V Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

16 de Agosto de 2014 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

SesiónSoporte Nutricional en el Paciente Crítico

Manejo Nutricional del Paciente CríticoDr. Daniel Ricardo CapraTerapia Intensiva Pediátrica

Hospital Nacional “Alejandro Posadas”Buenos Aires, Argentina

dcapra@hotmail.com

Todos los niñostienen derecho a

una atención eficaz y segura en todo

momento

El Soporte Nutricional en las UCIP debe ser una Práctica Segura

• Con potenciales beneficios derivados de un modo particular de Soporte Nutricional, Enteral o Parenteral Total

• Con certeza de que lo programado va a cumplirse

• Con excelencia rigiéndonos por evidencias científicas

• Basada en conclusiones generales de losprofesionales de la salud, quienes desarrollan guías

• Con criterio de mejora continua (planificando, ejecutando, comprobando, corrigiendo)

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition JPEN Volume 33 Number 3 May-June 2009 260-276

Capítulo Pediátrico SATI y AANEP

Es una traducción comentada y adaptada

Objetivos•Mejorar los procesos del Soporte Nutricional•Reflejar el enfoque actual•Informar al equipo de salud•Brindar herramientas para mejorar la atención

•Guía Práctica Clínica de Soporte Nutricional del Paciente Pediátrico CríticoNieva Ana Capra Daniel Medicina Intensiva (Órgano de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva) Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012•www.aanep.org.ar-Solapa Guías Clínicas

Algorritmo de Soporte Nutricional en UCIPNieva Ana Capra Daniel Medicina Intensiva Volumen29 Suplemento 1 2012

Estabilización Cardio-Respiratoria y HemodinámicaMejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Riesgo y Estado Nutricional-Metas hídricas-calóricas-proteicasTracto Gastro-Intestinal Funcionante

SíNo

Nutrición Enteral Precoz Nutrición Parenteral

SNG Tolera

NoSonda Trans-Pilórica

SíTolera

No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

Intensive Care Med (2009) 35:1728-1737

• Estudio prospectivo multicéntrico sobre 2772 pacientes adultos ventilados de 167 UCI de 37 países

Concluyen• Proveer nutrientes en forma creciente en la fase

inicial de la enfermedad crítica podría mejorar los resultados clínicos (días libres de ARM y mortalidad a los 60 días)

04/09/09 8

El Impacto en Pediatría podría ser Mayor

• Limitada sobrevida a la depleción proteíca

• Tienen menos músculo que el adulto y necesitan mayor energía para recuperarse

• No hay eficiente supresión de la gluconeogenesis

• Sustratos de reserva son menores

• Los cambios nutricionales persisten hasta 6 meses del alta en UCIP

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Riesgo y Estado Nutricional-Metas calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• La Injuria y el Estrés provoca intensos cambios en el organismo.

Ayuno simple“Ahorrar proteínas para prolongar la supervivencia”

Stress “Gastar todo lo necesario para evitar la muerte”

Ante una situación de stress

El metabolismo intermedio es reideado y gobernado por señales neurales complejas y neuro-endócrinas-inmunes para que éste pueda desviarse del anabolismo al catabolismo y pueda reparar injurias y combatir infecciones

S.I.R.S (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)•Cambios autonómicos-Activación Sistema Nervioso Autónomo

•Aumento hormonas contrarreguladoras-Corticoides -Catecolaminas -Glucagon

• Aumento de citoquinas-Factor de necrosis tumoral -Interleuquinas I y VI

El objetivo va a ser gastar todo lo necesario para evitar

la muerte y promover la curación

• Lo hará a través de intensos cambios sobre el metabolismo:-Proteico -Hidratos de Carbono -Lipídico

• LA SOBREVIDA DEPENDE DE LO ROBUSTO Y SANO DE ESTA MAQUINARIAJPEN 30:157-163,2006

Estos cambios metabólicos provocaran en el niño

• Hiperglucemia con hiperinsulinismo por resistencia periférica a la acción de la insulina

• Aumento de los ácidos grasos libres en el plasma

• Hipermetabolismo (aumento del Gasto Energético Reposo GER)

• Hipercatabolismo (aumento pérdida urinaria de nitrógeno)

“Gastar todo lo necesario para evitar la muerte”

• La magnitud de larespuesta metabólica(GER y pérdida urinaria deN2) se correlaciona con lamagnitud de la injuria

• A mayor estrés mayor esla proporción de proteínasque participan delmetabolismoenergético

Adaptado de Long CL et al. JPEN 1979; 3:452-456

• El organismo necesita disponer de sustratos a los que pueda acceder con facilidad para obtener nutrientes que aporten energía rápida

• Proteína de reserva es el sustrato ideal

• Excreción diaria de nitrógeno de 20 gs o más, 125 gs de proteína, 625 gs de músculo

• En fases avanzadas hay utilización de proteínas viscerales con consecuencias funcionales graves.

• La pérdida del 30-40% de la masa proteica implica un alto riesgo de muerte

¿Por qué el Soporte Metabólico-Nutricional es necesario?

• La provisión de proteínas y calorías exógenas aumenta la síntesis proteica en los órganos o sistemas esenciales para la defensa y la reparación del organismo

• Este deterioro es el que se quiere atenuar con el apoyo nutricional.

• Es la principal razón por la cual el soporte nutricional mejora la morbi-mortalidad.

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Riesgo y Estado Nutricional-Metas calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• Cuando ingresa un niño críticamente enfermo, se debería realizar una pesquisa para identificar a quienes tienen desnutrición o Riesgo Nutricional, porque es una población vulnerable.

Evidencia D

• Se debe llevar a cabo una evaluación formal de lanutrición para poder desarrollar un plan del cuidadonutricional, especialmente en niños con riesgo dealteraciones metabólicas, desnutridos y con RiesgoNutricional.

Evidencia E

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

• El aportar menos del 50% de los requerimientos durante 48hs, el dolor y la condición de gravedad del niño, fueron asociadas con pérdidas de peso de 2% o más durante la internación Riesgo Nutricional

Am J Clin Nutr 2000;72:64–70

Definiendo Malnutrición en Niños Hospitalizados

Mehta N M et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37:460-481

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Riesgo y Estado Nutricional- Metas calóricas, proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• El gasto energético debería ser evaluado durante todo el transcurso de la enfermedad para determinar las necesidades de energía de los niños críticamente enfermos. El gasto energético estimado usando ecuaciones estándares disponibles es a menudo poco fidedigno

Evidencia D

• Sí la Calorimetría Indirecta no es viable o no está disponible, la provisión de energía inicial debe basarse en fórmulas o nomogramas publicados

Evidencia EJPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

En un subgrupo de pacientes la medición precisa del gasto energético usando calorimetría indirecta es deseable

Evidencia E• Malnutrición

• Niños con pérdida o ganancia de más del 10% del peso durante la estadía en UCIP

• Falla en el destete de la ARM o necesidad de escalar el soporte respiratorio

• Niños con requerimiento de ARM o con necesidad de uso de relajantes musculares por más de 7 días

• Trauma neurológico (traumatismo, hipoxia y/o isquemia)

• Diagnóstico oncológico/transplante de órganos

• Niños con severo hipermetabolismo/hipometabolismo

• Algunos pacientes con más de 4 semanas de estadía en UCIP para adecuar el aporte de nutrientesJ PEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276 Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

• Prestar atención al desequilibrio entre el aporte y el gasto energético podría ayudar para prevenir la sub o la sobre alimentación en esta población

Evidencia E

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

Metas Calóricas no se mueveEl niño en estado crítico no crece

está sedado

• CON STRESS

• Edad Kcal/Día

• 0-1 Año 55

• Hasta 5 Años 45

• Hasta 10 Años 38

• Hasta 16 Años 27

• SIN STRESS

• Edad Kcal/Día

• 1mes-6m 85-105

• > 6m-12m 80-100

• 1-7años 75-90

• 7- 12 años 50-75

• 12-18 años 30-50

Requerimientos de proteínas

• CON STRESS

• Edad Proteínas(años) (gs/K/día)

• 0-1 2 a 3

• Hasta 5 1,8 a 2,5

• Hasta 10 1,5 a 2,2

• Hasta 16 1 a 1,5

• SIN STRESS

• Edad Proteínas(años) (gs/K/día)

• 0-1 2

• Hasta 5 1,8

• Hasta 10 1,5

• Hasta 16 0,8-1

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Estado Nutricional-Metas hídricas, calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Precoz Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• En niños críticos, se debería preferir la NE como modo de aporte de nutrientes, si es tolerada.

Evidencia C

• A pesar de la escasez de datos, la nutrición enteral precoz debería ser considerada en la mayoría de los pacientes en UCIP

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

Intensive Care Med (2009) 35:2018-2027

• En un meta-análisis (6 trabajos analizados con 234 pacientes adultos) la Nutrición Enteral Precoz dentro de las primeras 24hs fue asociada con reducción significativa en la morbi-mortalidad

• De 84 niños en ARM por patología respiratoria la Nutrición Enteral precoz por SNG dentro de las primeras 24 hs fue exitosa en más del 80% de los pacientes, con buena tolerancia, habiéndose alcanzado las metas propuestas al 4° día de internación.

Arch argent pediatr 2006;104 (2):133-137

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Estado Nutricional-Metas hídricas, calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• Se recomienda primero la iniciación de nutrición gástrica con transición a alimentación trans-pilórica sí la ruta gástrica no es bien tolerada

• No hay datos suficientes para recomendar el sitio apropiado de llegada de los nutrientes para la alimentación enteral en los niños críticamente enfermos

Evidencia C• La alimentación post-pilórica podría ser considerada en

aquellos con alto riesgo de aspiración o en aquellos que falló el proceso de alimentación gástrica

Evidencia C• La alimentación post o transpilórica podría mejorar el

aporte calórico cuando se lo compara con la alimentación gástrica

Evidencia CJPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276 Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Estado Nutricional-Metas hídricas, calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

• Existen en la UCIP una variedad de obstáculos en la implementación de la Nutrición Enteral

• Los intensivistas deben identificar y prevenir interrupciones evitables de la Nutrición Enteral en los niños críticamente enfermos

Evidencia D

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

Demora en la implementación de la Nutrición EnteralCAUSAS EVITABLES

• Espera en la comprobación del sitio del tubo de alimentación

• Falla en la colocación del tubo/Tubo que se desliza y descoloca del sitio correcto

• Obstrucción del tubo de alimentación• Ayuno para realización de procedimientos en

períodos más largos de tiempo que los recomendados• Procedimientos al lado de la cama del paciente• Kinesioterapia• Extubación/Intubación• Procedimientos quirúrgicos o radiológicos

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:38-45

Algoritmo de Soporte Nutricional en UCIPEstabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica

Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de Soporte Nutricional

Valoración Estado Nutricional-Metas hídricas, calóricas y proteicas

Tracto Gastro-Intestinal Funcionante

Sí No

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

SNG Tolera No Sonda Trans-Pilórica

Sí Tolera No

Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas

Soporte Nutricional Parenteral Total en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

D Capra y col 11° Congreso Argentino de Terapia Intensiva PediátricaMar del Plata 2010

• 57 pacientes sobre 480 requirieron NPT (12%)• Edad: mediana 96 meses IQ (1-3): 7-120• Mediana de NPT de 6 días IQ:4-9• 587 días totales de NPT• El 61.4% en ARM. PIM2: 13.08%• Promedio de días de ayuno 1.5 R: 0-7 días• La NPT se administró por catéter venoso:• Femoral en el 56%, • Yugular interna en el 65% • Subclavia en el 5% de los pacientes

Complicaciones de NPT n=57

45.6

31.526.3

10.5 7

05

101520253035404550

Hiperglucemia

Hipertriglice

ridemia

Hipofosforemia

Disfunción Hepática

Infección por catéter

HiperglucemiaHipertrigliceridemiaHipofosforemiaDisfunción HepáticaInfección por catéter

Indicaciones de NPT n=57

49.1

10.5 10.5 8.8 7 5.2 5.2

0102030405060

Quirúrgicos

Shock

Oncológicos

Traumatismos

Neurológicos

Pancreatitis Otras

Quirúrgicos ShockOncológicosTraumatismosNeurológicosPancreatitisOtras

Desafíos

•Estudio multicéntrico, prospectivo, internacional sobre 500 niños de 31 UCIP con 48hs de ARM. Edad media 4.5 años•Analizan factores que influyen sobre un adecuado aporte calórico-proteico y su relación con los resultados clínicos

Concluyen•El aporte nutricional en niños en ARM es inadecuado

•La ruta enteral fue asociada con< mortalidad y la ruta parenteral fue asociada con >mortalidad a los 60 días

•El uso de protocolos para inicio y avance de la NE mejora los resultados y se asoció con menor prevalencia de infecciones

•Optimizar el soporte nutricional podría mejorar la respuesta clínica en niños críticamente enfermosCrit Care Med 2012; 40: 2204–2211

• Un equipo especializado en Soporte Nutricional dentro de la UCIP y protocolos agresivos de alimentación podría mejorar el aporte global de nutrientes, llegando a los objetivos nutricionales en menores tiempos, incrementando el aporte por Nutrición Enteral y disminuyendo el uso de Nutrición Parenteral

Evidencia EJPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 260-276Medicina Intensiva Volumen 29 Suplemento 1 Año 2012

Propuestas

Nutr Clin Pract 2009; 24; 377 -387Bundle

Paquete de medidas basadas en evidencias a aplicar todas juntas en el mismo tiempo

• Asistencia nutricional desde el ingreso a UCIP

• Meta calórica (gasto energético medido o estimado)

• NE precoz (dentro de las primeras 24hs de ingresado el paciente)

• Elevación de cabecera de la cama (>30°)

• Chequeo diario del estado nutricional con un avance de la Nutrición Enteral a través de un protocolo

Conclusiones• El Soporte Nutricional debe ser una Práctica Segura

(Mayores Beneficios con los Menores Riesgos)

• Se debe iniciar en forma precoz

• Se debe priorizar la ruta enteral de ser posible por sobre la ruta parenteral

• Se deben identificar y prevenir interrupciones evitables de la Nutrición Enteral. La fórmula prescripta debe coincidir con la infundida

• Presencia en la UCIP de equipos especializados que utilicen el Bundle

• Optimizar el soporte nutricional podría mejorar la respuesta clínica en niños críticamente enfermos

Tengamos siempre presente que para poder mejorar nuestras prácticas clínicas con……

Saber no es suficiente……..Debemos Hacer

y que con ……..

Querer no es suficiente……..

Debemos Actuar Johann Wolfgang Goethe

• II Congreso Latinoamericano de Nutrición Clínica Pediátrica

• I Congreso Latinoamericano de Soporte Nutricional en Neonatología

• I Congreso FELANPE de Gastronomía Nutricional• XVII Congreso Argentino de Soporte Nutricional

y Metabolismo

25 y 26 DE OCTUBRE PRE-CONGRESO 27 al 29 DE OCTUBRE CONGRESO SHERATON BUENOS AIRES HOTEL & CONVENTION CENTER