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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO
BLANCA R. SUAREZ DE TUCCI
BARQUISIMETO, 2009
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA.
EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista de Anestesiología
Por: Blanca Suárez de Tucci.
Barquisimeto, 2009
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: EFICACIA DE LA
ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON
BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, BARQUISIMETO.
Presentado por la ciudadana Blanca Suárez de Tucci, C.I. Nº 13.603.195, para optar
al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 09 días del mes de Febrero de 2009.
______________________________ Dr. Mauro Dal Mas
Tutor
EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO
Por: BLANCA R. SUAREZ DE TUCCI
Trabajo de grado aprobado
__________________________ _______________________ Dr. Mauro Dal Mas Dr. Rafael Agüero Tutor
______________________
Dra. Yeliz Agreda
Barquisimeto, ____ de _____________ de 2009
DEDICATORIA
A mi hija Vanessa Isabella, mi princesa, por ser mis ojos, el sol, y luz que me acompaña día a día, por ti y para ti mi niña… Te amo.
AGRADECIMIENTO
A Dios y la Virgen Divina Pastora por guiarme, protegerme y acompañarme en cada uno de mis pasos A mi esposo, Alberto mi amor, mi compañero y mi amigo A mis padres, José y Blanca por su gran apoyo A mis pacientes, por su valiosa ayuda y enseñanza A mis compañeros Residentes del Postgrado de Anestesiología, por su valiosa ayuda en la realización de esta investigación, en especial a mi amiga Amba A mis profesores, por sus enseñanzas A Dilcia y Nidia, por ser madres consentidoras Al Dr. Mauro Dal Mas, por su paciencia y apoyo Al Dr. Rafael Agüero por ser pilar importante en mi formación A Olga, Fraima, Inés, María Gabriela, María Patricia y Carlos por ser mis compañeros y juntos culminar esta meta A los Residentes y Adjuntos del Postgrado de Cirugía General por su apoyo A Dalia y a Nina por prestarme su apoyo y colaboración A todas las personas que de una forma u otra colaboraron en la realización y culminación de este estudio…
A todos…Mil Gracias.
ÍNDICE DE CONTENIDO
APROBACIÓN DE TUTORÍA iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE GENERAL vii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN x INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3 OBJETIVO GENERAL 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 7
II MARCO TEÓRICO 8
Antecedentes de investigación 8 BASES TEÓRICAS 11 BASES LEGALES 23 SISTEMA DE HIPÓTESIS 24 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 25
III MARCO METODOLÓGICO 26
Tipo de Estudio 26 Población y Muestra 26 Criterios de Inclusión 27 Criterios de Exclusión 27 Procedimiento 27 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 29 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 29
IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 31
V DISCUSIÓN 41
VI CONCLUSIONES 45
VII RECOMENDACIONES 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 ANEXOS 49
Anexo A Currículo Vitae 50 Anexo B Consentimiento Informado 51 Anexo C Clases de Estado Físico de la Sociedad Americana 52 Anexo D Escala Visual Analoga 53 Anexo E Ficha de Recolección de Datos 54
ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS PAG.
1
Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.
31
2 Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
32
3 Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
33
4 Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA). Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
34
5 Duración de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
35
6 Aparición del dolor postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
36
7 Distribución de los pacientes en estudio en función de la necesidad de dosis de rescate. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
37
8 Tiempo de colocación de las dosis de rescate en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
38
9 Máximo dolor alcanzado según escala análoga visual en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
39
10 Efectos adversos en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
40
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO
Autor: Blanca R Suárez de Tucci Tutor: Mauro Dal Mas
RESUMEN
Con el propósito de determinar la eficacia de la analgesia infiltrativa antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior, se realizó el presente estudio que corresponde a la modalidad de ensayo clínico controlado ciego simple. La muestra esta conformada por 60 pacientes, ASA I o II sometidos a cirugía de hemiabdomen superior que ingresaron al servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el período Marzo- Diciembre 2008. Escogidos por método aleatorio simple se dividieron en dos grupos de treinta pacientes cada uno. Al grupo 1 se le administró infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% y al grupo 2 no se le infiltró. Se midió tiempo de aparición del dolor, intensidad y necesidad de dosis de rescate de analgésicos a través de la Escala Análoga Visual. Se realizó un análisis estadístico, donde los resultados se resumieron en cuadros y gráficos usando paquetes estadísticos para los cálculos, aceptándose una significancia estadística cuando de los análisis realizados se obtuvo un valor de p≤ 0.05, de donde se concluye que el uso de la infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la incisión quirúrgica, representa una opción analgésica eficaz y segura en la prevención del dolor postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior. Palabras claves: Dolor, Analgesia Preventiva, Infiltración.
INTRODUCCIÓN
La práctica moderna de la Anestesiología, enmarcada fundamentalmente dentro
de los conceptos de eficacia y seguridad, implica la investigación y el uso de nuevos
fármacos y técnicas que permitan brindarle al paciente una rápida y confortable
recuperación sumado a un período postoperatorio inmediato sin dolor, evitando al
máximo las complicaciones y efectos colaterales. El dolor representa una función
biológica, significa la presencia de daño o enfermedad en el cuerpo. (Kanner, 2001).
Anteriormente los pacientes aceptaban el dolor postoperatorio como una parte
inevitable de la experiencia quirúrgica; actualmente con el desarrollo de una mayor
conciencia de la epidemiología y fisiopatología del dolor se presta rnás atención al
control del mismo y en el caso del dolor postoperatorio agudo es una reacción
fisiológica compleja ante la lesión tisular, distensión visceral o enfermedad. (Aponte,
1999).
La analgesia preventiva, surge como una técnica analgésica alternativa para
mejorar la calidad de la atención y disminuir la morbilidad de los pacientes en el
periodo postoperatorio, donde se establece que un analgésico administrado en el
preoperatorio, es decir, antes de la incisión quirúrgica puede prevenir o reducir el
desarrollo de la hiperexcitabilidad de las neuronas del asta dorsal de la medula (Mc
Quay 1995); este concepto fue formulado por Crile en el inicio del siglo pasado en
1913, basado en observaciones clínicas utilizando bloqueos regionales en adición a la
anestesia general, para prevenir la nociocepción intraoperatoria y la formación de una
cicatriz dolorosa causada por cambios en el sistema nervioso central durante la
cirugía (Kissin, 2000), en otras palabras puede prevenirse el dolor y sus
consecuencias neurofisiológicas y bioquímicas a través de esta técnica analgésica.
Diversos estudios han reportado beneficios en la administración preoperatoria
de diferentes analgésicos encontrando analgesia postoperatoria prolongada, lo que ha
permitido argumentar que los regímenes de la analgesia preventiva tienen efecto
analgésico que sobrepasan las expectativas de la duración de acción de estos agentes.
(Aponte, 1999).
Rutinariamente, en el centro asistencial donde se realizó el estudio, se
acostumbra a tratar el dolor a los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
durante el periodo transoperatorio, en la unidad de cuidados postanestèsicos (al final
de la intervención) y en los respectivos servicios de cirugía, por lo que se ha visto que
la analgesia postoperatoria es inadecuada.
Es por esto; que para evitar la presencia de dolor postquirúrgico, se realizó esta
investigación con el objeto de determinar la eficacia de la analgesia infiltrativa antes
de la incisión quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior
en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en Barquisimeto.
En el primer capitulo de la presente investigación se desarrolla el planteamiento
del problema y se describe la importancia de la analgesia preventiva para la
recuperación temprana de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía, igualmente
en este capitulo se describen los objetivos y la justificación del presente proyecto. En
el segundo capitulo se consideran las investigaciones previas relacionadas con el
tema, operacionalización de las variables así como las bases teóricas del concepto de
dolor postoperatorio, el uso de de analgesia preventiva, técnicas de bloqueo regional y
la descripción farmacológica del anestésico local Bupivacaína, en el tercer capítulo se
describe la metodología a emplear en la investigación, el capitulo cuarto, que expone
los resultados de la investigación, en el capitulo quinto se encuentra la discusión, en
el capitulo sexto, se reflejan las conclusiones y por último el capitulo séptimo, en los
que se escriben las recomendaciones del estudio.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El alivio del dolor se considera un principio cardinal de la medicina; sin
embargo, en la práctica médica es un aspecto bastante ignorado. Desde la década de
los 70 muchos investigadores llaman la atención sobre el manejo inadecuado del
dolor y sobre las concepciones erróneas por parte del personal médico en cuanto al
uso de analgésicos. Durante la última década se ha puesto especial esfuerzo en la
investigación de las formas en la cual las diferentes técnicas anestésicas modifican ó
inhiben la misma.
El dolor es una experiencia compleja, multidimensional, con dos componentes
mayores: el nociceptivo (relacionado con la parte sensitiva del dolor) y un
componente fisiológico- psicológico y emocional, es decir, que no es válida la
consideración que se hacia del dolor como una experiencia únicamente sensitiva, sin
tomar en cuenta la parte motivacional afectiva. El dolor es una forma de estrés y
produce un aumento en las hormonas de tensión y catecolaminas, la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: Una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a un daño sensorial existente o potencial. (Torres,
2001).
El dolor postquirúrgico suele ser intenso, invalidante y referido a la zona u
órgano intervenido y pueden causar diferentes formas de dolor incluyendo el dolor
incisional. Dependiendo de la resección y de los tejidos removidos, los pacientes
pueden experimentar dolor profundo que puede ser difícil de controlar; su
persistencia contribuye al desarrollo de múltiples complicaciones tras la cirugía
(retención de secreciones, infecciones respiratorias e hipoventilación por respiración
superficial antiálgica, tromboembolismo por encamamiento prolongado, etc.) y
genera gran angustia y sufrimiento en el paciente además de aumentar los costos
sanitarios. Los efectos sistémicos del dolor tienen una relación directa con la
homeostasis fisiológica, de modo tal que al no ser tratado efectivamente, éste se
manifiesta en un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y en una lenta
recuperación (Canto, 2001)
Los métodos tradicionales para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo
con frecuencia dan por resultado períodos prolongados de alivio deficiente del dolor
además las dosis fijas pasan por alto la necesidad peculiar de analgesia de cada
paciente y los valores sanguíneos ampliamente variables de los analgésicos. (Miller,
1998).
Por otro lado, en el área de la anestesiología se debe considerar que las
demandas quirúrgicas en la población han aumentado considerablemente en los
últimos años, entre las patologías quirúrgicas en hemiabdomen superior frecuentes se
mencionan las colecistectomías, cura de hernias epigástricas y umbilicales. Esta alta
incidencia de cirugías, se observa también a nivel local, por ejemplo, encontramos
que del total de ingresos al servicio de Cirugía del hospital Central Antonio María
Pineda, durante el periodo de marzo 7a diciembre de 2008 por cirugías de
hemiabdomen superior fue de 60 pacientes.
El propósito de este trabajo fué evaluar la eficacia de la administración por
infiltración antes de la incisión quirúrgica de Bupivacaína 0,5% como prevención del
dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.
Objetivos
Objetivo General
Determinar la eficacia de la Analgesia Preventiva, utilizando infiltración antes
de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior en el Hospital Central “Antonio María Pineda”, en
Barquisimeto durante el período Marzo- Diciembre 2008.
Objetivos Específicos
1. Medir el tiempo de analgesia postoperatoria en pacientes infiltrados antes de
la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior.
2. Medir el tiempo de analgesia postoperatoria en pacientes que no reciben la
infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a
cirugía de hemiabdomen superior
3. Medir intensidad de dolor postoperatorio en pacientes infiltrados antes de la
incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior
4. Medir intensidad de dolor postoperatorio en pacientes que no reciben la
infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a
cirugía de hemiabdomen superior.
5. Medir necesidad de dosis de rescate de analgesia postoperatoria en pacientes
infiltradas antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a
cirugía de hemiabdomen superior.
6. Medir necesidad de dosis de rescate de analgesia postoperatoria en pacientes
que no reciben infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína
0,5% sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.
7. Comparar tiempo de inicio, intensidad del dolor postoperatorio y necesidad de
dosis de rescate de analgésicos entre el grupo de pacientes infiltrados antes de
la incisión con Bupivacaína 0,5% y los no infiltrados sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior.
Justificación de la Investigación.
El manejo del dolor postoperatorio es en ocasiones inadecuado, tal vez porque
las estrategias convencionales para tratarlo son llevadas a cabo en respuesta a este,
ante esta realidad, en la práctica de anestesia actual hay una preocupación creciente
por ofrecer las mejores alternativas terapéuticas en cuanto al manejo del dolor
postquirúrgico, de tal manera que se brinde analgesia efectiva con los menores
efectos deletéreos y por razones indiscutibles se hace necesario desde el punto de
vista humano lograr su inhibición, lo que motiva y obliga al anestesiólogo a su
búsqueda como mejor opción terapéutica.
El uso de anestésicos locales administrados antes de la incisión quirúrgica puede
prevenir su inicio; por lo que se hace necesario diseñar estrategias eficaces en
disminuir y/o retardar la aparición del mismo, una de las técnicas usadas en la
actualidad es el bloqueo regional por lo que se pretende por medio de la infiltración
antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% lograr analgesia preventiva en
pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior para de esta manera lograr en
esta población de pacientes el beneficio de no tener dolor y de lograr deambulación
precoz además de recuperación temprana con la experiencia más agradable sumado a
las más elevadas condiciones de seguridad, calidad y confort, disminuyendo así la
estancia hospitalaria, logrando con esto la limitación de complicaciones a posteriori y
disminución de los costos sanitarios por parte del estado.
Al comprobarse la eficacia de esta metodología, se busca brindar a los pacientes
de esta institución una alternativa para el alivio del dolor en el período postoperatorio
y al mismo tiempo se espera que esta investigación sirva de base para estudios
posteriores.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
En la literatura existen múltiples y variados estudios sobre la eficacia de la
analgesia preventiva mediante la infiltración de la zona quirúrgica con anestésicos
locales y reportan resultados variables, hay diversas publicaciones que sirven de base
para esta investigación entre los cuales destacan por su calidad metodológica y
objeto, los que a continuación se enuncian.
Willard (1997), realizó un estudio en caso de apendicectomía, y su resultado fue
que la infiltración con el anestésico local no previno en el grupo de estudio el dolor
postoperatorio en mayor proporción que en el grupo control.
Entre tanto, Rojas (1998), en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda” estudió la Analgesia postoperatoria por
infiltración de Bupivacaína 0,5% en preescolares sometidos a cura operatoria de
hernia inguinal en el año 2000, dando por resultado que la infiltración de la herida
quirúrgica con este anestésico local reduce significativamente la presencia de dolor
postoperatorio.
Por su parte, Peña, A. (1999) usó la infiltración de Bupivacaína como anestésico
local en las artroscopias de rodilla y en todos los casos se obtuvo una analgesia
postoperatoria media de 5 horas, lo cual permitió el inicio inmediato de la
rehabilitación.
Mientras que, Barbar (2000) en su estudio revela que el grupo de los enfermos
infiltrados consume menos analgésicos, sufre menos reducción del flujo espiratorio
máximo, y presenta menos dolor y una estancia hospitalaria más corta en
comparación con los pacientes no infiltrados, con diferencias estadísticamente
significativas.
Sin embargo, Fischer (2000), también en herniorrafias infiltró Bupivacaína en la
zona quirúrgica en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, y obtuvo
resultados muy satisfactorios, utilizando como elementos de medida la EAV y el
consumo de analgésicos complementarios.
En este mismo orden de ideas, Colina (2000) estudia la analgesia preventiva
con tenoxicam, en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por ensayo clínico
controlado evaluando la intensidad del dolor postoperatorio con la administración del
analgésico, a un grupo antes de la cirugía y a otro grupo después, evaluándose a
través del EVA y concluyendo que la administración antes de la incisión quirúrgica
disminuye la intensidad del dolor postoperatorio y retarda la aparición del mismo.
Existen diversas investigaciones citados por Labrada (2002), entre las que se
mencionan a continuación.
Gill (2001) reporta que en su trabajo en pacientes a quienes practicó analgesia
preventiva con Bupivacaína en herniorrafias no hubo diferencias en el dolor
postoperatorio entre el grupo de estudio y el control, ni en el consumo de analgésicos
complementarios.
Igualmente, Fong (2001), trató de investigar la efectividad analgésica de la
infiltración de la herida según el momento de su realización y lo hizo en
laparoscopias ginecológicas usando Bupivacaína al 0,25% y solución salina en el
grupo control. Con respecto a la infiltración preoperatoria no encontró diferencias en
el dolor según la EAV ni en los requerimientos de opioides.
Asimismo, Uzunkoy (2001) realizó su investigación en casos de
colecistectomías laparoscópicas, y tuvo tres grupos, en el 1 y 2 infiltró la incisión
quirúrgica con Bupivacaína al 0,25% antes del acto quirúrgico y después
respectivamente, el 3 era su grupo control, como medida de la efectividad usó la EAV
y el consumo postoperatorio de diclofenaco sódico oral y concluyó que el método de
infiltración quirúrgica preoperatorio es efectivo para reducir el dolor postoperatorio.
Mientras que Kato (2002), concluyó su trabajo, también en laparoscopia
ginecológica, afirmando que la infiltración prequirúrgica de Bupivacaína al 0,25% de
la zona quirúrgica sí disminuye el dolor postoperatorio, tanto inmediatamente como a
un plazo más largo, así como el consumo de analgésicos en el postoperatorio
inmediato.
Sin embargo, Cervini (2002), en su trabajo en apendicectomías laparoscópicas
usando infiltración prequirúrgica de la zona de la pared con Bupivacaína, encontró
que el 52% de los pacientes tratados necesitaron narcóticos parenterales
postoperatorios, que en el grupo control el 86% los necesitaron, y en un número
mayor de dosis.
En el estudio de Schumann (2003), se comparó entre analgesia multimodal
perioperatoria y manejo epidural del dolor en postoperatorio de cirugía de bypass
gástrico donde demuestra que la infiltración de la incisión quirúrgica con anestésicos
locales puede ser efectiva como componente de una estrategia de analgesia
multimodal perioperatoria en la cirugía de obesidad mórbida. Los autores sugieren,
ante la vista de los resultados, que esta técnica simple y de bajo costo sumado al
tratamiento multimodal, puede ser una alternativa equivalente e incluso superior a la
analgesia epidural postoperatoria.
En un estudio realizado en el año 2004 por Pérez y Col, sobre Bloqueo perianal
con Bupivacaína al 0.5% para el alivio del dolor postoperatorio en hemorroidectomía
donde se compara el tiempo de anestesia, el período libre de dolor y el alivio del
dolor en pacientes con y sin infiltración con Bupivacaína simple al 0.5% después de
la inducción inhalatoria por máscara, anestesia total intravenosa o anestesia general
con tubo endotraqueal y se concluyó que un mejor alivio del dolor postoperatorio
pudo ser obtenido con la infiltración preincisional de Bupivacaína simple al 0.5%
después de la anestesia general. La técnica ayudó a relajar los músculos anales para
facilidad quirúrgica y evitó la incomodidad del paciente en caso de un procedimiento
prolongado.
Labrada (2002), evalúa la eficacia de la analgesia multimodal preventiva para
producir analgesia postoperatoria y los mejores resultados se obtuvieron al asociar
metamizol y diclofenaco por vía intravenosa con bupivacaína al 0,25% infiltrada en
la zona quirúrgica.
No se encontraron publicaciones donde se utilice, infiltración antes de la
incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior y se mida su eficacia, que es lo que pretende la presente
investigación.
Bases Teóricas
Desde los inicios de la década del setenta la analgesia postoperatoria ha
despertado gran interés científico, el que se manifiesta por la aparición de un gran
número de trabajos sobre el tema en la literatura médica. El descubrimiento de los
receptores opiáceos, su demostración a nivel medular, y el reconocimiento amplio en
la literatura de la mala calidad de la analgesia postoperatoria en la práctica clínica,
permitieron el desarrollo de técnicas como el uso de opiáceos por vía intratecal y más
tarde el de la analgesia sistémica controlada por el paciente, que han sido un real
aporte terapéutico.
El desarrollo en Europa, Canadá y Estados Unidos de Servicios de Dolor Agudo
han contribuido a mejorar significativamente el conocimiento y la calidad de la
analgesia postoperatoria. Sin embargo, aún hoy, un porcentaje elevado de pacientes
reciben una analgesia insuficiente. Los pacientes que son sometidos a una cirugía
muy dolorosa (p.e. abdominal alta), pero que presenta bajo riesgo de complicaciones
derivadas de ella, son tempranamente trasladados a sus salas; es común que la
relación entre ellos y el personal de enfermería sea menos estrecha que en
recuperación y esté muy influenciada por el temor que despiertan en el personal de
enfermería la reacciones adversas que los opiáceos pudieran provocar en los
pacientes. Esto invariablemente deriva en un tratamiento mal controlado e inoportuno
del dolor, favoreciendo el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
en desmedro del empleo de otras opciones terapéuticas. (Prado, anestesiaweb)
El dolor se clasifica según el origen, evolución y mecanismos, puede ser agudo
o crónico, neoplásico y no neoplásico. Esta división tiene obvias implicancias en
torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología y función biológica
Sin embargo, quizás de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnóstico y
terapéutico.
El dolor agudo es aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por
heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras,
persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente
dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel
de diversos sistemas. (Torres, 2001)
El manejo adecuado del dolor permite mejorar la recuperación integral del
paciente. Pero esto no sucede en muchos casos por el temor infundado a la adicción a
drogas, el desconocimiento de la farmacocinética de los medicamentos, de los efectos
psicológicos y fisiológicos negativos y la creencia de que se debe tolerar cierto grado
de dolor. Dentro de las cirugías, muestra especial importancia la presencia de dolor
postoperatorio, aún cuando se hayan utilizado anestesia regional o general, por lo que
la infiltración local de anestesia en la herida quirúrgica reduce significativamente el
dolor postoperatorio inmediato y mediato.
Durante la cirugía, incluso bajo los efectos de una anestesia general, la médula
espinal continúa recibiendo impulsos nociceptivos; por lo que la administración
previa de analgésicos pudieran prevenir la liberación de sustancias algéricas tales
como prostaglandinas, histamina, serotonina, bradiquinina y sustancia P. De Ahí la
importancia que se actúe desde el principio tratando de bloquear las vías del dolor en
los siguientes niveles:
1. Cambios en la transducción y transmisión periféricas, estos se realizan por:
a) Bloqueos a nivel de los canales de sodio con el empleo de anestésicos
locales.
b) Bloqueando la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas por la
vía de la inhibición de la ciclooxigenasa empleando fármacos
antiinflamatorios no esteroideos
c) Actuando a nivel de los receptores periféricos evitando la estimulación de
los mismos ante estímulos nocivos mediante la administración de opioides.
2. Cambios en la transducción y transmisión centrales.
a) Activación de los receptores opioides endógenos situados a nivel del
sistema nervioso central, sustancia periacueductal y asta dorsal de la médula
espinal mediante la administración de opioides.
b) Produciendo efecto antinociceptivo utilizando agonista alfa 2 como la
clonidina
c) Por Inhibición de la colinesterasa: Lo cual se consigue, mediante la
inyección de neostigmina intratecal. Romera et al (2000).
La importancia que tiene el tratamiento oportuno del dolor, reviste en prevenir o
disminuir la complicación es postoperatorias inmediatas entre las que se destacan:
1. De tipo respiratorio: El dolor ocasiona incapacidad para respirar
profundamente, toser fuertemente e inclusive puede llegar a verse casos de
hipoxemia e hipercapnia, retención de secreciones, atelectasias y neumonías.
2. De origen cardiovascular: La estimulación de los nervios simpáticos, ocasiona
taquicardia, aumento del volumen sistólico, trabajo miocárdico y aumento del
consumo de oxígeno. Por todo esto existe riesgo aumentado de isquemia o
infarto al miocardio, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda
ocasionado por el éxtasis venoso y la agregación plaquetaria que se produce por
la falta de movimiento del paciente debido al dolor.
3. Gastrointestinales: Los impulsos nociceptivos ocasionado a vísceras, pueden
producir íleo paralítico, nauseas, vómitos, que pueden ser muy molestos para el
paciente y pueden prolongar la estancia en los hospitales.
4. Urinarias: El dolor puede generar hipomotilidad de la uretra y de la vejiga, con
la consiguiente dificultad para la micción.
5. Neuroendocrinos y Metabólicos: Las respuestas reflejas al dolor producen un
aumento del tono simpático, estimulación hipotalámica, aumento de la secreción
de catecolaminas y hormonas catabólicas tales como cortisol, hormona
adenocorticotropa (ACTH), hormona antidiurética (ADH), la hormona de
crecimiento (GH), adensosin monofosfato cíclico (AMPc), glucagón,
aldosterona, renina, angiotensina II. Al mismo tiempo trae una reducción de las
hormonas anabolizantes tales como la insulina y testosterona. Estos cambios
hormonales se manifiestan con retención de agua y sodio, hiperglicemia,
aumento de ácidos libres circulantes, cuerpos cetónicos y ácido láctico.
6. Psicológicos: El dolor es la mayor fuente de miedo y ansiedad del paciente
hospitalizado, provocando insomnio, retardo en la recuperación y deterioro de la
relación médico paciente. (Osses et al, 2002).
Por todas estas razones es nuestro deber como anestesiólogos, garantizar el
alivio del dolor en todos los pacientes así como empezar el tratamiento analgésico
específico sin demora y mantener la analgesia mientras sea requerida por el paciente.
(Labrada et al, 2002).
Vale la pena resaltar que entre las complicaciones postoperatorias de la cirugía
de hemiabdomen superior se encuentran la Atelectasia y Neumonía con numerosos
factores etiológicos, entre ellos: narcóticos que suprimen el reflejo de la tos,
inmovilización postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratación,
congestión pulmonar, aspiración de materiales extraños, debilidad de músculos
respiratorios, dolor y neumonía después de atelectasia persistente es por esto que en
el postoperatorio es importante la movilización temprana, estimular la ventilación, tos
frecuente, cambios de posición, a veces agentes mucolíticos ayudan en la limpieza
bronquial cambios que disminuirían su frecuencia con el uso de una adecuada
analgesia.
Se plantean diversas técnicas y métodos para el alivio del dolor en el período
postoperatorio; uno de ellos es la analgesia preventiva, la cual establece que un
analgésico administrado previo a la intervención quirúrgica podrá prevenir la
sensibilización periférica y el desarrollo de hiperexcitabilidad de las neuronas del asta
dorsal de la médula. Dicho fenómeno es conocido como sensibilización central, el
cual se caracteriza, por una reducción en el umbral de activación de estas neuronas y
a su vez en el aumento de la frecuencia de descarga en reacción a la estimulación
aferente, por lo cual aumenta la percepción del dolor. (Aponte, 1999).
El bloqueo regional puede usarse como analgesia pre, trans y postoperatoria. El
bloqueo del nervio a nivel central o periférico en cualquier altura de su trayecto y la
infiltración de la herida con anestésicos locales está aumentando su popularidad como
complemento a la anestesia es altamente efectivo en la abolición de la respuesta al
estrés siempre y cuando la extensión del bloqueo sea suficiente para bloquear los
segmentos involucrados en la percepción del dolor, una forma de bloqueo regional es
la infiltración de heridas quirúrgicas con anestésico local la cual puede producir
cuatro a ocho horas de analgesia, según la localización, además la utilización de esta
técnica disminuye mucho el dolor postoperatorio y los requerimientos de los
analgésicos sistémicos ya que se previene el desarrollo de la hipersensibilidad al
bloquear el influjo aferente que induce la facilitación central.
Las ventajas de analgesia dirigida especialmente a una zona incluyen
limitaciones mínimas de movilidad y disminución de efectos secundarios sistémicos
como sedación y nauseas y puede potencialmente bajar la incidencia de readmisión al
hospital después de la cirugía ambulatoria. (Paladino 1997).
La infiltración de anestésicos locales en el tejido celular subcutáneo en la herida
no solo inhibe la transmisión del impulso nociceptivo, sino que además, ayuda a
reducir la inflamación neurogénica. Existen múltiples reportes sobre su uso; El
bloqueo es fácil y siempre debe calcularse la dosis adecuada por kilogramo de peso
del anestésico local, siendo la dosis de Bupivacaína al 0,5% de 0,25- 2 mg/kg y de 0,3
ml/kg de Bupivacaína al 0.125%. Además, tal parece que los resultados pueden ser
aún mejores si la infiltración se realiza a nivel de la fascia muscular en lugar del
tejido celular subcutáneo. Se describe para infiltración, Bupivacaína 0,25% dosis de
70ml con una duración de acción de 200 minutos según revisión realizada por
Escobar (Anestesiaweb).
En la actualidad, aunque el dolor agudo en una operación puede tener un papel
defensivo, se acepta que no hay necesidad de sufrir cuando salimos del quirófano, a
pesar de ello, todavía más del 25% de las personas tienen dolor en el postoperatorio.
(Aponte, 1999). La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) en 1994
lo define como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable vinculada con
daños reales o potencial a los tejidos, o descrita en términos de dichos daños.
El dolor siempre tiene un componente subjetivo. Es tanto una sensación
fisiológica como una reacción emocional a dicha sensación. Otra definición funcional
de dolor señala que “es cualquier cosa que el paciente diga que duele “(Pailet, 1990).
Se clasifican según los mecanismos neurofisiológicos inferidos, aspectos
temporales, causa o región afectada. Según la clasificación neurofisiológica, hay dos
tipos fundamentales:
- Nociceptivo (Somático y Visceral)
- No Nociceptivo (Neuropático y psicógeno)
Según sus características de temporalidad en Agudo y Crónico; el Dolor Agudo
se debe habitualmente a un daño tisular, bien sea somático o visceral que se presenta
unido en términos de tiempo a la producción de la lesión y al periodo de reparación
de la misma, desapareciendo al completarse la recuperación de la lesión causal.
Una forma de Dolor Agudo es el dolor postoperatorio, y se define el mismo
como un dolor agudo secundario a una agresión directa o indirecta producida por un
acto quirúrgico. (Kanner, 2001)
Fisiopatología del Dolor
Los nervios sensoriales del sistema nervioso periférico terminan en receptores
sensoriales que están esparcidos sobre la piel y en muchos órganos.
Estos receptores pueden ser de varios tipos:
- Mecanoreceptores: detectan tacto o presión.
- Termoreceptores: detectan sensación de calor o frío
- Fotoreceptores: Presente en los ojos detecta niveles luminosos.
- Quimioreceptores: detectan variedad de sustancias, y están presentes en
los órganos del gusto y olfato así como ayudando a regular la química
interna del cuerpo.
- Nociceptores: Responde a estímulos nocivo (Grunenthal, 1998) Estos 2
últimos receptores, son terminaciones nerviosas libres.
Los Nociceptores son receptores especiales que responden a estímulos nocivos,
el mensaje generado por estos receptores se denomina mensaje nociceptivo, el cual es
transportado al sistema Nervioso Central a través de 2 tipos de fibra nerviosas:
- Fibra Mielinizada A6 (delta) cubierta con mielina, transmite el impulso
nervioso muy rápidamente (20rníseg.) y transporta el que es interpretado
como dolor “puntada” o “puñalada”.
- Fibras No Mielinizadas: carecen de la vaina de mielina y transmiten
mensaje doloroso 10 veces más despacio que los anteriores (2m/seg) son
responsables del dolor “sordo” ó continuo.
Estas fibras nerviosas son axones neuronales que llevan el impulso nervioso
hasta medula espinal, habiendo establecido previamente numerosas sinapsis con otras
neuronas mediante la unión axón cuerpo neuronal y dendrita.
Hay ciertas sustancias denominadas moduladoras que influyen en el estimulo
nociceptivo a nivel periférico, y son liberadas de las células dañadas o injuriadas.
Entre ellas tenemos Prostaglandinas (PGs) y los leucotrienos que juegan un rol
importante en el dolor y la inflamación, generando impulsos nociceptivos por si
mismas, además de aumentar la sensibilidad de los nociceptores. Por otra parte, la
sustancia P que se encuentra en vesículas en la terminal sináptica, se libera y ayuda a
que el mensaje pase desde el nervio periférico o las neuronas de transmisión que
llevan el impulso nervioso por el cordón espinal al cerebro, Al mismo tiempo, las
encefalinas usadas como un transmisor en las sinapsis, tienen un efecto opuesto a la
Sustancia P, ya que previenen la liberación de ésta desde la vesícula y así disminuyen
la habilidad del impulso nervioso para pasar hacia el cerebro por el cordón espinal.
Las Encefalinas son parte de un grupo de sustancias llamadas endorfinas (derivadas
de morfina endógena), también llamadas Opioides Endógenos.
Una vez que el impulso nervioso llega a la médula espinal, viaja por el Tracto
Espinotalámico hasta el Tálamo desde donde algunos mensajes pasan a la Corteza
Cerebral y otras pasan a diferentes regiones del cerebro. Una vez que el mensaje es
procesado, se emite la respuesta a través de los nervios motores eferentes que
transmiten instrucciones a músculos y otros órganos.
La parte somática del sistema motor periférico trabaja con el músculo
esquelético voluntario, mientras que el sistema nervioso autónomo trabaja con los
nervios que inervan la parte interna de órganos vísceras. (Pailet, 1990)
Las ciencias básicas sugieren que la analgesia administrada antes de un estímulo
nociceptivo es más efectiva que la misma dosis dada después del estímulo por lo que
se sugiere que una dosis de analgésico administrado por la misma vía puede ser más
efectiva si se administra antes de la cirugía comparada con después de ella (Prado,
anestesiaweb).
En los últimos años ha ocurrido un renovado interés por el tratamiento del dolor
agudo. Es así como observamos adelantos en el uso de las técnicas de anestesia
regional Los resultados de la Medicina Basada en Evidencia, tales como el uso de
AINES, opioides y bloqueos regionales con anestésicos locales han mostrado un
efecto analgésico superior si se administra previo a la cirugía versus posterior a esta
(Prado, anestesiaweb), donde se mencionan
Tverskoy (1990, ob.cit) refiere que:
El uso de anestesia general con infiltración de anestésico local, comparada con anestesia espinal o general sola, disminuyó significativamente el dolor postoperatorio, e incrementó el tiempo
hasta que el paciente requiriera su primera medicación analgésica luego de una reparación de hernia inguinal.
Alexander (1996, ob.cit) demuestra que:
La infiltración subcutánea de anestésicos locales en los portales ha demostrado reducir el dolor luego de procedimientos laparoscópicos, sin embargo, cuando la inyección de Bupivacaína fue aplicada a nivel de el peritoneo parietal (versus la infiltración subcutánea) hubo una reducción mayor en los puntajes de dolor”.
Escalas de Medición del Dolor
Para valorar, cuantificar el dolor y poder instaurar el tratamiento analgésico más
adecuado y además comparar de forma fiable la eficacia de distintas terapias, se debe
medir el dolor. El dolor consta de dos aspectos diferentes: afectivo y sensorial, que lo
convierten en una experiencia única, subjetiva y multidimensional; haciendo muy
difícil su valoración y cuantificación. Los procedimientos desarrollados para evaluar
el dolor pueden ser clasificados en:
Escala verbal
Son el resultado de diversos estudios encaminados a cuantificar la intensidad del
dolor y medir en formatos descriptivos, análogos visuales o conductuales.
En este tipo de escala se invita al paciente a seleccionar una palabra que
describa el grado de dolor que experimenta desde una lista que comienza desde NO
DOLOR al DOLOR MAS INTENSO. Cada palabra es asignada a un valor numérico.
Este es el método que más se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente
si tiene dolor. Son escalas fáciles de usar y de comprender por parte de los pacientes,
pero tienen un uso limitado en investigación, debido a su baja sensibilidad, es decir al
escaso rango de respuestas que ofrecen, los resultados no son reproducibles dado que
se debe usar una amplia muestra de pacientes para medir la realidad. (Bugedo C,
1989)
Escala Análoga Visual (EAV)
La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa
poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de
colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas
descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible.
Consiste en una línea horizontal o vertical con los extremos marcados con dos líneas
que representan en los finales opuestos los extremos del dolor, se invita al paciente a
indicar en que punto de esta línea colocaría la intensidad del dolor que siente.
(Bugedo C, 1989)
Escala de Dibujos.
Generalmente usan dibujos o caras que denotan el nivel de dolor. Son útiles en
niños y en personas sin una buena expresión verbal. Sin embargo tienen el mayor
inconveniente de ser afectadas por actitudes culturales hacia el dolor (Kanner, 2001)
Efectos Fisiopatológicos del Dolor
Dentro de los efectos a nivel fisiológico tenemos a nivel cardiovascular aumento
de la liberación catecolaminas, aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y
por ende el gasto cardíaco; a nivel pulmonar disminución de la capacidad funcional
residual total; a nivel endocrino aumento de la hormona antidiurética (ADH);
aumento de la liberación cortisol como respuesta al stress, hiperglicemia, además de
los factores psicológicos llanto, ansiedad por citar algunos.
En esencia, el mecanismo fisiopatológico de la transmisión del dolor se origina
a partir de un estímulo periférico (traumatismo, inflamación, isquemia, etc.) que es
conducido a través de un nervio periférico, formado por fibras especializadas en este
tipo de transmisión, hasta el sistema nervioso central y asciende a través de unas vías
medulares hasta hacerse consciente en la corteza somatosensorial. La función
principal de estos sistemas es la detección, localización e identificación de los
procesos patológicos que producen un daño tisular.
Analgesia Preventiva
Los avances en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, han llevado a un
nuevo concepto, la analgesia preventiva, que pretende conseguir un estado de
analgesia previa al trauma quirúrgico. Este término fue originalmente propuesto por
Wall, PD (1988) e introducido por Woolf (1989) al demostrar que la administración
de opiodes y/o anestésicos locales antes de un estímulo nocivo prevenía el desarrollo
de la hiperexcitabilidad medular inducida por la lesión y de una mayor percepción del
dolor.
La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de las intervenciones
quirúrgicas y durante todo el periodo perioperatorio. El dolor postoperatorio agudo se
relaciona con alteraciones del funcionamiento sináptico y el procesamiento de
nociceptores dentro del asta dorsal de la médula espinal, respuestas neuroendocrinas y
activación simpática adrenal. En teoría la Analgesia Preventiva minimiza estas
respuestas y evitan que se produzca el fenómeno de sensibilización central de la
médula espinal, que es más resistente al tratamiento y se relaciona con afecciones del
dolor crónico. Clínicamente la analgesia preventiva hace que se requieran menos
opioides y producen menores puntajes en la escala de medición del dolor (Escala
Análogo Visual).
Técnicas de la Analgesia Preventiva
- Infiltración pre incisional quirúrgico
- Infiltración nervios periféricos involucrados en la inervación de los tejidos a in
- Analgesia preoperatoria a través .de bloqueo de plexos nerviosos
- Analgesia preoperatoria peridural o subaracnoidea
- Administración preoperatoria de AINES, Opioides, Ketamina, Clonidina,
Corticoides etc.
- Métodos físicos, Crioterapia, T.E.N.S, laserterapia, terapias no convencionales.
Entre los anestésicos locales mas usados en la actualidad se encuentra la
Bupivacaína, la cual es del tipo amida y produce un bloqueo reversible de la
conducción los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de
acción en los axones de las fibras nerviosas autónomo, sensitivo y motor. Se compone
de un anillo lipofilico de benzeno unido a una amina terciaria hidrofiIica por medio
de hidrocarburo y un enlace amida. Es una mezcla racémica que contiene porciones
iguales de enantiomeros S (-) y R (±). (Paech, 2003).
Esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para mejorar la
estabilidad química. Es una base débil (pka 8,1) estando en forma no ionizada menos
del 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a
ph fisiológico. Se une a proteínas en un 95%, de ahí su larga duración de acción que
puede durar hasta 3 horas. Es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado
y la excreción urinaria total de ella y sus metabolitos es <40% (Stoeling, 1997)
Un aspecto muy relevante de su farmacología es la cardiotoxicidad que ha
sido observada cuando se utiliza por cualquier vía a concentraciones elevadas
(0.75%) (Mulroy, 2004).
También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad
a los efectos cardiotóxicos de la Bupivacaína, por lo tanto el límite de la
concentración de la Bupivacaína en la anestesia epidural para el uso obstétrico debe
estar limitado por debajo del 0,5%. La mayoría de los casos descritos de
cardiotoxicidad se han reportado en mujeres embarazadas a quienes se administró por
vía peridural para cesáreas. (Mulroy, 2004).
Los síntomas que aparecen son arritmias ventriculares resistentes al tratamiento
y parada cardiaca. Este fenómeno se origina por la acción del anestésico sobre los
canales de sodio y de calcio de la fibra miocárdica y el tejido de conducción.
(Stoelting, 1997). No se ha observado cardiotoxicidad cuando se utiliza a
concentraciones iguales o inferiores al 0,5% (Paech, 2003).
Sobre la base de la amplia documentación bibliográfica expuesta se fundamenta
teóricamente la presente investigación.
Bases Legales
El dolor es sufrimiento, y quien sufre tiene repercusiones deletéreas sobre
diversos aspectos de su salud. En tal sentido, el considerarse la salud como un
derecho humano, todo aquello que la vulnera se traduce en una violación a uno de los
más sublimes y antiguo derecho que tiene el hombre.
En este orden de ideas, el basamento jurídico de la presente investigación se
orienta en primer término al carácter constitucional que adquieren en la Constitución
de los derechos humanos, en la Constitución de la Republica Bolivariana de
Venezuela, que reza:
El Estado garantizara a toda persona conforme al principio de progresividad sin discriminación alguna, el goce y ejercicio irrenunciable, indivisible e interdependiente de los derechos humanos. Su respeto y garantía son obligatorios para los órganos del Poder Público de conformidad con la Constitución, los tratados de derechos humanos suscritos y ratificados por la República y las leyes que los desarrollen.
En el ámbito medico, el Código de Deontología Médico vigente nos obliga a
estar informados en los avances del conocimiento en nuestra profesión (Art. 4). En el
articulo 207 se cita que “el sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar el libre consentimiento por escrito..” en el 208 se
describe que es válido su utilización como método terapéutico cuando la
investigación implica la finalidad de adquirir nuevos conocimientos y en el 211
referente al presente estudio cita “ Las investigaciones terapéuticas sólo se admiten,
cuando tienden al estado de salud de la madre sin perjudicar al feto recién nacido, o al
lactante a mejorar la viabilidad del feto a promover el desarrollo saludable del
lactante y la capacidad de la madre de amamantarlo debidamente.
Sistema de Hipótesis
Hipótesis de Trabajo
La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% es eficaz
como analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen
superior.
Hipótesis Nula
La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% no
modifica el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen
superior.
Hipótesis Alternativa
La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% si modifica
el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.
Operacionalización de las Variables
EFICACIA DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICACIONES
Intensidad del
Dolor
Grado de percepción del
dolor
Severo
Moderado
Leve
7-10 puntos
4-6 puntos
0-3 puntos
Aparición del
Dolor
Momento en que se
manifiesta el dolor
Tiempo Minutos
Dosis de Rescate
Número de veces que se
emplea medicamentos
diferentes al estudio
0
1
2
3
0-1dosis
1-2dosis
2-3dosis
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Ensayo Clínico controlado, ciego simple, el cual es un estudio experimental y
planificado cuyo objetivo, con diversas fases, evalúa la eficacia de intervenciones
sanitarias, médicas o quirúrgicas., dando una respuesta aproximada a un problema
donde se compara un grupo llamado experimental con otro llamado control. (Laporte,
1993).
Según Dawson (2002), en los estudios experimentales hay una intervención o
maniobra controlada por el investigador, como lo es la administración de un fármaco,
un procedimiento, o un tratamiento; y su interés radica, en el efecto que la
intervención tiene en los sujetos del estudio. Es de tipo ensayo clínico, ya que en él,
participan humanos, y su propósito es obtener conclusiones acerca del efecto de un
tratamiento. Es controlado, porque en este estudio se tiene un grupo control con el
que se compara el efecto de un medicamento con otro.
Población y Muestra
El muestreo fue de tipo no probabilístico intencional, basado en los criterios de
inclusión y exclusión. El universo representado por todos los pacientes que ingresan
al Servicio de Cirugía General del hospital Central Universitario Antonio María
Pineda, la población dada por el promedio de cirugías de hemiabdomen superior
practicadas en todo el año 2006 el cual fue de 120 y de esto se tomó una muestra
conformada por 60 pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior; que se
distribuyeron en dos grupos, de las cuales a 30 se le administró por infiltración antes
de la incisión quirúrgica, Bupivacaína 0,5%; y las otras 30 no se le administró la
infiltración.
Criterios de inclusión:
- Paciente ASA I y II, sin patología grave que condicione urgencia absoluta, con
edades comprendidas entre 18 y 65 años.
- Consentimiento informado del paciente.
- Aplicación de técnica de Anestesia General Inhalatoria.
Criterios de exclusión
- Negación del paciente.
- Compromiso de la vida del paciente.
- Coagulopatías o sangrado activo.
- Pacientes que hayan recibido analgésicos en 6 horas previas a la cirugía.
- Cirugía de más de dos horas de duración.
Procedimiento
Se solicitó el permiso correspondiente para realizar el presente trabajo de
investigación a la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la
U.C.L.A, al servicio de Anestesiología y al Departamento de Cirugía General del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, posterior a esto se desarrollaran
un conjunto de actividades descritas a continuación:
Los pacientes al ser ingresados al Servicio de Cirugía General del hospital se
seleccionaron según los criterios de inclusión y exclusión antes nombrada y previa
solicitud y aceptación del consentimiento informado, se distribuyó en dos grupos
asignados al azar:
- Grupo1: los pacientes a los que se les administró infiltración antes de la
incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% a dosis de 2mg/kg.
- Grupo 2: los pacientes a los que no se le administró la infiltración.
Los pasos a seguir en ambos grupos son:
1. Se cateterizó una vía venosa periférica con yelco No 18 o 20, se administrará
solución de Ringer Lactato a razón de 15ml/kg y se pasa a quirófano para
monitorización de rutina.
2. Se colocó mascarilla de oxigeno a 4l/min.
3. Administración de Anestesia General Inhalatoria e inducción endovenosa con
fentanyl a dosis de 3ug/kg, Tiopental Sódico a 5mg/kg y Bromuro de rocuronio a
0,6mg/kg posteriormente intubación orotraqueal y conexión a ventilación
mecánica con isofluorano a concentración variable
4. (Solo Grupo 1) Con el paciente en decúbito supino, previa asepsia y antisepsia
del área abdominal se aplicó por infiltración una dosis de Bupivacaína 0,5%,
calculada a 2mg/kg en la piel y el tejido celular subcutáneo utilizando aguja
calibre 21 en la zona de incisión quirúrgica.
5. Se dará inicio al acto quirúrgico, usando solo como analgésicos en el
transoperatorio metamizol y ketoprofeno.
6. Al finalizar la cirugía se trasladó al paciente a la sala de recuperación y se midió a
los 15 minutos, 30 minutos, 1 hora, 2 horas y 3 horas de postoperatorio donde se
consideró en función del tiempo de inicio del dolor, eficacia cuando este se
presenta a mas de 3 horas de postoperatorio, y utilizando la Escala Verbal y la
Escala Análoga Visual, se tomó como dolor significativo a partir de dolor
moderado y/o valores iguales o mayores a 4.
7. La analgesia postoperatoria se midió de la siguiente manera:
- Dolor leve (EVA 1 a 3): antiinflamatorios no esteroideos.
- Dolor moderado (EVA 4 a 6): antiinflamatorios no esteroideos y/u
opioides menores.
- Dolor severo (EVA 7 a 10): opioides mayores asociados o no a
antiinflamatorios no esteroideos.
Los resultados obtenidos se registraron en una ficha para su posterior tabulación
y análisis.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Los datos fueron recogidos por una ficha (Anexo D), la cual esta dividida en
tres partes. En la primera se describen los datos de identificación, edad, peso, ASA y
el grupo de estudio experimental y control. En la segunda se describen las drogas
utilizadas y en la tercera parte el tiempo de inicio del dolor, intensidad y necesidad de
dosis de rescate. En la cuarta parte se describe el tiempo de duración de la cirugía y
los efectos adversos que se pudieron presentar.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Con el fin de que ambos grupos fueran comparables, los pacientes fueron
asignados al azar entre los Grupos 1 y 2, atendiendo siempre al cumplimiento de los
criterios de inclusión.
Sin embargo, para garantizar que las diferencias, si existieran, obedecerían
específicamente a las variables en estudio, se compararon las características básicas:
Sexo, Estado Físico (ASA), Edad, y Peso. En tal sentido, para analizar sexo y estado
físico se aplicó el Test Exacto de Fisher, mientras que se aplicó la prueba t de Student
para comparar la edad y el peso.
Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso.
Adicionalmente las variables se llevaron a gráficos, según las características
presentes. Se comparó la Duración de la Intervención a través de la prueba t de
Student.
En el caso de la Aparición del Dolor, considerando el mismo ante valores de la
Escala Análoga Visual (EAV) mayores o iguales a 4, se utilizó el Análisis de Curva
de Supervivencia (Logrank-Test, Chi-Cuadrado), incluyendo el cálculo de la
mediana, si esto fuera posible.
En relación con la necesidad de Dosis de Rescate, en primera instancia se aplicó
el Test Exacto de Fisher para compara la cantidad de pacientes que necesitaron dichas
dosis. Adicionalmente, siendo el momento de colocación de la dosis importante, para
efectos del presente estudio, se complementó la comparación aplicando el Análisis de
Curva de Supervivencia y determinando la mediana del tiempo transcurrido antes de
la colocación de las dosis.
En el caso de la Intensidad del Dolor, para cada paciente se determinó el
máximo valor alcanzado en la EAV, dichos valores fueron luego contrastado
haciendo uso del test de Mann Whitney para datos no paramétricos, incluyendo el
cálculo de la mediana.
Por último se contrastaron los Efectos Adversos a través del Test Exacto de
Fisher. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2007 para los cálculos, aceptándose significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.
CAPITULO IV
RESULTADOS
A continuación aparecen reflejados los datos referentes a las características
demográficas de la población en estudio, en lo que respecta a edad, sexo, peso y
estado físico respectivamente.
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Grupo
Ed
ad
(añ
os)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 1: Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.
La edad promedio en el Grupo 1 (con Bupivacaína) fue 44,03 ± 11,96 años,
mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue 43,47 ± 12,07 años. Al aplicar la prueba
t de Student no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8557).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
Grupo
Peso
(K
g)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 2: Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”.
El peso promedio del Grupo 1 (con Bupivacaína) fue 63,77 ± 11,19 kg, mientras
en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue 63,13 ± 11,93 kg. Al aplicar la prueba t de
Student no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8328).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24 Masculino
Femenino
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 3: Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
En relación con el sexo, tanto el Grupo 1 (con Bupivacaína) como el Grupo 2
(sin Bupivacaína) estuvieron conformados por 23 pacientes (76,67 %) de sexo
femenino y 7 (23,330 %) pacientes de sexo masculino. No existe diferencia
estadísticamente significativa entre los mismos (p = 1,0).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
ASA I
ASA II
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 4: Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA).
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Con respecto al estado físico (ASA), el Grupo 1 (con Bupivacaína) estuvo
conformado por 17 pacientes ASA I (56,67 %), y 13 ASA II (43,33 %); mientras el
Grupo 2 (sin Bupivacaína) estuvo conformado por 23 pacientes (76,67 %) ASA I y 7
(23,330 %) pacientes ASA II. Al aplicar la prueba Chi-cuadrado para comparar
ambos grupos no se observó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1003).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Grupo
Du
rac
ión
de
la
Inte
rve
nc
ión
(m
inu
tos)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 5: Duración de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Con respecto a la Duración de la Intervención tenemos que en el Grupo 1 (con
Bupivacaína) el tiempo promedio fue 73,50 ± 18,99 minutos, mientras en el Grupo 2
(sin Bupivacaína) fue 82,67 ± 16,07 minutos. Al aplicar la prueba t de Student se
evidenció diferencia estadística altamente significativa (p = 0,0482).
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Con Bupivacaina
Sin Bupivacaina
Tiempo
Pacie
nte
s s
in D
olo
r (%
)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 6: Aparición del dolor postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
En relación con la Aparición del Dolor se registraron los valores de la Escala
Análoga Visual, posteriormente se realizó un Análisis de Curva de Supervivencia
(Logrank-Test, Chi-Cuadrado), determinándose que para el Grupo 1 (con
Bupivacaína) la Mediana del Tiempo de Aparición de Dolor fue de 2 horas (120
minutos), mientras para el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue de 22,50 minutos. Se
evidenció diferencia estadística altamente significativa entre los dos grupos (p <
0,0001).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Si
No
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 7: Distribución de los pacientes en estudio en función de la necesidad de
dosis de rescate. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Con respecto a la necesidad de Dosis de Rescate se determinó que en el Grupo 1
(con Bupivacaína) 24 pacientes (80,00 %) requirieron dosis de rescate, mientras en el
Grupo 2 (sin Bupivacaína) 30 pacientes (100,00 %) requirieron dosis de rescate. Al
aplicar el test Exacto de Fisher se evidenció diferencia estadísticamente significativa
(p = 0,0237).
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Con Bupivacaina
Sin Bupivacaina
Tiempo
Pacie
nte
s q
ue r
eq
uir
iero
nD
osis
de R
escate
(%
)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 8: Tiempo de colocación de las dosis de rescate en los pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Con respecto al tiempo transcurrido desde el final de la intervención hasta la
colocación de las dosis de rescate, al realizar el Análisis de Curva de Supervivencia
(Logrank-Test, Chi-Cuadrado), se determinó que en el Grupo 1 (con Bupivacaína) la
mediana fue de 2 horas (120 minutos), mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue
de 22,50 minutos. Se evidenció diferencia estadística altamente significativa (p <
0,0001).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Grupo
Máx
imo
Do
lor
Alc
an
za
do
(E
AV
)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 9: Máximo dolor alcanzado según escala análoga visual en los pacientes en
estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
En relación con el Máximo Dolor Alcanzado al comparar los grupos a través del
Test de Mann Whitney para datos no paramétricos, se pudo constatar la existencia de
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,0228). Se determinó
además que la mediana en el Grupo 1 (con Bupivacaína) fue Dolor Moderado (EAV
= 6), mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue Dolor Intenso (EAV > 7).
Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0
4
8
12
16
20
24
28
32Con Efectos AdversosSin Efectos Adversos
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Fuente: Datos propios de la investigación
Gráfico 10: Efectos adversos en los pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”.
Con respecto a los Efectos Adversos, se observó que sólo 1 paciente (3,33 %)
del Grupo 1 (con Bupivacaína) presentó efectos adversos, siendo el mismo
Bradicardia. Ningún paciente del Grupo 2 (sin Bupivacaína) manifestó efectos
adversos. Al comparar a través del test Exacto de Fisher no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 1,0).
CAPITULO V
DISCUSION
El dolor después de una intervención quirúrgica es un síntoma común y a
menudo intenso e invalidante, que se puede caracterizar de diferentes formas y que
dependiendo de la resección y de los tejidos removidos éste puede ser profundo,
difícil de controlar y su persistencia además de causar molestias personales retrasa la
movilización postoperatoria aumentando así la posibilidad de trombosis de las venas
profundas y prolongando la estancia hospitalaria.
Independientemente de los principios humanitarios y éticos, los siguientes son
algunos de los beneficios que ofrece al paciente un correcto alivio del dolor,
brindando así razones para dar una adecuada analgesia al paciente que se manifiesta
en una disminución de la incidencia de complicaciones pulmonares (principalmente
después de cirugía de abdomen o tórax), movilización más rápida, menor incidencia
de trombosis venosa profunda y sus secuelas pulmonares, atenuación de la respuesta
al estrés (incluyendo una normalización temprana de los niveles de catecolaminas y
neuropéptidos, consumo de oxígeno y gasto cardiaco), mejoría asociada de la
respuesta metabólica al traumatismo (permitiendo el anabolismo que promueve la
cicatrización de heridas y el óptimo funcionamiento inmunológico) y otros tipos de
incremento en la actividad simpática.(Martínez Flores,2001).
Sin embargo, aún hoy, un porcentaje elevado de pacientes reciben una analgesia
insuficiente. Los pacientes que son sometidos a una cirugía muy dolorosa (como la
abdominal alta), pero que presenta bajo riesgo de complicaciones derivadas de ella,
son tempranamente trasladados a sus salas y es común que la relación entre ellos y el
personal de enfermería sea menos estrecha que en la sala de recuperación y esté muy
influenciada por el temor que despiertan en el personal de enfermería la reacciones
adversas que los fármacos pudieran provocar en los pacientes.
Esto invariablemente deriva en un tratamiento mal controlado e inoportuno del
dolor, favoreciendo el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (Anestesia
web. Analgesia Postoperatoria) y aunque las técnicas más sofisticadas ayudan a la
resolución de este problema, bastaría una correcta estrategia en la aplicación de los
recursos terapéuticos disponibles, en cualquier hospital, para asegurar el control
adecuado del dolor postoperatorio.
A pesar de estos evidentes beneficios en el alivio del dolor, la analgesia en el
periodo postoperatorio es inadecuada e incluso inexistente y además se debe
considerar las demandas quirúrgicas que en la población han aumentado
considerablemente en los últimos años con una alta incidencia de cirugías en
hemiabdomen superior estando entre las más frecuentes las colecistectomías.
Se realizó la presente discusión contrastando los resultados obtenidos en otros
estudios similares en lo concerniente al empleo de analgesia infiltrativa en el manejo
del dolor postoperatorio agudo.
En este estudio, tanto el grupo 1 (infiltrados con Bupivacaína 0,5%) como el
grupo 2 (no infiltrados), fueron similares en cuanto al género, edad, peso y
puntuación ASA, lo que determina la comparabilidad de los mismos y la aplicabilidad
de los resultados.
Con relación a la presencia de dolor durante las primeras 3 horas del
postoperatorio, se observo que en el Grupo 1 (el cual recibió infiltración con
Bupivacaína antes de la incisión quirúrgica) la aparición del dolor fue a las 2 horas,
mientras que en el Grupo 2 el inicio del dolor fue a los 22,5 minutos, lo que evidencia
el retardo en la aparición del mismo y representa una excelente opción analgésica a
considerar para el manejo del dolor postoperatorio agudo del paciente sometido a
cirugía de hemiabdomen superior al igual que Pérez (2004), que en su investigación
concluye que “un mejor alivio del dolor postoperatorio se obtiene con la infiltración
preincisional de Bupivacaína simple al 0.5% en pacientes sometidos a
hemorroidectomìa”.
En cuanto a la intensidad del dolor alcanzado, se identificó que en el Grupo 1,
este fue moderado mientras que en el Grupo 2 fue intenso, lo que representa una
mejoría apreciable en cuanto a la analgesia alcanzada en el período postoperatorio
para los pacientes que recibieron infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la
incisión quirúrgica al igual que Grumberg (2004), que en su investigación afirma:
La efectividad de la infiltración con este mismo anestésico local a nivel de la herida quirúrgica en Colecistectomía Laparoscópica para reducir el dolor postoperatorio con disminución significativa de su intensidad así como reducción en los requerimientos de analgesia en el periodo postoperatorio.
De manera similar, Rojas (1998) en su estudio da por resultado que “la
infiltración de la herida quirúrgica con Bupivacaína 0,5% pacientes preescolares
sometidos a cura operatoria de hernia inguinal reduce significativamente la presencia
de dolor postoperatorio” y Colina (2000) concluye que “la administración antes de la
incisión quirúrgica disminuye la intensidad del dolor y retarda la aparición del mismo
usando analgesia preventiva endovenosa con tenoxicam en pacientes sometidos a
colecistectomía”.
Con respecto a la necesidad de dosis de rescate de analgésicos, esta fue reducida
de manera significativa para el Grupo 1 en comparación con el Grupo 2, en las
primeras horas de postoperatorio por lo que se evidencia que la infiltración antes de la
incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% proporciona analgesia suficiente para
reducir los requerimientos de analgésicos en el periodo postoperatorio por lo que el
tiempo transcurrido para su colocación fue de 2 horas para el primer grupo y de 22
minutos para el segundo, esto explicado porque transcurrido este tiempo aumentan las
demandas de analgesia puesto que hay recuperación de la anestesia general, y por
tratarse de hemiabdomen superior y por ende de proximidad al diafragma requiere
analgesia suficiente para los movimientos respiratorios y movilización del paciente,
lo que hace necesario el diseño de un esquema de analgesia adecuado y suficiente
para instalarlo al cesar este periodo.
Al comparar con Cervini (2002), en su trabajo en cirugía de hemiabdomen
inferior, específicamente en apendicectomías laparoscópicas usando infiltración
prequirúrgica de la zona de la pared con Bupivacaína 0,5%, encontró que el 52% de
los pacientes tratados necesitaron narcóticos parenterales postoperatorios mientras
que en el grupo control el 86% los necesitaron, y en un número mayor de dosis,
mientras que Peña Atrio (1999) uso la infiltración de Bupivacaína 0,5% como
anestésico local en las artroscopias de rodilla obteniendo analgesia postoperatoria
media de 5 horas.
Si bien es cierto que en esta investigación, los resultados obtenidos apuntan
hacia disminución de dolor en el período postoperatorio este no lo elimina totalmente,
se debe tomar en cuenta la pericia del cirujano en cuanto a la técnica de infiltración
que comprenda no solo la piel sino también el tejido celular subcutáneo, siendo esta
una limitante, más aun desde el punto de vista de la analgesia esta demostró ser
efectiva.
Otro aspecto a considerar es la distribución de los pacientes, la cual fue
realizada al azar y explica el porqué en el grupo que se le infiltro la Bupivacaína 0,5%
el tiempo de duración de la cirugía fue mayor que el grupo control.
Al considerar la presencia de efectos secundarios y evaluarlos en conjunto, hay
que destacar que en esta investigación se observó como efecto secundario sólo el de
bradicardia en un paciente que fue infiltrado con Bupivacaína 0,5%,que representa el
33%, esto explicado por infiltración intravascular del anestésico local si no se realiza
una adecuada aspiración antes de su aplicación.
En resumen, es bien cierto que durante años ha existido la falsa creencia de
pensar que en el período postoperatorio se debe soportar el dolor porque es normal
luego de una intervención quirúrgica, con el pasar de los años se ha demostrado que
no es cierto, y que es un sufrimiento injustificado, que incrementa notablemente el
riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. Basta una correcta estrategia
en la aplicación de los recursos terapéuticos disponibles como lo es la sencilla técnica
de infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5%, la cual es un
fármaco que ha sido ampliamente estudiado y probado en analgesia, por lo que no
existe excusa para no incluirlo dentro de las pautas de manejo del dolor
postoperatorio agudo en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior así
como la instauración de un esquema de analgesia para pasadas las primeras dos horas
del postoperatorio.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
- El uso de la infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la incisión quirúrgica,
representa una opción analgésica eficaz y segura en la prevención del dolor
postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen
superior.
- Al emplear en analgesia postoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de
hemiabdomen superior, la necesidad de dosis de rescate de analgésicos se
disminuye en un 20%.
- El tiempo de analgesia postoperatoria eficaz para los pacientes intervenidos en
hemiabdomen superior e infiltrados antes de la incisión quirúrgica con
Bupivacaína 0,5% es de 2 horas por lo que se debe instaurar un esquema de
analgesia para pasado este período garantizar ausencia de dolor y confort para el
paciente.
- Es posible brindar un excelente postoperatorio a los pacientes sometidos a cirugía
de hemiabdomen superior mediante una buena terapéutica analgésica que incluya
infiltración antes de incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5%.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Promover el uso de la infiltración con Bupivacaína 0.5% antes de la incisión
quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.
2. Usar un esquema de analgesia para pasadas las primeras dos horas de
postoperatorio garantizar confort del paciente sometido a cirugía de
hemiabdomen superior.
3. Promover la continuación de esta investigación, tomando en consideración
aspectos como estancia hospitalaria, recuperación y tipo de cirugía.
4. Al emplear la técnica analgésica estudiada, es necesario individualizar la
misma según el tipo de paciente y el tipo de cirugía.
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Willard PT, Blair NP. Is wound infiltration with anesthetic effective as pre-emptive analgesia? A clinical trial in appendectomy patients. Can J Surg 1997; 40: 213-7 España.
ANEXOS
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: Blanca Suárez de Tucci
C.I.: 13603195
Teléfonos: 04145190054; 04265525636
DATOS ACADEMICOS
- Bachillerato en la Unidad Educativa Nacional “Coto Paúl” (1989-1994),
obteniendo el título de “Bachiller en Ciencias”
- Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, año de graduación
2003, obteniendo el título de Médico Cirujano.
- 2006 Ingreso al Postgrado de Anestesiología en la UCLA.
- 2008 Aspirante al Grado de Especialista en Anestesiología.
Trabajo de Grado: EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, BARQUISIMETO.
CARGOS DESEMPEÑADOS
- 2003 Médico Interno del Hospital Central universitario “Antonio María Pineda”
- 2005 Médico Residente del ambulatorio rural tipo II “Curarigua”
- 2006 Médico Residente de Post grado de Anestesiología en el Hospital Central “
Antonio María Pineda”
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DDEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO, EDO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _______________________ C.I ___________________ autorizo por medio de
la presente a participar en el trabajo de investigación titulado EFICACIA DE LA
ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON
BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, DURANTE EL PERÍODO
MARZO- DICIEMBRE 2008. Previa explicación del procedimiento y sus riesgos.
Autor: Blanca Suárez
Tutor: Mauro Dal Mas
__________________________
Firma
Fecha: ____________________
ANEXO C
CLASES DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA (ASA)
• Clase I: Paciente Sano
• Clase II: Paciente con un proceso sistémico leve
• Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero no
es incapacitante.
• Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que amenaza
constantemente su vida.
• Clase V: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24
horas con o sin intervención.
Fuente: Massachussets General Hospital 1999. Procedimientos de Anestesia.
ANEXO D
ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)
Es una escala simple, consiste en una línea recta de 10 cm. Que representa el
espectro continuo de evaluación del dolor. En los extremos aparecen descripciones
del dolor, no dolor en el extremo izquierdo y el dolor intenso, insoportable en el
derecho. En la escala del 1 al 10, se invita al paciente a proporcionar en que punto o
número considera la magnitud de su dolor.
/____________________________________/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 Nada de dolor
1-3 Molestia tolerable
4-7 Moderado dolor
8-10 Dolor intenso
Fuente: James 1997. Secretos de la Anestesia
ANEXO E
Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
Departamento de Anestesiología Barquisimeto, Estado Lara
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Parte I
Grupo____________
Nombre___________________________
Edad_____________ Peso___________ Historia_____________
ASA_______
Parte II
Drogas Administradas
__________________________________________________________________
Parte III
15min 30min 1hora 2horas 3horas
Tiempo de
aparición
Intensidad del
dolor
Necesidad de
dosis de
Rescate
Parte IV
Duración de la Cirugía__________________________________________________
Efectos Adversos____________________________________________________