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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al
17% seguido de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante
(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del
Título de Odontóloga
Autor: Viteri Sánchez Mishell Nathalie
Tutora: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
Quito, marzo 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Mishell Nathalie Viteri Sánchez, en calidad de autora del trabajo de investigación:
“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17% seguido
de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético
más digluconato de clorhexidina)” autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer
uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
--------------------------------------
Mishell Nathalie Viteri Sánchez
CC. Nº 1722244991
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MISHELL NATHALIE VITERI
SÁNCHEZ; cuyo título es: “REMOCIÓN DE BARRILLO DENTINARIO USANDO
COMO IRRIGACIÓN FINAL EDTA AL 17% SEGUIDO DE NaOCl AL 5,25% O
CON UNA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO
ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO MÁS DIGLUCONATO DE
CLORHEXIDINA)”, previo a la obtención del Título de Odontóloga; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo
que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de marzo del 2017.
--------------------------------------------
Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
DOCENTE-TUTORA
C.C. 171274682-3
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por: Dr. Jaime Luna, Dra. Gabriela Tapia y el Dr. Fabricio Cevallos.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Odontóloga presentado por la Señorita Mishell Nathalie Viteri Sánchez
Con el título:
“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17% seguido
de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético
más digluconato de clorhexidina)”
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 28 de marzo de 2017
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y Apellido Calificación Firma
Presidente: Dr. Jaime Luna 20 ……………...
Vocal 1: Dra. Gabriela Tapia 20 ………………
Vocal 2: Dr. Fabricio Cevallos 20 ………………
v
DEDICATORIA
Para mi querido abuelo, un ángel que está en el cielo, aquel ser que me dio parte de su vida
mientras crecía. Gracias por tus enseñanzas, por los mensajes de aliento y por tu excelente
manera de guiarme para afrontar la vida, gracias por ser el pilar de mi fuerza y fuente de
mi sabiduría. Gracias también por la hermosa familia que me diste y por la excelente madre
que tengo. Gracias por esas historias que marcaron tu vida, que te hicieron ser fuerte, y que
te convirtieron en la maravillosa persona que siempre fuiste. Esas historias que solías
compartir con la familia y que, aunque me las contaste muchas veces, siempre era genial
escucharlas, porque me hablaba de ti, porque me hacía entender que el mejor abuelo del
mundo sí existía, y ese era el mío.
En este reto universitario fuiste concluyente y una verdadera inspiración para no dejarme
vencer. A ti mi príncipe por el ser el promotor de mis sueños por confiar y creer en mí, por
tus sabias palabras y consejos, por tus abrazos llenos de amor que me reconfortaban cada
mañana y me ayudaban a seguir adelante. Hoy más que siempre te tengo muy presente en
cada instante de mi vida sé que desde allá te sientes orgulloso y estas sonriendo como
siempre lo hacías, estoy segura que desde el cielo tú me cuidas y me das mucha fuerza. No
te olvido mi ángel por mucho que pase el tiempo.
Gracias por las sonrisas, las historias, los abrazos, las travesuras, los juegos, los abrazos.
Gracias abuelo, por enseñarme a vivir.
vi
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme dado la familia más maravillosa que existe.
Mi principal agradecimiento a mi madre “Myriam” por todos sus actos de amor y bondad,
por haberme ayudado en todos los proyectos que he tenido a lo largo de toda la carrera,
por ser mi inspiración y mi apoyo.
A mi padre “Víctor” por haberme guiado por el camino de la responsabilidad y de la
puntualidad.
A mi hermana “María Fernanda” por ser un ejemplo y una guía para seguir sus brillantes
y agigantados pasos
A mis queridos tíos “Iván”, “Raúl” y “Beatriz” por ser como mis segundos padres y por
estar apoyándome en todo.
A mi querida abuela “Mamá Tina” por sus cariños y sus cuidados para mí.
A mí tutora “Dra. Erika Espinosa” por sus conocimientos brindados durante todo el
desarrollo de mi tesis.
A mi querido negrito por enseñarme y ayudarme, por estar pendiente siempre de mi a lo
largo de toda la carrera.
Reitero una vez más los más sinceros agradecimientos al mejor abuelo, mi ángel del cielo,
por darme todo el amor del mundo.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR .................................................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .................................. iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ....................................... iv
DEDICATORIA .................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................ vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................... vii
LISTAS DE TABLAS ........................................................................................................... x
LISTAS DE GRÁFICOS ..................................................................................................... xi
LISTAS DE FIGURAS ....................................................................................................... xii
LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................... xiii
RESUMEN……. ................................................................................................................ xiv
ABSTRACT. ....................................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................................... 4
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................... 4
1.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 6
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 8
1.3.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 8
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 8
1.4. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 9
CAPITULO II ...................................................................................................................... 10
2. MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 10
2.1. ANATOMÍA INTERNA DEL DIENTE ....................................................... 10
2.1.1. CAVIDAD PULPAR ..................................................................................... 11
viii
2.1.1.1. CÁMARA PULPAR ...................................................................................... 11
2.1.1.2. CONDUCTO RADICULAR ......................................................................... 12
2.1.2. TÚBULOS DENTINARIOS .......................................................................... 13
2.2. TRATAMIENTO DE CONDUCTO ............................................................. 15
2.2.1. INSTRUMENTACIÓN DE CONDUCTOS .................................................. 16
2.2.1.1. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN ....................................................... 17
2.2.1.1.1. TÉCNICA CROWN DOWN ......................................................................... 18
2.2.1.1.1.1. SISTEMA PROTAPER MANUAL ............................................................... 18
2.2.1.1.2. TÉCNICA STEP BACK ................................................................................ 19
2.2.1.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA ............................................................... 20
2.2.1.2.1. BARRILLO DENTINARIO .......................................................................... 21
2.2.1.3. PREPARACIÓN BIOQUÍMICA ................................................................... 22
2.2.1.3.1. IRRIGANTES ................................................................................................ 23
2.2.1.3.1.1. HIPOCLORITO DE SODIO .......................................................................... 23
2.2.1.3.1.2. CLORHEXIDINA .......................................................................................... 24
2.2.1.3.1.3. SUERO ........................................................................................................... 25
2.2.1.3.1.4. AGUA DESTILADA ..................................................................................... 25
2.2.1.3.2. QUELANTES ................................................................................................ 25
2.2.1.3.2.1. EDTA ............................................................................................................. 25
2.2.1.3.3. IRRIGACIÓN FINAL .................................................................................... 27
2.2.1.3.3.1. LA COMBINACIÓN DE EDTA AL 17% Y NAOCL AL 5.25% ................ 27
2.2.1.3.3.2. LA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO
ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO MÁS DIGLUCONATO DE
CLORHEXIDINA) ........................................................................................ 28
CAPITULO III .................................................................................................................... 29
3. METODOLOGÍA .......................................................................................... 29
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 29
3.2. POBLACIÓN O MUESTRA ......................................................................... 30
ix
3.2.1. UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO ................................................... 30
3.2.2. CRITERIOS ................................................................................................... 31
3.3. VARIABLES ................................................................................................. 32
3.3.1. CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................... 32
3.3.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................. 33
3.4. PROCEDIMIENTOS ..................................................................................... 34
3.4.1. INSTRUMENTOS ......................................................................................... 34
3.4.2. METODOLOGÍA .......................................................................................... 35
3.4.3. ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................. 47
3.4.4. MANEJO DE DESECHOS ............................................................................ 47
CAPITULO IV .................................................................................................................... 48
4. RESULTADOS .............................................................................................. 48
4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................................................ 48
4.2. DISCUSIÓN ................................................................................................... 51
CAPITULO V ..................................................................................................................... 55
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 55
5.1. CONCLUSIONES ......................................................................................... 55
5.2. RECOMENDACIONES ................................................................................ 56
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 57
TRABAJOS CITADOS ....................................................................................................... 57
ANEXOS….. ................................................................................................................... …60
x
LISTAS DE TABLAS
Tabla 1 Número de túbulos de acuerdo a la ubicación ........................................................ 14
Tabla 2 Número de túbulos en la región circumpulpar ....................................................... 14
Tabla 3 Diámetro de túbulos dentinarios............................................................................. 15
Tabla 4 Ventajas del uso de EDTA en la preparación de los conductores radiculares ....... 26
Tabla 5 Conceptualización de Variables ............................................................................. 32
Tabla 6 Operacionalización de Variables ............................................................................ 33
Tabla 7 Longitud de Trabajo ............................................................................................... 36
Tabla 8. Estadísticos descriptivos de la presencia de barrillo por grupo de estudio ........... 48
Tabla 9. Media y error estándar para el nivel de presencia de barrillo por grupo ............... 49
Tabla 10. Nivel de barrillo presente por grupo .................................................................... 50
xi
LISTAS DE GRÁFICOS
Grafico 1. Nivel medio de barrillo presente por grupo ....................................................... 49
Grafico 2. Nivel de barrillo presente por grupo .................................................................. 50
xii
LISTAS DE FIGURAS
Figura 1 Dientes sumergidos en suero fisiológico .............................................................. 35
Figura 2 Cortes de coronas de los dientes ........................................................................... 35
Figura 3 Radiografías iniciales ............................................................................................ 36
Figura 4 Radiografías con longitud de trabajo .................................................................... 37
Figura 5 Localización con explorador DG-16 ..................................................................... 37
Figura 6 Instrumentación lima 15 ........................................................................................ 38
Figura 7 Instrumentación con SX ........................................................................................ 38
Figura 8 Toma de longitud de trabajo con S1 ..................................................................... 39
Figura 9 Instrumentación con S1 ......................................................................................... 39
Figura 10 Toma de longitud de trabajo con S2 ................................................................... 39
Figura 11 Instrumentación con S2 ....................................................................................... 39
Figura 12 Toma de longitud de trabajo con F1 ................................................................... 40
Figura 13 Instrumentación con F2 ....................................................................................... 40
Figura 14 Toma de longitud de trabajo con F2 ................................................................... 40
Figura 15 Instrumentación con F2 ....................................................................................... 40
Figura 16 Irrigación con hipoclorito de sodio ..................................................................... 41
Figura 17 Irrigación con agua destilada .............................................................................. 41
Figura 18 Irrigación con EDTA al 17% .............................................................................. 42
Figura 19 Irrigación con NaOCl al 5,25% ........................................................................... 42
Figura 20 Irrigación con solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato
de clorhexidina) ................................................................................................................... 42
Figura 21 Irrigación con agua destilada .............................................................................. 43
Figura 22 Corte longitudinal de los dientes ......................................................................... 43
Figura 23 Agua Destilada .................................................................................................... 44
Figura 24 EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% ........................................................ 44
Figura 25 Solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina) ........................................................................................................................ 44
Figura 26 Deshidratación de las muestras ........................................................................... 45
Figura 27 Evaporizador de oro Quorum Q105R ................................................................. 45
Figura 28 Muestras en soportes del Miscroscopio Electrónico ........................................... 46
Figura 29 Microscopio electrónico de barrillo Mira 3 TESCAN ........................................ 46
xiii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Fotografías nivel apical ......................................................................................... 60
Anexo 2 Solicitud para la realización del estudio en la ESPE ............................................ 64
Anexo 3 Certificado de donación de muestras .................................................................... 65
Anexo 4 Permiso de eliminación de desechos especiales en la facultad de Odontología ... 66
Anexo 5 Renuncia del trabajo estadístico............................................................................ 67
Anexo 6 Certificado de Viabilidad ética ............................................................................. 68
Anexo 7 Certificado de Antiplagio URKUND ................................................................... 69
Anexo 8 Protocolo de Manejo de desechos especiales de la facultad de Odontología ....... 70
Anexo 9 Carta de conflictos de intereses............................................................................. 71
xiv
Tema: “Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17%
seguido de NaOCl AL 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido
etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)”
Autora: Mishell Nathalie Viteri Sánchez
Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
RESUMEN
El presente estudio está enfocado en evaluar la efectividad que tienen las soluciones de
irrigación final para la remoción de barrillo dentinario, comparado entre dos protocolos de
irrigación final, el EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución
irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina). Para este
estudio se usaron 36 premolares uniradiculares, instrumentados con limas protaper
manuales e irrigados constantemente con NaOCl al 5,25% posterior a esto se divide a los
dientes en tres grupos de 12 cada uno, para aplicar los distintos protocolos de irrigación
final, después se seccionan en un corte longitudinal y son observadas en el microscopio
electrónico de barrido, una vez evaluadas las fotografías se llegó a la conclusión que la nueva
solución irrigante ofrece mejores resultados para la remoción de barrillo dentinario con un
valor cuantitativo de 1,17±0,11 y con una condición cualitativa de ausente en comparación
del otro protocolo de irrigación que presenta un valor de 2,25±0,13 y con una condición
cualitativa de moderado.
PALABRAS CLAVES: BARRILLO DENTINARIO / IRRIGACION FINAL.
xv
Topic: "Removal of smear layer using as final irrigation 17% EDTA followed by NaOCl
AL 5.25% or with a new irrigating solution (ethylenediaminetetraacetic acid plus
chlorhexidine digluconate)"
Author: Mishell Nathalie Viteri Sánchez
Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres
ABSTRACT
The aim of this study is to evaluate the effectiveness of the final irrigation solutions for the
removal of smear layer, compared between two different final irrigation protocols, 17%
EDTA followed by 5.25% NaOCl or with a new solution irrigant
(ethylenediaminetetraacetic acid plus chlorhexidine digluconate). For this study 36
uniradicular premolars were used, instrumented with manual protaper files and irrigated
constantly with NaOCl at 5.25%, after this the teeth were divided into three groups of 12
each, to apply the different irrigation protocols. After being sectioned in a longitudinal
section and observed in the scanning electron microscope, the photographs were evaluated,
and we concluded that the new irrigating solution which offers better results in the removal
of smear layer with a quantitative value of 1.17 ± 0 , 11 and with a qualitative condition of
absent in comparison to the other irrigation protocol that presents a value of 2.25 ± 0.13 and
with a qualitative condition of moderate.
KEY WORDS: SMEAR LAYER / FINAL IRRIGATION.
1
INTRODUCCIÓN
La endodoncia actualmente es considerada una de las ramas más importantes de la
odontología pues mediante esta se puede mantener las piezas dentales que han sido agredidas
en lugar de extraerlas (1).
El tratamiento endodóntico proporciona un método positivo y eficaz para salvar los dientes
que en otro caso se perderían (2).
Se define como una ciencia que estudia la cavidad pulpar, en donde se alberga la pulpa
dental, sitio de acción de los Endodoncistas, tratando a la patología de la pulpa dental, así
como su tratamiento y su repercusión sobre los tejidos periapicales (3).
El tratamiento endodóntico consiste en la extracción de la pulpa dental que por diversas
causas provocó su inflamación, proceso denominado como pulpitis, ya sea reversible o
irreversible, o a su vez provocó la muerte del mismo, proceso conocido como necrosis,
siendo el principal objetivo de la endodoncia la conservación de los dientes y de esta manera
mantener la funcionalidad de la pieza.
Clínicamente el tratamiento de conducto está encargado del estudio de la etiología, el
correcto diagnóstico, la prevención y el tratamiento de patologías pulpares y de lesiones
perirradiculares, para de esta manera lograr la conservación del órgano dental (2).
Para que este tratamiento de conducto sea exitoso, existen diferentes protocolos, como una
buena instrumentación realizada con limas adecuadas que ayuden a una mayor eliminación
de barrillo dentinario, a su vez esta instrumentación de tipo mecánica debe estar siempre
acompañada de una irrigación química que logre penetrar en sitios en donde la
instrumentación mecánica no logró llegar como es el caso de la presencia de conductos
accesorios o secundarios.
La preparación biomecánica tiene por finalidad limpiar, conformar y desinfectar los
conductos radiculares, siendo necesario el uso de instrumentos metálicos que faciliten el
corte y remoción de dentina, sin embargo existe una gran importancia en el uso de
determinadas sustancias químicas que contribuyan con la desinfección del sistema de
2
conductos y que ayuden en la remoción del barro dentinario generado por la instrumentación
mecánica (3).
EL proceso de limpieza e higiene se obtiene mediante una acción conjunta entre los
instrumentos endodónticos y las sustancias químicas irrigadoras, además también está claro,
la importancia de la medicación intraconducto, para de esta manera garantizar un éxito del
tratamiento (4).
El irrigante a usarse debe tener grandes propiedades o características tanto antimicrobianas
como el hecho de ser capaz de disolver material orgánico, debe ser lubricante para permitir
una mejor instrumentación de los conductos y mantenerlos humectados, así como también
no debe ser irritante para los tejidos.
El irrigante considerado como ideal por mucho tiempo por las grandes propiedades que
ofrece es el Hipoclorito de Sodio, su uso es inminente durante todo el procedimiento
endodóntico, la única desventaja es que este presenta incapacidad de remover sustancias
inorgánicas, es por ello que existe gran acumulación de barrillo dentinario en los conductos,
favoreciendo así el fracaso endodontico en su mayor parte, debido a que este en su interior
alberga cierta cantidad de bacterias, lo que provocara en el futuro y con el paso del tiempo
la recolonización de estas y por ende determinara el éxito o fracaso del tratamiento
endodontico.
La acumulación de barrillo dentinario dentro de los conductos se considera como un acto
difícil e imposible de evitar, debido a que las limas endodónticas usadas para ampliar y alisar
el sistema de conductos por su diseño de corte provoca gran cantidad de este, y favorece la
acumulación dentro de los túbulos dentinarios, impidiendo así que la medicación
intraconducto penetre dentro de estos y ayude en la eliminación de microorganismos
preexistentes causantes de la patología pulpar y a su vez impide una correcta obturación
tridimensional.
La irrigación final debe ser capaz de eliminar la mayor cantidad de barrillo dentinario que
se ubica en los túbulos debido a que podría llevarse a cabo una recolonización de bacterias
y provocar infección y dolor.
3
El protocolo de irrigación final debe provocar la eliminación de sustancias tanto orgánicas
y a su vez sustancias inorgánicas para de esta manera dejar limpio y desinfectado totalmente
el sistema de conductos radiculares, también se debe dejar los túbulos libres de
taponamientos para que pueda ingresar de mejor manera el material obturador y se produzca
una obturación sellada totalmente, dando lugar a un tratamiento exitoso en la mayoría de
casos.
4
CAPITULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Durante la instrumentación biomecánica de los conductos radiculares se genera un producto
denominado como barrillo dentinario, este producto contiene en su composición restos
inorgánicos, partículas de dentina, y materiales orgánicos como remanentes de tejido pulpar,
bacterias y células sanguíneas (5), la presencia de este dentro del conducto radicular genera
una mayor probabilidad de que las bacterias recolonicen y provoquen una nueva infección,
dando como resultado el fracaso del tratamiento endodóntico y de esta manera provocando
dolor al paciente.
El barrillo dentinario también impide que exista una buena penetración de la medicación
intraconducto necesaria para la eliminación de bacterias y el control del dolor, desde otro
punto de vista también la presencia de barrillo dentinario al momento de la obturación impide
la adherencia de los materiales obturadores e impide que la obturación se realice
herméticamente en tres dimensiones.
Muchos investigadores creen que esta capa de barrillo dentinario debe ser eliminada debido
a que causa la supervivencia y la multiplicación de las bacterias y provocando que estas
penetren en el interior de los túbulos y se induzca una nueva infección (6).
El número de fracasos endodónticos aumenta debido a la presencia de este, por lo que para
aumentar la tasa de éxito, su remoción se considera como indispensable.
Para la eliminación completa de este barrillo necesitamos usar soluciones irrigantes que
tengan grandes propiedades y que nos ayuden a eliminar completamente el barrillo para de
esta manera obtener los túbulos dentinarios libres de obstrucciones, desinfectados y libres
de bacterias completamente, para que así el material obturador ingrese y se produzca una
buena obturación tridimensional.
La solución irrigante final va a ser la encargada de la eliminación de este producto formado
durante toda la instrumentación mecánica, es por eso que se debe usar una solución que
5
elimine tanto la porción orgánica como la porción inorgánica, consiguiendo así grandes
resultados en el tratamiento endodóntico, dejando al sistema de conductos radiculares libre
de bacterias y sin barrillo dentinario, consiguiendo así una obturación correcta y un éxito
indiscutible.
6
1.2. JUSTIFICACIÓN
La preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares es una de las etapas
cruciales de la ciencia endodóntica, es durante la preparación biomecánica que se genera un
producto denominado barrillo dentinario, la realización de un tratamiento de conducto
exitoso incluye una correcta remoción del barrillo dentinario.
La eliminación de este barrillo dentinario resulta importante, pues su presencia dentro de los
conductos puede provocar una recolonización de bacterias, impedir una buena penetración
de medicamentos intraconductos e imposibilitar una buena obturación debido a que los
materiales obturadores necesitan una superficie lisa para poder generar mejor adherencia y
así se consiga una obturación tridimensional.
Se considera que no existe forma alguna de evitar la formación de barrillo dentinario durante
la preparación biomecánica de los conductos radiculares, los estudios más bien se centran
en un método de eliminar esta capa de barro dentinario mediante el uso de sustancias
irrigantes.
La irrigación es una etapa crucial en el procedimiento de la endodoncia y en la preparación
del conducto radicular, mediante las soluciones irrigadoras se consigue la eliminación de
detritos como restos pulpares o virutas de dentina que se encuentran en el interior del
conducto, ayudando también a la eliminación de bacterias preexistentes (3).
Resulta clave un proceso conocido como irrigación final, el cual permite dejar los conductos
y los túbulos dentinarios totalmente libres de barro dentinario y de bacterias previo a la
obturación de los conductos, se ha utilizado una combinación de EDTA al 17% seguida de
hipoclorito de sodio al 5.25% lo cual ha demostrado ser efectiva en la remoción del barrillo,
pues se demuestra que estas dos sustancias juntas intervienen en la eliminación de la pulpa,
los restos de tejidos y los componentes orgánicos e inorgánicos de la capa de barrillo
dentinario (7).
Sin embargo existe otra solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato
de clorhexidina), que tiene la ventaja de romper la capa de barrillo dentinario, ayuda en la
desinfección del conducto radicular e interviene en la apertura de los túbulos dentinarios,
7
dejándolos libres de bacterias principalmente (8). Es una solución que debe usarse solo como
irrigante final, está comprobado que tiene grandes propiedades antibacterianas, favoreciendo
así la eliminación en mayor cuantía de las bacterias presentes en el conducto radicular y de
esta manera garantizando el éxito categórico del tratamiento de conducto.
8
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Comprobar cual protocolo de irrigación final ofrece mejores resultados en la
remoción del barrillo dentinario si el EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% o la
nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina)
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar si la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más
digluconato de clorhexidina) produce una mejor eliminación de barrillo dentinario
dejando los túbulos abiertos.
Demostrar que la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más
digluconato de clorhexidina) tiene mejores características como irrigante ideal final.
Determinar si la combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% produce
una mejor eliminación de barrillo dentinario dejando los túbulos abiertos.
Demostrar que la combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% tiene
mejores características como irrigante ideal final.
9
1.4. HIPÓTESIS
HA1: La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina) es una sustancia que actúa mejor en la remoción del barrillo dentinario durante
la irrigación final
H01: La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina) es una sustancia que no actúa mejor en la remoción del barrillo dentinario
durante la irrigación final.
10
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANATOMÍA INTERNA DEL DIENTE
Para que un procedimiento endodóntico sea exitoso y realizado de manera adecuada
requerimos de un conocimiento previo y categórico de su anatomía interna, para de esta
manera poder lograr los objetivos endodónticos y rehabilitar de manera adecuada las piezas
que han sido mortificadas por diferentes situaciones.
Antes de aprender las técnicas endodónticas para el tratamiento de conductos, es preciso
conocer la morfología tanto de la cámara pulpar así como también de los conductos
radiculares, considerando su conocimiento como una parte fundamental del proceso de
endodoncia (1).
Según Soares y Golberg (3) la ciencia de la endodoncia reconoce que una de las partes
esenciales es el conocimiento de la anatomía interna del diente, es de vital importancia para
lograr la apertura, localización y preparación de conductos radiculares, para poder lograr
estos objetivos nos valemos de métodos auxiliares de diagnóstico como las radiografías,
estos medios auxiliares tienen un expresivo valor para realizar un planeamiento correcto del
tratamiento endodóntico (4).
Es notable la complejidad de los espacios a los que los clínicos endodoncistas tienen que
acceder para limpiarlos y dejarlos libres de infección y posteriormente rellenarlos u
obturarlos (9), de esta manera podemos ratificar la necesidad de conocer la anatomía interna
del diente para poder realizar los distintos procesos que conlleva un tratamiento de conducto.
Así internamente decimos que el diente presenta la cavidad pulpar, conteniendo la pulpa
dental, que vendría siendo el sitio de acción de un endodoncista.
11
2.1.1. CAVIDAD PULPAR
Se define como el espacio interno del diente, está limitado en todo su espesor por dentina
excepto a la altura del foramen o forámenes apicales (1).
La cavidad pulpar se conoce como el sito de residencia de la pulpa dental (10), se divide
topográficamente en dos partes importantes que son cámara pulpar y conducto radicular.
2.1.1.1. CÁMARA PULPAR
Se define como un espacio que se encuentra localizado en el sector interno del diente a nivel
de la corona dental, está delimitada en toda su extensión por la dentina, casi siempre se
encuentra de forma única, y está ubicada en el centro (3).
Esta cámara aloja la pulpa dental cameral (1). Es de forma cuboidea por lo tanto presenta
seis paredes, Esponda Vila (11) sostiene que siendo una cavidad, está circundada por
paredes, las cuales toman su nombre de acuerdo con la nomenclatura de las caras de la corona
que corresponden así:
Techo: corresponde a la cara oclusal, presenta unas estructuras resultado de la
prolongación de la cámara pulpar denominadas cuernos pulpares, se encuentran
dirigidas hacia el vértice de las cúspides (11), son estructuras que se deben tener
presente al momento de hacer una cavidad para evitar una herida pulpar y como
consecuencia una contaminación de la cámara.
Piso: corresponde a la porción del cuello del diente, en donde se encuentran las
entradas a los conductos radiculares (11).
Esta estructura se encuentra únicamente presente en dientes multiradiculares, siendo
identificado con facilidad, no existe en dientes uniradiculares donde hay continuidad
entre cámara y el conducto radicular (3).
Paredes laterales: mesial, distal, vestibular y lingual o palatina.
12
2.1.1.2. CONDUCTO RADICULAR
Es la parte de la cavidad pulpar que corresponde a la porción radicular de los dientes, se
encuentra albergando a la pulpa radicular, se inicia en el piso de la cámara pulpar, pasando
por todo el trayecto longitudinal de la raíz y terminando a nivel del foramen apical (11).
Biológicamente este conducto está dividido en dos conformaciones cónicas que son (1):
Conducto dentinario: amplio con diámetro mayor dirigido hacia la cámara pulpar y
un diámetro menor dirigido hacia la unión CDC (1).
Conducto cementario: un diámetro menor dirigido hacia la unión CDC y un diámetro
mayor dirigido hacia la región periapical (1).
Estos dos conductos presentan diferencias histológicas, el conducto dentinario está
constituido por dentinoblastos y por tejido conjuntivo mucoso embrionario, mientras que en
el conducto cementario no hay presencia de dentinoblastos y presenta tejido conjuntivo
maduro (1).
El conducto dentinario es el campo de acción de los endodoncistas y tiene por limite apical,
la unión CDC, esta unión se considera como el límite de seguridad para tener mayor éxito
endodóntico, pues cuando este límite no es sobrepasado se puede conseguir la
remineralización a nivel del foramen apical, siendo este parte de los objetivos ideales del
tratamiento endodóntico, esta reparación ocurre a expensas del cemento que se encuentra en
el conducto cementario (1).
El conducto cementario alberga al muñon pulpar, este pertenece al ligamento periodontal y
es rico en fibras y en cementoblastos, la preservación de este durante la instrumentación
endodóntica es de gran importancia para la reparación apical (1).
Algunos estudios demuestran que el conducto principal es capaz de presentar algunas
ramificaciones (3):
Principal: localizado en el eje longuitudinal del diente (4).
Colateral: generalmente es paralelo al conducto principal (3).
13
Lateral: localizado en el tercio cervical e incio del tercio medio, se dirige hacia el
ligamento periodontal (4).
Secundario: localiza a nivel del tercio apical, nace en el conducto principal y se dirige
hacia el periodonto lateral (3).
Accesorio: ramificación del conducto secundario que llega a nivel del cemento (3).
Interconducto: ramificación presente entre el conducto principal y los colaterales o
secundarios sin llegar al ligamento periodontal (4).
Recurrente: sale del conducto principal, recorre la dentina y retorna al principal (3).
Delta apicales: numerosas terminaciones del conducto principal (3).
Cavo- interradicular: sale del piso de la cámara y termina a nivel de la furca (3).
2.1.2. TÚBULOS DENTINARIOS
La dentina presenta una microestructura conformada en su mayoría por túbulos dentinarios,
los cuales tienen la finalidad de alojar los procesos odontoblásticos (12).
Los túbulos dentinarios son unos conductos que recorren la totalidad de la dentina desde la
cámara pulpar hasta el límite amelo-dentinario.
A medida que los odontoblastos forman la dentina, se va creando un espacio para la
prolongación de odontoblasto que se traslada hacia la pulpa desde la unión amelodentinaria
(13).
En el interior del túbulo se encuentra líquido tisular y las prolongaciones del odontoblasto,
estas prolongaciones tiene una trayectoria en forma de S que va desde la dentina hasta el
límite con la pulpa. Esta curvatura característica se forma por el apiñamiento que sufren los
odontoblastos a medida que se acercan a la pulpa, siendo esta curvatura en S menos
pronunciada en la dentina radicular (14).
La matriz dentinaria que rodea el túbulo dentinario se denomina dentina intratubular o
peritubular. La dentina peritubular o intratubular se localiza en los túbulos a lo largo de la
dentina excepto cerca de la pulpa. Se considera como un collar hipermineralizado que rodea
a los túbulos (13).
14
La dentina intertubular se encuentra en la parte externa a la dentina peritubular y se encuentra
entre los túbulos dentinarios (15).
El número de túbulos y el diámetro de los túbulos principales depende de la localización y
de la edad del diente, es por esto que tenemos los siguientes valores (16).
Tabla 1 Número de túbulos de acuerdo a la ubicación
Ubicación Número de Túbulos
Dentina próxima al límite
amelo-dentinario
15000 por milímetro cuadrado
Tercio medio
45000 por milímetro cuadrado
Dentina circumpulpar
65000 por milímetro cuadrado
Fuente: Llamas, R. (2014)
Elaboración: Mishell Viteri
La cantidad de túbulos de la dentina circumpulpar varía según la ubicación y el diente:
Tabla 2 Número de túbulos en la región circumpulpar
Ubicación Número de Túbulos
Zona media de la raíz
32000 - 39000 por milímetro
cuadrado
Región apical
8000 y 10000 por milímetro cuadrado
Fuente: Llamas, R. (2014)
Elaboración: Mishell Viteri
15
En cuanto al diámetro de los túbulos dentinarios tenemos así:
Tabla 3 Diámetro de túbulos dentinarios
Ubicación Número de Túbulos
Dentina próxima al límite amelo-
dentinario
0,8 micrones
Dentina circumpulpar
2,5 micrones
Fuente: Llamas, R. (2014)
Elaboración: Mishell Viteri
Es de vital importancia el conocimiento de estas estructuras debido a que son las que proveen
de alberge al barrillo dentinario y aumentan el riesgo de fracasos endodónticos.
2.2. TRATAMIENTO DE CONDUCTO
Un objetivo principal del tratamiento de conducto no solo es eliminar la infección que se
encuentra dentro del canal radicular sino también prevenir la reinfección (17), es por esto
que se debe realizar de la manera más adecuada posible y siguiendo los protocolos
establecidos para evitar fracasos de tratamientos.
El tratamiento del conducto radicular en muchas ocasiones resulta eficaz para salvar un
diente y mantenerlo en lugar de su extracción. El tratamiento habitual del conducto radicular
es un procedimiento con resultados predecibles y con una tasa de éxito muy elevada, en torno
al 90%, tanto en dientes vitales como necróticos (2).
Para que un tratamiento de conducto sea realizado de una manera adecuada y que su tasa de
éxito sea mucho mayor, se debe cumplir el objetivo biológico que consiste en la extracción
de la pulpa, bacterias y endotoxinas, cumpliendo también de la mejor manera el objetivo
mecánico (2) que consiste en una buena instrumentación acompañada siempre de una
correcta y potente irrigación que nos ayude a la eliminación de microorganismos presentes
en los conductos y que ayude al arrastre del barrillo dentinario que se forma y se alberga en
el interior de los túbulos dentinarios, para que de esta manera la obturación se logre de
manera tridimensional.
16
Antes de realizar cualquier tratamiento endodóntico es importante la realización de un
diagnóstico correcto para de esta manera también poder realizar el tratamiento más adecuado
de acuerdo a la patología.
Es importante disponer de una completa historia clínica del paciente, así como también
valernos de un examen clínico y radiográfico (2).
Se debe realizar un examen clínico exhaustivo donde se toma en cuenta principalmente
síntomas como dolor o también la presencia de caries, obturaciones o fistulas en el diente
afectado. También es importante valernos de pruebas térmicas que nos ayudaran en la
detección de enfermedades pulpares.
Tomando en cuenta que la radiografía es el instrumento muy valioso, no se debe tomar en
cuenta como elemento único de diagnóstico, sino que debe ir acompañado de otras pruebas
para una mejor diagnosis y tratamiento (18).
2.2.1. INSTRUMENTACIÓN DE CONDUCTOS
Una vez realizado el diagnóstico correctamente, se procede a anestesiar al paciente y a
realizar el aislamiento absoluto que tiene como objetivo principal evitar la aparición de saliva
dentro del campo operatorio y de esta manera mantener la cámara pulpar lo más
asépticamente posible para evitar su contaminación (2), a su vez también permite evitar que
las distintas sustancias que usamos en el momento de la irrigación tales como hipoclorito de
sodio entren en contacto con la mucosa de los pacientes y provoquen algún tipo de reacción.
Una vez que se ha conseguido aislar el campo operatorio de la manera más adecuada, se
procede a realizar el acceso cameral para poder tener acceso a los conductos radiculares.
Un acceso realizado de una manera adecuada cumpliendo con todos los requerimientos
ayuda a una mejor visualización de la cámara pulpar y del sitio de entrada a los conductos
radiculares, además va a facilitar la instrumentación de los mismos (3), recalcando que es
necesario el conocimiento previo de la anatomía dental interna.
La preparación del acceso tiene como objetivo crear un camino liso y recto hasta el conducto
radicular y, en último término hasta el ápice, la realización de una preparación correcta
17
permitirá realizar una irrigación completa, facilita el remodelado de los conductos
radiculares y una obturación de calidad (9).
La eliminación completa de todo el techo de la cámara pulpar, el respeto de la base, la no
realización de escalón en las paredes, una adecuada selección de fresas, y la expulsión de las
paredes son objetivos a alcanzarse para una perfecta apertura coronaria (4).
Es importante conocer que la preparación de un acceso deficiente aumentara la dificultad del
procedimiento, el resultado final será deficiente y como una grave consecuencia se pondrá
en peligro la supervivencia a largo plazo del diente (9).
Una vez que se consigue una buena apertura de la cámara pulpar se debe proceder a realizar
la instrumentación de conductos radiculares o el remodelado para conseguir una buena
limpieza de estos y así eliminar cualquier tipo de bacterias que se encuentren aquí.
2.2.1.1. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN
Para lograr una buena instrumentación de los conductos radiculares es indispensable
explorar los conductos en su interior para familiarizarnos con su forma y tamaño, reconocer
el número, dirección y calibre, para poder conseguir una instrumentación total de estos (3).
En la exploración de un conducto amplio se aconseja el empleo de una lima de calibre #15
o #20 y en conductos atrésicos es preferible usar una lima #08 o #10, el uso de instrumentos
muy finos es ideal para el cateterismo o la exploración del conducto (3).
La toma de la longitud de trabajo es indispensable para la realización de la instrumentación
de los conductos, pues nos va a permitir trabajar y conformar el conducto hasta el límite
CDC (0,5 a 1mm antes), y con esto evitar la perforación del foramen apical y provocar daño
a los tejidos periapicales, la toma de longitud de trabajo es recomendable realizar con una
lima #15 o #20 debido a que una lima de menor calibre es más difícil que se pueda observar
en la radiografía.
Una vez conseguida la longitud de trabajo ayudándonos de una radiografía o de localizadores
apicales se debe continuar con la limpieza y conformación del conducto.
18
En la instrumentación manual se usan preferentemente limas tipo K que tienen la función de
ensanchar y limar al mismo tiempo, aunque también dependiendo del caso se puede hacer la
combinación con limas H.
Anteriormente la instrumentación de conductos se realizaba de forma clásica o convencional
realizando una ampliación secuencial y siguiendo un orden creciente de limas.
Posteriormente se han venido desarrollando técnicas que consiste en el pre-ensanchamiento
de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparación
apical mediante una modificación de la escalonada (Step Back) (19). Estas técnicas ayudan
al endodoncista a disminuir accidentes operatorios más comunes como la formación de
escalones o la trepanación, dentro de estas técnicas se describen a continuación las más
usadas:
2.2.1.1.1. TÉCNICA CROWN DOWN
También denominada como escalonada de avance progresivo sin presión (19).
Esta técnica tiene como objetivo principal limpiar y ampliar los tercios cervical y medio
antes de preparar el tercio apical, debido a esto, se denomina también como técnica corona-
ápice sin presión (3).
Como en algunas técnicas se inicia la preparación del conducto en apical, se corre un gran
riesgo, puede ocurrir una gran presión dentro del conducto radicular porque la lima actúa un
pistón en un cilindro. Esta presión puede provocar que los desechos pulpares, restos de
dentina, solución irrigante y microorganismos atraviesen el agujero apical (19), provocando
así complicaciones endodónticas.
2.2.1.1.1.1. SISTEMA PROTAPER MANUAL
Las limas Protaper manuales son de un material denominado niquel-titanio, presenta
conicidades variables en cada una de sus limas, esta conicidad tiene una dimensión pequeña
en el sector apical y aumentan conforme se dirige hacia el sector coronario. Este cambio de
dimensión provoca que las limas presenten gran flexibilidad a nivel apical y a su vez provoca
19
que se realice un ensanchamiento prematuro a nivel coronario (20). Estas limas también
permiten una instrumentación más eficaz y mucho más rápida que las limas K comunes.
Tienen un alto poder de corte debido al diseño de sección triangular, además presenta una
punta guía no cortante redondeada para evitar la posibilidad de desviarse del conducto (21).
Este sistema de limas está compuesto por tres instrumentos de conformación y tres de
terminación así:
De conformación:
1. SX: lima de color tomate
2. S1: lima de color morada
3. S2: lima de color blanca
De terminación:
1. F1: lima de color amarillo
2. F2: lima de color rojo
3. F3: lima de color azul
2.2.1.1.2. TÉCNICA STEP BACK
Es también conocida como técnica escalonada y se recomienda su uso en la conformación
de conductos curvos. Es una técnica apico-coronaria, el fundamento se basa principalmente
en la reducción progresiva de la longitud de trabajo para la conformación del conducto
radicular, a medida que los instrumentos aumentan de calibre (3).
Permite conformar una conicidad con el menor diámetro a nivel apical y de esta manera
reduce el riesgo de daño en el ápice.
Se desarrolla generalmente en dos fases que son (3):
1. Conformación a nivel apical y formar un stop apical.
2. Modelar los tercios medio y cervical.
Esta técnica permite una preparación en forma escalonada y progresiva, y la recapitulación
o repetición con las primeras limas ayuda a evitar el bloqueo del conducto con dentina (19).
20
2.2.1.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
Se denomina como preparación biomecánica al conjunto de intervenciones técnicas que
ayudan en la preparación de la cavidad pulpar para su ulterior obturación. El termino
biomecánico se justifica porque debemos realizar el acto operatorio teniendo en cuenta los
principios biológicos para no causar daño a los tejidos adyacentes (1).
La preparación biomecánica del conducto radicular es sin duda la etapa más importante
durante el procedimiento endodóntico, y es aquí en donde se consigue la eliminación de la
dentina que ha sido infectada generalmente por procesos bacterianos. Los objetivos
biomecánicos de la limpieza y el remodelado consisten en la eliminación de la dentina
restrictiva y la conformación de una preparación limpia, libre de microorganismos y
preparada para la obturación en tres dimensiones (9).
Es durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares y ayudados por
productos químicos que se limpiara, conformara y desinfectara la cavidad pulpar (3).
Los métodos o medios mecánicos están representados por la acción de los instrumentos que
van a ayudar a la conformación del conducto radicular (1), generando barrillo dentinario, el
cual debe ser removido en su totalidad mayormente para garantizar el tratamiento
endodontico.
La preparación biomecánica está dada por el uso de limas tipo K principalmente. El
movimiento que se realizara con los instrumentos deberá ser cuidadoso y lento, debido a que
una instrumentación de tipo brusca puede provocar la penetración del tejido pulpar o restos
pulpares hacia apical, dificultando su remoción.
Es importante conocer que la instrumentación mecánica de los conductos por sí sola no tiene
la capacidad de eliminar las bacterias y restos pulpares debido a la anatomía tan compleja
del sistema de conductos como ya lo mencionamos anteriormente (22), sino que es
indispensable que durante las maniobras de limpieza y conformación se realice irrigaciones
constantes y copiosas que van a favorecer la eliminación de restos pulpares, barrillo
dentinario y bacterias.
21
2.2.1.2.1. BARRILLO DENTINARIO
Fue descrito por primera vez por Boyde en 1963, se produce como consecuencia de la acción
del instrumental rotatorio durante la preparación de una cavidad para una posterior
restauración, también está presente cuando se instrumentan los conductos para un
tratamiento de conducto (23).
El barrillo dentinario “está formado por restos inorgánicos, partículas de dentina, y
materiales orgánicos como remanentes de tejido pulpar, bacterias y células sanguíneas” (5).
El barrillo dentinario se forma durante la instrumentación de los conductos o la formación
de cavidades, es también conocida como capa parietal endodóntica.
No existe forma que durante la preparación mecánica no se produzca barrillo dentinario, los
estudios más bien se centran en un método de eliminar esta capa de barro dentinario mediante
el uso de sustancias irrigantes.
Si elimina por completo el barrillo dentinario se obtiene una mejor adhesión entre los
materiales de obturación y las paredes de la dentina, al dejar residuos el conducto radicular
queda incompletamente sellado (9).
La presencia de barrillo dentinario puede provocar un medio en donde las bacterias se
desarrollen y produzcan una nueva infección, las infecciones endodonticas son
polimicrobianas con predominio de bacterias anaeróbicas, estas bacterias, sus productos
metabólicos, enzimas y toxinas, juegan un papel importante en la iniciación, propagación y
persistencia de enfermedad pulpar (24).
El barrillo dentinario se deposita no únicamente en la superficie o entrada de los túbulos sino
también puede penetrar en el interior de los túbulos y por eso su remoción es indispensable
(25).
Además la presencia de barro dentinario impide una buena penetración de medicamentos o
de soluciones irrigadoras encargadas de eliminar microorganismos causantes de la infección,
conjuntamente impide una buena obturación debido a que los materiales obturadores
22
necesitan una superficie lisa para poder generar mejor adherencia y así se consiga una
obturación tridimensional.
2.2.1.3. PREPARACIÓN BIOQUÍMICA
Así como los instrumentos son importantes en la remoción de la dentina infectada del
conducto radicular, los irrigantes desempeñan un papel indispensable complementando la
instrumentación mecánica, la desinfección química actúa generalmente en áreas que se
consideran inaccesibles con los instrumentos, como los canales laterales y accesorios (26).
La preparación bioquímica es una fase complementaria a la preparación biomecánica, la
interrelación entre estas dos favorecen la conformación y desinfección de los conductos
radiculares dejándolos listos para la obturación, si estas dos preparaciones se realizan de
manera adecuada se garantizara un mayor éxito endodóntico.
Uno de los objetivos principales en el tratamiento endodóntico es proveer de una completa
limpieza del canal radicular, se considera que un canal radicular está limpio después de la
eliminación de todos los agentes nocivos, es por esto que la irrigación es parte fundamental
para la limpieza de los canales radiculares (27).
El empleo de soluciones irrigadoras, de productos que ayuden en la instrumentación de
conductos atrésicos y de fármacos que contribuyan con la desinfección del sistema de
conductos, constituye la preparación química del conducto radicular (3).
Los objetivos principales de las sustancias irrigadoras son:
La eliminación de residuos pulpares o barro dentinario
Eliminación de bacterias presentes en el conducto radicular
Acción lubricante e hidratante.
No debe ser agresivo con tejidos periapicales
Baja tensión superficial
La irrigación del sistema de conductos radiculares es parte fundamental del tratamiento
químico-mecánico de la terapia endodóntica, esta se realiza mediante agentes químicos
23
capaces de promover el arrastre, mantener la humedad, ser disolvente y actuar sobre la flora
bacteriana presente (2).
2.2.1.3.1. IRRIGANTES
Se definen como unas sustancias químicas que son utilizadas para la desinfección y la
limpieza del sistema de conductos, estas soluciones deben ser utilizadas a lo largo de todo el
proceso de endodoncia para que de esta manera el conducto quede totalmente libre de
bacterias o de restos pulpares y lograr así un tratamiento efectivo.
2.2.1.3.1.1. HIPOCLORITO DE SODIO
El hipoclorito de sodio es un compuesto halogenado utilizado en medicina y en odontología
por ser de bajo costo y de buenas propiedades, es considerado un germicida antibacteriano
potente. Esta sustancia es considerada un irrigante tradicional que es usado más
comúnmente, tiene poder germicida de acción rápida, tiene acción solvente sobre los tejidos
vivos, necróticos, pus, exudados, y determinadas proteínas de elevado peso molecular” (1).
Debe utilizarse en concentraciones entre 3% y el 5% para aprovechar su gran capacidad
destructora de microorganismos y su capacidad única de disolver el tejido pulpar (Cohen),
logando así la desinfección y limpieza del conducto.
Las soluciones de hipoclorito de sodio en concentraciones de 0.5%, 1% y 2.5% son las más
indicadas para el tratamiento de dientes vitales, mientras que las más recomendadas en caso
de necrosis pulpares es la solución concentrada al 5,25%.
Ha sido utilizado como irrigante ideal por su gran acción de disolución de tejidos y su gran
poder antibacteriano que posee, la única desventaja de este es que posee cierto grado de
toxicidad (22).
Sin embargo debido a su incapacidad de remover las sustancias inorgánicas, es usado en
combinación con otras sustancias.
24
2.2.1.3.1.2. CLORHEXIDINA
Es un antiséptico catiónico bacteriostático y bactericida, ayuda al control de la placa
bacteriana y también puede ser usada en diversas concentraciones en la irrigación de
conductos radiculares (3).
La actividad antimicrobiana es considerada como alta y de amplio espectro efectivo contra
bacterias gramnegativas y grampositivas, tiene la capacidad de sustantividad, que le permite
seguir actuando a largo plazo (48 a 72 horas) (2).
Tiene la capacidad de penetrar en el interior de los microorganismos provocando la filtración
de los componentes intracelulares, a su vez también afecta la permiabilidad de la pared
celular originando trastornos metabólicos de las bacterias (22).
El inconveniente de la Clorhexidina es que no disuelve el tejido necrótico a diferencia del
hipoclorito, ni elimina el barrillo dentinario (2).
En varios estudios se ha visto que las propiedades de la clorhexidina no superan las ventajas
del hipoclorito de sodio como en el caso de la capacidad de disolver tejido orgánico.
Estas dos sustancias (hipoclorito de sodio y clorhexidina), utilizadas de manera conjunta
pueden ser muy efectivas para conseguir los objetivos del tratamiento de conducto. Algunos
recomiendan irrigar con hipoclorito y al final utilizar clorhexidina para aprovechar al
máximo la propiedad de sustantividad que posee esta última, es recomendable neutralizar
estas dos sustancias para evitar la pigmentación de la dentina debido a la formación de
paracloroanilina (22).
La clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, diferencia significativa con el
hipoclorito de sodio, y se recomienda que al usarla, nos valgamos de otros métodos para
completar la limpieza de los conductos, como por ejemplo, combinarla con quelantes u otras
soluciones irrigadoras.
25
2.2.1.3.1.3. SUERO
La función principal del suero fisiológico o solución salina no es desinfectar, debido a que
no tiene propiedades antibacterianas, su función más bien es limpiar y eliminar saliva, sangre
y posibles restos de materiales extraños, principalmente tiene acción lubricadora. A veces
sirve para controlar hemorragias en los conductos (2).
2.2.1.3.1.4. AGUA DESTILADA
Es una solución de H2O que ha sido purificada, encontrándose libre de impurezas, no
presenta ningún tipo de propiedad antibacteriana sino más bien su función es lubricante.
2.2.1.3.2. QUELANTES
Son sustancias que tienen la capacidad de eliminar iones metálicos, estos presentan en el
extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a los iones metálicos (1).
2.2.1.3.2.1. EDTA
Una de las mejores propiedades del EDTA y la razón por la que comúnmente usamos en el
campo de la odontología, es su gran capacidad quelante, actuando para remover iones
metálicos (28).
El tejido dentinario está compuesto en su mayor parte por iones de calcio, presentes en los
cristales de hidroxiapatita (constituyente inorgánico de la dentina) (28), al usar un quelante,
provocamos la remoción de estos iones metálicos presentes en la dentina y favorecemos la
eliminación de dentina infectada o de barrillo dentinario.
El EDTA actúa y remueve la porción inorgánica de los conductos radiculares, es decir,
interviene sobre las paredes dentinarias, produce su desmineralización y provoca menor
resistencia a la acción de los instrumentos endodónticos (3), interviene en la remoción de
26
iones calcio de la dentina peritubular, de esta manera incrementa el diámetro de los túbulos
dentinarios expuestos (29).
Existen algunas ventajas que posee esta sustancia, dentro de las cuales destacamos a
continuación:
Tabla 4 Ventajas del uso de EDTA en la preparación de los conductores radiculares
Ventajas del uso de EDTA en la preparación de conductos radiculares
1.Localizacion de la entrada de los conductos
2.Ensanchamiento químico sencillo
3.Eliminación del barrillo dentinario
4.Mejor limpieza mecánica de la pared dentinaria
5.Desinfección de la pared dentinaria(acción antibacteriana)
6.Aumento de la permiabilidad dentinaria a medicamentos
7.Mayor adhesión del cemento a la pared dentinaria
8.Facilita la extracción de instrumentos rotos
9.Preparación de conductos estrechos
Fuente: Segura y cols (1997)
Elaboración: Mishell Viteri
También cabe destacar el buen poder antimicrobiano de este quelante, se ha determinado
que el EDTA extrae proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con los iones
metálicos de la cubierta celular, provocando así la muerte bacteriana (9).
Es posible mencionar que los quelantes pueden desarticular Biofilms adheridos a las paredes
del conducto radicular, provocando una buena eliminación de los microorganismos presentes
en los conductos radiculares (30).
27
2.2.1.3.3. IRRIGACIÓN FINAL
Una vez que los conductos se han instrumentado e irrigado constantemente con hipoclorito
de sodio considerado por muchos como el irrigante ideal por las altas propiedades que posee,
es necesario una última irrigación final que ayude a la remoción de la mayor cantidad de
barrillo dentinario, así como también la eliminación de microorganismos presentes en el
conducto para así asegurar un tratamiento exitoso. Dentro de esto mencionamos dos
protocolos de irrigación final:
2.2.1.3.3.1. LA COMBINACIÓN DE EDTA AL 17% Y NAOCL AL 5.25%
Se ha recomendado el uso combinado de EDTA y NaOCl, pues se demuestra que estas dos
sustancias juntas intervienen en la eliminación de la pulpa, los restos de tejido y los
componentes orgánicos e inorgánicos de la capa de barrillo dentinario (10).
Cuando se irriga un conducto radicular, el objetivo es doble (31):
Eliminar el componente orgánico( residuos del tejido pulpar y microorganismos)
Eliminar Componente inorgánico (barrillo dentinario)
Como no existe una solución única que tiene la capacidad de disolver estas dos porciones,
se recomienda el uso secuencial de disolventes orgánicos e inorgánicos (31), es por esto que
la combinación más usada como parte del protocolo de irrigación final es el EDTA AL 17%
Y NaOCl AL 5.25%.
El hipoclorito de sodio actúa como solvente de materia orgánica, además posee propiedades
antimicrobianas, mientras que el EDTA sirve como solvente inorgánico y agente quelante
(5), el EDTA es usado comúnmente en concentraciones de 17% disolviendo la porción
inorgánica y se recomienda el uso en conjunto con el NaOCl para completar la remoción del
barrillo dentinario.
Usando la combinación de estas dos sustancias se genera un protocolo de irrigación más
óptimo para lograr una mejor desinfección de los conductos y una mejor remoción del
barrillo dentinario (5).
28
Se ha demostrado que el método más efectivo para remover la capa de barrillo dentinario, es
el uso combinado de 10 ml de 17 % de EDTA seguido de 10 ml de 5% de NaOCl (32).
El uso de EDTA es aconsejado al final de la conformación para que el material obturador se
adapte mejor a las paredes dentinarias y se consiga una obturación tridimensional y también
se aconseja su uso antes de la colocación de la medicación intraconducto (3).
Una de las mejores propiedades que tiene el EDTA es que aumenta la permeabilidad
dentinaria lo que contribuye al mejoramiento de la acción de medicamentos intraconductos
y permite una mejor adaptación de los materiales de obturación.
También es importante destacar que usando este método se ha observado erosión de los
túbulos dentinarios, algo que debemos evitar para no provocar que exista una mayor
fragilidad de la dentina. Lo que se está recomendado para evitar una marcada erosión de la
dentina es la aplicación de EDTA al 17% en un período de tiempo menor a 2 min, o en menor
volumen o cantidad (32).
2.2.1.3.3.2. LA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO
ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO MÁS DIGLUCONATO DE
CLORHEXIDINA)
Es una solución que es recomendada su uso solo como irrigación final.
Es un irrigante endodóntico usado para la remoción de barrillo dentinario con agentes
antimicrobianos. Este producto contiene EDTA, clorhexidina y un detergente (bromuro de
cetiltrimetilamonio) (26).
Esta sustancia al tener en su composición un detergente tensoactivo, (bromuro de
cetiltrimetilamonio), este actúa reduciendo la tensión superficial y la viscosidad de la
solución irrigante, a su vez potencia la acción del quelante (EDTA), favoreciendo el contacto
de este con las paredes del conducto radicular (9).
Es un producto que simplifica los pasos de la irrigación final, lo que permite la reducción
del tiempo de trabajo entre 60 y 90 segundos (8).
29
Es una solución que desinfecta los conductos radiculares y es usado como irrigante final
antes de realizar la obturación de los conductos radiculares, su uso está solo limitado para la
irrigación final y en ningún caso se debe sustituir por el hipoclorito de sodio durante la
instrumentación.
En varios estudios se demostró que esta solución de irrigación final mata al 99.99% de
bacterias que están presentes en la capa de barrillo dentinario, incluyendo al Enterococcus
faecalis, que se encuentran en la gran mayoría de las infecciones secundarias del conducto
radicular (8).
Tiene la ventaja de romper la capa de barrillo dentinario, ayuda en la desinfección del
conducto radicular e interviene en la apertura de los túbulos dentinarios, dejándolos libres
de bacterias principalmente (8).
Contiene un poderoso agente quelante para remover las sustancias, también tiene la ventaja
de ser más suave con la dentina (8).
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se realizará una investigación de tipo experimental, In vitro y comparativa.
EXPERIMENTAL: Debido a que en el presente estudio vamos a realizar la
comprobación de la hipótesis y se va a analizar el efecto producido por los irrigantes.
COMPARATIVO: Es un estudio de tipo comparativo debido a que vamos a
comparar dos protocolos distintos de irrigación final que nos van a ayudar a remover
de manera completa el barrillo dentinario. El un protocolo de irrigación final incluye
EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% y el otro protocolo de irrigación final
incluye una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más
digluconato de clorhexidina)
30
IN VITRO: El presente proyecto de investigación es de tipo in vitro, ya que se
realizará el estudio en piezas dentales extraídas por motivos desconocidos a la
investigación, donadas por la clínica dental ODONTONAB además de la prestación
de los servicios del laboratorio de caracterización de nano-materiales en la ESPE,
previa autorización del laboratorio y previa solicitud por parte de la Dra. Alejandra
Cabrera con la ayuda de un microscopio electrónico de barrido.
3.2. POBLACIÓN O MUESTRA
3.2.1. UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO
El trabajo se realizará mediante el uso de piezas premolares uniradiculares donadas por la
clínica dental ODONTONAB estas piezas luego de instrumentarlas e irrigarlas
constantemente con hipoclorito de sodio, se dividirán en tres grupos para comprobar que
irrigante final es mejor.
GRUPO 1: Será el control positivo en el cual usaremos 2ml de agua destilada por
1 minuto y medio como irrigante final.
GRUPO 2: Será irrigado con la combinación de 2ml de EDTA al 17% durante 3
minutos, seguida de 2 ml hipoclorito de sodio al 5.25% por 3 minutos.
GRUPO 3: Será sometido a la irrigación con 2ml de la nueva solución irrigante
(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)
Al ser un estudio in vitro, el universo se considera como infinito, por lo que será necesario
estimar un tamaño muestral, mediante la siguiente fórmula:
𝐧𝟎 = 𝐩(𝟏 − 𝐩) (𝐙
𝐞)𝟐
Donde
p= probabilidad de ocurrencia, en este caso 10% (estudios previos).
Zα/2 = Constante que indica el nivel de confianza, que al 95% sugiere trabajar con el valor
de 1,96.
e= error permitido, en este caso un error del 10%.
31
Dando el tamaño de muestra estándar requerido de:
n0 = 0,1 ∗ (1 − 0,1) (1,96
0,1)2
n0 =35,67
Por lo que realizará el análisis empleando 36 unidades muestrales, organizadas en tres
grupos.
3.2.2. CRITERIOS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Premolares uniradiculares
Raíces sin curvaturas
Dientes sin tratamiento de conducto previo
Dientes con ápex formado
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Enanismo radicular
Torus cameral
Fractura longitudinal
Dientes con conductos calcificados
32
3.3. VARIABLES
3.3.1. CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES
Tabla 5 Conceptualización de Variables
VARIABLE DEFINICIÓN
INDEPENDIENTE
Agente Irrigante
Es una sustancia química que ayuda a la
eliminación de bacterias presentes en el conducto
radicular, interviene en el arrastre de restos de
dentina que provocan taponamiento de los túbulos
dentinarios y sirven como medio de lubricación
para la instrumentación de conductos.
DEPENDIENTE
Barrillo Removido
Es una capa de desecho dentinario provocado
durante la instrumentación de conductos
radiculares.
33
3.3.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Tabla 6 Operacionalización de Variables
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES ESCALA
INDEPENDIENTE
Agente Irrigante
Es una sustancia química capaz
de remover tanto las sustancias
orgánicas como inorgánica
presentes en los conductos
radiculares
Protocolo
empleado
Solución activa
Concentración
Nominal
1. EDTA al 17% seguido de hipoclorito de
sodio al 5,25%
2. La nueva solución irrigante (ácido
etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina)
3. Agua destilada (control)
DEPENDIENTE
Barrillo Removido
Es capa residual de dentina
formada durante la
instrumentación de los conductos.
Cantidad
porcentual de
barrillo removido
Estimación mediante
microscopio
electrónico de barrido.
Nominal:
1 Ausente
2 Moderado
3 Presente
34
3.4. PROCEDIMIENTOS
3.4.1. INSTRUMENTOS
EQUIPOS
En la presente investigación serán necesarios los siguientes equipos:
Microscopio Electrónico de Barrido MIRA3 TESCAN
Máquina de rayos X
Micromotor NSK
MATERIALES
Los materiales que se van a usar son:
Premolares uniradiculares
Radiografías
Limas K
Limas protaper manuales
Navitp
Agujas de insulina
Discos de diamante
Conos de papel
Cincel fino
Guantes
Mascarillas
EDTA Al 17%
NaOCl Al 5,25%
La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina)
Suero fisiológico
Agua Destilada
35
3.4.2. METODOLOGÍA
Los dientes premolares uniradiculares fueron donados por la clínica dental ODONTONAB,
extraídos por motivos ajenos a esta investigación, los dientes obtenidos fueron sumergidos
en suero fisiológico para mantenerlos hidratados, el suero fisiológico se cambió cada 2 días
para evitar malos olores hasta la utilización de las piezas.
Figura 1 Dientes sumergidos en suero fisiológico
Se seccionaran las coronas de los 36 premolares a nivel de la unión cemento-esmalte,
ayudados de un micromotor o pieza de mano de baja velocidad (NSK), discos de diamante
y con abundante refrigeración.
Figura 2 Cortes de coronas de los dientes
36
Posterior a esto se procederá a tomar radiografías iniciales de cada pieza para poder
determinar la longitud de trabajo.
Figura 3 Radiografías iniciales
Una vez determinada la longitud de trabajo mediante limas K comunes N°15, se procedió a
tomar las radiografías con la limas K para poder corroborar la longitud de trabajo.
Tabla 7 Longitud de Trabajo
Número
de pieza
Longitud
de trabajo (mm)
1 12
2 12
3 14
4 12
5 13
6 12
7 12
8 11
9 14
10 14
11 13
12 13
13 12
14 11
15 12
16 12
17 14
18 13
19 12
20 11
21 12
22 14
23 15
24 14
25 12
37
26 13
27 11
28 14
29 12
30 11
31 13
32 13
33 12
34 11
35 11
36 12
Figura 4 Radiografías con longitud de trabajo
Una vez obtenida la longitud de trabajo, se van a instrumentar con limas protaper manuales
así:
1. La localización de los conductos se realiza primero con un explorador DG- 16.
Figura 5 Localización con explorador DG-16
38
2. Posteriormente se procede a realizar la limpieza del conducto con limas K manuales
(N° 15) en movimiento suave en dirección apical.
Figura 6 Instrumentación lima 15
3. Se realiza el ensanchamiento coronario utilizando la lima Sx, llevando la lima hacia
apical hasta que se adapte en las paredes del conducto, se gira la lima en sentido
horario en 3 o 4 vueltas completas o hasta que la lima trabe, se gira en sentido anti
horario para destrabar la lima y finalmente se gira en sentido horario nuevamente.
Figura 7 Instrumentación con SX
39
4. Preparación del tercio medio y coronario, se utilizan las limas S1 y S2, con los
mismos movimientos hasta llegar a la longitud de trabajo, irrigando después del uso
de cada lima con 5ml de hipoclorito de sodio.
Figura 8 Toma de longitud de trabajo
con S1
Figura 9 Instrumentación con S1
Figura 10 Toma de longitud de trabajo
con S2
Figura 11 Instrumentación con S2
40
5. Preparación de tercio apical, se utilizan las limas F1 y F2, con los mismos
movimientos hasta llegar a la longitud de trabajo.
Figura 12 Toma de longitud de trabajo
con F1
Figura 13 Instrumentación con F2
Figura 14 Toma de longitud de trabajo
con F2
Figura 15 Instrumentación con F2
41
Cabe mencionar que los conductos radiculares serán constantemente irrigados con 5mL de
NaOCl al 5.25% después de cada lima con agujas Navitip de irrigación lateral con una
medida de menos 3 mm de la longitud de trabajo.
Figura 16 Irrigación con hipoclorito de sodio
Finalizada la instrumentación, se procederá a dividir a los dientes en 3 grupos distintos de
12 piezas cada uno. A cada grupo se le aplicará un protocolo de irrigación final distinto para
comprobar cual ofrece mejores resultados en la remoción del barrillo:
GRUPO 1: Será el control positivo en el cual usaremos 2ml de agua destilada.
Figura 17 Irrigación con agua destilada
42
Grupo 2: Será irrigado con la combinación de 2ml de EDTA al 17% durante 3
minutos, seguida de 2 ml hipoclorito de sodio al 5.25% por tres minutos.
Figura 18 Irrigación con EDTA al 17%
Figura 19 Irrigación con NaOCl al
5,25%
Grupo 3: Será sometido a la irrigación con 2ml de la solución irrigante (ácido
etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina), por 3 minutos. Previo
a esto se realizó la neutralización del hipoclorito de sodio usado durante toda la
instrumentación mediante la irrigacion de 2ml de agua destilada o suero.
Figura 20 Irrigación con solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más
digluconato de clorhexidina)
43
Se evitará que los distintos irrigantes finales sigan actuando más allá del tiempo establecido
mediante la irrigación con 5mL de agua destilada.
Figura 21 Irrigación con agua destilada
Después se secaran los conductos con conos de papel y se seccionan en un corte longitudinal
obteniendo hemisecciones las cuales van a ser observadas en el microscopio electrónico en
el laboratorio de caracterización de nano-materiales en la ESPE.
Figura 22 Corte longitudinal de los dientes
44
Grupo 1: Agua Destilada
Figura 23 Agua Destilada
Grupo 2: EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%
Figura 24 EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%
Grupo 3: Nueva solución irrigante
Figura 25 Solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina)
45
Las muestras fueron llevadas al laboratorio de Caracterización de Nanomateriales en el
Centro de Nanociencia y Nanotecnología en la Universidad de las Fuerzas Armadas.
Las muestras fueron fijadas con Glutaraldehido al 2,5% y buffer PBS 0,15 M, durante una
hora, posterior a esto se realizó la deshidratación de las muestras utilizando etanol anhidro
en diferentes concentraciones (30%, 50%, 70%, 100%) durante una hora en cada
concentración.
Figura 26 Deshidratación de las muestras
Luego se someten al proceso de liofilización durante 4 horas y finalmente las muestras se
cubrieron con un material conductor utilizando un evaporizador de oro sputter coating
Quorum Q105R bajo las condiciones propias del equipo y produciendo un espesor de 20nm.
Figura 27 Evaporizador de oro Quorum Q105R
46
Las muestras fueron pegadas en los soportes de microscopia de barrido e insertadas en el
microscopio electrónico de barrido TESCAN MIRA 3.
Figura 28 Muestras en soportes del Miscroscopio Electrónico
Figura 29 Microscopio electrónico de barrillo Mira 3 TESCAN
47
3.4.3. ANÁLISIS DE DATOS
Se observó las muestras solo a nivel apical (4mm desde el ápex), las imágenes se tomaron
con una ampliación 4000X para determinar la cantidad de barrillo dentinario.
Agua Destilada EDTA al 17% seguido de
NaOCl al 5,25%
Nueva solución irrigante
Figura 30 Fotos a nivel apical
3.4.4. MANEJO DE DESECHOS
Todos los desechos generados en la investigación así como las muestras, fueron desechados
de acuerdo al protocolo del Manejo de Desechos Especiales estipulado por la Facultad de
Odontología.
48
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La cantidad de barrillo determinada mediante observación a través de microscopia
electrónica se codificó de acuerdo a la escala propuesta en la operacionalización de variables
y se organizó en una base de datos en SPSS 23, paquete estadístico que permitió un análisis
eficiente de los datos obtenidos en la fase experimental.
Se llevó a cabo un análisis cuantitativo y uno cualitativo, en el análisis cuantitativo se generó
el eneatipo numérico, permitiendo obtener los siguientes estadísticos descriptivos.
Tabla 8. Estadísticos descriptivos de la presencia de barrillo por grupo de estudio
Estadístico
EDTA al 17%
seguido de NaOCl al
5,25%
Nueva solución
irrigante Agua destilada
Media 2,25 1,17 3
95% de
intervalo
de
confianza
para la
media
Límite
inferior 1,96 0,92
Límite
superior 2,54 1,41
Mediana 2,00 1,00
Varianza 0,20 0,15
Desviación estándar 0,45 0,39
Error estándar 0,13 0,11
Mínimo 2,00 1,00
Máximo 3,00 2,00
Fuente: Mishell Viteri
Elaborado por: Ing. Tuquerres
En el caso del agua destilada el nivel de barrillo presente fue 3 (presente), sin que exista
varianza interna. Al comparar los valores medianos se determinó que para la solución nueva
el valor fue 1 (ausencia) y para el grupo de EDTA seguido por NaOCl fue de 2.
49
La varianza en los dos grupos fue mínima, es decir los valores observados son bastante
homogéneos dentro de cada grupo.
Tabla 9. Media y error estándar para el nivel de presencia de barrillo por grupo
Solución Media ±SD P
EDTA al 17%
seguido de NaOCl
al 5,25%
2,25±0,13 0,001
Nueva solución
irrigante
1,17±0,11 Significante
Agua destilada 3
Fuente: Mishell Viteri
Elaborado por: Ing. Tuquerres
Interesó comparar los valores medios del nivel de barrillo presente entre los dos grupos
experimentales, y dado que los datos no cumplieron el criterio de normalidad (significancia,
según Shapiro Wilks: p<0,001), se aplicó la prueba U Mann Whitney, obteniendo una
significancia p<0,001, que permitió inferir que el nivel de remoción fue significativamente
diferente entre la nueva solución irrigante y la solución de EDTA al 17% seguido de NaOCl
al 5,25%.
Grafico 1. Nivel medio de barrillo presente por grupo
Fuente: Mishell Viteri
Elaborado por: Ing. Tuquerres
Como se registra en la tabla y gráfica anterior el agua destilada presento un nivel de barrillo
de 3 (presencia), la solución de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% fue de 2,25±0,13
(nivel moderado) y para la nueva solución irrigante fue de 1,17±0,11 (ausente).
EDTA al 17%seguido de
NaOCl al5,25%
Nuevasoluciónirrigante
Aguadestilada
2,25
1,17
3,00
50
En cuanto al análisis cualitativo, se realizó una valoración del nivel de barrillo presente en
los conductos post aplicación de la solución irrigante, obteniendo los siguientes resultados.
Tabla 10. Nivel de barrillo presente por grupo
Barrillo
Total Grupo Frecuencia Ausente Moderado Presente
Agua destilada F 0 0 12 12
% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
EDTA al 17%
seguido de
NaOCl al 5,25%
F 0 9 3 12
% 0,0% 75,0% 25,0% 100,0%
Nueva solución
irrigante
F 10 2 0 12
% 83,3% 16,7% 0,0% 100,0%
Total F 10 11 15 36
% 27,8% 30,6% 41,7% 100,0%
Fuente: Mishell Viteri
Elaborado por: Ing. Tuquerres
Grafico 2. Nivel de barrillo presente por grupo
Fuente: Mishell Viteri
Elaborado por: Ing. Tuquerres
Con el agua destilada el 100% de los conductos presentó barrillo, para el EDTA y NaOCl en
el 25% estuvo presente y en el 75% su presencia fue moderada. Para la nueva solución, en
el 83,3% el barrillo estuvo ausente y en el 16,7% el nivel fue moderado. La prueba de chi
cuadrado estimó una significancia p <0,001 que permitió inferir que el grado de remoción
dependió de la solución irrigante, con un mejor resultado para la nueva solución.
Aguadestilada
EDTA al17%
seguidode NaOClal 5,25%
Nuevasoluciónirrigante
83,3%75,0%
16,7%
100,0%
25,0%
Presente
Moderado
Ausente
51
4.2. DISCUSIÓN
El tratamiento endodóntico consiste en la extracción de la pulpa dental, que ha sido
mortificada por diversas causas, siendo el principal objetivo de la endodoncia la
conservación de los dientes y de esta manera mantener la funcionalidad de la pieza.
Para que este tratamiento de conducto sea exitoso, existen varios protocolos a seguir, como
una buena instrumentación realizada con limas adecuadas que ayuden a una mayor
eliminación de la dentina contaminada para provocar una mayor limpieza del sistema de
conductos, a su vez esta instrumentación de tipo mecánica debe estar siempre acompañada
de una irrigación química que logre penetrar en sitios en donde la instrumentación mecánica
no logró llegar como es el caso de la presencia de conductos accesorios o secundarios.
Es conocido que durante la instrumentación mecánica con el uso de limas se produce gran
cantidad de barrillo dentinario debido al poder de corte que estas tienen sobre la dentina, este
producto formado y conocido como barrillo dentinario o smear layer fue descrito por primera
vez por Boyde en 1963 (23), está formado por partículas de dentina, y materiales orgánicos
como remanentes de tejido pulpar, bacterias y células sanguíneas” (5) razón por la cual
necesitamos usar sustancias que remuevan tanto materia orgánica como inorgánica.
Es necesario mencionar que el barrillo dentinario no solo se ubica a nivel de la entrada hacia
los túbulos dentinarios, sino que también penetra en el interior de estos alrededor de 40um
de profundidad (31).
El mantenimiento o la remoción del barrillo dentinario ha sido controversial para algunos
autores como Drake y cols (1994), Galvan y cols(1994), Love y cols (1996) y Perez y cols
(1996) que manifiestan que la presencia de barrillo dentinario previene la migración
bacteriana dentro de los túbulos dentinarios, también Pashley (1985) sugirió que si los
canales no eran desinfectados, o si la contaminación bacteriana ocurrió después de la
preparación del canal, el barrillo dentinario podría detener la invasión de las bacterias dentro
de los túbulos dentinarios (31).
Por otra parte y estando de acuerdo con sus criterios, George and cols (2005) manifestaron
que el barrillo dentinario actúa como medio de sustrato para las bacterias y provoca la
penetración de estas en el interior de los túbulos, McComb & Smith (1975) y Goldberg &
52
Abramovich (1977) concluyeron que el barrillo dentinario contiene bacterias y además la
presencia de este impide una buena penetración de las sustancias desinfectantes y finalmente
Lester & Boyde (1977) determinaron que este producto actúa como una barrera entre el
material obturador y las paredes dentinarias impidiendo un sellado óptimo (31).
Por estas razones es indispensable la remoción de este producto formado durante la
instrumentación mecánica y para ello nos valemos de un protocolo de irrigación final
mediante el uso de sustancias químicas que otorguen mejores resultados en cuanto a la
remoción de barrillo dentinario, como ya mencionamos anteriormente el barrillo está
formado tanto por porción inorgánica como orgánica, es por esto que la sustancia irrigadora
final debe actuar sobre estas dos porciones para poder eliminarlo completamente, se ha
venido usando una combinación de EDTA al 17% seguida de hipoclorito de sodio al 5,25%,
pues autores como Yamada en 1983 y Gulabivala en el 2005 mencionan que uno de los
métodos más eficientes para la remoción del barrillo dentinario es el uso combinado de
sustancias quelantes con disolventes orgánicos (33) pues el EDTA mediante su acción
quelante permite la eliminación de barrillo dentinario (porción inorgánica) presente en las
paredes del conducto radicular instrumentado, posterior al uso de esta sustancia es
recomendable el uso de hipoclorito de sodio para que actúe en la remoción de sustancias
orgánicas, dejando de esta manera el conducto libre de microorganismos y de barrillo
dentinario aumentando el éxito del tratamiento del conducto, por otro lado también se
menciona que este protocolo de irrigación final no es tan efectivo puesto que el barrillo
dentinario se elimina solamente en forma parcial, lo cual es comprobado en este estudio.
Por otra parte la nueva solución irrigante (Qmix) según varios estudios presenta mejores
resultados en cuanto a la eliminación de barrillo dentinario, lo cual es igual comprobado en
nuestro estudio.
Eliot y cols (2012) en su estudio evaluaron la efectividad de tres diferentes soluciones de
QMix comparándola con EDTA al 17% comprobando que sustancia actúa mejor en cuanto
a remoción del barrillo dentinario, las muestras fueron analizadas en microscopia electrónica
y se llegó a la conclusión que el Qmix remueve más significativamente el barrillo dentinario
en comparación con el EDTA al 17%. En nuestro estudio los resultados fueron
significativamente igual permitiéndonos concluir que la nueva solución irrigante (Qmix)
tiene mejores propiedades para la remoción del barrillo dentinario.
53
Vemuri y cols en su estudio pretende comparar que solución elimina de mejor manera la
capa de barrillo dentinario presente en el sector apical mediante el uso de varias soluciones
entre estas destacamos el EDTA y el QMix, en donde mediante una escala se evaluó la
cantidad de barrillo que queda en la superficie del conducto radicular y los túbulos
dentinarios se anotó de acuerdo con un sistema de tres puntajes:
1: Sin barrillo- No se detectó barrillo y todos los túbulos estaban abiertos.
2: Capa de barrillo moderada
3: Gran cantidad de barrillo que cubrió la superficie de la pared del conducto radicular
y los túbulos.
Otorgándole al EDTA un valor de 2 debido a la presencia moderada de barrillo dentinario y
al QMix un valor de 1 debido a la ausencia total del barrillo y a la presencia de túbulos
dentinarios abiertos en su mayoría, en mi estudio reiteramos que la solución nueva (Qmix)
otorgo mejores resultados en cuanto a la remoción del barrillo dentinario, catalogándolo
como la mejor solución irrigante final ideal.
Es de conocimiento que al emplear un sistema de instrumentación rotatorio se genera mayor
cantidad de barrillo dentinario que cuando hacemos uso de un sistema manual, los estudios
de Eliot y Vemuri respectivamente para la instrumentación de los conductos utilizan el
sistema rotario, por esta razón se genera mayor cantidad de barrillo dentinario, mientras que
en este estudio se utilizó únicamente un sistema de instrumentación manual que genera
barrillo dentinario en proporciones un tanto menores, recalcando que la nueva solución
irrigante remueve gran cantidad de barrillo independientemente del sistema usado para la
instrumentación mecánica de los conductos.
El irrigante final además debe tener mejores propiedades en cuanto al nivel de desinfección
y eliminación de bacterias, es por esto que se recomienda que al usar el EDTA al 17% se
realice una última irrigación con hipoclorito de sodio para que una vez que los túbulos
dentinarios estén abiertos, este desinfectante penetre dentro de estos y provoque la mayor
desinfección, al comparar la eficacia desinfectante del hipoclorito de sodio con la nueva
solución irrigante en el estudio de Stojitic (2011) se demuestra que la nueva solución
54
irrigante es cuatro veces más efectiva que el hipoclorito de sodio en una concentración del
1% para la eliminación de bacterias, también se demuestra que al hacer una exposición
directa de las soluciones al E. faecalis, esta bacteria muere en un tiempo mínimo de 5
segundos.
La nueva solución irrigante en varios estudios incluyendo el presente se puede describir
como la mejor solución de irrigación final que ofrece mejores resultados en cuanto al grado
de remoción del barrillo dentinario, presentando es su composición EDTA, clorhexidina y
un detergente de superficie activa, el detergente de superficie activa conocido como bromuro
de cetilmetilamonio permite que exista mayor humectabilidad en el conducto, así también
ciertos estudios como Abou-Rass y Patonal (1982) demuestran que la presencia de un
detergente de superficie activa permite una mejor penetración del irrigante en el conducto
(26), además la presencia de clorhexidina permite aprovechar al máximo la propiedad de
sustantivad que esta solución presenta, el empleo de esta solución impide que exista erosión
en la dentina, lo cual no se evita cuando se usa la combinación de EDTA y de hipoclorito de
sodio. Esta solución además presenta menor tiempo de trabajo para el operador y
simplificación de los pasos.
En cuanto al nivel de remoción de barrillo dentinario los resultados obtenidos en esta
investigación mediante un análisis cuantitativo y cualitativo, permitieron concluir que la
nueva solución irrigante tiene un valor cuantitativo de 1,17±0,11 con una condición
cualitativa de ausente un valor menor que el obtenido con otro protocolo de irrigación final,
mediante la prueba de chi cuadrado se estimó una significancia p<0,001 permitiendo inferir
que el grado de remoción del barrillo dentinario dependió de la solución irrigante y
catalogando a la nueva solución irrigante (qmix) como la mejor en cuanto a la remoción de
barrillo dentinario.
Finalmente es necesario mencionar que algunos factores pudieron haber afectado el estudio
como el hecho de realizar el corte de la raíz con discos de diamante generando cierta cantidad
de barrillo dentinario extra post irrigación final.
55
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
El protocolo de irrigación final que nos ofreció mejores resultados en la remoción de
barrillo dentinario es la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético
más digluconato de clorhexidina),
La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina), elimina de mejor manera el barrillo dentinario dejando los túbulos
abiertos totalmente.
La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de
clorhexidina), ofrece mejores características como irrigante ideal final, pues tiene
gran capacidad de remover el barrillo dentario acumulado.
La combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%, no elimina de manera
completa el barrillo dentinario y por lo tanto hay un ligero taponamiento de los
túbulos dentinarios.
La combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%, posee características
inferiores como irrigante final ideal si lo comparamos con la nueva solución irrigante
(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina).
56
5.2. RECOMENDACIONES
Se recomienda recurrir el uso de la nueva solución irrigante únicamente como parte
del protocolo de irrigación final por ningún motivo se debe usar como irrigación
durante toda la instrumentación biomecánica.
Se debe tener en cuenta que la nueva solución irrigante contiene en su estructura
clorhexidina y que al estar usando hipoclorito de sodio durante toda la
instrumentación biomecánica se corre el riesgo de que estas sustancias se combinen
formado así el precipitado de color naranja denominado como paracloroanilina, por
esto es importante que se neutralicen las sustancias mediante una irrigación
abundante de suero fisiológico.
Es recomendable la realización de trabajos de investigación para comprobar el efecto
antibacteriano de la nueva solución irrigante.
57
BIBLIOGRAFÍA
TRABAJOS CITADOS
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ANEXOS
Anexo 1 Fotografías nivel apical
Agua Destilada EDTA al 17% seguido
de NaOCl al 5,25%
Nueva solución
irrigante