Post on 14-Jun-2015
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REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS
A FÁRMACOS
Roser Tamarit.
Servicio de Dermatología.
Hospital de la Ribera. Alzira.
INTRODUCCIÓN
La piel es uno de los objetivos más habituales de las reacciones medicamentosas.
0.1-1% en estudios previos a comercialización. 5% si tratamiento con AINEs, antibióticos (penicilinas
y sulfonamidas), anticonvulsionantes. 2% se consideran graves:
Provocan muerte. Hospitalización o prolongación estancia hospitalaria. Discapacidad o incapacidad significativa y persistente. Ponen en peligro la vida del sujeto.
EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuente en mujeres, ancianos y polimedicados.
Formas clínicas más frecuentes: Exantemas maculopapulares. Urticaria.
Formas más graves: Síndrome por hipersensibilidad. Sdr de Stevens-Johnson (SSJ)// Necrolisis
epidermica tóxica (NET).
PATOGENIA
REACCIONES CUTÁNEAS A FÁRMACOS MÁS FRECUENTES
Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas
sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)
Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET)
Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.
Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas
sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)
Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares)
Forma clínica más frecuente de reacción cutánea adversa a un fármaco.
Inicio: 7-14 días tras inicio de un medicamento. Máculas eritematosas, a veces palpables de
distribución simétrica. Se inicia en tronco y EESS y va haciéndose
confluente Respeta mucosas. Prurito leve-moderado.
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares)
Pueden evolucionas a formas graves: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas
sistémicos (síndrome por hipersensibilidad a fármacos). SSJ/NET.
Criterios de alarma: Aparición de edema facial. Eosinofília en sangre periférica (sdr por hipersensibilidad a
fármacos). Lesiones en mucosas, piel oscura y/o dolorosa (SSJ/NET).
Eritrodermia: Afecta más 90% de la superficie cutánea.
Etiología:Dermatosis preexistente.Erupción cutánea adversa a fármaco
Sdr por hipersensibilidad a fármacos:ExantemaEosinofília en sangre periférica.Hepatitis.Fiebre.Linfadenopatía
Fármacos implicados:Anticonvulsionantes.Alopurinol.
SSJ/NET:Prodromo de síntomas respiratorios y fiebre.Necrosis de 2 ó más mucosas (boca y ojos)Lesiones cutáneas: en diana o eritematovioláceas
(evolucion a NET)Elevada morbilidad y mortalidad.
SSJ-NET.Etiología:
Fármacos: Causa más frecuente. AINEs: Ibuprofeno naproxeno. Sulfonamidas. Anticonvulsionantes: Lamotrigina, carbamacepina, fenitoína. Penicilinas, doxiciclina, tetraciclinas.
Infecciones: Bacterianas:
Mycoplasma pneumoniae. Yersinia. Otros: Micobacterium tuberculosis, treponema pallidum, chlamydia.
Micóticas: Coccidiomicosis, histoplasmosis. Víricas: Enterovirus.
Otros: Enfermedad inflamatoria intestinal, vacuna BCG
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares)
Diagnóstico diferencial: Exantemas virales. No suelen ser pruriginosos. Erupción más monomorfa. Suele asociar síntomas sistémicos. En ausencia de pruebas definitivas:
Adultos: origen medicamentoso. Niños: origen vírico.
Tratamiento: Retirar el fármaco causante. Corticoides tópicos. Antihistamínicos. Desensibilización (?): sulfonamidas en pacientes VIH.
Fármacos implicados con mayor frecuencia: AINEs Antibióticos: aminopenicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas. Anticomiciales
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares)
Tratamiento de las formas gráves: Ingresar al paciente: control hidroelectrolítico.
Deshidratación. Pérdida de electrolítos. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca.
Corticoides orales (discutido). Antibióticos sistémicos: sólo si sospecha de
sobreinfección.
Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas
sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)
Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET
Urticaria/angioedema/anafilaxia:
URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Urticaria:
Aparición transitoria de pápulas y placas edematosas y eritematosas pruriginosas.
Tamaño, número y morfología variables. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluidas palmas,
plantas y cuero cabelludo. Característica: la duración de cada lesión de modo individual es
menor a 24 horas. Fármacos implicados:
Antibióticos: penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas. AINEs (AAS, ibuprofeno, naproxeno) Biológicos (anticuerpos monoclonales)
Dos tipos: Agudas: Duración menor a 6 semanas. Crónicas: Persisten durante más de 6 semanas. (evitar AAS)
URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Angioedema
Inflamación del tejido subcutáneo. Suele iniciarse en la cara. Lesiones generalmente
unilaterales ó asimétricas. Puede asociar afectación de epiglotis, orofaringe,
pared intestinal. 50% de los casos asociados a urticaria. Puede complicarse con una anfilaxia. Fármacos más frecuentemente implicados: IECA. Los casos más graves se inician unos pocos
minutos tras la administración del fármaco, pero pueden aparecer tras varios años de administrar el fármaco.
URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.Anafilaxia
Manifestaciones cutáneas: Urticaria y/o angioedema
Manifestaciones sistémicas: Hipotensión y taquicardia.
Inicio a los pocos minutos de administrar el fármaco. Más frecuente tras administración paraenteral. Fármacos implicados:
Antibióticos: penicilina. Contrastes yodados Tras exposición al látex.
URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.
Diagnóstico: Historia clínica. RAST: detección de IgE específicos. Solo comercializados
para insulina, penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclina.
Prick test: Puede inducir una reacción anafiláctica. Pruebas de provocación.
Tratamiento: Retirar el fármaco. Antihistamínicos anti H1. Corticoides orales: NUNCA EN BOLO SIN PAUTA
DESCENDENTE POSTERIOR Adrenalina VSC
Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas
sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)
Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET)
Urticaria/angioedema/anafilaxia.
Fotosensibilidad.
ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD
Lesiones que aparecen tras la administración de un fármaco por vía tópica o sistémica, y que están desencadenadas por la exposición solar.
Dos tipos de reacciones: Fototóxicas:
Predecibles. Pueden aparecer en cualquier persona que reciba cantidad
suficiente de un fármaco fototóxico junto a una exposición a luz UV.
Fotoalérgicas: No predecibles. Reacciones idiosincráticas.
ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFototoxia
Clínica característica: QUEMADURA SOLAR.
Administración tópica: lesión limitada a la zona de aplicación del fármaco. Fármacos implicados: AINEs, aciclovir,
fotoprotectores (PABA), hidrocortisona. Administración sistémica: afecta a cualquier
zona expuesta a la luz solar Fármacos implicados: Tetraciclinas (doxiciclina),
AINEs, fluoroquinolonas.
ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFotoalérgia:
Administración oral. Clínica más inespecífica que las reacciones
fototóxicas: Lesiones eczematosas, muy pruriginosas localizadas en áreas fotoexpuestas. Si se cronifican pueden afectar también a zonas cubiertas.
Fármacos implicados: Diuréticos tiazídicos, sulfonammidas, sulfonilureas, fenotiazidas, antidepresivos triciclicos, antipalúdicos AINEs.
Fototoxia: quemadura solar
FARMACOS TÓPICOS FÁRMACOS SISTÉMICOS
Fotoalérgia: morfología eczematosa
ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDADFototoxia y fotoalergia
Diagnóstico: Fotoparche. Tratamiento:
Fototoxia: Se puede seguir administrando el fármaco disminuyendo la dosis y la exposición solar.
Fotoalergia: Retirar el fármaco. Corticoides tópicos. Antihistamínicos. Corticoides orales.
Erupciones exantemáticas: Eritrodermia. Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas
sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes)
Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET
Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.
VASCULITIS Vasculitis de pequeños vasos:
Idiopáticas. Secundarias a infecciones. Enfermedades autoinmunes. Fármacos (10%).
Clínica: Inicio: 1-3 sem tras ingesta del fármaco. Menos de 3 días
al reintroducir el fármaco. Pápulas purpúricas en EEII. Lesiones urticariales, nódulos, ampollas hemorrágicas,
necrosis digital. Afectación sistémica: fiebre, mialgias, artralgias, cefalea,
edema periférico, taquipnea. Analítica, sedimento orina, ANCA.
VASCULITIS
Fármacos implicados: Penicilinas. AINEs. Cefalosporinas. Sulfonamidas. Vasculitis ANCA+: FUNCIÓN RENAL
Propiltiouracilo. Minococlina. Hidralazina.
PAN: Vacunación VHB.
VASCULITISPápulas purpúricas palpables
VASCULITIS Lesiones hemorrágicas
VASCULITISUrticaria vasculitis:
Las lesiones persisten más de 24 horas.No blanquean a la diascopia.Presentan algunos puntos hemorrágicos
VASCULITISPAN: Lívedo + nódulos
VASCULITIS
Tratamiento: Retirar el fármaco: lleva a la resolución rápida del
cuadro. Corticoides orales: solo indicados en casos de
afectación sistémica. Control de la función renal.
OTRAS: Reacciones acneiformes
Lesiones monomorfasAparecen en edad atípica.Localización atípica.Múltiples lesiones.
OTRAS: Pustulosis exantemática aguda generalizada
Cuadro muy agudo.Múltiples pustulas no foliculares sobre base eritematosa
(escarlatiniforme).Síndrome febril asociado.
OTRAS: Eritema fijo medicamentoso.
Lesiones eritematosas, a veces con ampolla central.Reaparecen siempre en el mismo sitio tras reintroducir el fármaco.Hiperpigmentaciónresidual.
MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS
1- Características clínicas: Tipo de lesión primaria. Distribución y número de
lesiones. Afectación de mucosas. Signos y síntomas
asociados: Fiebre. Prurito. Linfadenopatía. Afectación visceral.
MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS
2- Factores cronológicos: Documentar TODOS los
fármacos a los que el paciente ha estado expuesto y la fecha de introducción.
Fecha de la erupción. Intervalo transcurrido entre
la administración inicial y la erupción cutánea.
3- Busqueda de la literatura.
LA CRUDA REALIDAD…………