aproximadamente 01-02 oC
diferente a la medida sisteacutemica
Sedacioacuten y bloqueo neuromuscular (Chamorro 2010)
Si despueacutes de 5-10 min de recuperar el latido tras la PC el paciente no muestra signos
de despertar adecuados se puede requerir ventilacioacuten mecaacutenica y sedacioacutenanalgesia
Habitualmente se utilizan benzodiacepinas o propofol como sedantes y opiaacuteceos para la
analgesia Para la monitorizacioacuten de estos pacientes son uacutetiles las escalas de sedacioacuten
de Ramsay o de Richmond Se debe realizar monitorizacioacuten de la sedacioacuten y de la
evolucioacuten neuroloacutegica (ver maacutes adelante) Aunque no existe un periacuteodo establecido de
duracioacuten de sedacioacutenbloqueo neuromuscular tras una PC parece recomendable al
menos durante la fase de hipotermia-recalentamiento
En general lo ideal es utilizar uno de los siguientes faacutermacos
Cuadro __ Medicamentos sedantes y para bloqueo neuromuscular
Faacutermaco Dosis de Carga Infusioacuten contiacutenua Propofol 15-2 mgkg 05-5 mgkgh
Remifentanilo 1 ndash 2 μgkg 0025-025 μgkgmin
Fentanilo 5 ndash 15 μgkg 003 ndash 01 μgkgmin
Vecuronio 008 ndash 012 mgkg 06 ndash 2 μgkgmin
Cisatracurio 03-06 mgkg 25-32 μgkgmin
Control y prevencioacuten de convulsiones y miocloniacuteas
Convulsiones miocloniacuteas o ambas ocurren en entre el 5 y 15 de los adultos que se
recuperan de una PC y en entre el 10 y 40 de los que permanecen en coma Las
convulsiones incrementan el metabolismo cerebral hasta en 3 veces Las convulsiones
y las miocloniacuteas requieren un tratamiento inmediato aunque no estaacute demostrado el
empleo profilaacutectico de ninguacuten faacutermaco Los faacutermacos que se pueden utilizar para las
convulsiones seraacuten benzodiacepinas fenitoiacutena valproato propofol o barbituacutericos a sus
dosis habituales aunque todos ellos pueden producir hipotensioacuten El clonazepam seriacutea
el faacutermaco de eleccioacuten para las miocloniacuteas en casos refractarios se asocia el valproato
el levetiracepam o el propofol
Neuroproteccioacuten En los uacuteltimos 30 antildeos se han intentando estandarizar esquemas de neuroproteccioacuten
en la isquemia cerebral global tras un paro cardiacuteaco La realidad es que se utilizan
anesteacutesicos anticonvulsivantes inmunosupresores factores de crecimiento inhibidores
de proteasas agonistas GABA y antagonistas de los receptores de Na + Ca ++ N-MDA
No obstante los resultados de cualquiera de estos faacutermacos no son del todo positivos
y no han logrado establecerse en el tratamiento rutinario de estos pacientes
En general conviene minimizar en lo posible las secuelas neuroloacutegicas utilizando los
siguientes elementos
- Estrategia de normoventilacioacuten y normoxemia ya descrita limitando el uso de PEEP
(solo con PO2FiO2 lt 200)
- Utilizacioacuten de la hipotermia terapeacuteutica
- Uso rutinario de manitol 20 (05-1 gKgdiacutea en dosis fraccionadas c2 h) en los
casos de RCP-C prolongada o pacientes con EDCG lt 8 puntos tras el RCE y
evidencias cliacutenicas o imagenoloacutegicas de encefalopatiacutea hipoacutexica
- Control de los estados de agitacioacuten y convulsiones (ver protocolos especiacuteficos)
- Si se justificara monitoreo de la Presioacuten Intracraneal (PIC)
Revascularizacioacuten coronaria urgente
La enfermedad coronaria estaacute presente y es la causa precipitante en la mayoriacutea de los
pacientes que han tenido una PC debe establecerse inmediatamente si el paciente
requiere reperfusioacuten miocaacuterdica bien por ICP bien con trombolisis seguacuten el protocolo
establecido para el tratamiento del SCA (Ver protocolo de SCA del Servicio de
Cardiologiacutea) (Noc 2008)
V PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES Se ha demostrado que la neumoniacutea aspirativa en pacientes recuperados tras una
parada cardiacuteaca es superior al resto de los pacientes criacuteticos Esta realidad asociada al
riesgo de sepsis por los procederes de emergencia y la disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
no justifica por siacute solo el uso profilaacutectico de antibioacuteticos pero precisa una vigilancia
cliacutenica y microbioloacutegica especiacutefica para implementar de forma inmediata y eneacutergica el
tratamiento adecuado
VI EVALUACIOacuteN DEL PRONOacuteSTICO NEUROLOacuteGICO
Aunque puede hacerse una valoracioacuten en las primeras horas tras la recuperacioacuten de la
PC la evaluacioacuten pronoacutestica neuroloacutegica no debe producirse generalmente antes de la
fase de recuperacioacuten es decir tras las 72 h del RCE o de revertir la HT si eacutesta se ha
aplicado Aun asiacute el momento en el que se debe realizar la evolucioacuten pronoacutestica es
controvertido (Gueacuterit 2009 Langhelle 2005 Martiacuten-Hernaacutendez 2010)
Evaluacioacuten pronoacutestica
Deberaacuten considerarse factores previos del paciente factores relativos a la propia PC y
los factores posteriores que se evidencien en el paciente tras la RCE
- Factores previos edad avanzada diabetes mellitus sepsis caacutencer metastaacutesico
fallo renal accidente cerebrovascular sedentarismo etc
- Factores de la propia PC intervalo de tiempo largo entre la parada y el inicio de la
RCP duracioacuten de la RCP calidad de la RCP ETCO2 superior a 10 mmHg asistolia
como ritmo inicial en la PC causas no cardiacuteacas de la PC
- Factores posteriores Exploracioacuten neuroloacutegica la alteracioacuten del estado neuroloacutegico
inmediatamente despueacutes de la RCE no es un buen predictor de la evolucioacuten
neuroloacutegica Deben siempre tenerse en cuenta al realizar la exploracioacuten
neuroloacutegica los factores que pueden influir en eacutesta como hipotensioacuten shock
o alteraciones metaboacutelicas asiacute como diversos faacutermacos sedantes o relajantes
neuromusculares e incluso la hipotermia
Hallazgos de mal pronoacutestico en la exploracioacuten neuroloacutegica maacutes significativos son
Ausencia de reflejo corneal a las 24 horas
Ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas
Ausencia de respuesta de retraccioacuten ante el dolor a las 24 horas
Ausencia de respuesta motora a las 24 48 y 72 horas
Ausencia de reflejos de integracioacuten en el troncoenceacutefalo tras 12 horas de
RCE (valorar la posibilidad de muerte encefaacutelica seguacuten protocolo especiacutefico)
Presencia de estatus miocloacutenico en las primeras 72 horas tras el RCE
Pruebas confirmatorias Teacutecnicas complementarias de exploracioacuten neuroloacutegica I Test neurofisioloacutegicos
Electroencefalograma (EEG) Son patrones de mala evolucioacuten supresioacuten
generalizada brote supresioacuten con actividad epileptiforme generalizada y
complejos perioacutedicos generalizados sobre una base de trazado isoeleacutectrico
aunque todos ellos con escaso valor predictivo La monitorizacioacuten continua
cuantitativa del EEG puede ser de utilidad a pie de cama para el seguimiento
de los pacientes desde las primeras horas despueacutes de la recuperacioacuten de la
PC La presencia de los mismos patrones que en el EEG puntual muestran
en el EEG continuo una correlacioacuten con el pronoacutestico A pesar de todo no
estaacute demostrada la utilidad de la monitorizacioacuten continua del EEG Debido a
la relativamente elevada incidencia de las convulsiones en la encefalopatiacutea
posparada puede ser recomendable el EEG continuo durante el tratamiento
sostenido con bloqueantes musculares
Potenciales evocados somatosensoriales Seguacuten un reciente consenso sobre
el uso de test neurofisioloacutegicos en UCI es probablemente el mejor test y el
maacutes uacutetil La ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales
evocados somatosensoriales con la estimulacioacuten del nervio mediano entre las
24 h y los 7 diacuteas tras la RCE es un buen predictor de mala evolucioacuten
neuroloacutegica aunque su presencia en pacientes en coma no es por otro lado
predictor de un buen pronoacutestico Otros potenciales evocados auditivos o
visuales no se han confirmado como de utilidad pronoacutestica
Iacutendice biespectral (BIS bispectral index) Valores de BIS de 0 en las
primeras 72 h del tratamiento en la UCI incluso durante la hipotermia se
correlacionan con un mal pronoacutestico neuroloacutegico o muerte Por el contrario
valores maacutes elevados de BIS no se correlacionan con un buen pronoacutestico
II Doppler transcraneal El anaacutelisis del flujo sanguiacuteneo en las arterias del poliacutegono de
Willis mediante ultrasonografiacutea Doppler transcraneal (DTC) refleja los cambios en la
perfusioacuten cerebral tras la recuperacioacuten de la actividad cardiacuteaca espontaacutenea Al
combinar la velocidad media (Vm) de las arterias cerebrales (en cms) y su iacutendice de
pulsatilidad (IP) pueden identificarse 5 patrones de flujo que representan otras tantas
posibilidades en la hemodinaacutemica cerebral
En los pacientes que permanecen en coma al menos 20 min tras recuperarse
de una PC el patroacuten DTC predominante incluye Vm bajas e IP altos reflejo
del estado de trombosis y vasoespasmo de la microcirculacioacuten cerebral en
ausencia de complicaciones estos valores tenderiacutean a normalizarse a las 72
h pero sin poder diferenciar los pacientes que sobreviviraacuten ni la situacioacuten
neuroloacutegica alcanzada La existencia de un patroacuten DTC de hiperemia (alta Vm
en las arterias cerebrales medias (ACM) bajo IP y cociente inferior a 3 con la
Vm registrada en el segmento distal submandibular de las arterias caroacutetidas
internas (ACI) ipsolaterales) se asocia de forma concluyente a un mal
pronoacutestico neuroloacutegico con evolucioacuten a hipertensioacuten intracraneal La
presencia de un patroacuten DTC normal en esta primera valoracioacuten no implica en
siacute misma un buen pronoacutestico El DTC realizado a las 4 16 y 24 h tras la
recuperacioacuten de una PC permite detectar complicaciones e identificar a los
pacientes con evolucioacuten a discapacidad muy intensa o fallecimiento
La persistencia de hipodinamia (Vm bajas e IP elevados) en ausencia de
disfuncioacuten miocaacuterdica intensa indica muy mal pronoacutestico La presencia de
arterias cerebrales hipodinaacutemicas que alternan con otras con patroacuten DTC
normal o hipereacutemico puede indicar la presencia de hipoperfusioacuten focal y se ha
indicado como predictora de ictus tras la PC recuperada Transcurridas 12h
se puede detectar con DTC la aparicioacuten de un patroacuten de hiperemia (Vm alta
con IP bajo y Vm ACMVm ACIlt3) que puede llevar a hipertensioacuten
intracraneal lo que contribuye a un peor pronoacutestico Su aparicioacuten en la fase
de recalentamiento deberiacutea llevar a su inmediata suspensioacuten
III Teacutecnicas de neuroimagen No estaacute claramente definida la teacutecnica que mejor puede
ayudar a la valoracioacuten pronoacutestica
- La resonancia magneacutetica con imaacutegenes de difusioacuten y perfusioacuten parece ser de
utilidad y una teacutecnica prometedora Igualmente puede ocurrir con otro tipo de
estudios como la angio-TAC la resonancia magneacutetica espectroscoacutepica la
tomografiacutea de emisioacuten de positrones y la tomografiacutea computarizada con xenoacuten para
estudio del flujo cerebral
IV Marcadores bioquiacutemicos Se han utilizado fundamentalmente enolasa
neuroespeciacutefica y S100β Auacuten con las limitaciones de su uso en nuestro medio por su
elevado coste se pueden considerar de mal pronoacutestico valores de enolasa
neuroespeciacutefica gt33μgL entre las 24 y las 72 h tras el RCE o de S100β gt12μgL entre
las 24 y las 48 h
VII VALORACIOacuteN DEL ESTADO NEUROLOacuteGICO Y DE DISCAPACIDAD EN LOS SUPERVIVIENTES DE UNA PARADA CARDIacuteACA COMO MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN DE LOS CUIDADOS POSPARADA Se puede realizar en la fase de recuperacioacuten a partir de las 72 h tras recobrar la
circulacioacuten espontaacutenea en la fase de rehabilitacioacuten durante su estancia en la UCI al
alta de la UCI y fundamentalmente al alta hospitalaria si eacutesta llega a producirse Aunque
han mostrado ciertas dificultades para pronosticar con exactitud los niveles de
discapacidad y calidad de vida se debe utilizar de forma generalizada 2 escalas
pronoacutesticas
Cuadro ___ Escala pronoacutestsica de Glasgow
La Escala Pronoacutestica De Glasgow
- Muerte
- Estado vegetativo persistente
- Discapacidad grave (consciente pero dependiente) El sujeto depende de otros para
la vida cotidiana debido a deacuteficit fiacutesicos mentales o ambos
- Discapacidad moderada (discapacitado pero independiente) El sujeto es
independiente para las actividades de la vida diaria auacuten cuando quede
discapacitado como consecuencia de deacuteficit como hemiparesia disfasia ataxia
aleraciones intelectuales deacuteficit de memoria o cambios de personalidad
- Buena recuperacioacuten El sujeto se reincorpora a sus actividades normales auacuten
cuando puedan quedar deacuteficit neuroloacutegicos o psicoloacutegicos menores
Cuadro ___ Clasificacioacuten de la funcioacuten cerebral seguacuten GlasgowPittsburgh
Glasgow-Pittsburgh Cerebral performan Categories
1 Buena funcioacuten cerebral
2 Discapacidad cerebral moderada
3 Discapacidad cerebral grave
4 Coma o estado vegetativo
5 Muerte En lo referente al estado vegetativo el pronoacutestico definitivo se podraacute establecer entre
los 3 y los 12 meses dependiendo de las recomendaciones de distintas sociedades
cientiacuteficas
Por otro lado alrededor de la mitad de los supervivientes presentan trastornos
cognitivos como alteraciones de la memoria trastornos de atencioacuten alteraciones de la
conducta y trastornos emocionales Estas alteraciones pasan desapercibidas en
numerosas ocasiones y es conveniente la realizacioacuten de test neuropsicoloacutegicos para
detectarlas
ANEXO 2
Patrones de Flujo en Doppler Transcraneal
EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos Humanos (Capacitacioacuten)
de Especialistas programados a intervenir (Medicina Intensiva Especialistas del Servicio de Hemodinamia Especialistas en Cirugiacutea Cardiovascular Cardiologiacutea Neurologiacutea Laboratorio Cliacutenico Imaginologiacutea Enfermeras de la UCI)
gt95
Recursos Materiales (Disponibilidad)
Recursos materiales para el tratamiento del siacutendrome posparada cardiaca gt95
Instrumental para el monitoreo intensivo gt95 Medicamentos disponibles propuestos por el protocolo gt95 Equipamiento para realizar los exaacutemenes complementarios que evaluacutean la afectacioacuten orgaacutenica y el pronoacutestico de estos pacientes (Doppler Transcraneal)
gt95
Recursos para aplicacioacuten de investigaciones sobre este protocolo gt95 Recursos Organizativos (Planificacioacuten)
Disponibilidad de un disentildeo organizativo para aplicar el PA 100 Planilla Recoleccioacuten de Datos por pacientes atendido 100 Planillas incorporada a la Base de Batos electroacutenica 100
Indicadores de proceso Estaacutendar () de pacientes que ingresan en la unidad seguacuten distribucioacuten de la parada en Aacutereas No Protegidas gt 90
de pacientes reanimados en Aacutereas No Protegidas portadores de enfermedad terminal lt 20
pacientes que recibieron el tratamiento que establece este PA gt95
Indicadores de resultados Estaacutendar ()
de pacientes que sobreviven luego del tratamiento establecido gt 50 de pacientes que evolucionan a muerte encefaacutelica o con graves secuelas neuroloacutegicas tras una parada cardiaca intrahospitalaria lt 30
BIBLIOGRAacuteFIA Arrich J et al (2007) European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac
Arrest Registry Study Group Clinical application of mild therapheutic
hypothermia after cardiac arrest Crit Care Med 351041-7
Behringer W (2008) Prevention and therapy of postresuscitation neurologic
dysfunction Curr Opin Crit Care 14305-10
Bernard SA Rosalion A (2008) Therapeutic hypothermia induced during
cardiopulmonary resuscitation using large-volume ice-cold intravenous fluid
Resuscitation76311-3
Castren M Silfvast T Rubertsson S Niskanen M Valsson F Wanscher M et al
(2009) Task Force on Scandinavian Therapeutic Hypothermia Guidelines
Clinical Practice Committee Scandinavian Society of Anaesthesiology and
Intensive care Medicine Scandinavian clinical practice guidelines for therapeutic
hypothermia and post-resuscitation care after cardiac arrest Acta Anaesthesiol
Scand 53280-8
Chamorro C et al (2010) Anesthesia and Analgesia Protocol During Therapeutic
Hypothermia After Cardiac Arrest A Systematic Review International Anesthesia
Research Society Guadalajara Spain
Douglas PS et al (2011) Appropriate Use Criteria for Echocardiography JACC
57(9)1126ndash66
Ewy GA Kern KB (2009) Recent advances in cardiopulmonary resuscitation
cardiocerebral resuscitation J Am Coll Cardiol 53149-57
Gazmuri RJ Aacutelvarez-Fernaacutendez JA (2009) Tendencias en resucitacioacuten
cardiopulmonar Med Intensiva 3331-9
Gueacuterit JM Amantini A Amodio P Andersen KV Butler S De Weerd A et al
(2009) Consensus on the use of neurophysiological tests in the intensive care
unit (ICU) Electroencephalogram (EEG) evoked potentials (EP) and
electroneuromyography (ENMG) Neurophysiol Clin 3971-83
Hospital of the University of Pennsylvania (2009) Post-Cardiac Arrest Care Pathway
Draft 01-13-09 USA
Jones AE Shapiro NI Kilgannon JH Trzeciak S (2008) Goal-directed
hemodynamic optimization in the post-cardiac arrest syndrome A systematic
review Resuscitation 7726-9
Kuisma M Boyd J Voipio V Alaspaumlauml A Roine RO Rosenberg P (2010)
Comparison of 30 and the 100 inspired oxygen concentrations during early
post-resuscitation period a randomised controlled pilot studyResuscitation
81(5)549-54
Langhelle A Nolan J Herlitz J Castren M Wenzel V Soreide E et al on behalf of
the participants at the 2003 Utstein Consensus Symposium (2005)
Recommended guidelines for reviewing reporting and conducting research on
post-resuscitation care Resuscitation 66271-83
Martiacuten-Hernaacutendez H et al (2010) Managing the post-cardiac arrest siacutendrome
Comiteacute Directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC Barcelona
Espantildea Med Intensiva 342
Negovsky VA Gurvitch AM (1995) Post-resuscitation disease-a new nosological
entity Its reality and significance Resuscitation 3023-7
Neumar RW et al (2008) Post-Cardiac Arrest Syndrome Epidemiology
Pathophysiology Treatment and Prognostication A Consensus Statement From
the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart
Association Australian and New Zealand Council on Resuscitation European
Resuscitation Council Heart and Stroke Foundation of Canada InterAmerican
Heart Foundation Resuscitation Council of Asia and the Resuscitation Council
of Southern Africa) the American Heart Association Emergency Cardiovascular
Care Committee the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia the
Council on Cardiopulmonary Perioperative and Critical Care the Council on
Clinical Cardiology and the Stroke Council Circulation 1182452-2483
Noc M Radsel P (2008) Urgent invasive coronary strategy in patients with sudden
cardiac arrest Curr Opin Crit Care 14287-291
Nolan JP (a) Laver SR Welch CA Harrison DA Gupta V Rowan K (2007)
Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest a
secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database
Anaesthesia 621207-16
Nolan JP (b) Neumar RW Adrie C Aibiki M Berg RA Boumlttiger BW et al (2008)
A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation
the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia the Council on
Cardiopulmonary Perioperative and Critical Care the Council on Clinical
Cardiology the Council on Stroke Post-cardiac arrest syndrome epidemiology
pathophysiology treatment and prognostication Resuscitation 79350-79
Peberdy MA Kaye W Ornatto JP Larkin GL Nadkarni V Mancini ME et al
(2003) Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital A report of 14720
cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation
Resuscitation 58297-308
Safar P (1988) Resuscitation from clinical death Pathophysiologic limits and
therapeutic potentials Crit Care Med 16923ndash941
Soar J Nolan JP (2007) Mild hypothermia for post cardiac arrest syndrome BMJ
335459-60
ANEXO 1
DISTRIBUCIOacuteN DE LA RCP-C EN LAS AacuteREAS NO PROTEGIDAS UCI para los
cuidados pos-reanimacioacuten
Teleacutefonos Servicio responsable de
la RCP-C
Aacutereas que protegeraacute
Piso 22-B 1012 1842
Caumatologiacutea Piso 22
Piso 24-23 1742 1848
CCV Piso 23 Piso 21 Piso 20 Piso 19
Piso 5 1176 1179
Anestesiologiacutea 1182 1183 1133 1178
Piso 18 Piso 17 Piso 16 Piso 15 Piso 14 Piso 13
Piso 8 1838 1152
Anestesiologiacutea 1182 1183 1133 1178
Piso 12 Piso 11 Piso 10 Piso 9 Piso 8 Piso 7
Piso 5 1176 1179
Anestesiologiacutea 1182 1183 1133 1178
Piso 6 Piso5ImagenologiacuteaHemodinamia
Piso 4 Piso 3 Lobby
Policliacutenico