Post on 21-Jan-2019
03-09-2011
1
AVNI V/S TQT
Klgo. Roberto Vera UribeEspecialista en Kinesiología RespiratoriaProfesor Agregado Facultad de MedicinaMagister © EpidemiologíaTerapeuta Respiratorio Certificado CLCPTRPrograma AVNIClínica Los Coihues
¿COMO VENTILAR ENM?
VNI• APOYO SOLO NOCTURNO• SIN ALTERACION DEGLUCIÓN• PATOLOGIAS ESTABLES O LENTA
PROGRESIÓN• ¿LACTANTES?• CUIDADOS PALIATIVOS• EQUIPOS E INTERFACES ADECUADAS
Uso de TQT
• VMP• INSTABILIDAD VÍA AEREA• DISFUNCIÓN BULBAR • DECISIÓN DEL ENFERMO
Indicaciones• Individual
– Pronóstico– Riesgos IOT
• Ventilación prolongada– 7-10 días– EPOC– ICC– ENM
• Mantener permeable (protegida) vía aérea• Falla VNI• Remover fácilmente secreciones• Salir de UCI
Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005
¿Cuando TQT?
• 1980´ a los 21 días.• Daño visual en mucosa y cuerdas
vocales a los 3-7 días.• ITO (>1 semana)
– Escara – Disfunción cuerdas vocales
• Niños– Importancia crecimiento VA
Whited R. Laringoscope. Vol 94. 1984.
¿Cuando TQT?
• Ventilación prolongada– Facilitar el Weaning– Menor resistencia flujo– Perdida de espacio muerto– Manejo secreciones– Comodidad paciente– Menos sedación
Jaeger y Cols. Resp Care. Vol 47. 2002.
03-09-2011
2
• Tubos de TQT reducen:– Trabajo resistivo– Trabajo elástico respiración
• TQT reemplaza la al TOT• TQT
– Quirúrgica– Percutanea
Anatomia y Fisiología TQT
Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005
• Quirurgica: 2 a 4 anillo traqueal.• Percutanea entre:
– 1 y 2– 2 y 3
• Cricoidostomia: 48-72 hrs.
Anatomía TQT
Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005
TQT Quirúrgica
03-09-2011
3
TQT Quirúrgica TQT Quirúrgica• Complicaciones:• 2.2 % mortalidad• 65% complicaciones• Complicación más común es la infección
– Intra-operatoria: • Daño grandes vasos, pared posterior y neumotórax
– Post operatoria temprana• Obstrucción tubo TQT
– Post operatoria tardía• Granulomas, estenosis, decanulación,
traqueomalasia, necrosis mucosa
Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005
Complicaciones TQT Percutanea
• Menores costos• Dilatación progresiva• Menores complicaciones• Técnicas más usadas Ciaglia y Griggs
• Kearney y cols:– Mortalidad 0.6%– Complicaciones 15%
• Friedman comparo TQ v/s TP– Post procediminto complicaciones eran
41% v/s 12%
• Melloni 36% v/s 4%
TQT Percutanea
03-09-2011
4
Complicaciones Tardías
• Estenosis– Supraostomal– Subglótico– Osteoma– Cuff
• 3 a 12% requiere intervención
Complicaciones Tardías
• Traqueomalasia– Necrosis cartílago traqueal
• Erosión de la arteria innominada– TQT excesivo movimiento– Sobreinflasión cuff– Tubo muy largo (9 anillo)– Tubo muy bajo (3 anillo)– 1% (a la 3-4 semana) 100, mortalidad
100%– Hemorragia con masiva hemoptisis
Complicaciones Tardías
• Fístula traqueoesofágica• 1% pacientes• Lesión pared posterior• Sobre-inflación cuff• Signos:
– Copiosas secreciones– Aspiración alimentos– Disnea– Cuff leak persistente– Distención gástrica
Complicaciones Tardías
• Neumonia– TQT reduce NAV– 26 % pac. Con TQT– Al menos 5 días TQT
• Aspiración• Alteración de la deglución• Elpern 83 pacientes
(videofluoroscopia)– 50% aspiraba– 77% asintomáticos
Fisiología TQT
• Humidificación – Bypass vía aérea nasal– Altera humidificación y calentamiento
aire– Cambio del epitelio a escamoso– Cambios inflamatorios crónicos– Alteración función mucociliar– Alteración tos– Alteración deglución
Fisiología TQT
• Resistencia al flujo aéreo• Normalmente VAS resistencia al flujo
– Respiración nasal 80%– Respiración bucal 50%
• Disminución espacio muerto 100 ml• Reduce
– PEEP intrinseco– Hiperinsuflasión dinámica
Motoyama. Traqueostomy. Church Living. 1985
03-09-2011
5
Ventajas TQT
• VENTILACION SEGURA
• FACILITA MANEJO SECRECIONES
• PERMITE USO DE PRESIONES ALTAS
Desventajas TQT
• LIMITA LA FONACIÓN• LESIONES ESTRÉS MECÁNICO• INFECCIONES Y COLONONIZACION• ALTERACION DEGLUCION
TQT• DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA• ALTERACION DRIVER VENTILATORIO• ALTERACION DEGLUCIÓN• TOS INEFICIENTE• ESTENOSIS SUB GLÓTICA• ENM PROGRESIÓN RÁPIDA
¿COMO VENTILAR ENM?
IPPV
• Permite mejorar ventilación diurna.• Modo A/C Volumen control, Fr en
mínimo. Silencio Alarmas.• Restrictor de flujo.• Ajuste de sensibilidad.• Ventajas: elimina conexión continua,
facilita el habla, deglución y tos.
03-09-2011
6
Eficiencia de la Tos
• Flujo Tusígeno máximo
(PCF – PEF tos)Umbral de tos eficiente
• El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360L/min.
• PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos queelimine secreciones traqueobronquiales
•• PCF 200 – 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente
frente a infecciones respiratorias o procedimientosanestésicos.
Tos Asistida
-Respiración Glosofaringea
-Air Stacking
-In-Exsufflator
-Maniobras de espiración forzada con BiPAP
Respiración Glosofaríngea
03-09-2011
7
Respiración Glosofaríngea Air Stacking
Pre Insuflación con Ventilador Manual
Air Stacking
Pre Insuflación con Ventilador Manual
Air Stacking
Air Stacking In-Exsuflator
03-09-2011
8
In-Exsuflator In-Exsuflator
• ENM: – Alteración de la tos (-)– Mayor morbimortalidad por causa respiratoria
• In-exsuflator brinda asistencia mecánica de la tos, aumentando el peack flow tos
• 22 pacientes – VEF1 (0.8+/-0.6 lt/seg)– CFV (0.9+/-0.8 lt/seg)– Pimáx (25+/-16 cmH2O)– Pemáx (26+/-22 cmH2O)– PEFT (169+/-70 lt/seg)– PEFT(235+/-111 lt/seg) p<0.01, con In-Exsuflator
TQT• ¿DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA?• ¿ALTERACION DRIVER VENTILATORIO?• ¿ALTERACION DEGLUCIÓN?• ¿TOS INEFICIENTE?• ¿ENM PROGRESIÓN RÁPIDA?
¿COMO VENTILAR ENM?
Discusión
• TQT solo pacientes de mayor riesgo, complejos y dependientes, sin control ventilatorio.
• VNI menos complejidad y complicaciones, favorecer indicación en edades menores.
Gracias!!