USO DE

BENZODIACEPINAS Dra. Daniela Orellana

Psiquiatra adultos Universidad de Chile

Salud mental Arrayán

Efecto de BZP

Reducción de la ansiedad

Sedación

Aumento del umbral

convulsivante

Relajación muscular por

acción central.

Uso inapropiado de benzodiacepinas

Se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como están descritos para otras sustancias adictivas.

Existe el riesgo de que con una indicación inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico.

tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto).

Pacientes con trastornos de personalidad graves:

Manejo cauto.

Tendencia a la desinhibición de las conductas auto y heteroagresivas.

Sobreingestas impulsivas que pueden causar riesgo vital.

Epidemiología

Prevalencia anual del consumo de benzodiazepinas de 31,4% (Stgo, 1990-1991)

29% no estaba avalado por ningún profesional de la salud.

En más de 60% de los casos la indicación de la duración del tratamiento era indefinida.

El uso persistente, considerado como uso diario por más de un año, alcanzaba 5,9%, mientras 3,3% cumplía criterios de dependencia.

Promulgación del Decreto Supremo Nº 15.069 del año 1993 del Ministerio de Salud Receta Médica Retenida, decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenzó el control del expendio de benzodiazepinas en todas las farmacias del territorio nacional.

1996: se encontró una prevalencia de consumo anual de psicofármacos en Santiago de 29,4%

benzodiazepinas 66%, con una prevalencia anual de uso de 19,4%.

Sólo 61,2% de los psicofármacos eran usados por prescripción médica.

El 29,3% de los sujetos que los consumían lo hacían por más de un año.

Además se encontró una asociación significativa entre el consumo de psicofármacos y el género femenino.

1996: Concepción-Arauco: 68% de los pacientes que usaban benzodiazepinas con receta retenida eran del sexo femenino.

El 50,7% de los médicos que las recetaba eran médicos generales, seguidos de psiquiatras (12,5%) y neurólogos (10,8%).

Epidemiología

Frecuencia del uso de benzodiazepinas en la atención primaria: tasa de 26%.

Principal diagnóstico: insomnio, muchas veces sin la realización de otras intervenciones previas o paralelas que resultan adecuadas para los pacientes con trastornos de salud mental y los tiempos de uso de dichos fármacos, más prolongados que lo recomendable e incluso indefinidos.

En diversos estudios, el consumo entre pacientes consultantes en APS alcanza entre 30-40%, con un 30% de automedicación y 4% de dependencia en nuestro país.

Bzp y dependencia

Diazepam

Alprazolam

Lorazepam

Clonazepam

Temazepam

Triazolam

Flunitrazepam

Dependencia descrita para zolpidem y

zopiclona

1966- 2002 Medline : Reporte de Casos

a) 36 casos para ZOLPIDEM

b) 22 Casos para ZOPICLONA

Perfil de los Casos:

a) Historia de abuso de alcohol/drogas

b) Historia de una trastorno psiquiátrico

Receptor GABA

TIPO A

Pentámero - 7 Familias

Sub unidades:* 16 subunidades*

• Alfa 1 (Omega) Efec. Sedativo

• Alfa 2 Efec. Ansiol/muscul

• Alfa 3

• Alfa 5 Efecto amnésico

• Alfa 6

• Beta β(1-3),gama γ(1-3),

• Delta δ, Epsilon ε,Pi π, Theta θ

FdR dependencia a benzodiacepinas

1) Automedicación y automonitoreo sin control, uso “dosis terapéuticas” por meses años.

2) En función al tiempo de administración: Más de 4 a 6 meses el 50% va a desarrollar una dependencia, síntomas abstinencia

3) En función el Tipo de Benzodiazepina: Alta Potencia y Alta Eliminación, Alta Liposolibilidad .

4) A Mayor Edad.

5) Severidad del Trastorno de Ansiedad (20% a 50% no Resp. a Tx) o Depresivo (30-40% no responde o refractario)

6) Severidad de las estresores Psicosociales.

7) Antecedente Familiar de Alcoholismo o dependencia a drogas ilegales.

8) Otra patología Psiquiátrica o psicosomática refractaria.

Benzodiacepinas

BZP acción corta (<24 hras)

• Alprazolam

• Lorazepam

• Oxazepam

• Midazolam

BZP acción prolongada (> 24 hrs)

• Diazepam

• Clonazepam

• Clorazepato

• Clordiazepoxido

Abordaje general para el paciente

con dependencia a benzodiacepinas

1) Historia detallada

2) Comorbilidades

3) Tiempo de consumo, cantidades, periodos de

abstinencia.

4) Síntomas de abstinencia y tolerancia.

5) Evaluar red de apoyo.

6) Necesidad de hospitalización.

7) Antecedentes médicos.

Indicación de hospitalización

Descontrol de ingesta

Comorbilidad psiquiátrica

descompensada

Uso de drogas asociadas

Alto riesgo suicida o

heteroagresiva

Falla desintoxicación

ambulatoria

Tabla equivalencia benzodiacepinas

• 10 mg Diazepan

• 10 mg Clordiazepóxido

• 15 mg Clorazepato Dipotásico

• 0.5 mg-1mg Clonazepan

• 20 mg Clobazan

• 1 mg Flunitrazepan

• 20 mg Temazepan

• 0.5 mg Alprazolam

• 3 mg-6mg Bromazepam

• 0.5 mg Triazolam

• 1 mg Lorazepan

• 7.5 mg Midazolam

• 15 mg-30 mg Ketazolam

• 30 mg Fenobarbital

• 60 gms Alcohol

Retiro BZP forma ambulatoria

Perfil frecuente es CONSUMIDOR SOLO DE BZ.

Alta comorbilidad asociada (70%-90%).

Antes de proceder a la desintoxicación ESTABILIZAR

primero la condición asociada sin modificar dosis

de la Bz.

Una vez estabilizada la condición iniciar

DESINTOXICACIÓN:

Misma Benzodiazepina en pac con < de 4 meses de

tratamiento.

En pacientes con más de 6 meses de

tratamiento

1) Benzodiazepina de acción prolongada espec.

Diazepam, Clordiaxepóxido o clonazepam en pac

con > de 6 meses, a años de Tx a dosis terapéuticas.

2) Primero se convierte mediante tabla la Bz de acción

prolongada y se divide dosis c/ 6 hs en caso de Dz y

cada 12 hs en caso de clonazepan.

3) Se reduce 25% c/1 a 2 semanas hasta desintoxicar

entre 4 a 8 semanas o según tolerancia del paciente.

4) Las últimas dosis suelen ser más difíciles y la reducción

puede darse c/ 3 a 4 semanas según tolerancia.

Medicamentos coadyuvantes

CARBAMAZEPINA: Es la única medicación mejor reportada para abstinencia de Bz.

Iniciar con 200 mg noche y subir en días subsecuentes entre 400 a 800 mg PREVIO a proceso de desintoxicación de Bz.

Bajar a razón de 25% cada semana hasta lograr la abstinencia de la Bz.

Tras supresión disminuir dosis entre 2 a 4 semanas.

Precaución: Bloqueo cardíaco, control hematológico, hiponatremia.

Otros medicamentos

Valproato, gabapentina, melatonina, imipramina.

¿y en adulto mayor?

Alteraciones cognitivas y de la memoria.

Aumento del riesgo de caídas y de sus

consecuencias (como fracturas de cadera).

Riesgo aumentado de sufrir accidentes de tráfico

Algunos autores incluso lo relacionan con un

incremento de la mortalidad global.

Dependencia: síntomas de retirada. Mayor para las

BZP de vida media corta y de alta potencia.

Selección de benzodiacepinas

1) La edad del paciente: a mayor edad, mayor riesgo de acumulación de las dosis y de sedación con las moléculas de semivida larga.

2) El efecto que se quiera lograr: depende de si se busca el efecto hipnótico para un insomnio inicial o tardío (semivida corta) o si, además, se prefiere una molécula con efecto ansiolítico residual (semivida larga).

3) La patología concomitante: por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática

4) Las características individuales del paciente: por ejemplo, si tiene antecedentes de dependencia a otras sustancias hay que evitar las benzodiacepinas de gran potencia, como el alprazolam.

5) La actividad laboral: las benzodiacepinas están contraindicadas para conductores, trabajos en altura…).

En atención primaria

Estudio, realizado sobre 532 pacientes, pretendía comprobar la eficacia de dos técnicas de deshabituación a benzodiacepinas frente a la atención habitual en pacientes con consumo de al menos seis meses y estables clínicamente.

a) un grupo recibía una visita por parte de su médico de familia cada 2-3 semanas hasta la retirada

b) El segundo grupo recibía una hoja escrita con un plan de reducción hasta la retirada del medicamento, pero sin visitas de supervisión

c) El tercer grupo recibía la atención habitual.

El resultado al año ha permitido comprobar que la técnica abreviada tiene una eficacia similar a la técnica extendida (45% de retirada en ambos grupos) frente al 15% del grupo de control y sin efectos indeseables destacables como resultado de la intervención.

Medidas de Higiene del sueño

Despertar y acostarse todos

los días a la misma

hora.

Limitar el tiempo diario en cama

al tiempo necesario de

sueño (7,5-8 horas).

Suspender sustancias con efecto activador del

SNC.

Evitar largas siestas Realizar ejercicio físico.

Realizar baños de agua a temperatura corporal

por su efecto relajante.

Comer a horas regulares

y evitar comidas copiosas

Practicar ejercicios

de relajación antes de acostarse.

Mantener condiciones

ambientales adecuadas para

dormir.