J. Jav ier Blanquer Gregor iMédico de Fami l ia y Comuni tar ia

aranhd@ono.com

Curso Emergencias PACEVES-2011

ORL

SÍNDROME VERTIGINOSO AGUDO.

EPISTAXIS

OTITIS, FARINGITIS Y LARINGITIS

ODONTALGIA

Abordaje de las urgencias otorrinolaringológicas

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Vértigo

Abordaje de la

patología ORL

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Concepto

Una ilusión rotatoria en el espacio, ya sea por el propio paciente o del medio que le rodea.

Se clasifican en Central y Periférico: El diagnóstico diferencial entre ellos es de vital

importancia: La causa de vértigo central asienta en los núcleos

vestibulares o por encima de estos. La causa de vértigo periférico radica en la primero

neurona o el el órgano principal (máculas del utrículo o en las crestas de los canales semicirculares)

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Concepto

Inestabilidad Dificultad para mantenerse en bipedestación, pero

desaparece cuando el paciente está sentado o en decúbito. Suelen presentarlo personas añosas a consecuencia de alteraciones leves de la función vestibular o déficit sensorial múltiple.

Presbivértigo Síndrome geriátrico como consecuencia del deterioro del

sistema vestibular.Cinetosis

Alteración de la sensibilidad a la estimulación vestibular producida generalmente durante viajes en barco, automóvil y avión.

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Diagnóstico

Anamnesis: Antecedentes, perfil temporal y síntomas acompañantes

nos permitirán diferenciar entre central y periférico.Exploración:

Desde que el paciente entra en la consulta. Exploración cardiovascular, neurológica, ORL, … ECG Maniobras básicas de exploración. El vértigo periférico debe ser

Completo (nistagmo, Romberg, índices y marcha en estrella),

Proporcionado (todas las alteraciones clínicas tienen similar intensidad) y

Armónico (fase rápida del nistagmo a un lado y Romberg, índices y marcha al otro).

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Anamnesis

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Exploración

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Exploración

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Maniobras

Test de Romberg. http://www.youtube.com/watch?v=UBD5zydGNtU

Prueba de los índices de Barany http://youtu.be/OFMacD5Bldw

Prueba posicional de Dix-Hallpike. http://youtu.be/yygRb_sLlh0

Prueba de la marcha de Babinski-WeilPrueba de Unterberger

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Maniobras de exploración

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Vértigo periférico

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Vértigo central

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Tratamiento

Adopción de una postura que disminuya el vértigo (habitualmente decúbito lateral sobre el lado del oído afectado) (grado de recomendación C).

Durante la fase aguda, en ausencia de focalidad neurológica, utilizamos sedantes vestibulares: Sulpiride (cáps 50 mg; vial 100 mg). Cada 8-12 horas. Tietilperacin (torecán, cáps o sup). 6,5 mg/8-12 h. Betahistina (Serc cáps 8 mg). Cada 8 horasEvitar la asociación y su duración más de 7-10 días

Ansiolíticos (diazepam); Antieméticos (metoclopramida)

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Manejo extrahospitalar

io Vértigo

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Epistaxis

Abordaje de la

patología ORL

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Diagnóstico

Anamnesis. Forma de presentación, episodios previos y

tratamiento, comorbilidad, medicación actual, causa desencadenante y/o traumatismos.

Factores desencadenantes: Catarro, HTA, Anticoagulantes, rinitis seca,

traumatismos, calor.Exploración rinoscopia anterior y

faringoscopia.Toma de constantes y exploración general.

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Actitud

Tranquilizar al paciente, si es necesario utilizando medicación (p. ej., diazepam 5 mg por vía sublingual, con especial

cuidado en pacientes con apnea del sueño o alcoholismo).Colocar al paciente en posición sentada, con la

cabeza ligeramente inclinada hacia delante, para evitar la deglución de restos hemáticos.

Realizar una compresión digital externa en ambos lados de la pirámide nasal (no en huesos propios) durante 10 min.

Aplicar frío en nuca y frente para producir vasoconstricción.

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Actitud

Valorar estado hemodinámico, control de la Presión arterial y frecuencia cardíaca. Si se considera que el paciente puede requerirlo, instaurar

perfusión intravenosa de líquidos y derivar al paciente a un centro hospitalario con otorrinolaringólogo de guardia.

Limpiar, en primer lugar, el área nasal, pidiendo al paciente que se suene la nariz, y/o irrigar las fosas nasales con suero fisiológico.

Valorar la orofaringe para descartar el sangrado posterior.

Si con medidas generales no cede realizar taponamiento

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Taponamiento nasal

Colocar algodón empapado con vasoconstrictor (si no existen contraindicaciones), por ejemplo un hemostático local (Epistaxol®). En su ausencia puede utilizarse agua oxigenada.

Ante un punto único de sangrado, con pequeño débito de sangre, realizar una cauterización: Con nitrato de plata (Argenpal®), alrededor del punto

primero y después en él, con precaución porque podría abrir más el vaso u otros cercanos. No cauterizar en ambos lados del tabique porque podría causar perforación septal.

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Taponamiento

Otra posibilidad es usar esponjas sintéticas (Merocel®) De colocación es más rápida y se amoldan a la fosa nasal.

Primero limpiar la fosa, insertar la esponja y después humedecer con suero fisiológico (o antifibrinolíticos [Caproamin®], si no existe contraindicación). Habitualmente es necesario que la colocación del taponamiento anterior sea bilateral.

Si la hemorragia no cede: Derivar a un centro hospitalario, porque si no cesa la

epistaxis con el taponamiento anterior, será necesaria la colocación de un taponamiento posterior.

Todo taponamiento posterior debe ir acompañado de taponamiento anterior bilateral.

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Taponamiento anterior

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Tratamiento y seguimiento

Ante todo taponamiento nasal anterior se debe pautar: Cobertura antibiótica (amoxicilina ± ácido clavulánico

500 mg/8 h; en caso de alergia, eritromicina 500 mg/6 h), antihistamínicos y analgesia durante los días que lleve el taponamiento.

Se debe informar al paciente de las posibles molestias: cefalea, epífora, sequedad bucal, obstrucción nasal,

febrícula. El taponamiento se retira ambulatoriamente

entre los 3-7 días (habitualmente al cuarto día). EVES- 2011

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Tratamiento y seguimiento

Recomendaciones para el paciente: Dieta blanda y fría. Dormir semincorporado. Evitar la realización

de esfuerzos/ejercicio físico durante15-30 días. Evitar estreñimiento. Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Evitar la sauna y/o duchas con agua muy caliente durante 15 días.

Evitar estornudos enérgicos y sonarse la nariz. Evitar ambientes secos y polvorientos. Ante una nueva epistaxis, aplicar frío en la nuca y un algodón impregnado con agua oxigenada en la fosa nasal, comprimir digitalmente de manera firme y constante en las alas nasales durante 10 min. Si no cede, acudir a urgencias.

Ante epistaxis autolimitadas o mínimas después de retirar el taponamiento nasal, se debe indicar: hidratación y lubricación nasal con suero fisiológico, agua de

mar o pomadas específicas (Rinovitex®, Rinocussi vitamínico®). Si el paciente es rinítico, se puede indicar un antihistamínico por vía oral. entre los 3-7 días (habitualmente al cuarto día).

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Manejo extrahospitalario

Epistaxis

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Faringitis….

Abordaje de la

patología ORL

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Faringoamigdalitis

Los procesos inflamatorios del anillo de Waldeyer son frecuentes, especialmente en niños. En la faringoamigdalitis resulta difícil discernir el origen viral o

bacteriano. Recomendamos utilizar los criterios Centor.Es importante descartar otras patologías y formas

complicadas: Flemón/absceso periamigdalino. Mononucleosis infecciosa: sintomatología de amigdalitis con

placas color grisáceo, adenopatías múltiples y esplenomegalia. Angina de Plaut-Vincent aparece úlcera profunda en polo

amigdalar superior, unilateral con membrana amarillenta de aspecto necrótico.

En la angina de Ludwig hay edema de suelo de la boca y elevación de la lengua con riesgo de obstrucción respiratoria.

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Criterios Centor

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Criterios Centor para adultos: Temperatura axilar >38 ºC Ausencia de tos Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar

La ausencia de tos y/o la presencia de adenopatías. Más predictivos de origen bacteriano

Estreptococo-H. que el exudado

Centor RM ,et al. Med Decis Making 1981;1:239-46.McIsaac WJ et al. CMAJ 2000; 163:811-5

Número de

criterios

Probabilidad de infección

por Streptococcus

pyogenes

0 1%

1 10%

2 17%

3 35%

4 51%

Cuando hacer test StrepA

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En ausencia de inmunodepresión, antecedentes de fiebre reumática o contexto de brote comunitario de infección por Streptococcus Pyogenes.

Ante la presencia de dos o más criterios Centor Realizaremos la prueba de detección antigénica. Valor predictivo negativo de la prueba 98,7%: Su negatividad descarta asociar tratamiento antibiótico.

Con menos de dos criterios Centor: Iniciaremos tratamiento sintomático.

R. Centor: Anales Medicina Interna 2009;151. “Fusobacterium necrophorum. Brotes de Faringoamigdalitis en pacientes de 15-24 años. Incidencia 10%

Que Antibiótico si fuera necesario

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Elección: Penicilina V 1,2 M UI/12 horas; 8-10 días. Penidilina G-Benzatina 1,2 M UI unidosis (incumplimiento).

Alergia penicilina: Josamicina 1 g/12 horas; 8-10 días. Clindamicina 300 mg/8 horas; 8 días.

Alternativa: No mejoría en 48-72 horas: Clindamicina. …. Infecciones de repetición valorar.

Dolor de garganta. AMF 2009;5(5)

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Actitud ante consulta

OdinofagiaOdinofagia

No Si

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Criterios Centor

Criterios Centor

Prueba Antigénica

Rápida StrepA

Prueba Antigénica

Rápida StrepA

< 2 Tratamiento SintomáticoTratamiento Sintomático

≥ 2

Negativa Positivo

Penicilina V oral; 8 díasPenicilina V oral; 8 días

Alergia a penicilina o no respuesta.ClindamicinaJosamicina

Alergia a penicilina o no respuesta.ClindamicinaJosamicina

Contexto: brote comunitario; inmunodepresión o fiebre

reumatica

Contexto: brote comunitario; inmunodepresión o fiebre

reumatica

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1 2

1 MIN 5 MIN

1. Añadir 3 gotas de reactivo 1 (rosa) + 3 gotas de reactivo 2 en un tubo. La solución se vuelve de color amarillo claro

2. Introducir la torunda con la muestra. Mezclar la solución enérgicamente, girando la torunda 10 veces. Dejar reposar durante 1 minuto

3. Extraer la torunda, exprimiendo con los dedos, para sacar la mayor cantidad de líquido posible

4. Introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Leer los resultados a los 5 minutos

10 X

Procedimiento con OSOM StrepA de Genzyme

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• Resultado negativo:– Una línea roja de control

del procedimiento, sin una línea de color azul

• Resultado positivo:– Cualquier línea de color azul,

junto con una línea de control de color rojo

• Resultado no válido:– Si no aparece una línea roja de

control al cabo de cinco minutos o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control

Interpretación de los resultados del OSOM StrepA

Laringitis aguda (adulto)

Se define como una inflamación laríngea, de origen infeccioso o no: Infección viral (Rhinovirus): Síndrome viral

generalizado, disfonía y tos seca. Laringitis eritematosa y edematosa a la exploración.

Infección bacteriana –epiglotitis- (haemophilus influenzae) : fiebre, dolor de garganta, voz gangosa, disfagia con sialorrea, puede haber disnea con estridor y triaje. Epiglotitis roja y edematosa en laringoscopia.

Alérgicas:

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Tratamiento

Laringitis viral: Reposo de voz, descanso ambiente caliente y húmedo

(inhalaciones de vapor), hidratación oral, gargarismos con antisepticos y productos naturales (miel, limón).

Evitar tabaco y mantener una ingesta moderada de alcohol.

Los antibióticos no están indicados salvo sobreinfección o pacientes de alto riesgo con síntomas intensos.

Laringitis bacteriana: Humedificación, hidratación, cefalosporinas de segunda y

tercera generación (ceftriaxona 1 g/8h i.v.) y corticoides. Si hay dificultad respiratoria es necesario soporte ventilatorio.

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Manejo extrahospitalario

Faringitis

Traqueitis

otitis

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Otalgia

Abordaje de la

patología ORL

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Otitis agudas

El término otitis traduce la aparición rápida de signos y síntomas en el oído. Dependiendo de la localización, las otitis se dividen en

externas y medias. Representan las urgencias ORL más frecuentes.

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Cuadro clínico

Otitis agudas

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Cuadro clínico

Otitis agudas

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Diagnóstico diferencial Otitis

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Otitis externas

OE Difusa (oído del nadador u otitis de las piscinas): En un 90% de los casos Pseudomonas aeruginosa, seguido

de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y Enterobacter aerogenes.

OE Localizada aguda: Forúnculo que suele localizarse en la cara posteroinferior

del CAE. El germen más frecuente es Staphylococcus aureus y lo favorecen tanto la humedad como los rascados.

OE micótica u otomicosis: Representa el 10-20% restante y en ella la presencia de

Aspergillus sp. y Candida albicans en el CAE se ha asociado frecuentemente con el uso tópico de fluoroquinolonas.

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Otitis externas

OE Bullosa: Causada por Pseudomona aeruginasa y/o Micoplasma

pneumoniae.OE externa maligna:

Cuadro grave especialmente en diabéticos e inmunodeprimidos. Por extensión de la infección a estructuras óseas próximas al canal auditivo. Se asemeja la OE difusa. Pseudomona Aeruginasa.

OE víricas: Miringitis Bullosa: en el cusro de un catarro común,

por lo que su agente productor es el mismo (Rinovirus, virus RS, parainfluenza, adenovirus, etc…).

Herpes Zoster óticoEVES- 2011

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Tratamiento otitis externas

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44 OE forúnculo:

Calor seco y analgésico. No indicado Antibiótico tópico, si sintomas graves con afectación sistémica:

cloxacilina 500 mg/6 horas (10 d); si alergia eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 500 mg/12 horas.

Drenaje si es de gran tamaño.

OE difusa: Higiene adecuada evitando bastoncillos. Fases iniciales antibiótico tópico en gotas ácido acético al 2% o la asociación

polimixima B más neomicina, durante 7 a 10 días o gotas de gentamicina cada 8 horas, o ciprofloxacino cada 12 horas durante 7-10 días.

Si hay mucho edema asociar corticoides asociados en gotas y tratamiento sisntomático del dolor e inflamación.

En caso de celulitis asociada, adenopatías, fiebre o afectación del estado general: Amoxi-clavulanico 500/125 c/8 horas o cloxacilina 0,5-1 g cada 6 horas. Eritromicina/claritromicina si alergias Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas si inmunodeprimidos.

Tratamiento otitis externas

OE externa micótica: Aspiración del conducto CAE. Pomadas antifúngicas, fluconazol, ketoconazol o clotrimazol;

durante 10-15 díasOE externa bullosa:

Igual que la OE difusa.OE maligna: tratamiento hospitalario

Antibióticos a altas dosis por vía parenteral (quinolonas, aminoglucosidos o macrólidos). Control de la glucemia.

Miringitis bullosa: Debe asociarse antibiótico al tratamiento del catarro común.

Herpes Zoster ótico: Famciclovir 750 mg/d o aciclovir 800 mg/d durante 7 días,

junto con antisépticos tópicos.EVES- 2011

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Tratamiento Otitis Externa

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Otitis media

Otitis media aguda Infección del oído medio que afecta frecuentemente a niños (el 90% de

niños antes de los 5 años presenta algún episodio de otitis media aguda [OMA]). Etreptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (20-25%) y

Moraxella catarrhalis (10-15%); la etiología viral es muy discutida y se cree que la infección viral de vías respiratorias actúa como factor favorecedor o desencadenante de la OMA.

Otitis media secretora o serosa Cursa con contenido líquido en el oído medio sin perforación

timpánica. Está relacionado con la disfunción tubárica, que en niños coexiste con la

hipertrofia adenoidea y la alergia, En el paciente adulto obliga a descartar la presencia de masas que

comprometan el correcto funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Clínica: hipoacusia transmisiva, autofonía y otalgia ocasional.

Mediante otoscopia el contenido líquido del oído medio se visualiza de coloración anaranjada o azulada en cuadros de larga evolución; en ocasiones se visualizan otros signos de disfunción tubárica como retracciones timpánicasEVES- 2011

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Tratamiento Otitis Media aguda

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Pacientes sanos con síntomas moderados o diagnóstico incierto, niños mayores de 2 años sin factores de riesgo ni afectación importante del estado general. Tratamiento analgésico y observar si se resuelve el cuadro sin

tratamiento antibiótico en las primeras 48-72 h (grado de recomendación B).

En niños menores de 2 años sin diagnóstico de certeza, en pacientes de más de 2 años con infección grave (fiebre > 39°C y otalgia intensa) y en pacientes en los que tras la observación persiste la clínica: Administrar antibiótico. El tratamiento de primera elección es la

amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg/día durante 10 días[grado de recomendación B]).

En pacientes que no respondan a la amoxicilina o que presenten una infección grave, administrar amoxicilina + ácido clavulánico, macrólidos o cefalosporinas.

En pacientes alérgicos a la penicilina se aconseja el uso de macrólidos.

Tratamiento Otitis Media Serosa

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El tratamiento tiene bajo nivel de evidencia: Antihistamínicos, antiinflamatorios esteroideos y

mejorar la permeabilidad nasal con corticoides en administración tópica.

En caso de persistencia: paracentesis y colocación de un drenaje transtimpánico asociado a adenoidectomía en caso de hipertrofia.

Se debe remitir al otorrinolaringólogo en caso de persistencia en 1-2 meses y siempre en caso de sospecha de neoplasia de cavum.

Criterios derivación ORL

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Patología de la boca

Abordaje de la

patología ORL

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Patología de la boca

El dolor es el motivo más frecuente de atención urgente odontoestamotológica.

Podemos diferenciar en dolor sintomático:

Dolor dental Dolor Glándula salivar. Patología de las mucosas.

Neuralgias: Neuralgia esencial del trigémino Neuralgia del glosofaríngeo. Neuralgias faciales

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Actitud ante dolor dental

Analgésicos: AAS (500 mg./6h), paracetamol (500-1000 mg./6 horas);

paracetamol-codeina (500-30 mg./6h), metamizol (1 g/6h).Antibióticos:

Tratamiento empírico de la infección: amoxicilina-clavulánico (500/125 mg./8 h); espiramicina (1-2 g/12h) sola o asociada a metronidazol (250 mg./8h), clindamicina (300 mg./8h). En caso de necesidad usar la vía parenteral: lincomicina (600 mg. i.m./24 h).

Como Coadyuvantes: En caso de periodontitis, absceso o flemón se usan AINE y, si el

proceso inflamatorio es muy intenso, corticoides orales.Derivación al odontólogo:

para tratamiento específico. La derivación será urgente sólo en caso de absceso o flemón si se cree indicado drenaje.

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Bibliografía

Manejo extrahospitalari

o dolor

Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC. 2008. semfyc ed.

Guia d’actuació en urgències per a l’Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed.

Urgencias. AMF.2007:3(4). Manejo del vétigo en atención primaria.

AMF 2009;5(5) Técnica de taponamiento anterior. AMF.

2006;2(1) Epistaxis y traumatismos faciales. AMF

2009;5(5) Dolor de garganta. AMF 2009;5(5) Otalgia y otorrea en atención primaria.

AMF 2009;5(5) Patología básica de ORL para el médico

de atención primaria. FMC protocolos.

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