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USO RACIONAL DE LOS USO RACIONAL DE LOS COMPONENTES COMPONENTES SANGUINEOS SANGUINEOS
Hospital Universitario UANLHospital Universitario UANLPatología ClínicaPatología Clínica
Dr. Raúl Mendoza HerediaDr. Raúl Mendoza Heredia
BANCO DE SANGRE
20062006
Probabilidad de muerte por Probabilidad de muerte por persona y por añopersona y por año
Riesgos Voluntarios ProbabilidadRiesgos Voluntarios ProbabilidadIngesta de anticonceptivos 1 en 50 000Ingesta de anticonceptivos 1 en 50 000Escalar Montaña 1 en 7150Escalar Montaña 1 en 7150Fumar 20 cigarros/día 1 en 200Fumar 20 cigarros/día 1 en 200Motociclismo 1 en 50Motociclismo 1 en 50
Riesgos Involuntarios Riesgos Involuntarios Terremoto en California, USA 1 en 588 000Terremoto en California, USA 1 en 588 000Accidente aéreo 1 en 10 000 000Accidente aéreo 1 en 10 000 000Tornado 1 en 455 000Tornado 1 en 455 000Influenza 1 en 5 000 Influenza 1 en 5 000
JAMA 1993;269:17JAMA 1993;269:17
Riesgos de la TransfusiónRiesgos de la Transfusión
RIESGORIESGO INCIDENCIAINCIDENCIA
Hepatitis BHepatitis B 1/75,000 unidades1/75,000 unidades
Hepatitis CHepatitis C 1/872,000 1/872,000 unidadesunidades
HIVHIV 1/1.4 millones de 1/1.4 millones de unidadesunidades
CitomegalovirusCitomegalovirus 7 %7 %
Pulmón de Pulmón de choquechoque
1/5,000 unidades1/5,000 unidades
Error ABOError ABO 1/20,000 unidades1/20,000 unidades
RIESGORIESGO INCIDENCIAINCIDENCIA
Reacción Reacción hemolítica tardíahemolítica tardía
1/2,500 unidades1/2,500 unidades
Reacción Reacción AlérgicaAlérgica
1-4 %1-4 %
Reacción FebrilReacción Febril 0.1-1%0.1-1%
Sobrecarga Sobrecarga circulatoriacirculatoria
10-40 %10-40 %
Injerto contra Injerto contra huéspedhuésped
1/400 – 1/10,0001/400 – 1/10,000
Transfusión vol 44 Dic 2004
Complicaciones de la Complicaciones de la transfusión transfusión
Percepción del riesgoPercepción del riesgo Probabilidad de la Probabilidad de la
complicacióncomplicación MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Capacidad de prevenirlaCapacidad de prevenirla
Riesgo de Infecciones por VIH-1 en los E.U.A.
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
años
Primeros casos de SIDA comunicados
Primer caso comunicado de
SIDA por transfusión HIV descubierto impacto progresivo de la educación del donante de alto riesgo
Examen de anti-HIV implementado
Technical Manual AABB
Infección por VIH
Complicaciones de la Complicaciones de la transfusióntransfusión
1.-Actualmente el riesgo es 1.-Actualmente el riesgo es bajobajo
2.-No existe aun sangre segura2.-No existe aun sangre segura
2006
Componentes Componentes SanguíneosSanguíneos
PGPG PFCPFC CrioprecipitaCrioprecipitadodo
PlaquetaPlaquetass
Temperatura Temperatura de de
conservaciónconservación
1-6 1-6 ºCºC -18-18ºCºC -18-18ºCºC 20-24 20-24 ºCºC
VolumenVolumen
180-350 180-350 mlml
150-180 150-180 mlml
10-25 ml10-25 ml 45-60 ml45-60 ml
VigenciaVigencia
35-42 35-42 díasdías
1 año1 año 1 año1 año 3-5 días3-5 días
Caracteres Caracteres especialesespeciales
NingunoNinguno F. de F. de coagulaciócoagulació
nn
Factor VIII y Factor VIII y fibrinogenofibrinogeno
5.5 x 105.5 x 101010
NOM-003-SSA2-1993
AUDITORIA TRANSFUSIONAL AUDITORIA TRANSFUSIONAL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUINEASANGUINEA
TOTAL ADECUADA INADECUADA
PAQUETE PAQUETE GLOBULARGLOBULAR 28702870 26%26% 74%74%
CONCENTRADO CONCENTRADO PLAQUETARIOPLAQUETARIO 478478 98%98% 2%2%
AFERESIS AFERESIS PLASMATICAPLASMATICA 88 100%100% 0%0%
PLASMA FRESCO PLASMA FRESCO 155155 40%40% 60%60%
CRIOPRECIPITADOCRIOPRECIPITADO 2020 100%100% 0%0%Juárez Rangel E. Rev. Invest. Clínica 2004:56(1)
Anemia por hemorragia
aguda
Anemia
Crónica
Anemia = Transfusión Sanguínea Anemia = Transfusión Sanguínea ??
Mecanismos Compensadores Mecanismos Compensadores de la Anemia Crónicade la Anemia Crónica
Incremento de la 2-3 DPGIncremento de la 2-3 DPGRedistribución capilarRedistribución capilar
Aumento del Gasto CardiacoAumento del Gasto Cardiaco
Mortalidad en cirugía electiva Mortalidad en cirugía electiva en testigos de Jehováen testigos de Jehová
Nivel pre-operatorio Nivel pre-operatorio de Hemoglobina de Hemoglobina
gr/dLgr/dL
Mortalidad %Mortalidad %
Menor de 6Menor de 6 6060
De 6 – 7De 6 – 7 3030
Mayor de 7Mayor de 7 No No incrementoincrementoCarson JL. Morbility Risk Assessment in the Surgicall Anemic
Patients.
Am J Surg 1995;170:325-365
““Para realizar una cirugía en el Para realizar una cirugía en el pasado se consideraba una cifra pasado se consideraba una cifra mínima de hemoglobina de 10 g/dL, mínima de hemoglobina de 10 g/dL, en la actualidad esta cifra ha sido en la actualidad esta cifra ha sido sustituida por el valor de 7g/dL.”sustituida por el valor de 7g/dL.”
““Para realizar una cirugía en el Para realizar una cirugía en el pasado se consideraba una cifra pasado se consideraba una cifra mínima de hemoglobina de 10 g/dL, mínima de hemoglobina de 10 g/dL, en la actualidad esta cifra ha sido en la actualidad esta cifra ha sido sustituida por el valor de 7g/dL.”sustituida por el valor de 7g/dL.”
National Institutes of Health Consensus Conference.
Perioperative Red Blood Cell Transfusion JAMA 1988; 260:2700-3
Transfusión pre-Transfusión pre-operatoriaoperatoria
Autotransfusión Autotransfusión PreoperatoriaPreoperatoria
Esquema “Leap-Frog”
Pre-operatoria
Día -30 Día -23 Día -16 Día -9
AA BCBC DEDE FGFG DEFGDEFG
Cirugía
Mollison Blood Transfussion in Clinical Medicine 9th
Blackwell Scientific Publications
Unidad de Sangre = 500 Unidad de Sangre = 500 mLmL
Autotransfusión
Intraoperatoria
Es aquella que no tiene más de 6 horas de haber sido
recolectada y no ha sido refrigerada.
SANGRE FRESCA
AABB
Indicaciones de la Indicaciones de la TransfusiónTransfusión
Paquete Globular
1. Anemia con Hipoxia tisular
2. Hemoglobina menor de 7 gr/dL y anemia crónica
3. Hemoglobina menor de 7 gr/dL y cirugía con riesgo alto de sangrado.
Concentrado plaquetario• 10,000 mm3
con o sin síntomas
• 20,000 mm3 con fiebre, infección o sangrado.
• 50,000 mm3 mas cirugía
Plaquetas menor a:
AABB
Plasma Fresco Congelado
1. Deficiencia de factores de coagulación
2. Revertir el efecto de los anticoagulantes orales
3. Transfusión masiva
4. Enfermedad Hepática mas hemorragia
5. Púrpura Trombocitopenica Trombotica AABB
Anemia por hemorragia
aguda
Anemia
Crónica
Hemorragia AgudaHemorragia Aguda
Volumen Volumen Sanguíneo Sanguíneo perdido perdido
Datos ClínicosDatos Clínicos
10-20 % 10-20 % (500-1000 (500-1000 mL)mL)
NingunaNinguna
20-30 % 20-30 % (1000-1500 (1000-1500 mL)mL)
Ninguno en decúbitoNinguno en decúbito
Hipotensión posturalHipotensión postural
30-40 % 30-40 % (1500-2000 (1500-2000 mL)mL)
Choque Choque hipovolemicohipovolemico
Gaan. Impaired restitution of blood volume after large hemorraghe.
J trauma 1981; 21:598
Clasificación de la hemorragia Clasificación de la hemorragia aguda en adultosaguda en adultos
NivelesNiveles
II IIII IIIIII IVIVPerdida de Perdida de sangre (ml)sangre (ml)
Hasta 750 750-1500 1,500-2,000 > 2,000
% de % de volumen volumen sanguíneosanguíneo
15 15-30 30-40 >40
Frecuencia Frecuencia del pulsodel pulso
< 100 > 100 > 120 >140
Tensión Tensión arterial arterial
Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia Frecuencia respiratoriarespiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Orina Orina (ml/hora)(ml/hora)
> 30 20-30 5-15 Ausente
Nivel de Nivel de concienciaconciencia
Ligeramente ansioso
Moderadamente
ansioso
Confuso Confuso y letárgico
Reemplazo Reemplazo de líquidos de líquidos (3:1)(3:1)
Cristaloides
Cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y sangre
American College of Surgeons. Comitee on trauma.
¿Cuándo transfundir en ¿Cuándo transfundir en hemorragia aguda?hemorragia aguda?Datos Clínicos:
1. Hipotensión
2. Disnea
3. Taquicardia
4. Angina
5. Ataque isquémico transitorio
6. Disminución de presión venosa central
Nivel de hemoglobina menor de 7 Nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL g/dL Welch. Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion
ANN: Intern. MED 1980; 83: 723
Transfusión masiva Transfusión masiva
1. Una perdida de hasta un 25% del VST puede ser remplazada solo con cristaloides (vol 3:1).
2. Una cifra de hemoglobina puede no ser el reflejo de la perdida sanguínea, sin embargo la transfusión se justifica más frecuentemente cuando la Hb es menor a 6 y raras veces cuando es superior a 10 g/dL.
3. Determine: TA, pulso, llenado capilar, vol urinario, PVC, equilibrio acido-básico, entrega y consumo de O2.
4. Determine cuenta plaquetaria, TP, TTP y fibrinogeno.
5. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrados plaquetarios.
RecomendacioneRecomendaciones:s:
American College of Surgeons. Comitee on trauma.
Transfusión masiva Transfusión masiva Recomendaciones del Banco de Sangre1. Considere opciones de grupo sanguíneo
ABO.
2. Omitir pruebas de compatibilidad.
3. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrado plaquetario.
4. No utilice gluconato de calcio.
5. Utilice calentador sanguíneo.
6. No mezclar solución Ringer lactato por la vía de transfusión.
American Association of Blood Banks.
Tiempo reducido para preparar Tiempo reducido para preparar componentes sanguíneos componentes sanguíneos
ProcedimientoProcedimiento Tiempo en Tiempo en minmin
Colección de Colección de muestrasmuestras
1010
Tipo ABO y RhTipo ABO y Rh 1010
Prueba cruzadaPrueba cruzada 4545
Descongelar plasmaDescongelar plasma 3030
Descongelar Descongelar crioprecipitadocrioprecipitado
2020
Seguridad en la Transfusión Seguridad en la Transfusión SanguíneaSanguínea
Procedimiento Procedimiento % Seguridad % Seguridad
NingunoNinguno 6565
Tipificación ABOTipificación ABO 99.499.4
Tipificación RhTipificación Rh 99.899.8
Prueba cruzadaPrueba cruzada 99.9599.95
AutotransfusiónAutotransfusión 100100
Polesky Safety in Transfussion practices CAP 1982
Uso Racional de los Uso Racional de los Componentes SanguíneosComponentes Sanguíneos
1. Adopte las guías transfusionales
2. Valore a su paciente
3. Evite la transfusión cosmética
4. Transfunda el componente que su paciente necesita
5. En la actualidad la sangre fresca no esta disponible
6. No emplee solo una unidad de sangre como dosis única
7. Transfunda sangre autóloga.
Reacciones TransfusionalesReacciones Transfusionales
Regularmente es un proceso inocuo, sin embargo puede llegar a Regularmente es un proceso inocuo, sin embargo puede llegar a tener implicaciones grave para el pacientetener implicaciones grave para el paciente
Se ha estimado que un 50% de las reacciones adversas siguen a Se ha estimado que un 50% de las reacciones adversas siguen a transfusiones cuya indicación no era adecuadatransfusiones cuya indicación no era adecuada
Se describen diferentes tipo de reacciones transfusionales y el Se describen diferentes tipo de reacciones transfusionales y el total de ellas representa una frecuencia del 5%total de ellas representa una frecuencia del 5%
Una reacción transfusional se define como la aparición de Una reacción transfusional se define como la aparición de signos de destrucción eritrocitaria, durante o después de la signos de destrucción eritrocitaria, durante o después de la transfusión (hemoglobinuria y/o ictericia)transfusión (hemoglobinuria y/o ictericia)
La hemólisis es de tipo intravascular (IgM, IgG1 o IgG3) o La hemólisis es de tipo intravascular (IgM, IgG1 o IgG3) o extravascular (Antígenos irregulares)extravascular (Antígenos irregulares)
Reacciones InmediatasReacciones Inmediatas
FiebrFiebree
Se presenta en un .5 - 1.5% de las transfusiones y se acompaña de escalofrío y temblor
Se presenta en el momento de la transfusión o hasta 2 horas después
Se presentan más en politransfundidos o en multíparas
Se asocia a IL-1, IL-6, IL-8 y PGE-2 (FNT alfa productos de mayor tiempo de almacenaje)
UrticariaUrticaria
Se caracteriza por rash, prurito y ocasionalmente fiebre
Se presenta en 1 – 3% de las transfusiones
Es una respuesta mediada por IgE a proteínas del plasma
Si los síntomas son leves y remiten rápidamente se puede continuar con la transfusión
Reacciones Reacciones AnafilácticasAnafilácticas
Se presentan con la infusión de pocos mililitros de plasma o Se presentan con la infusión de pocos mililitros de plasma o eritrocitos y no hay fiebreeritrocitos y no hay fiebre
Puede iniciar con tos, broncoespasmo, disnea, inestabilidad Puede iniciar con tos, broncoespasmo, disnea, inestabilidad vascular, náuseas, calambres abdominales, vómito, diarrea, choque vascular, náuseas, calambres abdominales, vómito, diarrea, choque y pérdida de la concienciay pérdida de la conciencia
Se presenta en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado un Se presenta en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado un Anti-IgA (politransfundidos o embarazos previos)Anti-IgA (politransfundidos o embarazos previos)
Estos anticuerpos van dirigidos a cadenas ligera o a cadenas Estos anticuerpos van dirigidos a cadenas ligera o a cadenas pesadaspesadas
Se relacionan con respuestas mediadas a IgESe relacionan con respuestas mediadas a IgE
HipotensiónHipotensión
TRALITRALI
Es un edema pulmonar no cardiogénico relacionado con la Es un edema pulmonar no cardiogénico relacionado con la transfusión de productos sanguíneostransfusión de productos sanguíneos
Los síntomas son súbitos y fulminantes en algunos casos y pueden Los síntomas son súbitos y fulminantes en algunos casos y pueden ocurrir a los 30 minutos o 6 horasocurrir a los 30 minutos o 6 horas
Estos incluyen disnea, tos y fiebre y en algunos casos hipertensión Estos incluyen disnea, tos y fiebre y en algunos casos hipertensión o hipotensióno hipotensión
La mortalidad es del 6% y no deja secuelasLa mortalidad es del 6% y no deja secuelas
El primer evento es la unión del neutrófilo al endotelioEl primer evento es la unión del neutrófilo al endotelio
Posteriormente estos liberan mediadores que provocan daño Posteriormente estos liberan mediadores que provocan daño endotelial y edema pulmonarendotelial y edema pulmonar
Se postula que esto esta mediado por la anticuerpos anti-neutrófilo Se postula que esto esta mediado por la anticuerpos anti-neutrófilo dirigidos al HMC IIdirigidos al HMC II
Los pacientes con más predisposición son los sometidos a Qx, Los pacientes con más predisposición son los sometidos a Qx, transfusión masiva, sepsis, multíparas, del tiempo de transfusión masiva, sepsis, multíparas, del tiempo de almacenamiento de los productosalmacenamiento de los productos
Es de las reacciones transfusionales más frecuentes Es de las reacciones transfusionales más frecuentes (1 : 5000 (1 : 5000 unidades)unidades)
Reacciones TardíasReacciones Tardías
SensibilizaciónSensibilización
El riesgo global de sensibilizar a un paciente por cada unidad El riesgo global de sensibilizar a un paciente por cada unidad transfundida es del 1 – 1.6% transfundida es del 1 – 1.6%
La producción de Acs va desde los 7 días hasta mesesLa producción de Acs va desde los 7 días hasta meses
El grado de hemólisis depende de los eritrocitos transfundidos y El grado de hemólisis depende de los eritrocitos transfundidos y los Acs producidoslos Acs producidos
EICHEICH
La transfusión es como el matrimonio, la decisión no debe tener como base solo un juicio superficial
y no deberá de realizarse a menos que sea estrictamente necesario
Reflexión Reflexión